의료기기 제조업자가 원가를 부풀려 건강보험공단으로부터 급여비용을 받았다가 거액의 손해배상을 하게 됐다. 서울중앙지법 민사31부(재판장 김지숙 부장판사)는 국민건강보험공단이 A사와 이 회사 대표 B씨를 상대로 낸 손해배상청구소송(2018가합555046)에서 최근 "피고들은 공동으로 19억여원을 지급하라"며 원고승소 판결했다. 건강보험공단은 노인장기요양보험법 제7조에 따른 장기요양보험 사업의 보험자로서 요양급여 수급자의 일상생활 지원 등에 필요한 복지용구를 제공하고 있다. 이는 수급자들이 보건복지부 장관 고시에 따라 정해진 급여대상 제품을 관련 사업소 등에서 구입하거나 빌리는 방식으로 제공받으면, 해당 사업소 등에서 공단을 상대로 급여비용을 청구하는 방식으로 이뤄진다. 장기요양급여 중 하나인 욕창 예방 매트리스와 방석을 제조·판매하는 A사는 2008~2011년 공단에 이 제품들에 관한 급여결정 신청 자료를 제출하며 제조원가를 부풀린 것으로 조사됐다. 이에 공단은 A사를 상대로 소송을 냈다. 서울중앙지법 판결 재판부는 "장기요양급여대상인 복지용구 제조·수입업자는 해당 제품의 급여결정 신청을 할 때 신청서를 사실대로 작성할 의무를 부담한다"며 "이를 사실대로 작성하지 않거나 허위의 자료를 첨부하는 것은 보험자로 하여금 정당한 급여비용의 범위를 초과해 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서 보험자에 대한 불법행위를 구성한다"고 밝혔다. 이어 "제조원가에 관한 증빙자료는 판매희망가격 산출 근거가 될 뿐만 아니라 공단산출가격 계산의 원가자료로 사용돼 공단이 가격을 정하는 데 충분히 영향을 미쳤을 것"이라며 "복지용구는 시장이 보편화되지 않아 관련 원가정보가 충분히 없어 공단이 공단산출가격을 산정함에 있어 업체가 제출한 자료에 주로 의존할 수밖에 없다는 사정을 A사 측도 충분히 예상할 수 있었다"고 설명했다. 그러면서 "A사 대표인 B씨는 복지용구 제조원가를 부풀린 자료로 공단을 기망해 이 사건 제품들에 관한 장기요양보험 급여의 고시가격을 높게 책정하도록 했다"며 "그에 따른 급여를 사업소 등에 지급하게 했으므로 A사와 B씨는 민법 제750조 등에 따라 공동으로 공단이 입은 손해를 배상할 책임이 있다"고 판시했다.

사회복지시설에 거주하는 몸이 불편한 노인들에게 요양기관이 방문요양을 제공한 경우 노인장기요양급여를 지급받을 수 없도록 하는 보건복지부 고시는 위헌이라는 판결이 나왔다. 치매 환자나 거동이 불편한 노인을 찾아가 돌보고 목욕을 시키는 출장서비스 운영기관인 A요양센터는 2011년 2월부터 2013년 4월까지 한 목사 부부가 운영하는 공동생활가정을 방문해 그곳에서 생활하고 있는 노인들을 돌보는 방문요양 서비스를 제공했다. A요양센터는 또 다른 장기요양급여 대상인 독거 노인 등의 집에도 요양보호사들을 보내 목욕서비스를 제공했다. A요양센터 대표 이모씨는 이 같은 서비스의 대가로 국민건강보험공단으로부터 총 5700여만원의 장기요양급여를 받았다. 그런데 2013년 6월 공단이 갑자기 A요양센터를 현지조사한 뒤 지급한 급여 전액을 환수하겠다고 통보했다. 목사 부부가 운영하는 공동생활가정이 사회복지시설이라 급여 지급 대상이 아니고, 또 다른 노인들에게 제공한 목욕서비스 역시 몸을 씻기는 과정에 요양보호사를 2명 이상 투입하지 않아 절차를 위반했다는 이유에서였다. 보건복지부의 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 제1장 1항은 '타 법령에 의한 사회복지시설에 입소중인 수급자에게 제공한 장기요양급여 비용은 산정하지 아니한다'고 규정하고, 제2장 Ⅱ. 5항은 '몸씻기 과정은 반드시 2명 이상의 요양보호사가 해야 한다'고 규정하고 있다. 서울고법 행정10부(재판장 김명수 부장판사)는 이씨(소송대리인 법무법인 참)가 공단을 상대로 낸 장기요양급여비용 환수처분 취소소송(2015누37756)에서 "4500여만원에 대한 환수처분은 취소하라"며 원고일부승소 판결했다. 재판부는 복지부 고시가 위헌이라고 판단했다. 재판부는 "고시에 따르면 실질적으로는 돌볼 사람이 없는 사회복지시설에 수용된 수급자의 경우에도 노인장기요양보험법상의 방문요양을 받지 못하는 불합리한 결과가 발생한다"며 "수급자가 사회복지시설에 입소했다는 이유만으로 장기요양급여를 받지 못하게 하는 것은 헌법이 보장하는 평등권을 제한한다"고 밝혔다. 재판부는 목욕 서비스 과정에 반드시 2명 이상의 요양보호사 투입을 강제하는 내용도 무효라고 봤다. 재판부는 "고시는 (요양보호사 부족 등의 이유 때문에) 이성인 요양보호사나 가족이 아닌 요양보호사가 노인들을 목욕시키도록 사실상 강제해 노인들이 수치심을 느껴 결국 방문 목욕서비스를 받는 것을 포기하게 만든다"며 "2인 이상의 요양보호사가 목욕 과정에 참여하도록 하는 고시는 수급자의 '사생활의 비밀과 자유를 침해받지 않을 권리'와 '일반적인 인격권'을 침해하므로 위헌·무효"라고 판시했다.