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[대법원이 주목하는 판결] “국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외”
[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”
건강보험
보험금
본인부담상한액
실손의료보험
박수연 기자
2024-02-19
금융·보험
민사일반
“보험사, 실손보험금 감액할 수 있어” <br> 서울중앙지법 판결
[판결](단독) 피보험자가 과잉진료 방지할 주의의무 게을리했다면
병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.
보험금
과잉진료
실손보험
이용경 기자
2022-12-19
전문직직무
[판결][단독] 약사가 처방전 없는 환자에 약 조제해주고…
약사가 처방전 없이 약을 요구하는 환자에게 약을 지어주고 사후에 의사에게 일괄적으로 대신 처방전을 받았다면 의료법 위반 방조범으로 처벌할 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 약사의 이 같은 행위는 환자를 직접 진찰하지 않고 처방전을 발급한 의사의 의료법 위반 행위를 도운 것으로 봐야 한다는 이유에서다. 대법원 형사3부(주심 권순일 대법관)는 의료법 위반 방조 혐의로 기소된 약사 임모(46)씨에 대한 상고심(2013도12593)에서 무죄를 선고한 원심을 깨고 지난달 24일 사건을 청주지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "임씨는 자신의 약국을 찾은 환자들이 병원에 갈 수 없는 상황이라며 종전 처방대로 약을 조제해 줄 것을 부탁하면 처방전 없이 약을 지어준 뒤 나중에 인근 병원 의사인 장모씨에게 부탁해 사후에 처방전을 발급 받았다"며 "이 과정에서 임씨는 환자들에게 본인 부담금을 받아 장씨에게 건네고 자신은 약을 조제·판매해 수익을 얻었다"고 밝혔다. 이어 "이 같은 거래관계가 오랫동안 지속되었던 점 등을 감안할 때 임씨의 행위는 의료법 처벌 대상인 장씨의 처방전 작성행위에 가담해 이를 용이하게 한 것으로 평가함이 상당하다"고 설명했다. 약사는 의사의 의료법 위반 방조범으로 처벌 대법원 "환자 처벌할 수 없다고 약사도 처벌할 수 없다는 판단은 잘못" 재판부는 "원심은 임씨의 행위가 의사 장씨의 처방전 교부행위에 대한 대향범(對向犯) 관계에 있는 환자들의 행위에 가공한 것에 지나지 않기 때문에 (의료법상 이와 같은 경우에 환자를 처벌하는 규정이 없어)환자들을 처벌할 수 없는 이상 임씨 역시 처벌할 수 없다고 판단했는데, 이는 의료법 위반 행위의 방조범에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 판시했다. 대향범(對向犯)이란 2인 이상의 행위자가 서로 대립하는 방향으로 공동 작용해 성립되는 범죄를 말한다. 뇌물을 받는 수뢰(收賂)와 주는 증뢰(贈賂)가 대표적인 예다. 뇌물을 받은 사람이 있으면 반드시 준 사람이 있어야 하듯 대향자는 범죄 성립에 없어서는 안 되는 존재다. 형법총칙의 공범 규정이 적용되지 않아 별도 처벌 규정이 없는 한 교사범·종범으로 처벌되지 않는다. 충주시 문화동에서 약국을 운영하던 임씨는 2009년부터 2010년까지 자신의 약국을 찾은 단골손님들에게 처방전 없이 약을 지어준 혐의로 기소됐다. 임씨는 환자에게 의료보험 본인부담금을 받은 뒤 근처에서 의원을 운영하는 장씨에게 부탁해 사후에 처방전을 일괄적으로 받아온 것으로 드러났다. 1심은 임씨의 혐의를 인정해 벌금 100만원을 선고했다. 하지만 2심은 "임씨는 처방전 없이 약을 처방 받으려는 환자들을 도와준 것 뿐"이라며 "환자들을 처벌할 수 없는 이상 임씨 역시 처벌할 수 없다"며 무죄를 선고했다.
의료법위반방조
의료법
대향범
처방전
의사진찰
홍세미 기자
2015-07-20
국가배상
의사는 진료비 추가청구 할 수 없다<br> "보험공단 과징금 부과 정당" 대법원, 원고승소 원심파기
[단독][판결]건강검진 받으러 왔다가 추가 진료 받았다고
무료 건강검진 실시기관의 의사가 검진을 받으러 온 환자에게 검진과 별도로 추가 진료를 했더라도 국민건강보험공단에 진료비를 추가로 청구할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 이인복 대법관)는 의원을 운영하는 의사 강모씨 등이 "검진 항목과 다른 별도의 진찰을 하고도 공단으로부터 그에 해당하는 진료비를 따로 받지 못하는 것은 부당하다"며 국가와 공단을 상대로 낸 부당이득금반환 청구소송 상고심(2013다218446)에서 원고승소 판결한 원심을 깨고 지난달 28일 사건을 서울고법에 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "공단이 검진 항목 외 추가 진료비를 받은 의사들에게 과징금을 부과하고 진료비를 환수한 것은 정당하다"고 밝혔다. 재판부는 "의사들은 '별도 진료에 대한 추가 진료비 청구가 가능한지 여부가 불분명한데도 추가 진료비를 못받게 한 것은 부당하다'고 주장하지만, 이미 2011년 이전에 보건복지부가 '검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 별도 진료를 병행한 경우는 진료가 검진과 연계돼 있다고 판단해 별도 진료비를 산정하지 못하는 게 맞다'는 유권해석을 내린 바 있다"고 설명했다. 재판부는 "설사 공단이 진료비 관련 시행규칙 등을 잘못 해석했다고 해도 환수 대상이 된 진료비 중 검진과 상관없는 별도의 진료비가 얼마나 포함돼 있는지 확인할 수 있는 자료를 의사들이 전혀 제출하지 않았기 때문에 공단의 잘못이 객관적으로 명백하다고 보기는 어렵다"고 덧붙였다. 강씨 등은 의원을 운영하면서 의료보험 환자를 받고 진료비를 공단에 청구해 왔다. 강씨 등은 공단이 비용을 내주는 무료 검진 환자도 진료했는데, 환자들이 검진 항목에 포함되지 않은 다른 질병에 대한 진료를 추가로 받았을 때는 공단에 진료비를 추가로 청구했다. 하지만 공단은 "의사들이 검진 항목에 포함되지 않은 다른 질병을 검사했다면 추가진료비를 중복해 받을 수 없다"며 지급한 진료비를 모두 환수하고 일부 의사에게는 과징금 1400여만~2200여만원을 부과했다. 의사들은 공단 처분에 반발해 소송을 냈다. 1심은 공단의 처분이 정당하다고 판단했다. 그러나 2심은 "동일한 질병이 아니라 다른 질병에 관한 다른 진료였다면 같은 의사가 두번 진료했을 때는 두번 진찰료를 받아야 한다"며 원고승소 판결했다.
건강검진
추가진료비
건강검진무료
국민건강보험공단
진료비청구
홍세미 기자
2015-06-15
기업법무
조세·부담금
행정사건
[이사건 이판결 해설] 위법성은 인정… 손금산입에는 상반된 입장, 리베이트 수수 형사처벌 가능성 판단도 달라
서울고법 행정8부와 행정5부는 모두 '위법 상태', '사회적 해악'이라는 표현을 통해 리베이트의 위법성을 인정하면서도 손금산입 인정여부에 대해서는 다른 판단을 내놨다. 위법성이 있는 비용의 손금 산입에 대해 대법원은 지난 2009년 6월 "위법소득을 얻기 위해 지출한 비용이나 지출 자체에 위법성이 있는 비용에 대해서도 손금 산입을 인정하는 것이 사회질서에 심히 반하는 등의 특별한 사정이 없는 한 손금으로 산입함이 타당하다"고 판시했다(2008두7779). 행정8부는 "리베이트 관행은 사회적으로 용인되는 통상적인 것이 아니고, 업계의 잘못된 관행으로 사회질서에 심히 반한다"며 "리베이트 경비 지출이 법인 순자산의 감소를 가져오는 것이라고 하더라도 손비로서 인정될 수는 없다"고 판단했다. 리베이트 자금 조성과정의 불법성을 이유로 리베이트 관행을 '사회질서에 심히 반하는 특별한 사정'으로 해석한 것이다. 행정8부는 또 "조세법이 리베이트 비용을 손금으로 산입해 과세소득에서 공제한다면 위법한 상태를 무한정 용인하는 것이 된다"고 지적했다. 반면 행정5부는 "사회적 해악이 작지 않다"며 위법성을 인정했지만 "사회질서에 심히 반하는 것은 아니다"라는 입장이다. 재판부는 "리베이트는 실질에 있어서 다량 거래를 계속한 거래처에게 사전 약정에 따라 판매대금 중 일부를 환급해 준 것으로, 기업회계상 매출금에서 감액하도록 돼 있고 세무회계에서도 동일하게 취급되고 있다"고 지적했다. 이런 맥락에서 행정5부는 리베이트의 손금산입이 허용돼야 한다고 본 것이다. 행정5부는 또 "리베이트 관행은 기본적으로 의약품 유통구조, 의료보험 체계 등 구조적 요인에서 기인하는 것으로 무리하게 세법을 확대 적용한다고 해서 해결될 수 있는 것이 아니다"라고 설명했다. 이에 대해 서울고법의 한 판사는 "조세법률주의 원칙에 따라 세법 규정을 엄격하게 해석한 것으로 보인다"고 평가했다. 두 재판부는 리베이트 수수행위의 형사처벌 가능성에 대해서도 다르게 판단했다. 행정8부는 "만약 국공립대 병원 의사에게 리베이트를 제공했다면 의사와 제공자는 뇌물수수와 뇌물공여죄로, 사립대 병원이라면 배임수재와 배임증재죄로 형사처벌을 받을 위험성이 크다"고 지적했다. 하지만 행정5부는 "사례금을 지급받은 상대방 중 뇌물죄 적용이 가능한 사람은 없었고, 이들이 병원이나 약국 등 몰래 개인적인 용도로 사용하기 위해 돈을 지급받은 것도 아니라면 배임죄가 성립될 여지도 없다"고 판단했다.
리베이트
사회질서
조세법
리베이트관행
손금산입
손금산입인정여부
이환춘 기자
2012-03-09
금융·보험
형사일반
대법원, 무죄선고 원심확정
싸움하다 타인의 폭행으로 다친 경우 보험급여 제한사유 해당 안돼
타인의 폭행으로 다친 경우는 피고인의 범죄행위로 생긴 상해가 아니므로 국민건강보험법상 보험급여 제한사유가 되지 않는다는 대법원판결이 나왔다. 대법원 형사1부(주심 민일영 대법관)는 부당하게 국민건강보험공단에서 진료비를 지급받은 혐의(사기) 등으로 기소된 김모(63)씨에 대한 상고심(☞2010도1777)에서 사기 혐의에 무죄를 선고한 원심을 최근 확정했다. 재판부는 판결문에서 "국민건강보험법 제48조1항 제1호는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다"며 "법이 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰 볼 때 급여제한사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "동 조항에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우'를 말한다"고 설명했다. 따라서 재판부는 "피고인이 타인의 폭행으로 입은 상해가 전적으로 또는 주로 피고인의 범죄행위에 기인해 입은 상해라고 할 수 없다고 봐 이 부분 공소사실에 대해 무죄를 선고한 원심판결은 정당하다"고 판단했다. 김씨는 2007년 남모씨와 싸움을 하다 전치 8주의 상해를 입었다. 김씨는 병원치료를 받으며 타인에 의한 상해치료는 의료보험 적용대상이 아니라는 사실을 알게 되자 병원을 옮겨 국민건강보험공단에 '산에서 내려오다 넘어졌다'고 말하고 진료비 26여만원을 타낸 혐의 등으로 기소됐다.
타인폭행
보험급여
제한사유
국민건강보험법
의료보험사고
범죄행위
정수정 기자
2010-06-21
행정사건
서울행정법원, 업무정지 당한 의사가 복지부 상대로 낸 업무정지처분취소 청구소송에서 원고승소판결
위료기관 폐업하기전 요양기관 정지처분 받은 경우 폐업 후 재개업한 날로부터 업무정지 개시조건은 무효
의료기관을 폐업하기 전에 요양기관 업무정지 처분을 받은 경우 폐업후에 새로 개설한 때로부터 업무정지가 개시된다는 조건부 처분은 부당하다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 제11부(재판장 韓騎澤 부장판사)는 5일 조모씨(42)가 보건복지부장관을 상대로 낸 요양기관업무정지처분취소 청구소송(2003구합15522)에서 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "피고가 원고에 대해 업무정지처분을 내리면서 '처분서가 송달되기 전에 폐업할 경우 추후 개설일부터 업무정지가 개시된다'는 조건을 붙였으나 이는 의료기관개설 및 폐업에 관한 자유를 지나치게 제약한 것으로 무효"라고 밝혔다. 재판부는 이어 "원고는 피고의 처분을 받은 후에 의료보험 적용을 받지 않는 환자들만을 대상으로 의료기관을 운영하거나 업무정지기간 동안 폐업하는 방법을 택할 수 있는데도 피고가 붙인 조건으로 폐업기간이 아무리 장기간이라도 다시 개설할때부터 업무를 정지시킬 수 있게 돼 결국 폐업대신에 업무정지기간동안 의료보험환자를 받을 수 없는 상태에서 운영하도록 강제하게 되는 처분이므로 위법하다"고 설명했다. 재판부는 또 "피고는 원고의 주소지 변경으로 행정처분사전통지서가 제대로 전달되지 못하자 관보에 공고하는 방법으로 송달했지만 종전 주소지 동사무소 등을 통한 확인절차 없이 곧바로 관보에 싣는 것은 위법하다"고 덧붙였다. 지난 97년 부산에서 의원을 개업한 조씨는 2000년9월 요양급여비용을 부당청구했다는 이유로 보건복지부로부터 요양기관업무정지 63일의 처분을 받아 의료보험환자에 대한 진료를 할 수 없게 됐지만 이 기간동안 의료보험환자를 받은 사실이 드러나 지난해 5월 '폐업후 새로 개설할때부터 업무정지가 개시된다'는 조건이 붙은 요양기관업무정지 1년의 처분을 받자 소송을 냈엇다.
의료기관
폐업
업무정지
조건부처분
요양급여비용
부당청구
김백기 기자
2003-11-07
산재·연금
행정사건
대법원 원심확정, 보험해택 받는 이상 피보험자 자격 유지
무급휴직 기간에도 보험료 내야
무급휴직 기간이라 할지라도 피보험자 자격이 유지돼 의료보험 혜택을 받는 이상 보험료 납부는 당연하다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 제1부(주심 裵淇源 대법관)는 지난달 22일 출산으로 인해 3년간 육아휴직한 뒤 복직한 초등학교 교사 남모씨(47)가 "휴직기간 중 보수를 받지 않았으므로 이에 대해 보험료를 부과한 것은 부당하니 공제된 보험료를 돌려달라"며 국민건강보험공단과 서울시를 상대로 낸 의료보험료반환 청구소송 상고심(2003다981)에서 상고를 기각, 원고 패소 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "구 국민의료보험법 제47조와 제49조에 따르면 보험료에 관해 '피보험자의 자격을 취득한 날이 속하는 달로부터 피보험자의 자격을 상실한 날의 전날이 속하는 달까지 보험료를 징수한다'고 규정돼 있다"고 전제한 후 "원고는 피보험자 자격상실 사유인 사망 또는 의료보호대상자가 된 경우와 보험료 면제 사유에도 해당하지 않으므로 피보험자의 자격이 유지되고 실제로 급여를 받았는지와 관계없이 보험료 납부의무가 있다"고 밝혔다. 재판부는 또 "휴직중인 공무원은 휴직전후에 보수를 지급받을 것이 확실시 되는 사람으로서 단지 휴직기간동안 일시적으로 소득이 줄어들 뿐이므로 일시 휴직으로 급여를 받지 못한 기간에 대해 보험료를 부담하게 하는 것이 현저히 부당하다고는 할 수 없다"고 덧붙였다. 남씨는 서울 N초등학교에서 교사로 재직하던 중 출산을 위해 지난 95년10월부터 98년11월까지 육아휴직한 후 서울 K초등학교로 복직했으나 K초등학교장이 남씨의 휴직기간인 36개월분 의료보험료 1백만원을 급여에서 공제해 국민건강보험공단에 납부하자 소송을 내 1심과 2심에서 모두 패소했었다.
무급휴직
피보험자
의료보험헤택
보험료납부
육아휴직
김백기 기자
2003-04-29
행정사건
행정법원, 정책심의위 19명 표결·10명 찬성으로 가결…'표결 장소에 있었어도 불참의사 밝혔으면 회의출석으로 못봐'
醫保酬價 인하 복지부 고시 적법
정부와 의사들이 의료보험수가 조정을 놓고 논란을 벌이고 있는 가운데 의료보험 수가를 인하한 보건복지부 고시는 적법하다는 법원의 판결이 나왔다. 서울행정법원 제4부(재판장 조병현·趙炳顯 부장판사))는 사단법인 대한의사협회와 정모씨 등 의사 4명이 보건복지부장관을 상대로 낸 고시무효확인 청구소송(☞2002구합12472)에서 의사협회의 소를 각하하고 의사들의 청구는 모두 기각, 원고패소판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "2002년 보험수가를 정하기 위한 2002년2월27일 제7차 정책심의위원회에서 위원 25명중 19명이 표결에 참가해 10명이 찬성한 공익대표안은 가결된 것으로 보아야 한다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "대한의사협회 대표 2명이 불참하고 표결방법에 불만을 품은 대한병원협회 대표가 퇴장했으며, 치과협회대표와 약사회 대표는 표결에 참가하지 않았으나 스스로 퇴장하거나 표결장소에 있으면서 표결불참의사를 명백히 표시한 위원은 회의에 출석한 위원으로 볼 수 없어 절차적으로 하자가 없다"고 설명했다. 국민건강보험공단과 의약계 대표들이 모여 내년도 의료수가 즉, 의료기관의 진료비와 약국의 조제비 단가 계약 협상을 하다 결렬되면 보험공단·시민단체·의약계 대표가 참여하는 보건복지부 산하 건강보험정책심의위원회가 수가 조정안을 처리하게 된다. 복지부는 지난해 건강보험 재정악화와 병·의원의 경영수지분석자료 등을 내세우며 2000년 대비 보험료 6.7% 인상, 보험수가 2.9% 인하안을 관철했다. 의협 주수호·朱秀虎 공보이사는 "표결에 참여하지 않았더라도 표결장에 남아 있었다면 기권 의사로 보는 것이 상식"이라면서 "표결장에 있었던 치과의사협회와 약사회 대표까지 계산하면 표결 참여 위원은 21명으로 봐야 하며 따라서 위원 10명의 찬성을 확보한 가결안은 의결정족수인 과반수(11명) 미달"이라고 주장하며 소송을 냈었다.
의료보험수가
대한의사협회
보건복지부장관
건강보험
재정악화
박신애 기자
2002-11-19
행정사건
헌법사건
헌재,국민전체가 피보험자면 의료기관 전체도 요양기관돼야
의료보험 요양기관 강제지정제는 합헌
국민전체를 의료보험 피보험자로 규정하고 있는 이상 모든 의료기관을 의료보험급여 제공의무가 있는 '요양기관'으로 지정하는 의료보험법은 합헌이라는 결정이 나왔다. 헌법재판소 전원합의부(주심 김경일·金京一 재판관)는 31일 서모씨 등 의사 5명이 "모든 의료기관을 의료보험 요양기관으로 강제 지정하는 제도는 직업의 자유를 침해한다"며 제기한 헌법소원 사건(99헌바76, 2000헌마505)에서 재판관 7대2 의견으로 합헌 결정을 내렸다. 재판부는 결정문에서 "요양기관 강제지정제는 사회보험의 형태로 이뤄지는 현 의료보험체계의 기능을 확보하고 피보험자인 국민에게 원활한 보험급여를 보장하고자 하는 것으로 그 입법목적이 정당하다"며 "우리 의료기관중 공공의료기관이 약 10여%에 불과하기 때문에 민간의료기관을 의료보험쳬계에 강제동원하는 것이 의료보험의 시행을 위해 불가피하다"고 밝혔다. 재판부는 그러나 "국가는 이 제도가 보다 근본적으로 의료인의 기본권을 포괄적으로 제한하는 제도라는 인식를 깊이 인식, 장기적 안목에서 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등의 다양한 방법을 통해 민간 의료기관이 의료보험 체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경이 조성되도록 노력을 기울여야 할 것"이라고 지적했다. 한대현(韓大鉉)·권성(權誠) 재판관은 반대의견을 통해 "획일적 통제제도의 비효율성에 비추어 그 제도의 장기적 성과가 상대적으로 의심되는 수단"이라며 "헌법상의 과잉금지 원칙에 어긋남으로써 의사의 직업의 자유를 침해하므로 위헌"이라고 밝혔다. 서씨 등은 보건복지부에서 의료기관을 요양기관으로 강제 지정하고 보험수가를 지급하는 현행 의료보험 체계에서는 의료인들이 자신들이 개발한 의술을 적용, 소신껏 진료를 하면서 경영상 안정을 도모하기 어렵다는 등의 이유로 99년 7월과 2000년 8월에 각각 헌법소원을 냈다.
요양기관
강제지정제
의료보험급여
보건복지부
의료보험
박신애 기자
2002-11-01
1
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주목 받은 판결큐레이션
1
[판결] 현대제철 사내하청 근로자 일부 ‘파견 근로’ 인정
판결기사
2024-03-12 18:05
태그 클라우드
공직선거법명예훼손공정거래손해배상중국업무상재해횡령조세사기노동
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서보형 한국국토정보공사 변호사
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