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“보험사, 실손보험금 감액할 수 있어” <br> 서울중앙지법 판결
[판결](단독) 피보험자가 과잉진료 방지할 주의의무 게을리했다면
병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.
보험금
과잉진료
실손보험
이용경 기자
2022-12-19
전문직직무
행정사건
[판결][단독] '무료 스케일링' 광고로 손님 유치는 의료법 위반
'무료 스케일링' 광고로 손님을 끌어모은 것은 의료법 위반에 해당되기 때문에 이 같은 광고를 한 치과의사에게 자격 정지 1개월의 징계를 내린 것은 정당하다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 행정3부(주심 권순일 대법관)는 유명 치과 체인인 유디치과의 한 지점을 운영하는 치과의사 고모씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 자격정지처분 취소소송 상고심(2015두912)에서 원고패소 판결한 원심을 최근 확정했다. 의료법 제27조 3항은 누구든 국민건강보험법 등에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 영리를 목적으로 환자를 의료기관에 소개·알선·유인하는 행위를 할 수 없도록 규정하고 있다. 또 같은 법 제66조 1항 10호는 이를 위반한 사람에게 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있도록 정하고 있다. 재판부는 판결문에서 "고씨가 운영하는 치과의 치위생사로 근무하던 정모씨가 인터넷 게시판에 '유디치과에서 스케일링을 0원으로 정기적으로 관리해준다'는 취지의 광고 글을 게시했는데 이는 의료법 제27조 제3항을 위반한 행위"라고 밝혔다. 이어 "광고를 보고 무료 스케일링을 받으러 온 사람들에게 적극적인 치료를 권유하는 과정에서 과잉 또는 불필요한 치료를 유발할 가능성이 높다"며 "이는 환자 유치 경쟁이 치열해지고 있는 의료시장의 공정한 시장 경제질서를 왜곡하거나 과잉진료 등의 폐해를 야기할 우려가 커 의료시장의 질서를 현저하게 해치는 행위"라고 설명했다. 고씨는 2011년부터 유디치과 지점을 운영하며 치위생사로 정씨를 고용했다. 전국에 100여개가 넘는 지점을 운영하는 네트워크 치과 의료기관으로 이름을 날리던 유디치과는 당시 국민건강보험 비급여대상이던 스케일링 치료를 무료로 제공하며 환자를 유치하는 것으로 유명했다. 정씨도 유디치과 지점 운영 방침에 따라 인터넷 게시판에 '치아 검진과 스케일링을 무료로 해준다'는 내용의 광고성 글을 올렸고, 이로 인해 고씨는 의료법 위반 혐의로 고발당해 기소유예처분과 함께 1개월간 의사면허가 정지됐다. 고씨는 이에 불복해 소송을 냈다. 1심은 "당시 스케일링은 국민건강보험 요양급여 대상이 아니었기 때문에 국민건강보험법이나 의료급여법이 금지하는 행위로 볼 수 없으며, 의료법이 금지하는 의료시장의 질서를 현저하게 해치는 행위로도 볼 수 없다"며 원고승소 판결을 내렸다. 하지만 2심은 "문제의 광고가 단발적인 것이 아니라 유디치과 인터넷 홈페이지에서 광고 등과 함께 해당 정책을 홍보하려는 취지로 사용됐다"며 원고패소 판결했다.
의료법
의사면허정지
유디치과
본인부담금
병원광고
홍세미 기자
2015-08-13
민사일반
산재·연금
행정사건
건보공단, 약사에 부당이득 반환청구권 가져… 직접적 손해 아냐<br> 서울고법 "병원에 책임전가는 입법 미비 따른 행정편의주의적 발상"
과잉 처방 약제비, 병원에게서 징수 못해
병원이 과잉진료 등 요양급여기준을 위반한 처방전을 발급해 국가기관이 약국에 요양급여비를 과다 지급했더라도 국가기관이 손해를 입은 것은 아니라는 판결이 나왔다. 과다 지급한 요양급여를 환수할 수 있는 방법이 있는데도 의료기관에게 손해배상 책임을 묻는 것은 부당하다는 취지의 판결이다. 서울고법 민사20부(재판장 장석조 부장판사)는 지난 2일 순천향대학교병원을 운영하는 학교법인 동은학원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비소송 항소심(2013나6614)에서 "12억1600여만원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. 공단은 병원이 발급한 처방전에 따라 약을 조제한 약국에 약제비 상당의 요양급여비용을 지급해 왔다. 또 병원이 과잉진료·과다처방 등 요양급여기준을 벗어난 처방전을 발행했을 때는 약국이 받은 약제비를 병원으로부터 징수해 왔다. 그러나 대법원은 의약분업 이후 원외처방에 대해 공단이 약국에 지급한 약제비를 병원에서 징수하는 것은 무효라고 판결했다(2006두6642). 그러자 공단은 병원이 잘못 발급한 처방전에 따라 약국에 약제비를 지급했다며 병원에 손해배상을 청구했다. 재판부는 판결문에서 "의료기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 하고 약국이 환자에게 처방전에 따라 약을 조제·교부한 뒤 공단이 약국에 요양급여비용을 지급했다면, 약국은 공단으로부터 약제비 상당의 요양급여비용의 이득을 취득한 것"이라며 "공단은 약국에 약제비 상당액에 대해 민법상 부당이득반환채권을 가지게 된 것이기 때문에, 병원의 원외 처방전 발급행위만으로 바로 공단에 손해가 발생했다고 할 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 "공단이 입은 손해와 병원이 공단으로부터 받아야 할 진료비를 상계해야 한다"는 공단의 주장에 대해 의료보험체계의 오류와 입법 미비를 의료기관에 떠넘기는 행정편의적 발상이라고 지적했다. 판결에 따르면, 병원의 처방전 발급으로 인해 공단이 지출한 약제비는 약제비 상당의 이익을 받은 약국이 부담해야 하고, 약국은 약 처방으로 이득을 본 환자에게 부당이득반환을 청구해야 한다. 약국에게 부당이득을 반환해야 하는 환자는 의사의 처방이 정당했는지 의사를 상대로 다투는 절차를 순차적으로 거쳐야 한다. 재판부는 "이러한 결과가 의료보험체계 내에서 혼란을 야기할 우려가 있지만, 문제는 공권력 행사 권한을 가진 측에서 입법 또는 제도 운영상의 오류를 범해 빚어진 것으로 사적 영역에서 의료체계의 한 축을 담당하고 있는 병원에게 일방적으로 전가하는 것은 행정편의적 해결 방법으로 정당성을 인정받기 어렵다"고 덧붙였다. 건강보험공단은 동은학원이 운영하는 순천향대학병원 등이 2001~2008년 과잉진료 등 요양급여기준을 벗어난 처방전에 따라 약국에 약제비를 지급했다는 이유로 요양급여비용 12억1600여만원을 차감했다. 병원은 약국이 받은 약제비를 처방전을 발급한 병원으로부터 징수한 것은 무효라는 대법원 판결에 따라 차감한 요양급여비용을 돌려달라고 요구했다. 1심에서는 병원의 손해배상을 책임을 인정해 "병원이 받아야 할 요양급여 12억1600여만원과 공단이 받야야 할 손해배상 9억여원을 상계해 2억 7200여만원을 지급하라"고 판결했다.
동은학원
약제비
과잉진료
요양급여기준
처방전
원외처방
과잉처방약제비
신소영 기자
2013-10-15
행정사건
서울행정법원 "목적와 수당 사이 균형상실"
복지법인 설립 병원만 '방문당 수가제' 적용한 것은 위헌
사회복지법인이 설립한 병원에 대해서만 '방문당 수가제'를 적용하도록 한 보건복지부의 고시는 헌법에 위반된다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 제1부(재판장 권순일 부장판사)는 11일 사회복지법인 대광노인복지회와 상록재단이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 요양급여비용심사청구반려처분취소 청구소송(☞2003구합24021)에서 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "사회복지법인 부설 요양기관의 위법행위 또는 과잉진료 등을 시정할 목적으로 이들 요양기관이 한 모든 요양급여행위의 상대가치점수를 획일적으로 정함으로써 방문당 수가제를 적용하도록 한 것은 그 목적달성을 위한 적정한 수단이라고 보기 어려워 목적과 수단 사이에 균형을 잃고 비례의 원칙에도 위배돼 헌법에 위반된다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "고시는 노인의 보건복지증진에 기여함을 목적으로 설립된 사회복지법인 부설 요양기관의 정당한 의료행위에 대해서까지도 획일적으로 적용, 요양기관이 제공하는 의료의 질에 관계없이 일반 의료기관에 비해 불리한 요양급여비용을 지급받게 되고 그 결과 이들 요양기관을 이용하는 저소득층 노인환자의 수진권을 제약하는 측면이 있다"며 "결국 사회복지법인 부설 요양기관의 모든 요양급여행위에 대해 방문당 수가제를 획일적으로 적용할 경우 사회적으로 부작용을 가져 올 가능성이 있다"고 덧붙였다. 대광노인복지회 등은 지난해 2월 부설병원의 요양급여비용을 '진료행위별 수가제'를 기준으로 산정해 청구했으나 건강보험심사평가원이 "2002년11월 보건복지부의 개정고시에 따라 '방문당 수가제'에 따라 요양급여비용을 산정해야 한다"며 반려처분을 내리자 소송을 냈었다.
사회복지법인
방문당수가제
보건복지부
대광노인복지회
상록재단
오이석 기자
2004-11-12
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“인터넷 댓글 전부로 보면 비방목적 인정 안돼”
판결기사
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