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[대법원이 주목하는 판결] “국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외”
[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”
건강보험
보험금
본인부담상한액
실손의료보험
박수연 기자
2024-02-19
금융·보험
민사일반
보험사에 부적정 입원일수 만큼 손해 배상하라
[판결](단독) ‘허위·과장 입원치료’ 보험사기 부부
병원에 장기입원하는 방식으로 보험사기를 친 부부가 보험사에 민사상 손해배상금도 물게 됐다. 서울중앙지법 민사68단독 박진수 부장판사는 A보험사가 B씨 부부를 상대로 낸 손해배상청구소송(2021가단5013106)에서 최근 "B씨는 900여만원, 남편 C씨는 1600여만원을 흥국생명보험에 지급하라"며 원고승소 판결했다. 보험사기 피해 따른 손배청구권은 상사 아닌 민사소멸시효 10년 적용 B씨 부부는 2006~2009년까지 자신들을 피보험자로 하여 A보험사 등 여러 보험회사의 보장성 보험에 가입했다. 이후 B씨 부부는 2008~2013년까지 각종 디스크 질환 증세를 이유로 병원에서 입원치료를 받고, A보험사에서 각각 1400여만원과 2700여만원을 보험금으로 지급받았다. 하지만 이들은 통원치료로 충분한 데도 장기간 입원치료를 받고, 마치 적정한 입원치료를 받은 것처럼 보험사들을 속여 보험금을 편취한 혐의로 기소됐고, 2020년 11월 각각 징역 2년을 선고받았다. 수사기관에 따르면, B씨의 적정입원 일수는 48일, C씨는 107일로 나타났지만, 각각 402일과 734일간 입원치료를 받은 것처럼 보험금을 청구했던 것으로 전해졌다. 이에 A보험사는 소송을 냈다. B씨 부부는 "원고의 청구권은 상법 제64조의 유추적용에 따라 5년의 상사시효가 적용된다"며 "이 사건 보험금은 이미 소멸시효가 완성됐다"고 맞섰다. 서울중앙지법 보험사 승소판결 박 부장판사는 "부정취득 목적으로 체결된 보험계약이 선량한 풍속 또는 사회질서에 반하는 행위로서 무효인 경우, 보험자의 보험금에 대한 부당이득반환 청구권에 대해서는 상법 제64조의 유추적용으로 5년의 상사시효가 적용되지만, 해당 법리가 보험사기에 따른 불법행위에 기한 손해배상청구권에 대해서도 적용된다고 볼 수는 없다"며 "원고의 피고들에 대한 손해배상청구권에 대해서는 민법 제766조에서 정한 소멸시효 기간이 적용된다고 봄이 타당하다"고 밝혔다. 또 "원고가 피고들의 불법행위일로부터 10년이 지나 청구를 했다거나 그 손해와 가해자를 안 날로부터 3년이 지나 청구를 했음을 인정할 아무런 증거가 없고, 오히려 피고들은 2014년 8월 보험사기를 이유로 기소됐다"며 "원고는 이듬해 5월 해당 형사사건에서 피고들을 상대로 배상명령 신청을 했다가 손해범위 불분명 등을 이유로 각하됐고, 그 직후 이 사건 소를 제기해 소멸시효가 완성됐다고 보기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "피고들이 허위 또는 과장입원에 따른 입원의료비를 청구해 원고로부터 적정입원 일수를 초과해 입원의료비를 지급받은 것은 고의에 따른 기망적 불법행위에 해당한다"며 "피고들은 원고에게 해당 보험금으로 지급받은 금액 중 적정입원 일수를 초과하는 범위에 대한 보험금 상당의 손해를 배상할 책임이 있다"고 판시했다.
보험사기
소멸시효
보험금
이용경 기자
2022-04-04
형사일반
[판결] 뇌출혈 부친 숨지게 방치… '간병비극' 20대 청년, 징역 4년 확정
생활고로 병세가 깊은 아버지를 집에 방치해 사망에 이르게 한 20대 청년에게 징역 4년형이 확정됐다. 이른바 '간병비극'으로 논란이 됐던 사건으로, 이재명 전 더불어민주당 대선 후보가 이 청년의 변호인에게 이메일로 위로 편지를 보내기도 했다. 대법원 형사1부(주심 김선수 대법관)는 31일 존속살해 혐의로 기소된 A씨에게 징역 4년을 선고한 원심을 확정했다(2021도15893). 10여년 전부터 단둘이 생활해온 부친(당시 56세)이 2020년 9월 뇌출혈로 쓰러지면서 치료비 부담 등을 감당하지 못한 외동아들 A씨는 지난해 4월 아버지를 병원에서 퇴원시킨 뒤 집에서 혼자 간병했다. 퇴원 당시 아버지는 왼쪽 팔다리 마비증상으로 혼자서 거동할 수 없었고, 코에 호스를 삽입해 음식물을 섭취했다. 또 대소변을 가릴 수 없어 도뇨관 삽입을 통해 소변을 제거해야 했고, 폐렴으로 인한 호흡곤란 상황을 지속적으로 관찰해야 하는 상태였다. A씨는 퇴원 이틀날부터 아버지에게 약을 주지 않고, 하루 3번 섭취해야 하는 치료식도 1주일에 10번만 준 것으로 알려졌다. 경제적으로 어려움을 겪던 A씨는 아버지가 회복 가능성이 없다고 판단하고 방치한 것으로 조사됐다. 표면상으로는 존속살해라는 패륜범죄지만, 그 이면에 경제적 자립능력이 없는 20대 청년이 병원비가 없어 중병을 앓는 아버지를 어쩔 수 없이 퇴원시킨 후 방치해 죽음에 이르게 했다는 사연으로 논란이 됐다. 이 사건은 이른바 '간병비극', '간병살인'으로 불렸고, A씨의 감형을 촉구하는 목소리가 나오기도 했다. 1,2심은 "동기와 경위가 어떻든 혼자서는 거동이 불가능한 아버지를 의도적으로 방치해 사망케 한 범행은 비난가능성이 매우 크다"며 "다만 A씨는 입원치료 비용을 피해자의 동생의 도움으로 충당하다 더이상 도움을 받지 못하게 되자 연명 입원치료 중단과 퇴원을 결정하게 됐는데, A씨가 적극적인 행위로서 사망의 결과를 발생시켰다고 보기는 어렵다"며 양형기준상 권고 하한을 벗어난 징역 4년을 선고했다. 대법원도 이같은 원심을 확정했다.
간병
존속살해
간병살인
박수연 기자
2022-03-31
금융·보험
민사일반
입원치료 필요성 있었다면 보험금 수령 정당
[판결] 보험가입자, 일반적 경우보다 장기간 입원했어도
김모(53·여)씨는 2005년 질병이나 상해로 병원에서 진료나 입원치료를 받을 때 치료비 등을 보장받는 A손해보험사 보험상품에 가입했다. 김씨는 이후 2013년까지 천식이나 관절염 등으로 1,241일 동안 입원치료를 받았고, A사로부터 보험금 2억9200만원을 받았다. 또 2014년 2월부터 32일간 입원치료를 받고 보험금 820만원을 추가로 받았다. A사는 "김씨가 통원치료로도 충분한데 장기간 불필요하게 입원치료를 받은 만큼 7400만원을 돌려달라"며 소송을 냈다. 또 "2014년 받은 치료도 14일 정도만 입원치료가 적정하므로 300만원을 넘는 부분에 대해서는 보험금을 지급할 필요가 없다"고 주장했다. 하지만 서울중앙지법 민사15부(재판장 김종원 부장판사)는 A사가 김씨를 상대로 낸 부당이득금반환 청구소송(2014가합519097)에서 9일 원고패소 판결했다. 재판부는 "입원은 단순히 환자가 원한다고 되는 것이 아니라 의사의 판단하에 이뤄지는 것이어서 의사가 입원을 결정했다면 특별한 사정이 없는 한 입원의 필요성이 있다고 봐야 한다"며 "진단받은 질환에 대한 통상적 입원치료 기간보다 김씨의 입원치료 기간이 장기간이라 하더라도 입원 필요성은 환자 개인의 건강상태에 따라 다르게 나타날 수 있어 입원의 필요성을 사후적인 판단으로 일률적으로 정할 수 없다"고 밝혔다.
부당이득금반환
보험금
입원치료
사후판단
장기입원
안대용 기자
2015-12-14
기업법무
상사일반
형사일반
4월 15일께 선고
[단독] 김승연 회장 결심 내달 1일로 연기
그룹 자금으로 부실 계열사를 부당하게 지원해 회사에 손해를 끼친 혐의(특정경제범죄가중처벌법상 횡령·배임) 등으로 항소심 재판을 받고 있는 김승연 한화그룹 회장의 결심공판이 한 달 뒤로 연기됐다. 결심이 미뤄지면서 김 회장에 대한 선고는 늦어도 4월 15일께 있을 것으로 보인다. 5일 서울고법 관계자에 따르면 재판부는 오는 11일로 예정돼 있던 김 회장에 대한 결심공판을 다음달 1일 오전 10시로 연기했다(2012노2794). 결심공판이 연기된 이유는 김 회장이 그룹 소유의 부동산을 저가로 매각해 회사에 손해를 끼친 혐의에 대해 부동산 가치에 대한 감정평가가 다시 이뤄지기 때문인 것으로 전해졌다. 감정평가로 부동산 가치가 1심과 다르게 인정되면 배임 피해액이 달라져 김 회장의 형을 정하는데도 영향을 미칠 것으로 보인다. 결심공판이 한 달여 뒤로 미뤄지면서 김 회장에 대한 구속집행정지 연장 여부에도 관심이 쏠린다. 김 회장은 건강 악화를 이유로 지난 1월 8일 구속집행이 정지돼 병원에서 입원치료 중이다. 김 회장의 구속집행정지는 오는 7일 오후 2시에 끝나기 때문에 김 회장이 선고를 앞둔 한 달여 기간 동안 구치소에 다시 수감될지, 병원에서 계속 치료를 받을 수 있을지가 관심사다. 김 회장의 결심공판이 연기됨에 따라 오는 11일에는 한화그룹에 대한 검찰 수사 과정에서 회사 서류를 파기하는 등 압수수색을 방해한 혐의(공무집행방해)로 기소된 한화그룹 보안담당자 김모씨와 경비업체 직원 금모씨에 대한 결심만 진행된다.
김승연
한화
계열사부당지원
특경가법
공무집행방해
신소영 기자
2013-03-05
형사일반
건강 사정 등 이유로 내년 2월말까지 구속집행정지
서울고법, 천신일 회장 징역 2년으로 감형
워크아웃 알선과 세무조사 무마 명목으로 거액의 금품을 받은 혐의로 기소된 천신일(68) 세중나모여행 회장이 항소심에서 1심보다 6월이 줄어든 징역 2년을 선고받았다. 서울고법 형사3부(재판장 최규홍 부장판사)는 27일 임천공업 이수우 회장으로부터 워크아웃 개시 결정 등과 관련해 알선 명목으로 47억여원의 금품을 수수한 혐의(특정경제범죄가중처벌법상 알선수재 등)로 기소된 천 회장에 대한 항소심(2011노1722)에서 징역 2년 및 추징금 32억1060만원을 선고했다. 하지만 재판부는 천 회장의 건강이 좋지않아 병원에서 치료받고 있다는 점과 상고심 재판이 열릴 가능성을 고려해 내년 2월말까지 구속집행을 정지했다. 재판부는 천 회장이 공유수면 매립 분쟁 조정과 관련해 받은 21억원 가운데 15억원 부분은 구체적 청탁이 오고간 2008년 7월 이전에 지급받았거나 금융대출 알선에 대한 대가가 아니라는 이유 등으로 1심과 같이 무죄로 판단했다. 재판부는 "천 회장이 처음부터 대가를 바라고 이 회장을 도왔던 것은 아닌데다 직·간접적 개입에도 불구하고 공유수면 매립분쟁은 해결되지 않고 상당한 세금추징이 이뤄졌다"면서도 "수수한 금품의 액수의 합계가 32억1060만원으로서 거액이고 정계·경제계·체육계 등에 큰 영향력을 지닌 피고인이 공무원 및 금융기관 임직원 등에게 청탁을 하고 그 대가로 금품을 수수한 점은 비난가능성이 크다"며 실형 선고 이유를 설명했다. 재판부는 또 "이 사건과 같이 혈연·지연·학연 등의 연고를 이용해 공무원 또는 금융기관 임·직원에게 청탁하는 행위를 근절시켜 건전한 사회 풍토를 조성하고 직무집행의 공정성과 신뢰성을 확보해야 한다는 측면에서 피고인을 엄벌에 처함이 마땅하다"고 지적했다. 재판부는 다만 "천 회장이 탈세 혐의로 대법원에서 이미 집행유예와 벌금형이 확정됐고, 고령인데다 건강이 좋지 않은 점을 고려해 형을 다소 감경한다"고 밝혔다. 천 회장은 2004~2006년 이 회장로부터 산업은행 관계자에게 부탁해 임천공업 계열사 워크아웃이 빨리 끝나게 도와달라는 청탁을 받고 26억원을 수수하는 등 모두 46억여원을 받은 혐의로 지난해 12월 구속기소돼 1심에서 징역 2년6월과 추징금 32억1060만원을 선고받았다. 천 회장은 2심 재판 중 구속집행이 정지돼 삼성서울병원에서 입원치료 중이다.
워크아웃알선
세무조사
세중나모여행
임천공업
특경가법
특정경제법죄가중처벌법
금융대출알선
이환춘 기자
2011-12-27
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주목 받은 판결큐레이션
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[판결] 현대제철 사내하청 근로자 일부 ‘파견 근로’ 인정
판결기사
2024-03-12 18:05
태그 클라우드
공직선거법명예훼손공정거래손해배상중국업무상재해횡령조세사기노동
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