[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

환자들에게 스케일링 본인부담금을 할인해준 치과의사의 면허를 2개월간 정지한 것은 정당하다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정14부(재판장 이상훈 부장판사)는 최근 치과의사인 A씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 치과의사면허 자격정지처분 취소소송(2021구합67367)에서 원고패소 판결했다. A씨는 2018년 8월 환자 5명 등을 상대로 스케일링 등의 진료를 하면서 국민건강보험 본인부담금 총액 8만6900원 중 6만1900원을 할인해준 혐의(의료법 위반)로 벌금 50만원의 약식명령을 받아 확정됐다. 이에 보건복지부는 2021년 3월 해당 범죄사실이 '의료법을 위반해 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선, 그 밖에 유인하거나 이를 사주하는 행위를 한 경우'에 해당한다고 보고 의료법 및 의료관계 행정처분 규칙에 따라 A씨에 대해 2개월간 치과의사면허 자격정지 처분을 내렸다. A씨는 "치과 직원의 실수로 환자 본인부담금 할인이 이뤄진 것일 뿐 의료법을 위반하려는 고의가 없었다"면서 "보건복지부의 처분은 재량권을 일탈·남용해 위법하다"며 소송을 냈다. 재판부는 "신입 직원의 실수로 본인부담금 할인이 이뤄졌다는 취지의 추상적인 사실확인서 기재 내용만으로는 A씨의 고의 없이 (의료법 위반 행위가) 발생한 것으로 인정할 수 없다"고 밝혔다. 이어 "행정법규 위반에 대해 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위해 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안해 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의나 과실이 없다고 해도 부과될 수 있다"며 "A씨에게 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있다고 볼 만한 사정도 없다"고 설명했다. 그러면서 "국민 건강의 보호·증진을 목적으로 하는 의료법의 입법 취지를 고려하면, 의료법 위반행위를 엄격히 규제해야 할 공익상 필요가 큰 점 등을 고려했을 때 보건복지부의 처분을 통해 달성하려는 공익이 A씨가 입게 되는 불이익보다 크다"고 판시했다.

노인장기요양 급여비용의 구체적인 산정방법 등을 보건복지부령으로 정하도록 한 노인장기요양보험법은 합헌이라는 헌법재판소 결정이 나왔다. 헌재는 노인장기요양기관인 모 요양원을 운영하던 A씨가 "노인장기요양보험법 제39조 3항 등은 위헌"이라며 낸 헌법소원 사건(2019헌바73)에서 재판관 7(합헌)대 2(위헌)의 의견으로 합헌 결정했다. 이 조항은 '제1항에 따른 재가 및 시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관해 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다'고 규정하고 있다. A씨는 국민건강보험공단으로부터 "전문인 배상책임보험에 가입하지 않고도 장기요양급여비용을 감액해 청구하지 않는 등 노인장기요양보험법과 관련 법령을 위반해 급여비용을 부당하게 많이 지급받았다"며 장기요양급여비용 3000여만원을 환수 조치하자 소송을 냈다. A씨는 소송과정에서 법원에 이 조항에 대한 위헌법률심판제청을 해줄 것을 신청했지만 기각되자 2019년 2월 헌법소원을 냈다. 헌재는 "국민이 납부하는 보험료와 국가의 재정지원으로 이뤄지는 장기요양보험제도하에서 급여비용의 산정방법과 항목을 정할 때에는 요양보험의 재정 수준, 가입자의 보험료 및 본인부담금 등 부담수준, 요양급여의 수요와 요구되는 요양급여의 수준 등을 종합적으로 고려해야 하는데, 이는 사회·경제적 여건에 따라 변화할 수 있어 요양급여비용의 구체적인 산정방법과 항목 등을 미리 법률에 상세하게 규정하는 것은 입법기술상 매우 어렵다"고 밝혔다. 이어 "노인장기요양보험법은 요양급여의 실시와 그에 따른 급여비용 지급에 관한 기본적·핵심적인 사항을 이미 법률로 규정하고 있어 '시설 급여비용의 구체적인 산정방법 및 항목 등에 관해 필요한 사항'을 반드시 법률에서 직접 정해야 한다고 보기 어렵고 이를 보건복지부령에 위임한 것이 법률유보원칙에 반한다고 볼 수 없다"고 설명했다. 또 "일정한 수준의 요양급여가 제공되도록 담보하기 위해 관련 법령상 급여제공에 관한 기준을 준수했는지 여부에 따라 급여비용을 가산하거나 감액하는 경우가 포함될 수 있음을 예측할 수 있어 포괄위임금지원칙에 위반한 것으로 볼 수 없다"고 했다. 이에 대해 이선애·이미선 헌법재판관은 "장기요양기관의 급여비용에 대한 감액은 사회보장수급권의 내용과 직결될 뿐 아니라 장기요양기관의 직업의 자유, 재산권에 대한 제한으로 작용하는데도 해당 조항은 장기요양기관의 기관운영방식의 실태로서 전문인 배상책임보험 가입 여부를 고려한 급여비용의 감액의 내용을 구체적으로 규정하고 있지 않아 그에 관한 결정이 전적으로 행정적 의사결정에 맡겨지게 됐다"며 "이는 국민의 기본권 보장과 갈등의 조정에 중대한 영향을 미치는 사항의 본질적 부분을 의회가 스스로 정하지 않고 행정에 유보한 것으로 의회유보원칙에 위반된다"는 반대의견을 냈다.

국민건강보험공단이 사고 피해자에게 보험급여를 지급한 뒤 가해자에게 피해자의 손해배상채권을 대위 행사하는 경우 그 범위는 '공단이 부담한 금액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한되고 나머지 금액에 대해서는 피해자를 대위할 수 없다는 대법원 전원합의체 판결이 나왔다. 이에 따라 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다는 취지로, '공단이 부담한 금액 전부를 대위할 수 있다'고 본 기존 대법원 판례를 변경한 것이다. 대법원 전원합의체(주심 박상옥 대법관)는 18일 A씨가 B씨 등을 상대로 낸 보험금 등 청구소송(2018다287935)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. A씨는 2012년 6월 술에 취한 B씨가 운전하던 오토바이에 부딪혀 사지마비 등 상해를 입었다. A씨는 국민건강보험공단으로부터 보험급여를 받아 치료를 받은 후 당시 미성년자인 B씨와 그의 부모 등을 상대로 치료비에 대한 손해배상청구소송을 냈다. 재판에서는 보험급여를 받은 A씨에게도 사고발생의 책임이 있는 경우 '손해액을 우선 과실상계한 다음 건강보험공단이 지급한 보험급여를 전부 공제(과실상계 후 공제)해야 하는지', 아니면 '손해액에서 우선 보험급여를 공제한 다음 과실상계(공제 후 과실상계)를 해야 하는지'가 쟁점이 됐다. 국민건강보험법 제58조는 '공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다'고 규정하고 있다. '과실상계 후 공제' 방식에 따르면 공단은 공단이 지급한 보험급여 100%를 대위해 손해배상을 청구할 수 있다. 반면 '공제 후 과실상계' 방식에 따르면 공단의 대위 범위는 공단이 지급한 보험급여 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다. 예를들어 20%의 과실 책임이 있는 피해자가 1000만원의 치료비를 부담하면서 본인 부담금은 400만원, 공단 부담금은 600만원이 들어간 경우, '과실상계 후 공제' 방식을 적용하면 피해자는 1000만원에서 우선 20% 과실을 상계해야 한다. 이후 800만원 중 공단 부담금 600만원은 제외하고, 나머지 200만원만 가해자에게 청구할 수 있다. 공단은 부담금 600만원 전액을 가해자에게 구상할 수 있다. 결국 1000만원 중 가해자는 800만원, 피해자는 200만원, 공단은 0원을 부담하는 것이다. 그러나 '공제 후 과실상계' 방식을 적용하면 피해자는 1000만원에서 공단 부담금 600만원을 우선 제외하고, 나머지 400만원에서 20% 과실을 상계한 320만원을 가해자에게 청구할 수 있다. 이 경우 공단 역시 600만원에서 20%를 과실상계해 가해자에게는 480만원만 구상할 수 있다. 결국 가해자가 800만원, 공단이 120만원, 피해자가 80만원씩 부담하는 것이다. 대법원 전원합의체는 이날 '공제 후 과실상계' 방식을 따라야 한다며 기존 대법원 판례인 '과실상계 후 공제' 방식을 변경했다. 재판부는 "국민건강보험법상 공단의 대위 범위는 '공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한된다"며 "따라서 피해자의 손해배상채권액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다"고 밝혔다. 이어 "종전 대법원 판례와 같이 공단부담금 전액에 대해 공단이 우선해 가해자에게 구상할 수 있다고 보면, 실질적으로 공단이 본래 부담해야 할 수급권자의 과실비율 부분을 수급권자에게 떠넘기는 결과가 된다"고 설명했다. 그러면서 "불법행위가 없이 수급권자의 전적인 과실로 사고가 발생했을 경우에도 수급권자는 보험급여를 받을 수 있고 공단은 비용을 부담한다"며 "그렇다면 손해가 제3자의 불법행위와 수급권자의 과실이 경합해 발생한 경우에도 '공단부담금 중 적어도 수급권자의 과실비율'만큼은 공단이 수급권자를 위해 본래 부담해야 할 비용이라고 봐 공단의 대위 범위를 '공단부담금 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한하는 것이 합리적"이라고 판시했다. 이에 대해 이동원 대법관은 "국민건강보험은 사회보험으로서 신속하고 안정적이며 보편적인 보험급여를 통해 수급권자를 보호하는 것이 주된 목적"이라며 "이를 위해서는 보험급여를 위한 재정 확보가 전제되어야 하는데, 다수의견과 같이 공단의 대위 범위를 제한적으로 해석하면 보험재정에서 충당되는 보험급여를 축소하거나 전체 국민의 보험료 부담을 증가시켜, 사회보험으로서의 역할을 축소시킬 수 있다"며 반대의견을 냈다. 앞서 1,2심은 기존 대법원 판례인 '과실상계 후 공제' 방식에 따라 "보험급여를 받은 A씨가 제3자에 대해 손해배상청구를 할 경우, 손해 발생에 A씨의 과실이 경합된 때에는 먼저 산정된 손해액에서 과실상계를 한 다음 거기에서 보험급여를 공제해야 한다"며 "A씨가 야간에 횡단보도로부터 약간 떨어진 곳에서 도로를 건넌 과실이 인정되므로 그의 책임비율은 20%"라고 밝혔다. 이어 "A씨의 기왕치료비 채권액은 총 3740여만원(본인부담금 1490만여원+공단부담금은 2250여만원)이고, A씨 과실에 따른 책임비율 20%를 적용해 과실상계한 금액은 총 2990여만원"이라며 "A씨는 2990만원에서 공단이 지급한 2250여만원을 공제한 나머지 740여만원에 대해서만 B씨 등에게 손해배상을 행사할 수 있다"고 판시했다.

'산삼약침'으로 불리는 혈맥약침술은 국민건강보험법상 비급여항목인 약침술과 다르다는 대법원 판결이 나왔다. 혈맥약침술이 비급여항목으로 인정받기 위해선 신의료기술평가를 통해 먼저 안전성과 유효성을 검증받아야 한다는 것이다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 요양병원을 운영하는 오씨가 건강보험심사평가원을 상대로 낸 과다본인부담금 확인처분 취소소송(2016두34585)에서 원고승소 판결한 원심을 취소하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 성모씨는 2012년 오씨가 운영하는 요양병원에 입원해 항암혈맥약침 등 치료를 받고 치료비로 본인부담금 920만원을 지급했다. 혈맥약침술은 산삼 등에서 정제·추출한 약물을 혈맥에 일정량을 주입해 질병을 치료하는 방법이라고 설명되며 일명 '산삼약침'이라고도 불린다. 성씨가 가입한 보험회사 직원은 건강보험심사평가원에 '성씨가 지급한 본인부담금이 관계법에 따른 비급여인지 확인해달라'고 요청했고, 심평원은 2014년 '혈맥약침술은 국민건강보험법령상 '비급여항목'인 약침술의 범주에 해당하지 않는다'고 판단했다. 이에 심평원은 "혈맥약침술이 비급여항목으로 지원받으려면 신의료기술평가를 통해 안전성·유효성 검증이 선행돼야 한다"며 "항암혈맥약침술 비용 920만원은 '과다본인부담금'으로 오씨는 성씨에 비용 전액을 환급하라"고 했다. 오씨는 "혈맥약침술은 보건복지부 고시에 비급여항목으로 등재된 약침술의 범위에 포함된다"며 소송을 냈다. 요양병원 승소 원심파기 재판에서는 혈맥약침술이 국민건강보험법령상 비급여 항목인 약침술과 동일하거나 유사하여 신의료기술평가를 받지 않아도 되는 비급여 의료행위에 해당하는지가 쟁점이 됐다. 새로운 의료기술은 의료법에 따라 안전성·유효성을 인정받아야 한다. 인정받은 의료행위는 국민건강보험법상 급여 또는 비급여항목으로 나뉘는데, 급여항목의 경우 국민건강보험공단으로부터 비용을 일정 부분 보전받을 수 있고, 비급여항목은 환자가 모든 비용을 부담한다. 대법원은 '혈맥약침술은 안전성 등을 인정받지 못한 의료행위이므로 이에 대해 환자가 지급한 치료비는 부당이득으로 환급해야 한다'고 판단했다. 재판부는 "혈맥약침술은 기존에 허용된 의료기술인 약침술과 비교할 때 시술의 목적·부위·방법 등에서 상당한 차이가 있고, 그 변경의 정도가 경미하지 않으므로 서로 같거나 유사하다고 볼 수 없다"며 "원고가 수진자들로부터 비급여 항목으로 혈맥약침술 비용을 지급받으려면 신의료기술평가 절차를 통해 안전성·유효성을 인정받아야 한다"고 밝혔다. 앞서 1심은 "혈맥약침술은 약침술과 시술대상·시술량·원리 및 효능발생기전 등에 있어서 본질적인 차이가 있으므로 약침술에 포함된다고 할 수 없다"며 "혈맥약침술에 관해서는 신의료기술평가 등 절차를 통해 별도로 안정성·유효성 인정받아야 한다"며 원고패소 판결했다. 하지만 2심은 "혈맥약침술은 시술대상·시술량·시술부위·원리 및 효능 발생기전에 있어 약침술과 본질적인 차이가 있다고 볼 수 없다"며 오씨의 손을 들어줬다.

사고 피해자가 피보험자의 보험사에 직접 보상을 청구한 손해배상금은 보험사가 피보험자의 채무를 인수한 것으로, 이에 대한 지연손해금은 상사법정이율 6%가 아닌 민사법정이율 5%가 적용된다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 이기택 대법관)는 A대학 학생 B씨가 DB손해보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2016다205243)에서 보험사의 주장을 받아들여 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. B씨는 2012년 A대학 건물 고시반에서 공부를 하고 새벽 2시경 귀가하기 위해 건물을 나가려했다. 하지만 1층 출입문이 쇠사슬로 잠겨 있고 경비원도 보이지 않자 비상계단을 통해 옆 건물 옥상에 올라간 뒤 나무를 타고 내려오다 추락해 하반신 마비 등 상해를 입었다. 건물은 1층 출입문 외에는 출입구가 없었고 경비원 도움 없이는 출입문을 열 수 없는 구조였는데, 사고당시는 경비원 휴게시간이었다. 이에 B씨는 A대학 보험사인 DB보험을 상대로 "2억여원을 보상하라"며 소송을 냈다. 상법 제724조 2항은 '제3자는 피보험자가 책임을 질 사고로 입은 손해에 대하여 보험금액의 한도내에서 보험자에게 직접 보상을 청구할 수 있다'고 규정하고 있다. 1, 2심은 "A대학은 B씨가 입은 상해에 손해를 배상할 책임이 있고, 보험사 역시 보험계약에 따라 손해배상액 상당의 보험금을 지급할 의무가 있다"면서도 "B씨가 무리하게 건물을 나가려 시도했고, 대학교가 이를 쉽게 알 수 없었으므로 대학 측 배상책임을 20%로 제한한다"고 했다. 그러면서 "DB손해보험은 B씨에 보험금으로 6500여만원을 지급하고, 사고 발생일 이후 부터 선고일까지 약 2년 9개월여 지연손해금은 상법이 정한 6%를, 선고일 이후부터 갚는 날까지 20% 비율로 돈을 지급하라"고 판시했다. 원심에 따르면 B가 받을 수 있는 지연손해금은 상법에 따른 6%, 약 1070여만원이었다. 하지만 대법원은 이를 민법상 채무로 판단해 민사법정이율 5%가 적용된다고 봤다. 대법원 판결에 따르면 지연손해금은 약 890여만원이 될 것으로 보인다. 원고 일부승소 원심 파기 재판부는 "상법 제724조 2항에 따라 피해자에 인정되는 '직접청구권'은 보험사가 피보험자의 피해자에 대한 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것"이라며 "피보험자의 보험사에 대한 보험금청구권의 변형 내지 이에 준하는 권리가 아니라, 피해자가 보험사에 가지는 손해배상청구권"이라고 설명했다. 이어 "이에 대한 지연손해금은 상사법정이율 연 6%가 아닌 민사법정이율 연 5%가 적용된다"고 덧붙였다. 한편 대법원은 기왕치료비에 대한 대학 측 배상책임인 20%를 과실상계 할 때, 피해자가 이미 지급받은 건강보험급여도 기준 금액에 포함돼야 한다고 지적했다. B씨는 기왕치료비 중 건강보험공단이 지급한 보험급여 2200여만원을 제외한 본인부담금 4700여만원을 보험사에 청구했다. 이에 보험사 측은 항소심에서 "전체치료비 중 20%의 책임은 1300여만원인데, 이는 국민건강보험공단 부담금인 2200여만원에 못 미치므로 보험사가 B씨에 지급할 기왕치료비는 없다"고 주장했다. 그러나 2심은 "피고 측 주장을 인정할 근거가 없다"며 B씨가 주장한 4700여만원의 20%인 940여만원을 손해액으로 봤다. 하지만 대법원은 피고 측 상고를 받아들여 '공단이 지급한 2200여만원과 B씨 본인부담금 4700여만원을 합한 6900여만원을 기준으로 20% 과실비율을 따져 손해액을 산정해야 한다'고 판단한 것이다. 재판부는 "산업재해보상보험법 또는 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 제3자에 손해배상청구를 하며 과실상계를 할 경우, 최초 손해액에서 과실상계를 먼저 한 다음 보험급여를 공제해야 한다"며 "피해자가 스스로 보험급여를 공제하고 손해배상청구를 하더라도 과실상계 대상이 되는 손해액에는 보험급여가 포함돼야 한다"고 설명했다. 이어 "원심은 기왕치료비를 산정하며 건강보험급여를 제외한 금액에 대해서만 과실상계해 손해액을 산정했는데 이는 법리를 오해한 잘못이 있다"고 지적했다.

건물 신축 현장에서 타설 작업 도중 콘크리트가 인근에 주차돼 있던 고급 외제차량에 튀는 바람에 건설사가 1500만원의 배상책임을 물게 됐다. 서울중앙지법 민사48단독 조은아 판사는 서모씨(소송대리인 법무법인 홍인)가 A건설사를 상대로 낸 손해배상청구소송(2016가단5155655)에서 "A사는 1500만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 서씨는 지난해 4월 자신이 살고 있는 서울 신사동의 한 원룸 건물 주차장에 아우디 A7 차량을 주차했다. A사는 당시 이 원룸 인근에 건물을 신축하면서 콘크리트 펌프카를 투입해 콘크리트 타설 작업을 하고 있었다. 그런데 이 과정에서 서씨의 차 상부와 전면, 측면 등에 펌프카에서 튀어 나온 콘크리트 혼합물이 들러붙는 사고가 발생했다. 서씨는 A사에 항의했다. 그러자 A사는 펌프카 등이 가입한 보험사가 KB손해보험, 한화손해보험 등이라고 알려줬다. 서씨는 이들 보험사에 보험금 지급을 청구했지만 보험처리 불가통보를 받자 자신이 가입한 삼성화재로부터 자차 수리비로 3400여만원을 받았다. 이후 서씨는 "자차보험처리로 인한 본인 부담금과 감가상가비, 대차비용, 유리막 코팅비용 등 2000여만원을 배상하라"며 소송을 냈다. 이에 A사는 "사고 직후 서씨에게 차에 묻은 콘크리트에 물을 뿌리고 스펀지로 닦아 내는 방법 등으로 제거하자고 제안했으나 거절당했다"며 "서씨의 과실로 손해가 발생·확대됐다"고 맞섰다. 조 판사는 "A사는 콘크리트 타설 작업을 할 때 콘크리트가 주변에 주·정차된 자동차에 묻지 않도록 미리 주변을 살펴 자동차를 이동시키는 조치 등을 취해야 함에도 이를 게을리한 과실이 있다"며 "A사는 서씨가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"고 밝혔다. 이어 "서씨의 자동차 블랙박스 영상 등을 보면 사고 발생시점은 오전 10시38분이고 서씨가 사고를 발견한 시점은 약 1시간30분이 경과한 12시9분"이라며 "서씨의 연락을 받고 온 현장소장 등이 자동차의 피해를 확인하던 시점에는 이미 콘크리트가 자동차에 붙어 응고되기 시작한 이후로서 물을 뿌리거나 스펀지로 닦아내는 방법으로 콘크리트를 제거할 수 없는 상태였다"며 A사가 100% 책임을 져야 한다고 설명했다. 다만 "A사가 특별손해에 해당하는 자차보험처리로 인한 본인부담금 30만원 상당의 손해 발생을 예상할 수 있었다고 단정하기 어렵고, 차량의 교환가치 감소로 인한 감가상가비 500여만원도 인정하기 어렵다"며 "A사는 대차비용 1130만원과 유리막 코팅비용 210만원, 썬팅비용 160만원 총 1500만원을 지급하라"고 판시했다.

복지재단이 발급한 바우처카드를 가지고 온 환자들에게 본인부담금을 면제해주고, 재단이 보전해준 본인부담금 상당액을 다시 재단에 기부해온 한의사가 거액의 벌금을 물게 됐다. 본인부담금을 면제하면서 환자를 유인해 영리를 취한 것은 의료보험재정의 불필요한 지출을 야기하므로 엄벌해야 한다는 취지다. 한의원을 운영하는 한의사 A씨는 2014년 9월부터 2015년 8월까지 병원을 찾아온 환자 중 모 복지재단 의료바우처카드 가입자들에게는 본인부담금을 받지 않았다. 재단은 가입자들이 내지 않은 본인부담금을 매월 한의원 계좌로 입금해줬는데, A씨는 재단이 보내준 금액의 103% 정도를 후원금 명목으로 다시 재단에 기부했다. A씨는 본인부담금을 면제해 환자들을 유인한 혐의로 기소됐다. A씨는 재판에서 "영리를 목적으로 한 것이 아니고, 법 위반인지도 몰랐다"고 주장했다. 그러나 1심은 유죄를 인정했다. 다만 범행 동기에 공익적 목적이 일부 있고 동종 전과가 없다는 이유로 벌금 200만원 형의 선고를 유예했다. 하지만 1심 형량은 항소심 지지를 받지 못했다. 의정부지법 형사1부(재판장 성지호 부장판사)는 의료법 위반 혐의로 기소된 A씨에게 선고를 유예한 1심 판결을 파기하고 벌금 1000만원을 선고했다(2016노1568). 재판부는 "재단과 한의원은 환자들이 납부해야할 본인부담금 상당액을 서로 주고서 돌려받은 것에 불과하고 환자들은 본인부담금을 면제받은 결과가 되는 것이므로 A씨가 본인부담금을 면제해줬다고 봐야 한다"며 "카드 소지자들은 본인부담금을 면제받을 수 있는 혜택으로 재단과 업무협약을 체결한 의료기관을 이용하는 것을 선호하게 되는데, 이로 인해 해당 의료기관은 다른 의료기관에 비해 환자를 유인하기 용이해진다"고 설명했다. 이어 "본인부담금 면제는 불필요한 의료서비스의 이용 증가로 이어지고 이는 의료기관의 수익증가와 직결된다"며 "2014년 기준으로 한의원 1개소의 연간 평균 환자수는 955명 정도인데 A씨의 한의원에서 11개월간 본인부담금을 면제한 횟수만 2만번이 넘고 이는 의료서비스 과잉이용과 의료보험재정의 불필요한 지출이라는 부작용이 심각하게 나타났다는 점을 의미하므로 원심의 판결은 너무 가벼워서 부당하다"고 양형 이유를 밝혔다.

교내에서 발생한 안전사고로 눈을 다친 학생이 이후 상태가 악화돼 장애를 입었다면 학교안전공제회에 공제급여를 청구할 수 있는 기간은 사고 발생일로부터 3년 이내가 아니라 최초 장애 진단일로부터 3년 이내로 봐야 한다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사16부(재판장 배광국 부장판사)는 A군과 부모가 경기도학교안전공제회를 상대로 낸 공제급여청구소송(2015나2052792)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "요양급여와 장해급여, 위자료 등 1억8800여만원을 지급하라"며 최근 원고승소 판결했다. 2010년 5월 B초등학교 1학년이던 A군은 같은 학교 학생이 돌리던 실내화 주머니에 왼쪽 눈을 맞아 다쳤다. A군은 안과 치료와 수술을 받았지만 상태가 점차 악화돼 2년여 후인 2012년 7월 대형병원에서 광각유(빛의 유무만을 인식할 수 있는 상태) 진단을 받았다. 이듬해 6월에는 7급 장해진단까지 받았다. A군의 부모는 2014년 1월 경기도학교안전공제회에 공제급여를 신청했다. 하지만 공제회는 사고가 난 2010년 5월을 기준으로 3년이 지났으므로 소멸시효가 완성됐다며 거부했다. 이에 A군과 부모는 소송을 냈다. 재판부는 "A군이 사고 직후 망막박리 진단을 받고 수술을 받아 시력이 0.1까지 회복됐는데 광각유 상태로 처음 진단받은 시점은 2012년 7월"이라며 "광각유 진단 이전에는 좌안 망막박리로 인해 광각유 상태로 시력이 고정될 것이라는 것을 예상하기 어려웠거나, 예상외로 상태가 더 악화된 것으로 보인다"고 밝혔다. 이어 "따라서 소멸시효는 2012년 7월부터 진행된다고 봐야 한다"며 "2012년 7월부터 3년 이내인 2014년 1월에 A군측이 소송을 제기했으므로 소멸시효가 완성됐다는 공제회의 주장은 이유 없다"고 설명했다. 그러면서 "공제회는 A군측이 소송을 제기한 날로부터 3년 이내에 지출한 치료비 가운데 본인부담금 250여만원과 장해급여 1억7700여만원, 위자료 800만원 등 총 1억8800여만원을 지급하라"고 판시했다. 앞서 1심은 공제회의 소멸시효 주장을 받아들여 원고패소 판결했다.

대법원 형사2부(주심 양창수 대법관)는 15일 건강보건심사평가원 직원의 서류제출요구에 불응해 국민건강보험법위반 등의 혐의로 기소된 의사 김모(51·여)씨에 대한 상고심(2010도627)에서 무죄를 선고한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "건강보건심사평가원 직원이 이 사건 서류제출요구서를 제시하면서 보험급여에 관한 서류의 제출을 요구한 것은 적법하다고 할 수 없다"고 판단했다. 김씨는 2008년8월 서울시 도봉구에서 'K의원'을 운영하며 건강보험심사평가원 등으로부터 병원 현지조사를 받던 중 애초 12개월이었던 병원 요양·약제의 지급 등 의료급여 및 보험급여에 관한 제출서류의 대상기간이 36개월로 늘어나자 서류제출을 거부한 혐의로 기소됐다. 1·2심은 "보건복지부 담당자로부터 어떤 고지나 설명을 듣지 못한 상태에서 건강보험심사평가원 직원으로부터 갑작스럽게 서류제출 대상기간을 36개월로 연장한다고 들은 것만으로는 36개월 동안의 본인부담금 수납대장을 모두 제출할 의무가 당연히 발생했다고 볼 수 없다"며 무죄판결을 내렸다.