병원이 과잉진료 등 요양급여기준을 위반한 처방전을 발급해 국가기관이 약국에 요양급여비를 과다 지급했더라도 국가기관이 손해를 입은 것은 아니라는 판결이 나왔다. 과다 지급한 요양급여를 환수할 수 있는 방법이 있는데도 의료기관에게 손해배상 책임을 묻는 것은 부당하다는 취지의 판결이다. 서울고법 민사20부(재판장 장석조 부장판사)는 지난 2일 순천향대학교병원을 운영하는 학교법인 동은학원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비소송 항소심(2013나6614)에서 "12억1600여만원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. 공단은 병원이 발급한 처방전에 따라 약을 조제한 약국에 약제비 상당의 요양급여비용을 지급해 왔다. 또 병원이 과잉진료·과다처방 등 요양급여기준을 벗어난 처방전을 발행했을 때는 약국이 받은 약제비를 병원으로부터 징수해 왔다. 그러나 대법원은 의약분업 이후 원외처방에 대해 공단이 약국에 지급한 약제비를 병원에서 징수하는 것은 무효라고 판결했다(2006두6642). 그러자 공단은 병원이 잘못 발급한 처방전에 따라 약국에 약제비를 지급했다며 병원에 손해배상을 청구했다. 재판부는 판결문에서 "의료기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 하고 약국이 환자에게 처방전에 따라 약을 조제·교부한 뒤 공단이 약국에 요양급여비용을 지급했다면, 약국은 공단으로부터 약제비 상당의 요양급여비용의 이득을 취득한 것"이라며 "공단은 약국에 약제비 상당액에 대해 민법상 부당이득반환채권을 가지게 된 것이기 때문에, 병원의 원외 처방전 발급행위만으로 바로 공단에 손해가 발생했다고 할 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 "공단이 입은 손해와 병원이 공단으로부터 받아야 할 진료비를 상계해야 한다"는 공단의 주장에 대해 의료보험체계의 오류와 입법 미비를 의료기관에 떠넘기는 행정편의적 발상이라고 지적했다. 판결에 따르면, 병원의 처방전 발급으로 인해 공단이 지출한 약제비는 약제비 상당의 이익을 받은 약국이 부담해야 하고, 약국은 약 처방으로 이득을 본 환자에게 부당이득반환을 청구해야 한다. 약국에게 부당이득을 반환해야 하는 환자는 의사의 처방이 정당했는지 의사를 상대로 다투는 절차를 순차적으로 거쳐야 한다. 재판부는 "이러한 결과가 의료보험체계 내에서 혼란을 야기할 우려가 있지만, 문제는 공권력 행사 권한을 가진 측에서 입법 또는 제도 운영상의 오류를 범해 빚어진 것으로 사적 영역에서 의료체계의 한 축을 담당하고 있는 병원에게 일방적으로 전가하는 것은 행정편의적 해결 방법으로 정당성을 인정받기 어렵다"고 덧붙였다. 건강보험공단은 동은학원이 운영하는 순천향대학병원 등이 2001~2008년 과잉진료 등 요양급여기준을 벗어난 처방전에 따라 약국에 약제비를 지급했다는 이유로 요양급여비용 12억1600여만원을 차감했다. 병원은 약국이 받은 약제비를 처방전을 발급한 병원으로부터 징수한 것은 무효라는 대법원 판결에 따라 차감한 요양급여비용을 돌려달라고 요구했다. 1심에서는 병원의 손해배상을 책임을 인정해 "병원이 받아야 할 요양급여 12억1600여만원과 공단이 받야야 할 손해배상 9억여원을 상계해 2억 7200여만원을 지급하라"고 판결했다.

의사가 전화진료를 했는데도 직접진료한 것처럼 요양급여비를 청구했다면 사기죄로 처벌할 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원은 또 의사가 환자를 직접 진료했더라도 처방전을 다른 사람 명의로 발급했다면 의료법 위반에 해당한다고 판결했다. ◇전화진료했는데 직접진료 이유로 요양급여 청구는 사기죄=대법원 형사1부(주심 양창수 대법관)는 26일 전화진료를 하고도 직접 대면진료를 한 것처럼 요양급여비를 청구한 혐의(사기) 등으로 기소된 정신과 의사 김모(44)씨에 대한 상고심(2011도10797)에서 벌금 1300만원을 선고한 원심을 깨고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "의료법이 금지하는 것은 스스로 진찰을 하지 않고 처방전을 발급하는 행위를 금지하는 것일 뿐, 대면진찰을 하지 않은 상태에서 처방전을 발급하는 행위 일반을 금지하는 조항이 아니다"라며 "전화나 화상 등을 이용해 진찰했다는 사정만으로는 직접진찰을 한 것이 아니라고 볼 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 그러나 "김씨가 전화진찰을 했음을 밝히면서 요양급여비를 청구하거나 정당한 신청절차를 통해 전화진찰이 요양급여 대상이 되는 것은 별론으로 하고 전화진찰을 했음에도 내원진찰한 것처럼 요양급여비용을 청구한 것은 기망행위로써 사기죄를 구성한다"며 "사기 부분을 유죄판결한 원심은 정당하다"고 밝혔다. 한편 재판부는 김씨가 불면증을 이유로 다른 사람 명의로 향정신성의약품인 졸피뎀을 처방하고 자신에게 투약한 혐의(마약류 관리법 위반)에 대해서는 "제3자 명의의 처방전 발부에 대한 법적 책임은 별론으로 하고, 김씨에게 치료의 목적이 아니라는 증거가 없으므로 마약류 관리법 위반으로 처벌할 수 없다"며 무죄 취지로 파기환송했다. 김씨는 2008년 5월 자신이 운영하는 서울 가양동 정신과 의원에서 환자 김모씨에 대해 전화진료를 한 뒤 처방전을 발급했음에도 김씨가 내원해 진찰한 것처럼 약제비 등 450만원을 청구하고 자신의 불면증 치료를 구실로 의원 직원 정모씨의 명의로 졸피뎀 성분이 들어간 의약품 30일분을 처방받아 기소됐다. 하지만 검찰이 김씨를 의료법 위반으로 기소했다면 유죄 판결이 났을 가능성이 높다.

전화 보험설계사(TFC·내근 보험모집원)는 근로기준법상의 근로자에 해당한다는 첫 판결이 나왔다. 이번 판결은 대법원이 보험설계사의 근로자성을 부인하는 입장을 보이고 있는 가운데 대한법률구조공단(이사장 정홍원)이 각고의 노력을 기울여 이끌어냈다는 점에서 법률구조의 대표적인 본보기로 평가받고 있다. 대전에 사는 정모(26·여)씨는 지난 2009년 M생명보험에 TFC로 입사했다. TFC는 보험회사 내에서 근무하며 전화 등을 이용해 보험계약의 체결 및 중개, 보험계약의 유지·관리 업무를 담당한다. 3주간의 기본교육을 마친 정씨는 보험설계사 등록을 하고 같은해 2월 M사와 정식으로 'TFC 위촉계약'을 체결했다. 위촉계약서에는 'TFC는 독립사업자로서 근로기준법 및 기타 관련법상 근로관계가 성립하지 않으며, 회사직원에게 적용되는 규정의 적용을 받지 않는다'고 기록돼 있었다. 정씨는 의례적인 문구라고만 여기고 업무를 시작했다. 문제는 정씨의 건강에 이상이 생기면서부터 벌어졌다. 하루종일 전화를 이용해 고객들에게 보험상품을 설명하다보니 잦은 기침과 음성변성에 시달렸고, 병원 검진결과 급성 후두염, 후두부종, 성대 및 후두용종 등의 진단을 받았다. 정씨는 근무 중 생긴 질병이라고 주장하며 M사에 치료비를 지원해달라고 요구했다. 하지만 M사는 정씨가 입사 당시 작성한 'TFC 위촉계약서'를 내밀며 근로자가 아니기 때문에 치료비를 지원할 수 없다는 말만 되풀이했다. 화가 난 정씨가 계약서의 부당함을 주장하며 항의하자 M사는 정씨를 해고했다. 경제적 사정이 넉넉치 않아 변호사를 찾아가 조언을 구해볼 생각도 못했던 정씨는 고민 끝에 법률구조공단대전지부를 찾아갔다. 사연을 들은 공단은 정씨의 사건을 맡기로 하고 대전지방법원에 치료비와 부당해고로 인한 임금 상당액 등 2,000여 만원의 손해배상을 청구하는 소송을 제기했다. 하지만 1심 재판부는 "TFC의 근로자성을 인정할 수 없다"며 정씨의 청구를 기각했다. 보험설계사는 근로시간 및 근로내용이 회사의 지배, 관리를 받는다고 볼 수 없으므로 원고가 회사와 종속적인 관계에서 노무를 제공했다고 할 수 없다는 취지의 종래 대법원판례(97다7998 등)를 이 사건에도 그대로 적용했던 것이다. 하지만 공단은 포기하지 않고 항소를 제기했고, 결국 1심과 다른 판단을 이끌어냈다. 항소심 재판부인 대전지법 민사2부(재판장 심준보)는 최근 "TFC 업무의 내용과 처리방식이 회사가 정한 보험영업지침에 의해 사전에 결정되고 근무시간을 회사가 관리하는 등 업무수행과정에서 상당한 지휘·감독을 했을 뿐만 아니라 비품, 원자재나 작업도구 등을 회사가 제공하는 점 등을 감안할 때 정씨는 임금을 목적으로 종속적인 관계에서 회사에 근로를 제공한 근로기준법상의 근로자로 봄이 상당하다"며 "업무상 질병으로 인한 치료비와 약제비 등 250여만원을 지급하라"고 원고 일부승소 판결(2010나11154)했다. M사가 상고를 포기해 이 판결은 확정됐다.

대법원 민사1부(주심 민일영 대법관)는 8일 국민건강보험공단이 "(주)H제약회사가 특례규정을 악용해 약제비를 부당하게 지급받았다"며 H사를 상대로 낸 손해배상 청구소송 상고심(☞2010다21276)에서 원고 일부승소한 원심을 깨고 손해배상액을 다시 정하라는 취지로 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "이 사건에서 피고의 위법행위가 없었더라면 존재했을 원고의 재산상태는 피고가 이 사건 의약품에 관해 기망행위로 특례규정의 적용을 주장하지 않았을 경우의 상태로 보아야 한다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "이 사건 의약품 자체를 피고가 제조·판매하지 않는 것으로 상정하는 것은 합리적인 추론의 범위를 넘어서는 것이며 약제비용의 상한금액이 122원부터 479원까지 큰 차이를 보이고 있는 동일제제 의약품들에 의해 어떤 비율로 대체됐을지도 쉽게 예측할 수 없기 때문에 원심의 사정들은 위법행위가 없었을 경우의 재산상태를 상정하는데 참작할 수 없다"고 설명했다. 따라서 재판부는 "원고가 피고의 기망행위로 인해 입게된 손해는 이 사건 의약품의 상한금액으로 인정된 479원의 범위에서 요양기관에 실제로 지급한 요양급여비용과 피고의 기망행위가 없었더라면 상한금액으로 결정됐을 109원을 기준으로 산정한 요양급여비용과의 차액"이라고 판단했다. 국민건강보험공단은 2005년께 H사가 자사 의약품의 원료를 제조하는 (주)D화학의 주식을 일시적으로 50% 이상 보유해 '원료직접생산 의약품에 대한 특례규정'을 적용받아 약제비용 상환기준이 되는 상환금액이 원래 109원 임에도 불구하고 상한금액을 479원으로 적용받고 이후 가지고 있던 D사주식을 모두 매도하는 방식으로 부당이득을 챙기자 H사를 상대로 손해배상 청구소송을 냈다.

서울대병원이 과잉처방으로 인한 약제비 환수가 부당하다며 국민건강보험공단을 상대로 낸 소송에서 패소했다. 서울대병원은 1심과 2심에서 모두 “징수처분은 무효”라는 판단을 받아냈지만, 2심은 “요양급여기준에 어긋나는 원외처방은 불법행위”라는 이유로 약제비에 상당하는 손해배상책임을 인정해 사실상 패소판결을 받게 됐다. 서울고법 민사22부(재판장 조인호 부장판사)는 지난 27일 서울대병원이 “차감한 약제비 41억여원을 지급하라”며 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비지급 청구소송(2008나89189)에서 1심의 원고 전부승소 판결을 취소하고 “공단은 18만원을 지급하라”며 원고 일부패소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 “공단이 요양급여기준에 위반돼 발급된 처방전에 의해 약국이 지급받은 약제비용을 서울대병원으로부터 징수한 처분은 무효”라며 “공단이 서울대병원에 지급할 요양급여비용에서 약제비용을 징수·차감한 나머지를 지급한 행위 역시 효력을 잃는다”고 밝혔다. 재판부는 그러나 “요양기관이 요양급여기준에 정한 바에 따르지 않고 임의로 이에 어긋나는 원외처방을 하는 것은 그것이 환자에 대한 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당한다는 등의 특별한 사정이 없는 한 일응 위법성이 인정된다”고 지적했다. 재판부는 이어 “서울대병원은 2001년6월부터 2007년5월까지 내원한 환자들에 대해 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행해 공단으로 하여금 약제비 명목으로 40억여원을 지급하게 했다”며 “병원은 공단에게 불법행위에 기한 손해배상으로 40억여원을 지급할 의무가 있고 공단의 상계항변은 일응 이유있다”고 설명했다.

자사 의약품의 랜딩비(약품채택비) 등의 명목으로 병·의원에 물품·현금 지원은 물론 골프·관광 등 접대를 해온 제약사들에 대해 벌금형이 선고됐다. 서울중앙지법 형사18단독 이광우 판사는 지난 23일 독점규제및공정거래에관한법률 위반 혐의로 기소된 한미약품 등 3개 제약사에 대한 선고공판에서 벌금형을 선고했다(2008고정5669). 한미약품에 대해서는 1억5,000만원, 중외제약은 1억원, 녹십자는 2,000만원이 선고됐다. 재판부는 판결문에서 "한미약품 등의 행위는 정상적인 거래관행에 비춰 부당하거나 과대한 이익을 제공해 경쟁사업자의 고객을 자기와 거래하도록 유인하는 행위에 해당한다"고 밝혔다. 제약사들은 자신들의 행위가 공정거래위의 승인을 얻어 제정된 '보험용 의약품의 거래에 관한 공정경쟁규약'에서 벗어나지 않는다고 주장했으나 받아들여지지 않았다. 재판부는 이어 "이 사건과 관련한 공정거래위의 과장금 부과가 행정소송 결과 취소됐어도 이는 과징금 산정의 기준이 되는 관련 매출액을 산정할 수 없음을 이유로 한 것일 뿐 제약사들의 행위가 적법했음을 전제로 한 것은 아니다"라고 지적했다. 재판부는 또 "2006년을 기준으로 국민 전체 약제비가 총 진료비의 29.4%를 차지하고 있고, 최근 약제비 증가율이 높아지는 추세에 있음을 고려하면 제약사들의 부당한 고객유인행위는 국민건강보험 재정 건전성에 부정적인 영향을 미칠 것임에 분명하다"고 설명했다. 재판부는 "피고인들은 국제 제약업계의 6위권 이내의 기업으로 이 사건 범행으로 인한 사회적 책임을 가볍게 볼 수 없다"고 양형이유를 밝혔다. 한미약품은 2003년 병·의원에 4,000여만원의 물품·현금 지원 등을 하고 2002년과 2004년에 걸쳐 1억6,000여만원의 골프·관광 접대를 한 혐의 등으로 지난해 9월 기소됐다. 중외제약은 매출할인을 통해 2004년과 2006년에 걸쳐 2억여원의 지원행위를 한 혐의 등으로, 녹십자는 900여만원의 골프 및 유흥비 접대행위를 한 혐의 등으로 기소됐다.