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약침술과 달리 안전성·유효성 인정 받아야
[판결] 혈맥약침술은 비급여 대상 아냐
'산삼약침'으로 불리는 혈맥약침술은 국민건강보험법상 비급여항목인 약침술과 다르다는 대법원 판결이 나왔다. 혈맥약침술이 비급여항목으로 인정받기 위해선 신의료기술평가를 통해 먼저 안전성과 유효성을 검증받아야 한다는 것이다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 요양병원을 운영하는 오씨가 건강보험심사평가원을 상대로 낸 과다본인부담금 확인처분 취소소송(2016두34585)에서 원고승소 판결한 원심을 취소하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 성모씨는 2012년 오씨가 운영하는 요양병원에 입원해 항암혈맥약침 등 치료를 받고 치료비로 본인부담금 920만원을 지급했다. 혈맥약침술은 산삼 등에서 정제·추출한 약물을 혈맥에 일정량을 주입해 질병을 치료하는 방법이라고 설명되며 일명 '산삼약침'이라고도 불린다. 성씨가 가입한 보험회사 직원은 건강보험심사평가원에 '성씨가 지급한 본인부담금이 관계법에 따른 비급여인지 확인해달라'고 요청했고, 심평원은 2014년 '혈맥약침술은 국민건강보험법령상 '비급여항목'인 약침술의 범주에 해당하지 않는다'고 판단했다. 이에 심평원은 "혈맥약침술이 비급여항목으로 지원받으려면 신의료기술평가를 통해 안전성·유효성 검증이 선행돼야 한다"며 "항암혈맥약침술 비용 920만원은 '과다본인부담금'으로 오씨는 성씨에 비용 전액을 환급하라"고 했다. 오씨는 "혈맥약침술은 보건복지부 고시에 비급여항목으로 등재된 약침술의 범위에 포함된다"며 소송을 냈다. 요양병원 승소 원심파기 재판에서는 혈맥약침술이 국민건강보험법령상 비급여 항목인 약침술과 동일하거나 유사하여 신의료기술평가를 받지 않아도 되는 비급여 의료행위에 해당하는지가 쟁점이 됐다. 새로운 의료기술은 의료법에 따라 안전성·유효성을 인정받아야 한다. 인정받은 의료행위는 국민건강보험법상 급여 또는 비급여항목으로 나뉘는데, 급여항목의 경우 국민건강보험공단으로부터 비용을 일정 부분 보전받을 수 있고, 비급여항목은 환자가 모든 비용을 부담한다. 대법원은 '혈맥약침술은 안전성 등을 인정받지 못한 의료행위이므로 이에 대해 환자가 지급한 치료비는 부당이득으로 환급해야 한다'고 판단했다. 재판부는 "혈맥약침술은 기존에 허용된 의료기술인 약침술과 비교할 때 시술의 목적·부위·방법 등에서 상당한 차이가 있고, 그 변경의 정도가 경미하지 않으므로 서로 같거나 유사하다고 볼 수 없다"며 "원고가 수진자들로부터 비급여 항목으로 혈맥약침술 비용을 지급받으려면 신의료기술평가 절차를 통해 안전성·유효성을 인정받아야 한다"고 밝혔다. 앞서 1심은 "혈맥약침술은 약침술과 시술대상·시술량·원리 및 효능발생기전 등에 있어서 본질적인 차이가 있으므로 약침술에 포함된다고 할 수 없다"며 "혈맥약침술에 관해서는 신의료기술평가 등 절차를 통해 별도로 안정성·유효성 인정받아야 한다"며 원고패소 판결했다. 하지만 2심은 "혈맥약침술은 시술대상·시술량·시술부위·원리 및 효능 발생기전에 있어 약침술과 본질적인 차이가 있다고 볼 수 없다"며 오씨의 손을 들어줬다.
혈맥약침술
약침술
비급여항목
국민건강보험법
손현수 기자
2019-07-23
행정사건
일부 정형외과 PRP진료 편법운용<BR>일반치료와 곁들여 진료한 후 진료비 청구<BR>광주지법 "비급여진료행위… 진료비 돌려줘야"
법원, "'관절염에 특효' PRP요법 진료비 돌려주라"
검증되지 않은 치료법으로 환자를 진료한 뒤 검증된 일반진료비 명목으로 돈을 받아온 병원의 잘못된 의료 관행에 법원이 제동을 걸었다. 법원은 병원이 관절염 환자에게 자가혈소판풍부혈장치료(PRP)법을 사용한 뒤 받은 치료비를 돌려줘야 한다고 판단했다. 현행법상 PRP치료는 정식으로 등재된 치료법이 아니어서 진료비를 받을 수 없지만 일부 정형외과는 PRP가 관절염에 효과가 좋다고 홍보한 뒤 다른 일반치료법을 곁들여 진료하고 일반치료비 명목으로 PRP치료비까지 포함해 받아내는 식으로 편법 운용을 하고 있다. 광주지법 행정1부(재판장 김재영 부장판사)는 9일 관절염 환자에게 PRP시술비를 받았다가 건강보험심사평가원으로부터 과다본인부담금 환수처분을 받은 A의원 김모(46)씨가 낸 환수처분취소소송(2012구합3361)에서 원고 패소 판결을 했다. 재판부는 "PRP치료를 시행하기 위해서는 혈액을 채취하는 과정이 필요한데, A의원은 이씨가 병원에 방문했을 때마다 이씨의 혈액을 채취한 뒤 그로부터 약 30분 후 이씨에게 주사를 놓았을뿐이고 이씨에게 PRP치료에 대한 정책, 유효성 등에 대해 별다른 설명을 하지 않았던 사실 등이 인정된다" 며 "제출한 증거들만으로는 의원이 이씨에게 무릎 부위에 대한 치료를 시행하면서 증식치료와 PRP치료를 같은 부위에 시행하지 않았다고 보기는 어렵고 달리 이를 인정할 자료가 없어 환급처분취소 청구를 기각한다"고 밝혔다. 재판부는 "국민건강보험제도의 취지 상 병원이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그 비용이 과다본인 부담금에 해당된다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명해야 한다"고 설명했다. 이씨는 관절염 치료를 위해 2011년 10월께 광주 동구 산수동에 있는 A의원에 방문했다가 3회에 걸쳐서 증식치료와 PRP치료를 받고 60여만원을 냈다. 이씨는 이듬해 4월 건강보험심사평가원(심평원)에 병원비 확인을 요청했고 심평원은 "PRP는 치료비를 받을 수 없다"며 환급처분을 했다. 한편 PRP는 피부과나 성형외과에서도 사용되고 있다. 이들 중 상당수는 환자가 건강보험심사평가원(심평원)에 진료비 확인요청을 한다면 치료비를 되돌려줘야 할 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 "병원이 돈을 받은 것 자체가 문제는 아니지만, 환자가 진료비 확인 요청을 하게 되면 대부분 환급처분을 하게 된다"고 밝혔다. 서울의 한 정형외과 전문의는 "PRP가 만병통치약처럼 홍보되는 부분은 문제가 있지만, 분명히 일부 질환에는 효과가 있어 치료에 사용하지 않을 수도 없는 상황"이라며 "심평원 등 관련 기관에서 이 문제를 빨리 해결해줘야 한다"고 주장했다.
관절염
PRP
의료관행
심평원
일반진료비
만병통치약
비급여
홍세미
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