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판결전문
민사일반
요양급여비용환수처분취소, 업무정지처분취소
◇ 1. 의료기관의 비전속 영상의학과 전문의가 출근하지 않았다는 사정을 주된 근거로 들어 위 전문의가 전산화단층 촬영장치, 유방 촬영용 장치의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무를 수행하지 않은 것으로 인정할 수 있는지 여부(소극) ◇ ◇ 2. 국민건강보험법 제57조 제1항의 부당이득징수처분 대상으로, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 업무정지처분 대상으로 각 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당하는지(소극) ◇ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률이고, 의료급여법은 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여·의료급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 업무정지처분의 대상으로 각 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당하는지는 국민건강보험법·의료급여법과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령·의료급여법령상 급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법·의료급여법에 따른 부당이득징수 및 업무정지처분까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조). 구 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정되기 전의 것)이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공하게 하려는 것이고, 특수의료장비와 관련하여 ‘일정한 인력·시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것’을 요양급여의 기준으로 정한 것은 이를 구체화한 것이다. 그러므로 의료법의 위임에 따른 구 '특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙'(2019. 1. 10. 보건복지부령 제613호로 개정되기 전의 것)에 정한 특수의료장비 설치인정기준 가운데 위에서 본 등록 및 품질관리검사에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 이를 위반한 경우 의료법에 따라 시정명령 등의 제재 사유가 됨은 별론으로 하더라도 국민건강보험법 제57조 제1항에 정한 부당이득징수처분 또는 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 정한 업무정지처분의 사유가 된다고 볼 수 없다. 따라서 원고가 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받고 등록된 전산화단층 촬영장치 등을 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하였다면 이를 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없다. ☞ 원고가 운영하는 의료기관의 비전속 영상의학과 전문의가 출근하지 않았다는 사정을 주된 근거로 삼아 위 전문의가 전산화단층 촬영장치 및 유방 촬영용 장치의 의료영상 품질 관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 아니한 것으로 인정하고, 원고가 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여·의료급여비용을 청구하여 지급받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당한다고 한 원심 판단에 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 요양급여·의료급여의 기준과 부당이득징수·업무정지의 대상에 대한 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.
국민건강보험법
요양급여
의료급여법
2020-07-23
의료급여 구상금 납부고지처분이 법적 근거 없어 무효라 판단한 사례
구상금납부고지처분취소
피고는 2012년 9월 6일 D병원을 운영하는 원고에게 다음과 같은 내용의 의료급여 구상금 납부 고지를 했다. ‘C가 2010년 7월 12일 부터 35일간 D에서 상해요인건으로 치료받아 지급된 의료비에 대해 아래와 같이 구상금으로 징수 결정하고, 의료급여법 제19조에 따라 손해배상으로 2012년 9월 28일까지 1189만 4930원의 지급을 구합니다. 기간 내 미납시에 지방세법 제28조 제1항의 규정에 따라 납부의무자의 재산이 압류될 수 있습니다. 징수 사유- C는 뇌졸중으로 왼쪽 편마비가 있어 D에 장기입원 중 혼자 거동이 어려운 상태로 2010년 6월 30일 화장실에 가다가 넘어져 넓적다리 경부의 폐쇄성 골절상을 당해 엑스레이 촬영을 시행했으나, 워커기를 사용하여 보행을 하게 하는 등 적절한 처치가 이루어지지 않은 상태로 2010년 7월 12일 통증이 심해 E로 후송돼 수술치료를 받고 퇴원해 D에 재입원. 사고 당시 장소와 안전 전반에 대해 확인했으나 혼자 거동하기 힘들게 화장실 입구에 문턱이 있고 미끄럼방지 및 안전시설 없이 골절의 위험에 노출된 상태였음. C는 심신미약의 상태이나 보호, 관리, 감독의 의무를 소홀히 한 제3자의 과실행위로 인정되므로 완전적용-구상금 대상으로 판단함’ 피고는 사건 구상금 납부 고지는 피고가 공권력의 주체로서 우월한 지위에서 행하는 처분이 아니어서 ‘처분’이라 할 수 없고, 민사상 채무 이행의 최고를 한 것에 불과하므로 이 사건 소는 부적법하다고 주장한다. 그러나 행정소송법 제2조 제1항 제1호의 ‘처분 등’이라 함은 행정청이 행하는 구체적 사실에 관한 법집행으로써 공권력의 행사 또는 그 거부와 그 밖에 이에 준하는 행정작용을 말한다. 이 사건에서 피고는 원고에게 구상금 납부고지를 하면서 ‘구상금으로 징수 결정’했다는 표현을 사용하고 ‘의료급여기금 2012년 9월분’이라고 기재된 납입통지서와 영수필통지서 서식을 사용했으며, ‘기간 내 미납시에 지방세법 제28조 제1항의 규정에 따라 원고의 재산이 압류될 수 있음’을 아울러 고지한 사실이 인정되는 바, 이 사건 구상금 납부 고지는 외관상 구체적 사실에 관한 법집행으로 공권력의 행사로 보기에 충분하고, 원고의 권리의무에 직접적인 영향을 미치는 것으로 처분에 해당한다. 이 사건 구상금 납부 고지는 원고가 C에 대한 보호, 관리, 감독 의무를 소홀히 한 과실이 인정된다는 사실관계에 대해 구상금 납부 고지를 한 것인데, 피고가 근거로 든 의료급여법 제15조는 수급권자가 고의로 사고를 발생시킨 경우와 정당한 이유없이 의료기관의 지시에 따르지 않은 경우 의료급여를 제한할 수 있다는 규정이고, 의료급여법 제23조는 부당한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 급여비용을 받은 의료급여기관에 부당이득금을 징수할 수 있다는 규정으로 위 사실관계에 의료급여법 제15조,제23조를 적용할 수 없음이 명백한 바, 피고가 위 규정을 적용하여 한 이 사건 구상금 납부를 고지한 데에는 중대하고도 명백한 하자가 있다. 한편 피고는 이 사건 구상금 납부 고지를 하면서 의료급여법 제19조에 따라 구상금 지급을 구한다는 취지를 아울러 기재했으나, 위 관계 법령을 종합하여 볼 때 의료급여법 제19조에 따른 구상권은 의료급여법 제23조에 따른 부당이득금과는 달리 행정청이 처분으로 징수하는 것이 아니라 민사상 손해배상청구권을 갖는다는 것에 불과하므로, 의료급여법 제19조를 근거로 행정청의 지위에서 징수처분을 할 수는 없다고 봄이 타당하다. 따라서 이 사건 구상금 납부 고지는 실제로는 민사상 손해배상청구권 행사를 위한 고지임에도 관계 없는 법규정을 적용해 행정청의 지위에서 징수처분을 했으므로, 하자가 중대·명백해 무효이다.
2013-07-22
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[판결] 현대제철 사내하청 근로자 일부 ‘파견 근로’ 인정
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