의사 1명당 1개의 병원만을 개설·운영하도록 규정한 의료법을 위반했다는 논란에 휩싸인 이른바 '네트워크 병원'도 건강보험급여를 받을 수 있다는 판결이 나왔다. 서울고법 행정2부(재판장 이균용 부장판사)는 네트워크 병원인 튼튼병원 경기 안산지점 병원장 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 환수처분 취소소송(2014누69442)에서 원고패소 판결한 1심을 깨고 최근 원고승소 판결했다. 재판부는 "의료인이 의료기관을 중복 개설해 운영했더라도 국민에게 정당한 요양급여가 이뤄진 것으로 보인다면 원칙적으로 비용을 지급하는 것이 맞다"며 "의료법상 부당한 방법으로 급여를 받은 경우에 해당하려면 위반 행위가 반사회적이거나 보험체계를 교란시키는 정도이어야 한다"고 밝혔다. 이어 "공단은 의료법에 따라 적법하게 설립된 의료기관만이 건강보험급여를 받을 수 있다고 주장하지만 이에 따르면 의료법에 정한 시설기준 중 경미한 위반행위가 있음을 간과하고 행정청이 의료기관 개설허가를 한 경우까지 모두 무효라고 봐야 한다"며 "요양기관의 범위가 지나치게 축소돼 당연요양기관지정제의 취지에 반하는 결과가 초래될 뿐만 아니라 그런 하자를 모르고 의료기관이 요양급여를 한 경우까지 요양급여비용을 받을 수 없는 결과가 돼 의료기관에 지나치게 가혹하다"고 설명했다. 안산, 서울강동, 수원 등에서 튼튼병원 네트워크를 실질적으로 개설하고 운영해 온 B는 그 중 안산병원에 A를 명의상 개설자 겸 원장으로 고용했다. 공단은 B가 둘 이상의 의료기관을 실질적으로 개설하여 의료법을 어겼다며 그 중 A가 개설명의자인 안산튼튼병원에 보험급여 지급을 보류하고 이미 지급한 약 74억원을 환수하는 처분을 했다. A는 이에 반발해 소송을 냈다. 1심은 공단의 건강보험급여 환수가 정당하다고 판결했다.

음주운전 중이었더라도 타이어 펑크로 교통사고가 났다면 운전자는 건강보험급여를 받을 수 있다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정2부(재판장 하종대 부장판사)는 지난 3일 류모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 환수고지처분 취소소송(2011구합25029)에서 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "국민건강보험법 제48조1항 제1호는 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나, 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우를 말하는 것으로 해석하는 것이 옳다"면서 "이 교통사고는 음주운전이 직접적인 원인이라기보다는 타이어의 파손으로 인한 중앙선 침범이 그 직접적인 원인이므로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인해 발생한 것이라고 볼 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "국민건강보험법은 국민보건 향상과 사회보장 증진을 목적으로 하고 있는 것에 비춰볼 때 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 한다"고 설명했다. 국민건강보험법 제48조1항 제1호는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우에는 보험급여를 지급하지 않도록 규정하고 있다. 류씨는 지난 2009년 혈중알콜농도 0.067% 상태에서 자동차를 운전하다 서울 한남대교에서 타이어가 펑크나 중앙선을 침범, 마주오던 3대의 차량과 충돌해 병원에 입원했다. 공단은 류씨가 입원치료를 받는 동안 건강보험급여를 지급했으나, 음주운전으로 사고가 난 사실을 알고 지난해 7월 그동안 지급한 4104만원을 반환하라는 환수처분을 내렸다. 류씨는 건강보험이의신청위원회와 건강보험분쟁조정위원회에 이의 신청을 했지만 모두 기각당하자 소송을 냈다.

헌법재판소 전원재판부(주심 金京一 재판관)는 24일 구금시설에 수용 중인 재소자에 대해 국민건강보험급여를 정지하도록 한 국민건강보험법 제49조제4호에 대한 헌법소원 사건(2003헌마31·2004헌마695)에서 재판관 전원일치 의견으로 합헌결정을 내렸다. 재판부는 결정문에서 “국가로부터 무상의료급여를 받는 수용자에 대해 국민건강보험급여를 받도록 하는 것은 불필요하고 수입원이 차단된 수용자에게 계속 보험료 납입의무를 부과하는 것은 부적절하다”며 “수용자에게 건강보험급여를 받도록 한다면 국가가 부담해야 할 의료부담을 건강보험가입자들의 보험료에 전가하는 결과를 초래한다”고 밝혔다. 재판부는 또 “이 사건 규정은 수용자에 대한 의료보장제도의 합리적 운영이라는 공익을 위해 일시적으로 교도소에 수용 중인 기간 일시적으로 보험급여를 정지하는 것일 뿐 수용자의 의료보장 수급권을 직접 제약하는 규정이 아니다”고 밝혔다. 교도소와 구치소에 수감 중인 이모·황모씨는 구금시설 밖의 외래병원에서 통원치료를 받는 기간 동안 건강보험급여를 받지 못하고 전액 자비로 치료를 받게 되자 “국민건강보험법 제49조제4호는 건강권, 재산권, 평등권 등을 침해한다”며 헌법소원을 냈었다.