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“보험사, 실손보험금 감액할 수 있어” <br> 서울중앙지법 판결
[판결](단독) 피보험자가 과잉진료 방지할 주의의무 게을리했다면
병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.
보험금
과잉진료
실손보험
이용경 기자
2022-12-19
민사일반
서울중앙지법 “고지의무 위반”
[판결] 공제계약 때 위험 직무 고지 안 했다면 계약 해지는 정당
공제계약 체결 때 위험한 직무를 수행하고 있다는 점을 고지하지 않은 피보험자에 대해 새마을금고가 보험금 지급을 거부하고 계약을 해지한 것은 정당하다는 판결이 나왔다. 공제계약상 고지의무를 위반했다는 것이다. 서울중앙지법 민사39단독 김도현 부장판사는 최근 A씨가 새마을금고중앙회를 상대로 제기한 보험금 청구소송(2018가단5102778)에서 원고패소 판결했다. A씨는 2015년 4월 새마을금고중앙회와 2062년까지 '공제기간 중 재해로 50~80% 장해시 만기급여금 5000만원을 지급한다'는 내용으로 공제계약을 체결했다. A씨는 청약서에 첨부된 '계약 전 알릴 의무 사항'과 관련해 '근무처·직장명'에 'B PC프라자'라고 적고, '하시는 일(구체적으로)'란에는 '사장(A/S 제품수리 및 직원관리업무'라고 기재했다. 또 사업 종목으로 '컴퓨터 수리, 정보화유지보수, 네트워크'로 기재된 사업자등록증도 제출했다. 1년 6개월 후 A씨는 경북 영주시 한 초등학교에서 약 3m 높이의 건물 외부에서 인터넷 케이블을 끌어오기 위해 사다리에 올라가 작업하던 중 추락하는 사고를 당했다. 사고로 A씨는 뇌손상을 입어 좌안이 실명되는 장해(지급률 50%) 등이 남아 2018년 2월 새마을금고에 공제금을 청구했다. 하지만 새마을금고 측은 "공제계약 체결 당시 A씨가 실제 직무인 통신선로가설을 고지하지 않아 고지의무를 위반했다"며 계약 해지를 통보했다. 이에 A씨는 "계약을 체결하면서 업체를 운영한다는 것과 사업자등록증에 있는 직업을 정확하게 고지했다"며 "설사 부정확하게 고지했다고 해도 사업자 등록증을 받고 보험가입 여부를 심사하면서 새마을금고 측이 직무내용을 파악할 수 있었을 것"이라고 반박했다. 하지만 김 부장판사는 새마을금고 측의 손을 들어줬다. 김 부장판사는 "공제계약은 피공제자가 공제기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인해 생명이나 신체에 손상을 입는 것을 보험사로고 하는 인보험으로서 생명보험 겸 상해보험의 성격을 가진다"며 "피보험자의 직업은 직무수행과정에서 생길 수 있는 직업병이나 직무수행상 사고의 발생에 의한 사망가능성 등에 대한 중요한 측정 자료가 되므로 직업은 보험계약자가 고지해야 할 중요한 사항"이라고 설명했다. 이어 "A씨가 공제계약을 체결할 당시 컴퓨터 수리점을 운영하면서 통신선로 유지보수 업무도 겸하고 있었는데, 공제청약서에는 A/S 제품수리 및 직원 관리업무를 하는 사장으로 직업을 기재하면서 통신선로 유지보수 업무도 함께 한다는 사실을 기재하지 않은 것은 그 업무가 직무수행상 안전사고의 발생에 의한 상해나 사망의 위험성이 크다는 점에 비춰봤을 때 공제계약상 고지의무를 위반한 경우에 해당한다"고 밝혔다. 더불어 "공제청약서상 질문표의 기재형식, A씨의 가입 경위 등을 봐도 A씨가 컴퓨터 수리점을 운영하는 것 외에 통신선로 유지보수업무도 겸하고 있는 사실을 고지해야 한다는 것을 알고 있었지만 현저한 부주의로 인해 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 사실인 것을 알지 못한 중과실이 인정된다"고 덧붙였다.
보험금
새마을금고
공제계약
박수연 기자
2019-06-19
민사일반
보험사, 분만과정에서 뇌손상이 생겨 '영구장해' 진단받은 아이 보험금 지급거절<br> 대법원, "태아가 보험계약에서 정한 우연한 사고로 상해 입었다면 보험사고 해당"
[판결] 분만중인 태아도 피보험자 적격 인정
출산 중 사고를 입고 보험금을 신청한 '태아보험' 가입자에게 "태아는 피보험자가 되지 않는다"며 지급을 거부하며 소송까지 낸 보험사가 최종 패소했다. 태아보험은 보험사가 임신·출산 과정의 위험을 보장하는 상품이다. 이번 대법원 판결로 그동안 보험사들이 태아의 피보험자 적격 여부를 문제삼아 태아보험 가입자들에게 보험금 지급을 거부해온 관행에 제동이 걸릴 전망이다. A씨는 자녀가 출생하기 약 5개월전인 2011년 8월 현대해상화재보험과 수익자를 A씨, 피보험자를 태아로 하는 어린이CI보험계약을 체결했다. 보험청약서에는 피보험자란에 '태아'가 명시적으로 기재됐고, 피보험자가 우연한 외래사고로 신체상해를 입으면 보험수익자에게 보험금을 지급하도록 규정했다. 다만 특별약관에는 '태아는 출생시에 피보험자가 된다'는 규정이 있다. A씨는 2012년 1월 자녀를 출산했는데, 분만과정에서 뇌손상이 생겨 아이가 영구장해진단을 받았다. A씨는 보험사에 1억 2200만원의 보험금 지급을 청구했으나 보험사가 "사람은 출생시부터 권리·의무 주체가 될 수 있으므로, 분만중인 태아는 상해보험의 피보험자가 될 수 없다"며 지급을 거부하며 A씨를 상대로 채무부존재 확인소송을 냈다. 대법원 민사3부(주심 민유숙 대법관)는 현대해상화재보험이 A씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2016다211224)에서 원고패소 판결한 원심을 최근 확정했다. 재판부는 "상법상 상해보험계약 체결에서 태아의 피보험자 적격이 명시적으로 금지돼 있지 않다"며 "인보험인 상해보험에서 피보험자는 '보험사고의 객체'에 해당해 그 신체가 보험의 목적이 되는 자로서 보호받아야 할 대상을 의미한다"고 설명했다. 이어 "헌법상 생명권의 주체가 되는 태아의 형성 중인 신체도 그 자체로 보호해야할 법익이 존재하고 보호의 필요성도 본질적으로 사람과 다르지 않다는 점에서 보험보호의 대상이 될 수 있다"며 "약관이나 개별 약정으로 출생 전 상태인 태아의 신체에 대한 상해를 보험의 담보범위에 포함하는 것이 보험제도의 목적과 취지에 부합하고 보험계약자나 피보험자에게 불리하지 않으므로 상법 제663조에 반하지 않고, 민법 제103조의 공서양속에도 반하지 않는다"고 밝혔다. 가입자 상대 채무부존재확인 소송 보험사 패소 확정 그러면서 "계약자유의 원칙상 태아를 피보험자로 하는 상해보험계약은 유효하고, 보험계약이 정한 바에 따라 보험기간이 개시된 이상 출생 전이라도 태아가 보험계약에서 정한 우연한 사고로 상해를 입었다면 보험기간 중에 발생한 보험사고에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 "특별약관에서 태아는 출생 시에 피보험자가 된다고 규정하고 있으나, 보험계약의 당사자인 보험사와 A씨는 약관 내용과 달리 약정해 약관 규정의 구속력을 배제할 수 있다"며 "보험사와 A씨는 보험계약 체결 당시 보험대상자가 태아임을 잘 알고 있었고, 보험사고의 객체가 되는 A씨의 자녀가 태아상태일 때 계약을 체결하면서 보험료를 지급해 보험기간을 개시했으므로, 당사자 사이에 특별약관의 내용과 달리 출생 전 태아를 피보험자로 하기로 하는 개별 약정이 있다고 봐야 한다"면서 태아의 피보험적격을 인정한 원심의 판단이 정당하다고 판시했다. 앞서 1,2심도 A씨의 손을 들어줬다. A씨의 소송을 대리한 송도인(38·변시3회) 법무법인 이안 변호사는 "대법원 판결은 태아에게 피보험자 적격이 인정된다는 점을 분명히 한 것으로서, 보험사가 보험상품을 판매할 때는 태아보험이라고 홍보해 임신·출산 과정에서 발생한 사고를 보장하는 것처럼 했다가 정작 보험금 지급을 청구하면 태아는 피보험자 적격이 없다며 보험금 지급을 거절하는 행태가 위법하다는 점을 확인한 것"이라며 "앞으로 태아보험을 가입하고자하는 보험 가입자들도 보험가입 시에 청약서 피보험자란에 태아를 피보험자로 정확히 명시하고 있는지, 출산 중 사고에 대해 보장이 이뤄지는 것이 맞는지 등 보장내용을 꼼꼼히 확인할 필요가 있다"고 설명했다.
태아
보험
피보험자
생명권
태아보험
이세현 기자
2019-04-07
행정사건
서울고법, 보험사 승소 판결
[판결] “보험가입 때 병력 알리지 않으면 고지의무 위반”
'예', '아니오' 등 주로 단답형으로 이뤄지는 전화 보험가입 과정에서 보험 모집인이 빠르게 상품설명을 하고 소비자 역시 바쁘다는 이유로 건성으로 대답해 보험사 측에 과거 병력을 제대로 알리지 않았다면 보험계약은 유효할까. 법원은 소비자의 책임으로 판단했다. 소비자가 고지의무를 위반한 것이기 때문에 보험사가 계약을 해지할 수 있다는 것이다. 서울고법 민사2부(재판장 권기훈 부장판사)는 현대해상화재보험(소송대리인 이소연·송주은·김주섭 변호사)이 A씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2017나2055603)에서 최근 1심과 같이 원고승소 판결했다. A씨는 2014년 1월 전화로 현대해상 보험 상품에 가입했다. 상해후유장해와 질병후유장해, 상해사망 등을 담보해주는 상품이었다. 전화 가입 과정에서 현대해상 모집인은 A씨의 건강상태를 확인했는데, A씨는 "최근 5년 내에 입원, 수술, 제왕절개 또는 계속해 7일 이상치료 또는 계속해 30일 이상 투약 받은 적 있으세요?"라는 질문에 "없어요"라고 대답했다. 모집인이 빠르게 잇따라 질문을 해 "예", "아니오"로 간단간단하게 답하던 와중이었다. 그런데 A씨는 2011년 암 수술을 받은 이력이 있다. A씨는 이후 2014년 10월 암이 재발해 수술을 받았고 후유장해가 발생하자 현대해상에 보험금을 청구했다. 그러나 현대해상은 보험금 지급을 거부하며 A씨가 병력에 대한 고지의무를 위반했다며 보험계약을 해지했다. 전화 보험가입 때 건성으로 대답 조심해야 A씨는 "보험 모집인이 빠르게 말을 하고 발음이 부정확해 병력 고지 기회를 충분히 주지 않았다"며 "다른 보험사에는 수술 이력을 고지했는데, 현대해상이 다른 보험사 계약 내용을 확인하는 등의 방법을 거쳤다면 병력을 충분히 검토할 수 있었을 것"이라며 소송을 냈다. 재판부는 "보험 모집인은 계약체결 당시 A씨가 고지사항을 허위·거짓 대답하는 경우 보험계약이 해지되니 유의하기 바란다고 말했고, A씨도 이해했다는 취지로 대답했다"며 "A씨가 수술 이력이 없다고 대답했지만 과거 수술 사실이 인정된다"고 밝혔다. 보험모집인의 '속사포' 상품설명에 대충대충 응답 이어 "수술 병력은 보험계약 체결 여부 및 조건을 결정할 때 고려되는 중요한 사항으로 고지의무의 대상"이라며 "A씨는 이 같은 고지의무를 위반한 것"이라고 설명했다. 또 "설령 보험 모집인의 말이 빠르고 발음이 부정확했더라도 A씨가 내용을 다시 확인하지 않은 채 대답했으므로, 모집인이 하는 말의 의미를 제대로 이해했던 것으로 봐야 한다"며 "보험 모집인은 A씨에게 과거 병력을 고지할 기회를 충분히 부여한 것으로 보인다"고 판시했다. 재판부는 다른 보험사에 병력을 고지했다는 A씨의 주장에 대해서도 "보험계약자가 다른 보험회사와 체결한 보험계약에서 고지한 내용에 대해 조회할 의무가 있다거나 적어도 그럴 것이라는 점을 예상할 수 있다고 볼 만한 사정을 찾아볼 수 없다"며 "보험사들 사이에 피보험자의 개인신상에 관한 정보를 공유할 수 있는 시스템이 갖추어져 있다고 볼 만한 자료도 없으므로 현대해상의 과실이라 인정할 수 없다"면서 받아들이지 않았다.
보험가입
고지의무
채무부존재확인
손현수 기자
2019-01-08
민사일반
수영 금지구역서 조개 줍다 갯고랑에 빠져 익사
[판결] ‘지적장애 불고지(不告知)‘ 보험금 못받는다
보험회사에 지적장애 3급인 아들의 사망보험을 가입하면서 지적장애 사실을 알리지 않았다면, 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 지적장애의 존재 여부는 보험계약전 고지의무가 있는 '중요사항'에 해당된다는 취지다. 부산지법 민사4부(재판장 성금석 부장판사)는 엠지(MG)손해보험㈜이 노모씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송(2018나46292)에서 원고패소 판결한 1심과 달리 "노씨에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 않는다"며 원고승소 판결했다. 재판부는"보험계약을 체결할 때 중요 사항의 고지의무를 위반한 경우, 보험사고의 발생이 보험계약자의 불고지·불실고지에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서에 의해 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없다"면서 "그러한 인과관계가 부존재하다는 점에 관한 입증책임은 보험계약자 측에 있으므로, 인과관계의 존재를 조금이라도 밝힐 수 있는 여지가 있으면 상법 규정의 단서가 적용되지 않는다"고 지적했다. 이어 "지적장애 3급인 A씨는 일반인에 비해 인지능력 등이 떨어지는 상태인데, '수영금지구역'의 의미를 제대로 인식하고 그 위험성을 판단했다면 이러한 장소에 들어가지 않았을 것으로 보인다"며 "A씨의 체격과 사고 당시 바다의 상태 및 주변 상황 등에 비춰, A씨의 지적장애와 사고 발생사이에 인과관계가 존재한다"고 설명했다. 부산지법 "사고 발생과 장애사실 인과관계 있어" 그러면서 "망인의 정신장애 등 존재여부는 보험계약의 중요사항에 해당되는 것으로 보험계약자인 어머니 노씨의 고지의무 대상이 되고, 이를 불고지 한 것은 노씨의 고의 또는 중대한 과실"이라며 "보험가입 내역 등에 의하면 노씨도 이러한 내용이 중요한 사항임을 이미 알고 있었던 것으로 보인다"고 판시했다. 2016년 8월 14일 지적장애 3급인 A(사고당시 18세)씨는 부모와 함께 부산 사하구에 있는 다대포해수욕장 인근에서 조개를 캐며 물놀이를 하고 있었다. A씨가 있던 곳은 해수천이 시작되는 곳으로 수심이 깊어 입수가 금지된 곳이었고, 주변에는 '수영금지구역', '위험' 등의 표지판이 세워져 있었다. "보험 가입하기 전에 알려야 할 중요사항에 해당" 사고 당일 오전 11시께 순찰을 돌던 해상구조대는 A씨가 위험지역에 있는 것을 발견하고 즉시 퇴거 조치를 하면서 "이곳은 위험하니 들어가지 말라"고 당부했지만, A씨는 순찰조가 떠난 후 아버지와 함께 다시 이곳에 들어가 조개를 채취했다. 결국 A씨는 실수로 갯고랑에 빠지고 허우적대다, 의식을 잃은 채 발견됐다. 급히 병원으로 옮겨진 A씨는 심폐소생술 등의 치료를 받았지만 그날 저녁 사망했다. A씨의 어머니이자 보험계약자인 노씨는 같은해 9월 엠지보험에 A씨의 사망 보험금 1억원을 청구했다. 하지만 보험사는 "A씨가 보험에 가입할 때 자신의 지적장애 사실을 알리지 않았다"는 이유로 보험금 지급을 거부하며 이듬해 채무부존재확인소송을 냈다. 하지만 1심은 "사고와 지적장애 여부는 관련성이 없다"며 원고패소 판결했었다(부산지법 2017가단300400).
보험금
수영금지구역
지적장애
2018-11-08
[판결](단독) “소득 비해 지나치게 과다한 보험계약 무효”
별다른 수입원이 없는 가정주부가 10여개의 보장성 보험에 가입해 매달 80만원이 넘는 보험료를 납입한 것은 생명·신체의 위험에 대비한 정상적인 보험가입 형태로 보기 어려워 보험계약은 무효라는 판결이 나왔다. 판결이 확정되면 이 주부는 입원비 등의 명목으로 타갔던 수천만원대의 보험금을 모두 반납해야 한다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 미래에셋생명보험(소송대리인 이병선 변호사)이 주부 이모씨를 상대로 낸 손해배상 등 소송(2016가단5019490)에서 "미래에셋생명과 이씨 사이에 체결된 2009년 3월 변액유니버셜종신보험계약은 무효임을 확인한다. 이씨는 2400여만원을 미래에셋생명에 지급하라"며 최근 원고승소 판결했다. 이미 2개의 건강보험에 가입해 있던 이씨는 2009년 1~8월 미래에셋생명보험 등 8개 보험사로 분산해 입원비 또는 간병비 보장을 특약으로 하는 보장성 보험에 가입했다. 미래에셋생명은 지난해 1월 "이씨가 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 보험계약을 체결했다"며 "그동안 지급받은 보험금 2400여만원을 돌려달라"며 소송을 냈다. 재판부는 "보험계약자가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 보험계약을 체결할 경우 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래한다"며 "이와 같은 보험계약은 선량한 풍속 기타 사회질서에 반해 무효"라고 밝혔다. 이어 "이씨는 입원급여금 또는 간병비 보장을 특약으로 한 보험을 집중적으로 가입한 후 증상과 병명을 바꿔가며 입원과 퇴원을 반복하면서 10개 보험사로부터 모두 3억원의 보험금을 수령했다"며 "주부로서 별다른 수입이 없었던 이씨가 동종의 보장성 보험에 다수 가입할 만한 특별한 이유를 찾을 수 없고 이씨의 직업이나 재산 상태 등에 비춰볼 때 이씨가 납부하는 매월 87만원의 보험료는 과다한 금액으로 보인다"고 설명했다. 그러면서 "이씨의 이 같은 보험 가입을 순수하게 생명·신체 등에 대한 우연한 위험을 대비하기 위한 것이라고 보기는 어렵다"며 "오히려 보험사고를 가장하거나 상해 및 질병의 정도를 실제보다 과장해 보험금을 부정하게 취득할 목적이었던 것으로 보인다"고 판시했다.
보험
보험료
보험금
이순규 기자
2018-04-19
금융·보험
법원, "고지의무 있는 중요사항 해당"… 원고 패소 판결
[판결] '공실' 안 알리고 보험가입… 화재 나도 보험금 없다
건물이 7~8개월 간 비어있었는데도 이를 알리지 않고 화재보험에 가입했다면 화재가 나도 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 건물의 '공실여부'는 상법 제651조의 '고지의무가 있는 중요한 사항'에 해당한다는 취지다. 대구지법 서부지원 민사16단독 이희승 판사는 A씨가 ㈜메리츠화재해상을 상대로 낸 보험금 청구소송(2016가단50041)에서 최근 원고패소 판결했다. 이 판사는 "건물이 공실상태로 방치돼 있다면, 외부인이 침입하거나 혹은 건물 자체의 하자로 인해 화재 발생의 위험이 증가할 수 있다"면서"이처럼 건물이 상당기간 동안 제대로 관리되지 않은 '공실상태'에 있다는 사실은 상법 제651조에 따라 보험사에 반드시 고지해야 하는 중요한 사항에 해당한다"고 밝혔다. A씨는 2014년 2월 경북 칠곡군에 있는 4층 건물에 대해 메리츠화재와 재물보험 계약을 맺었다. 그런데 계약 체결 후 20여일 뒤인 2014년 3월 건물 1층에서 돌연 화재가 발생해 건물 일부가 불에 타는 등의 피해를 입었다. A씨는 손해액을 산정해 메리츠화재에 보험금 지급을 청구했다. 그러나 보험사는 건물 전체가 적어도 7~8개월가량 비어있었음에도 A씨가 이를 알리지 않고 보험계약을 맺어 고지의무를 위반했다며 보험금 지급을 거부했다. 이에 A씨는 2016년 1월 "화재로 인한 손해액 4300만원을 달라"며 소송을 냈다.
왕성민 기자
2017-05-26
금융·보험
[판결] 자살했을 때도 약관대로 보험금 지급해야
보험 약관에는 자살했을 때에도 보험금을 주는 것처럼 명시해놓고 이를 지키지 않은 보험사가 소송에서 졌다. 서울중앙지법 민사101단독 박주연 판사는 박모씨 등 2명이 삼성생명보험을 상대로 낸 보험금 지급 소송(2014가단5229682)에서 "특약에 따른 재해사망보험금 1억원을 지급하라"며 16일 원고승소 판결했다. 박 판사는 "삼성생명 주장처럼 정신질환으로 자살한 사람과 보험가입 후 2년이 지난 뒤 자살한 사람에게 재해보상금을 다르게 지급하는 것은 약관 문장의 구조를 무시한 무리한 해석"이라며 "특약 가입자들이 이 약관을 보고 자살 때 재해사망보험금이 지급되지 않는다고 이해하거나 이에 동의했다고 단정하기 어렵다"고 설명했다. 이와 관련해 "보험 약관의 뜻이 명백하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 하기 때문에 약관에 오류가 있다고 주장하면서 현실적 여건을 고려해 특약을 무효로 돌리는 것은 고객에게 불리해 수용할 수 없다"고 판단 배경을 밝혔다. 박씨는 2006년 8월 아들의 이름으로 보험을 들면서 재해 사망시 일반 보험금 외에 1억원을 별도로 주는 특약에 가입했다. 가입 당시 약관에 따르면 자살은 재해사망보험금 지급대상이 아니다. 다만 '정신질환으로 자유로운 의사결정이 어려운 상태에서 자살한 경우나 특약 보장개시일로부터 2년이 지난 뒤 자살한 경우에는 그렇지 않다'는 단서 조항이 포함돼 있다. 박씨 아들이 지난해 3월 스스로 목숨을 끊자 삼성생명은 일반보험금 6300만원만 지급하고, 재해사망보험금 지급은 거절했다. 박씨 등이 소송을 내자 삼성생명은 자살은 원칙적으로 보험금 지급대상이 아니며 이 약관도 정신질환 자살만 재해사망보험금을 주는 것으로 해석해야 한다고 맞섰다. 이번에 문제가 된 약관은 2010년 4월 이전 대부분의 생명보험사가 판매한 상품에 포함돼 있다. 한편 금융소비자연맹은 보험사를 상대로 공동소송에 참여할 보험가입자를 3월 1일부터 같은 달 31일까지 모집한다고 밝혔다.
삼성생명보험
자살보험금
재해사망보험금
보험금지급소송
보험약관
홍세미 기자
2015-02-25
금융·보험
"심신상실 또는 심신박약자"… 상법 제732조 강행규정 위반<br> 포항지원, 모집인의 특별약관 설명의무 위반만 인정
[판결] 발달장애인에 대한 생명보험 계약은 무효
발달장애인이 사망할 때 생명보험금을 지급하기로 한 보험계약은 상법에 위반돼 무효라는 판결이 나왔다. 상법 제732조는 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효라고 규정하고 있다. 지적장애 1급인 최모씨의 어머니인 신모씨는 2012년 5월 '발달장애인 의료실비보험 가입 가능해진다'는 제목의 신문기사를 보고 우리아이보험센터로 연락해 보험가입을 문의했다. 보험센터 보험모집인인 서모씨는 치료비, 입원비는 물론 질병으로 사망하는 경우에도 보험금을 주는 보험 가입 절차 등을 이메일로 설명했다. 같은해 6월 신씨는 진단서 등 필요한 서류를 팩스로 보냈고, 서류를 받은 서씨는 신씨 대신 자신이 서명을 한 보험가입 신청서 등 서류를 보험사에 보내 계약이 체결됐다. 한달 뒤인 7월 최씨는 폐렴으로 응급실에 입원을 했고, 신씨는 보험사에 보험금 지급을 신청했다. 그러나 보험사는 "계약 체결 전 최씨가 패혈증 및 폐렴 진단을 받았다는 사실을 알리지 않았다"며 계약을 일방적으로 해지했다. 얼마 뒤 최씨는 폐렴이 재발해 사망했다. 신씨 등은 "과거 병력을 적으라는 설명 등을 전혀 듣지 못했다"며 사망보험금과 치료비 등 2500여만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사는 "사망보험도 상법 규정에 어긋나 무효"라며 맞섰다. 대구지법 포항지원 황형주 판사는 최근 최씨의 부모가 엘아이지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2013가단302288)에서 "보험사는 최씨의 사망보험금을 뺀 치료비 등 480여만원만 지급하라"며 원고 일부승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "보험계약 중 심신미약자 또는 심신박약자인 최씨의 사망을 보험사고로 한 부분은 상법 제732조 규정을 위반해 무효이므로 신씨는 최씨의 사망을 이유로 한 보험금을 청구할 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 "질병 사망 부분은 강행법규 위반으로 무효가 된 것이지 피고의 보험모집인 때문에 무효가 된 것이 아니다"라며 "모집인이 강행법규 위반에 대해 설명을 하지 않았더라도 그 과실과 원고들이 사망보험금을 받지 못했다는 것과는 상당인과관계가 없어 손해배상 책임은 없다"고 설명했다. 재판부는 "다만 보험모집인이 보험계약 체결할 때 보험자에게 특별약관 내용을 설명할 의무가 있는데, 보험 관련 서류에 원고의 자필서명조차 받지 않은 것은 설명 의무를 이행했다고 볼 수 없다"며 "따라서 보험사는 사망보험금을 뺀 치료비, 질병 입원 일당을 지급할 의무가 있다"고 덧붙였다. 상법 제732조는 발달장애인들의 보험가입을 막는다는 장애인 단체 등의 지적이 있어왔다. 국회는 지난 3월 이 같은 규정을 개정해 심신박약자가 직접 보험계약을 체결할 경우 또는 단체보험의 피보험자가 될 때는 생명보험의 피보험자가 될 수 있도록 했다. 개정된 법은 내년 3월부터 시행된다.
발달장애인
생명보험계약
보험사설명의무
상법제732조
발달장애인보험가입
엘아이지손해보험
이장호
2014-11-10
금융·보험
노동·근로
산재·연금
행정사건
서울행정법원, 근로자에 승소 판결
법원, "해외출장 근로자도 산재 인정해야"
근로자가 해외에서 국내 사용자의 지휘를 받고 국내와 동일한 임금을 받으며 일을 하다가 다쳤다면 해외파견이 아니라 해외출장 중 사고로 봐야 하므로 해외근무를 떠나면서 별도의 산업재해보험 가입 신청을 하지 않았더라도 국내에서와 마찬가지로 산업재해로 인정해야 한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정3단독 문준섭 판사는 최근 박모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 최초요양불승인처분 취소소송(2014구단1287)에서 "요양불승인 처분을 취소한다"며 원고승소 판결을 내렸다. 경기 김포시의 중소 설비업체 A사에서 근무하던 박씨는 지난해 7월 멕시코에 있는 현대자동차 공장에서 덕트(공기 배관) 설치 작업의 현장관리를 하던 중 덕트가 바닥에 떨어져 발목 등에 골절을 입었다. 박씨는 근로복지공단에 산재신청을 했지만 "산업재해보상보험법(산재보험법)에 따른 해외근로자의 보험가입절차를 거치지 않았다"는 이유로 거부당하자 소송을 제기했다. 산재보험법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 이 법을 적용하도록 하되 위험률, 규모 및 장소 등을 고려해 대통령령이 정하는 사업에 대해서는 적용하지 않도록 하고 있다. 국외에서 행해지는 사업을 포함하는지 여부에 대해서는 별다른 규정을 두지 않고, 법 제122조는 해외파견자에 대해서는 근로복지공단에 보험가입 신청을 해 승인을 얻은 경우에만 산재보험을 적용하도록 했다. 문 판사는 판결문에서 "산재보험법에서 국외 사업에 대한 특례를 정하고 있고, 해외파견자에 대해서는 근로복지공단에 보험가입 신청을 해 승인을 얻은 경우에만 비로소 법을 적용하도록 한 취지에 비춰보면 특별한 사정이 없는 한 국내에서 행해지는 사업만을 의미한다고 봐야 한다"면서도 "그러나 근무의 실태를 종합적으로 검토해 봤을 때 단순히 근로의 장소가 국외에 있는 것일 뿐 실질적으로는 국내 사업에 소속해 사용자의 지휘에 따라 근무하는 해외출장에 해당한다면 국내 사업주와의 사이에서 성립한 산재보험관계가 여전히 유지되는 것으로 봐야 한다"고 밝혔다. 문 판사는 △박씨가 A사 대표에게 업무보고를 하고 지시를 받은 점 △해외 업무 수행 중 A사로부터 급여를 받으면서 해외근무로 인한 추가수당 이외에는 국내 사업장과 별도의 임금체계에 따른 급여를 지급받지 않은 점 △국내 복귀 이후 A사에서 계속 근무한 점 △국내에서 제작된 덕트 등을 해외에서 조립·설치하는 과정 상에서 조립·설치 작업 부분만을 따로 떼어 국내사업과 구분되는 별개의 해외사업으로 인정할 수 없는 점 등을 들며 "박씨는 산재보험법이 적용되는 A사의 국내사업에 소속돼 사용자의 지휘에 따라 근무했고, 사고 발생 당시 근로의 장소가 국외에 있었을 뿐으므로 산재보험법이 당연히 적용된다"고 설명했다.
해외출장
산업재해
현대자동차
산업재해보상보험법
보험가입절차
장혜진 기자
2014-08-04
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