[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

영문 보험계약에서 면책사유로 정한 'any wilful violation or breach of any law(고의적 법령 위반)'은 어떻게 해석하야 할까? 계획적인 법령 위반의 경우로만 한정해 해석해야 할까, 아니면 법령 위반을 알았거나 법령 위반이라는 결과 발생을 용인하는 경우도 포함된다고 해석해야 할까? 대법원은 'wilful'의 의미를 일반적인 고의가 아니라 계획적인 고의로 한정해야 할 합리적인 근거를 찾을 수 없고, 'wilful'의 의미를 일반적인 고의로 해석하는 이상 여기에 '미필적 고의'를 제외할 이유도 없다고 해석기준을 제시했다. 대법원 민사3부(당시 주심 김재형 대법관)는 지난 8월 31일 칸서스자산운용이 KB손해보험(소송대리인 법무법인 태평양)을 상대로 낸 보험금 소송(2018다304014)에서 원고승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 자산운용회사인 칸서스자산운용은 2013년 8월 KB손해보험과 자산운용전문인 배상책임보험을 체결했다. 칸서스자산운용은 2007년 8월 우즈베키스탄 지역 부동산 개발 사업에 투자하는 펀드를 설정하고 수익증권을 발행·판매해 투자자들로부터 자금을 모집했다. 모집한 금액은 시행사에 대출 형식으로 투자됐지만, 개발사업이 최종 무산돼 칸서스자산운용은 투자금을 회수하지 못했다. 이후 칸서스자산운용은 2016년 투자자들이 제기한 손해배상소송에서 최종 패소해 12억8285만 여원을 지급하게 됐고, 소송비용으로 8082만 여원을 지출했다. 이에 칸서스자산운용은 보험계약에 따라 소송 방어비용과 패소에 따른 판결금 일부를 KB손해보험에 청구하는 소송을 냈다. KB손해보험은 "칸서스자산운용이 보험약관상 면책사유에 해당하는 '고의적 법령 위반'으로 손해배상책임을 지게 된 것이므로 면책 조항에 따라 우리는 면책된다고 주장했다. 양측이 체결한 보험계약서에는 '보험증권에서 한국어로 되어 있는 부분은 설명적 목적만 가지고 있다. 만일 이 증권에서 영문과 국문 사이의 불일치가 있다면 영문이 국문에 우선하여 적용된다'는 내용과 함께 영문 보험계약에 면책대상인 '부정행위(Dishonesty)'의 유형으로 'any wilful violation or breach of any law'가 기재돼있었다. 재판부는 "원문에 따를 때 면책사유에 있는 'wilful'의 의미를 일반적인 고의가 아니라 국문 번역본과 같이 계획적인 고의로 한정해야 할 합리적인 근거를 찾을 수 없으므로, 원문에 기재된 'any wilful violation or breach'은 일반적인 고의에 의한 법령 위반을 의미한다고 봐야 한다"고 밝혔다. 이어 "'wilful'의 의미를 일반적인 고의로 해석하는 이상 여기에서 자신의 행위에 따라 일정한 결과가 발생하리라는 것을 알면서 이를 행하는 '미필적 고의'를 제외할 이유가 없다"며 "따라서 칸서스자산운용의 행위가 '미필적 고의'에 의한 법령위반에 해당하는지 여부에 따라 판단이 달라질 가능성이 있으므로 원심은 이 부분을 더 심리해 판결했어야 한다"고 판시했다. 앞서 1,2심은 영문 보험약관 문구 중 'wilful'이 계획적인 고의에 한정된다고 전제해 칸서스자산운용의 행위가 그에 해당하지 않는다고 보고 원고승소 판결했다.

보험가입자가 보험사와 소송을 하면서 일부 훼손된 보험증권을 증거로 제출했는데 여기에 기재된 내용을 두고 가입자와 보험사가 서로 다른 주장을 하는 경우 다른 자료에 비춰 보험사의 주장에 일리가 있다면 보험사에 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 김창석 대법관)는 이모씨가 ㈜현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2014다81542)에서 원고승소 판결한 원심을 깨고 최근 사건을 부산지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "민사소송에서 당사자 일방이 일부가 훼손된 문서를 증거로 제출하였는데 상대방이 훼손된 부분에 잔존 부분의 기재와 상반된 내용이 기재되어 있다고 주장하는 경우 실제로 그럴 가능성이 인정돼 문서 전체의 취지가 문서를 제출한 당사자의 주장에 부합한다는 확신을 할 수 없게 된다면 이로 인한 불이익은 훼손된 문서를 제출한 당사자에게 돌아가야 한다"고 밝혔다. 민사소송법 제350조(당사자가 사용을 방해한 때의 효과)는 '당사자가 상대방의 사용을 방해할 목적으로 제출의무가 있는 문서를 훼손하여 버리거나 이를 사용할 수 없게 한 때에는, 법원은 그 문서의 기재에 대한 상대방의 주장을 진실한 것으로 인정할 수 있다'고 규정하고 있지만, 그런 사용방해 목적이 없는 경우에도 문서 제출자에게 불이익이 돌아갈 수 있다는 것이다. 재판부는 "현대해상의 전산정보나 비슷한 무렵 판매된 보험상품의 보험증권 기재 내용 등에 비춰 보면, 이 보험의 연금액은 1년 만기 정기예금이율의 변동에 영향을 받는 것으로 해석된다"며 "보험증권 중 훼손된 부분에 현대해상이 주장처럼 '실제 지급 받는 연금액이 정기예금이율에 따라 달라질 수 있다'는 기재가 있을 가능성이 있는데도 이를 인정하지 않고 보험사에 패소판결한 원심은 위법하다"고 판시했다. 이씨는 1995년 현대해상의 연금저축보험에 가입했다. 보험가입자가 10년 동안 3개월마다 30만원씩의 보험료를 납입하면 만 55세가 되는 해부터 10년 동안 3개월마다 연금을 지급하는 상품이었다. 이씨가 받은 보험증권에는 만기 후 이씨가 지급받을 것으로 예상되는 금액이 3개월마다 180여만원으로 적혀 있었다. 하지만 이씨가 만기 후 보험금을 청구하자 현대해상은 "이율의 변동에 따라 연금액을 달리 지급하기로 계약했다"고 주장하며 연금으로 60여만원만 지급했다. 이씨는 소송을 내면서 보험증권을 증거로 제출했다. 그런데 이 보험증권은 2개의 점선을 이용해 3단으로 접히게 돼 있었는데 마지막 3단 부분이 떨어져 나간 상태였다. 현대해상보험은 보험증권에서 떨어져나간 부분에 연금액 변동 가능성이 기재돼 있다고 주장했지만 1,2심은 "현대해상보험이 훼손되지 않은 보험증권의 예시를 제출하지 못하고 있고 계약 당시 이율 변동에 대해 이씨에게 제대로 설명하지 않았을 가능성도 높다"며 원고승소 판결했다.

보험회사가 보험증권을 갖고 있다는 보험 계약자의 말만 믿고 보험 수익자의 동의나 보험증권 소유 여부를 확인하지 않은 채 보험을 해지해 준 것은 위법이라는 판결이 나왔다. 울산지법 민사4부(재판장 이승엽 부장판사)는 최근 피보험자이자 수익자인 임모씨가 삼성화재해상보험을 상대로 낸 수익자 명의 변경절차이행 청구소송(2013가합4186)에서 "보험사는 임씨에게 9000여만원을 지급하라"며 원고 일부승소 판결했다. 재판부는 "보험 계약자와 수익자가 다른 경우 보험계약자가 보험을 해지하기 위해서는 보험수익자의 동의를 얻거나 보험증권을 소지해야 하는데 보험사는 신씨의 보험증권을 갖고 있다는 말만 듣고 보험을 해지했다"며 "임씨의 당시 아내이자 보험계약자인 신모씨가 수익자를 자신으로 변경하고 보험계약을 해지하는 것에 임씨가 동의했다고 볼 수 없으므로 무효"라고 밝혔다. 재판부는 "보험사 직원은 전화로 보험증권을 갖고 있는지에 대해서 구두로만 물어봤을 뿐이고, 신씨가 집에 있다고 대답하자 보험계약을 해지처리했다"며 "당시 보험수익자 변경 등의 문제로 원고 가족과 다툼이 있던 시기로서 임씨 가족들이 신씨에게 보험증권을 갖고 있도록 하지 않았을 것으로 보이는 점 등을 볼 때 보험계약 해지 당시 보험증권을 소지했다고 볼 수 없다"고 설명했다. 2009년 신씨는 당시 남편이던 임씨의 동의를 받아 피보험자와 보험수익자를 임씨로 하는 보험을 계약했다. 2011년 임씨는 갑작스런 뇌출혈로 쓰러졌는데 한달 뒤 신씨는 임씨와 상의 없이 보험수익자를 임씨에서 자신으로 변경했다. 이 문제로 임씨 가족과 신씨는 크게 다퉜고, 신씨는 이혼소송을 냈다. 임씨는 보험사로부터 진단비와 2012년 7월까지의 치료비 등으로 5400여만원을 받았으나, 7월 이후의 1억여원의 치료비는 한 푼도 받지 못했다. 신씨가 2012년 8월 보험사 콜센터로 전화해 보험계약을 해지하고 해지환급금 180여만원을 받았다는 이유에서였다. 임씨 측은 "수익자 동의 없이 보험을 해지한 것은 무효"라며 소송을 냈다.

[민 사] 2006다28553 구상금 (나) 상고기각 ◇이행보증보험에 있어서 보험사고의 판단기준◇ 보험사고란 보험계약에서 보험자의 보험금 지급책임을 구체화하는 불확정한 사고를 의미하는 것으로서, 이행보증보험에 있어서 보험사고가 구체적으로 무엇인지는 당사자 사이의 약정으로 계약내용에 편입된 보험약관과 보험약관이 인용하고 있는 보험증권 및 주계약의 구체적인 내용 등을 종합하여 결정하여야 한다. ☞ 임대보증금 반환채무의 담보를 위한 이행보증보험계약에 있어 주계약인 임대차계약상의 임대기간과 보험기간이 서로 동일한 점 등에 비추어, 임대차계약이 종료되어 임대보증금반환채무가 발생하였음에도 불구하고 임대인(보험계약자)이 이를 이행하지 아니하였다면 이미 보험사고는 발생한 것으로 보아야 하고, 이행지체에 의한 채무불이행 상태에 이르러야만 비로소 보험사고가 발생한 것으로 볼 수는 없다고 한 사례. 2006다39546 구상금등 (다) 상고기각 ◇배당이의소송의 승소확정판결에 따라 배당받은 채권자를 상대로 다른 채권자가 부당이득반환청구를 할 수 있는지 여부(적극)◇ 배당이의소송은 대립하는 당사자 사이의 배당액을 둘러싼 분쟁을 그들 사이에서 상대적으로 해결하는 것에 지나지 아니하여 그 판결의 효력은 오직 그 소송의 당사자에게만 미칠 뿐이므로, 어느 채권자가 배당이의소송에서의 승소확정판결에 기하여 경정된 배당표에 따라 배당을 받은 경우에 있어서도, 그 배당이 배당이의소송에서 패소확정판결을 받은 자가 아닌 다른 배당요구채권자가 배당받을 몫까지도 배당받은 결과로 된다면 그 다른 배당요구채권자는 배당이의소송의 승소확정판결에 따라 배당받은 채권자를 상대로 부당이득반환청구를 할 수 있다고 할 것이다. 2006다68650, 68667(병합) 소유권확인 등 (다) 상고기각 ◇정당한 공탁금수령권자가 공탁금 출급을 거절당한 경우 공탁자를 상대로 공탁금출급권의 확인을 구하는 소송을 제기할 이익이 있는지 여부(적극)◇ 보상금을 받을 자가 주소불명으로 인하여 그 보상금을 수령할 수 없는 때에 해당함을 이유로 하여 공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률 제40조 제2항 제1호의 규정에 따라 사업시행자가 보상금을 공탁한 경우에 있어서는, 변제공탁제도가 본질적으로는 사인 간의 법률관계를 조정하기 위한 것이라는 점, 공탁공무원은 형식적심사권을 가질 뿐이므로 피공탁자와 정당한 보상금수령권자라고 주장하는 자 사이의 동일성 등에 관하여 종국적인 판단을 할 수 없고, 이는 공탁공무원의 처분에 대한 이의나 그에 대한 불복을 통해서도 해결될 수 없는 점, 누가 정당한 공탁금수령권자인지는 공탁자가 가장 잘 알고 있는 것으로 볼 것인 점, 피공탁자 또는 정당한 공탁금수령권자라고 하더라도 직접 국가를 상대로 하여 민사소송으로써 그 공탁금의 지급을 구하는 것은 원칙적으로 허용되지 아니하는 점 등에 비추어 볼 때, 정당한 공탁금수령권자이면서도 공탁공무원으로부터 공탁금의 출급을 거부당한 자는 그 법률상 지위의 불안?위험을 제거하기 위하여 공탁자인 사업시행자를 상대방으로 하여 그 공탁금출급권의 확인을 구하는 소송을 제기할 이익이 있다. <끝>