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행정사건
진료실·소아병동은 병원의 일부로 요양기관 해당
[판결](단독) 진료실·병동 확장한 병원, 개설허가사항 변경허가 받지 않았어도
병원이 진료실과 병동을 늘리면서 지방자치단체로부터 의료기관 개설허가사항 변경 허가를 받지 않았더라도 의료 관련 법령에서 요구하는 인력·시설 및 장비를 갖췄다면 요양급여 환수 처분 대상은 아니라는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정1부(재판장 안종화 부장판사)는 최근 A사회복지법인이 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 징수처분 취소소송(2021구합72598)에서 원고승소 판결했다. A법인은 장애인복지법에 따른 재활사업을 수행하면서 경기도 광주시의 한 3층 건물에서 B노인전문병원과 C재활병원을 운영했다. 이 건물은 병원동과 재활병원동, 학교동, 기숙사동, 직업훈련동 등 수개의 동으로 구성돼 있고 각 동은 복도를 통해 연결됐다. A법인은 같은 건물에 장애인 재활학교인 D학교와 장애인 체육시설 등도 운영하고 있었다. 요양급여비용 지급받은 것이 부당한 것으로 못봐 A법인은 재활학교 학생 수가 감소하자 2013년부터 학교동의 일부를 C재활병원의 소아 낮병동으로 사용하고, 2014년부터 또다시 일부를 B노인전문병원 한방진료실로 사용했지만 의료법에 따른 의료기관 개설허가사항 변경 허가를 받진 않았다. 이에 광주시장은 2016년 4월 A법인에 대해 경고처분을 했고, A법인은 같은 해 7월 의료기관 개설허가사항 변경 허가를 받았다. 그런데 2019년 12월 보건복지부장관은 A법인에 대해 의료기관으로 허가받지 않은 건물을 운영하고 요양급여비용 등을 청구했다는 이유로 업무정지 처분을 내렸다. 이후 국민건강보험공단은 보건복지부로부터 부당금액 산출내역을 통보받고, 2020년 2월 A법인에 복지부가 업무정지 처분을 내린 것과 같은 이유로 12억여원의 요양급여비용 환수 처분을 했다. 이에 반발한 A법인은 건강보험분쟁조정위원회에 심판을 청구했지만 기각되자 소송을 냈다. 서울행정법원 병원승소 판결 재판부는 "한방진료실 및 소아 낮병동은 병원의 일부로서 요양기관에 해당하고, 달리 보더라도 의료기관 개설허가사항 변경 허가를 받지 않은 것만으로는 A법인이 한방진료실 및 소아 낮병동에서 실시한 요양급여에 관해 요양급여비용을 지급받은 것이 국민건강보험법상 부당이득징수 요건으로 정한 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'을 사용한 것에 해당한다고 볼 수 없다"고 밝혔다. 또 "(해당 시설이) 각 병원과 분리된 것이라거나 그 구조 및 운영 현황에 비춰 이례적인 것으로 보이지도 않는다"며 "각 병원이 일부 확장된 것이고, (각 병원과) 동일성을 유지한 의료기관의 일부로서 여전히 요양기관 및 의료급여기관에 속하지만 변경 허가라는 행정절차만을 미처 이행하지 않은 것"이라고 했다. 그러면서 "요양기관 제외 등을 규정한 국민건강보험법 제42조 1항 1호의 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 의료기관의 입원실 시설 등의 면적을 제한하기 위한 것이라고 볼 수 없다"며 "A법인이 변경 허가를 받지 않았더라도, 한방진료실 및 소아 낮병동에서 실시한 요양급여가 국민건강보험법에서 정한 기준에 미달하는 등의 사정이 없는 이상 부당이득징수의 대상으로 보고 제재해야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어렵다"고 판시했다.
병원
변경허가
개설
부당이득징수
한수현 기자
2022-03-03
민사일반
채무초과 상태 대출받았다면 사해행위 해당
[판결] 병원운영자가 건강보험공단으로부터 받을 요양급여비용을 담보로 제공한 경우
병원 운영자가 채무초과 상태에서 건강보험공단으로부터 받을 요양급여비용 채권을 저축은행에 담보로 제공하고 대출을 받았다면 이는 원칙적으로 사해행위에 해당한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 천대엽 대법관)는 A씨가 B저축은행을 상대로 낸 사해행위 취소소송(2018다295103)에서 최근 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 단지 기존채무 이행 유예받기 위해 담보 제공 한방병원을 운영하는 C씨는 2015년 9월 B저축은행으로부터 1억원을 대출받기로 하고 담보로 C씨가 국민건강보험공단에 대해 보유하고 있거나 장래 보유할 요양급여채권 30억원을 양도하는 채권양도계약을 체결했다. B저축은행은 다음날 C씨에게 대출금 상환만료일을 3년 뒤로 정해 대출금을 지급했다. 당시 D은행에도 1억원 상당의 대출금 채무를 지고 있던 C씨는 B저축은행에서 받은 대출금 상당액을 D은행 대출을 갚는 데 썼다. 한편 국민건강보험공단은 2015년 9월부터 2017년 5월 중순까지 발생한 C씨 병원의 요양급여비용 총 6억3400만여원을 B저축은행에 입금했다. B저축은행은 '메디칼론' 지침에 따라 공단으로부터 요양급여비용이 지급되면 대출금의 상환원금 변제에 사용한 다음 나머지를 C씨 계좌로 반환했다. B저축은행은 공단으로부터 지급받은 요양급여비용으로 C씨 대출금을 2017년 5월 중순까지 모두 변제받은 다음 공단에 기존 채권양도계약을 해지한다고 통지했다. C씨의 다른 일반채권자인 A씨는 C씨가 B저축은행과 채권양도계약을 맺을 당시 채무초과 상태에 있었다며 이러한 채권양도는 사해행위라고 주장하며 취소를 구하는 소송을 냈다. 다른 채권자를 해하는 경우라고 할 수 있어 1,2심은 "채권양도계약의 대상인 채권은 한방병원을 운영하는 C씨가 국민건강보험공단으로부터 수령할 보험급여비용으로서, 장래의 채권이 포함돼 있다고 하더라도 특정이 가능하고 가까운 장래에 발생할 것임이 상당 정도 기대돼 일반채권자들의 공동담보에 제공되는 일반재산에 해당한다"며 "C씨가 채무초과 상태에서 B사와 맺은 채권양도계약은 C씨의 채무초과 상태를 더욱 심화시키고 B사에만 다른 채권자에 우선해 자신의 채권을 회수할 기회를 부여하는 것이어서 원고 A씨를 비롯한 C씨의 일반채권자들을 해하는 사해행위에 해당한다"고 판단했다. 그러면서 "C씨의 사해의사 역시 인정되며 수익자인 B사의 악의는 추정된다"며 원고 일부승소 판결했다. 대법원도 이 같은 판결을 확정했다. 재판부는 "채무자의 재산이 채무의 전부를 변제하기에 부족한 경우 채무자가 그의 재산을 어느 특정 채권자에게 대물변제나 담보조로 제공했다면 이는 곧 다른 채권자의 이익을 해하는 것으로서 다른 채권자들에 대한 관계에서 사해행위가 되는 것이고, 대물변제나 담보조로 제공된 재산이 채무자의 유일한 재산이 아니라거나 그 가치가 채권액에 미달한다고 해도 마찬가지"라고 밝혔다. 채권자 원고승소 원심확정 이어 "다만, 자금난으로 사업을 계속 추진하기 어려운 상황에 처한 채무자가 자금을 융통해 사업을 계속 추진하는 것이 채무 변제력을 갖게 되는 최선의 방법이라고 생각하고 자금을 융통하기 위해 부득이 특정 채권자에게 담보를 제공하고 그로부터 신규자금을 추가로 융통받았다면 채무자의 담보권 설정행위는 사해행위에 해당하지 않을 수 있다"면서 "그러나 이러한 경우에도 채무자에게 사업의 갱생이나 계속 추진의 의도가 있더라도 신규자금의 융통 없이 단지 기존채무의 이행을 유예받기 위해 자신의 채권자 중 한 사람에게 담보를 제공하는 행위는 다른 채권자들에 대한 관계에서는 사해행위에 해당한다"고 설명했다. 그러면서 "메디칼론 자체는 의료기관의 통상적인 자금 운용 상황이나 현실적인 필요성 등을 고려할 때 신규 자금의 유입을 통해 영업을 계속해 변제능력을 향상시키는 유용한 방법이 될 수 있지만, 이러한 방법의 담보제공도 다른 채권자의 이익을 해하는 것이면 사해행위로 취소돼야 한다"며 "의료기관 운영자가 채무초과 상태에서 실행한 대출이 신규 자금의 유입이 아닌 기존 채무의 변제에 사용되거나 채무자의 변제능력 향상에 기여하지 않고, 담보로 제공된 요양급여채권이 지나치게 많은 금액이어서 상당기간 다른 채권자들이 요양급여채권을 통한 채권 만족이 어려워진 경우에는 다른 채권자를 해하는 경우라고 할 수 있다"고 판시했다.
채무
병원
요양급여
건강보험공단
저축은행
담보
박수연 기자
2022-02-07
민사일반
‘사무장병원’은 요양급여비용 청구 기관 해당 안 돼
[판결](단독) “사무장병원, 지급받은 요양급여 모두 반환해야”
사무장병원은 산업재해보상보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 적법한 의료기관이 아니기 때문에 근로복지공단으로부터 요양급여비용을 지급받았다면 이를 모두 반환해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사14부(재판장 김종민 부장판사)는 근로복지공단이 A씨 등 4명을 상대로 낸 손해배상청구소송(2020가합569222)에서 최근 "A씨 등은 근로복지공단에 2억6000여만원을 지급하라"며 원고승소 판결했다. A씨는 2009년 10월 의사 명의를 대여해 서울에 사무장병원인 B병원을 개설했다. 이후 A씨는 2013년 9월까지 친인척 3명과 함께 이 병원을 운영했다. 그러다 이들은 2019년 8월 의료법 위반 및 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률상 사기 혐의 등으로 적발돼 기소됐고, A씨는 징역 4년이, A씨의 친인척 3명은 각각 징역 2년에 집행유예 4년이 확정됐다. 이에 근로복지공단은 요양급여비용 등을 편취한 것에 대한 부당이득 징수 결정을 한 뒤 A씨 등에게 납부할 것을 요구했지만, A씨 등이 납부하지 않자 소송을 냈다. 재판부는 "의료법 제33조 2항을 위반해 적법하게 개설되지 않은 의료기관에서 요양급여가 행해졌다면 해당 의료기관은 산재보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양기관에 해당되지 않아 해당 비용은 산재보험법에서 정한 요양급여대상에 포함될 수 없다"면서 "의료기관의 개설자가 될 수 없는 사람이 의사를 고용해 의료기관을 개설한 뒤 고용된 의사로 하여금 진료행위를 하게 한 뒤 요양급여비용을 청구해 이를 지급받는 경우, 이는 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대해 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시켜 민법 제750조의 불법행위에 해당한다"고 밝혔다. 근로복지공단 승소 판결 이어 "A씨 등은 의료법을 위반해 병원을 운영하거나 이를 도와 산업재해 근로자에게 진료행위 등을 한 뒤 근로복지공단에 요양급여대상에 포함되지 않는 진료비를 청구함으로써 근로복지공단으로부터 요양급여비용에 해당하는 돈을 편취했다"며 "A씨 등은 공동불법행위자로서 공동으로 근로복지공단이 입은 손해를 배상할 의무가 있다"고 설명했다. 그러면서 "A씨 등은 병원 근무기간, 행위가담의 정도 등에 비춰 손해배상액 경감을 주장하지만, 공단의 손해는 A씨 등의 고의에 의한 불법행위로 발생했다"며 "2013년 8월 B병원을 의사 C씨에게 약 24억원에 양도하는 등 적지 않은 수익을 올렸던 점 등에 비춰볼 때 손해배상금 감경 주장은 인정할 수 없다"고 판시했다.
근로복지공단
병원
편취
사무장
요양급여
이용경
2021-07-08
민사일반
의사 가담 정도와 불법성 등 따져봐야… 비례원칙 위배<br> 대법원, 원고패소 원심 파기환송
[판결] "사무장병원 의사에게 곧바로 요양급여 전액 징수는 부당”
비의료인이 운영하는 '사무장병원'에 고용된 의사에게 불법행위 가담 정도 등을 따지지 않고 곧바로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 부당하다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별1부(주심 권순일 대법관)는 의사 오모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 징수처분 취소소송(2015두39996)에서 원고패소 판결한 원심을 파기하고 최근 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 오씨는 2005~2007년 비의료인이 개설한 사무장병원에 고용돼 병원장으로 근무했다. 국민건강보험공단은 2013년 9월 "오씨가 의료법을 위반해 비의료인에게 고용돼 의료행위를 했다"는 이유로 그동안 병원에 지급한 요양급여비용 51억여원을 모두 환급하라는 처분을 내렸다. 이에 반발한 오씨는 소송을 냈다. 1,2심은 "부당하게 지급된 요양급여비용은 전액 징수하는 것이 원칙"이라며 "오씨는 공단의 처분으로 개인파산을 할 수밖에 없다고 주장하지만, 의료인은 파산선고를 받아도 면허취소가 되지 않으므로 오씨의 생계수단이 없어지는 것은 아니다"라며 원고패소 판결했다. 대법원의 판단은 달랐다. 대법원은 "옛 국민건강보험법은 '부당한 방법으로 보험급여를 받은 자에 대해 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다'고 규정하고 있다"며 "문언상 일부 징수가 가능함을 명시하고 있는 점을 고려하면 국민건강보험법이 정한 부당이득징수는 '재량행위'라고 보는 것이 옳다"고 밝혔다. 이어 "요양기관이 실시한 △요양급여 내용과 액수 △의료기관 개설·운영 과정에서 개설명의인의 역할과 불법성의 정도 △의료기관 운영성과의 귀속 여부 △개설명의인이 얻은 이익의 정도 △그 밖에 조사에 대한 협조 여부 등의 사정을 고려하지 않고 의료기관의 개설명의인을 상대로 요양급여비용 전액을 징수하는 것은 비례의 원칙에 위배된 것으로 재량권을 일탈·남용한 때에 해당한다"고 설명했다. 그러면서 "이같은 사정들을 심리하지 않은 채 요양급여비용 전액 징수 처분이 비례의 원칙이나 과잉금지의 원칙에 위배되지 않는다고 판단한 원심은 잘못"이라고 판시했다.
병원
의사
요양급여
불법행위
손현수 기자
2020-06-09
행정사건
노인요양보험법에 65세 미만자도 노인성 질환 인정
[판결](단독) 노인성 질환자, 65세 이상으로 연령 제한은 위법
의료법 시행규칙이 요양병원 입원대상자로 규정하고 있는 '노인성 질환자'를 건강보험심사평가원이 65세 이상인 자 등으로 연령상 제한을 가해 한정하는 것은 위법하다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정5부(재판장 박양준 부장판사)는 의료법인 A재단이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 요양급여비용 등 삭감처분 취소소송(2017구합84051)에서 최근 원고승소 판결했다. 요양병원을 운영하는 A재단은 2017년 9월 건강보험심사평가원으로부터 요양급여비용 등을 삭감하겠다는 통보를 받았다. A재단이 운영하는 요양병원에 입원 중인 환자 13명이 정신질환자이기 때문에 입원대상자가 아니라는 이유에서다. A재단은 이 환자들이 의료법 시행규칙 제36조 1항에 규정된 '노인성 질환자' 등으로 요양병원 입원대상자에 해당함에도 평가원이 이를 달리 판단했다"며 소송을 냈다. 의료법 시행규칙에 요양급여 대상자 연령기준 없어 재판부는 "의료법 시행규칙은 '노인성 질환자'를 요양병원 입원대상자로 규정하면서 연령 기준에 대해서는 아무런 명시를 하지 않고 있으며, 노인장기요양보험법은 '노인 등이란 65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·뇌혈관성질환 등 노인성 질병을 가진 자를 말한다'고 규정하고 있다"고 밝혔다. 이어 "이 규정에 따라 노인성 질병을 가진 65세 미만의 사람도 노인성 질환자로서 노인장기요양등급을 부여받아 노인요양시설에 입소하고 있다"며 "노인성 질병을 가진 사람은 연령을 불문하고 모두 의료법 시행규칙에 규정된 노인성 질환자에 해당한다고 보는 것이 타당하다"고 설명했다. 적용범위 부당하게 축소는 평등의 원칙에도 反해 그러면서 "이와 달리 의료법 시행규칙상 노인성 질환자를 65세 이상의 사람으로만 연령상 제한을 가해 그 적용범위를 부당하게 축소하는 것은 위임입법의 범위를 벗어나 평등의 원칙에 반하는 해석으로 받아들이기 어렵다"며 "이 사건 환자들은 의료법 시행규칙에 규정된 요양병원 입원대상자에 해당하므로, 이와 전제가 다른 평가원의 요양급여비용 등 삭감처분은 위법하다"고 판시했다.
노인성질환자
노인요양보험법
의료법
박미영 기자
2020-05-11
행정사건
요양급여 환수·영업정지 처분은 위법<br> 서울행정법원, 원고승소 판결
[판결](단독) 지루성 피부염 치료가 여드름 피부 관리와 함께 이뤄졌다고…
지루성 피부염 치료가 여드름 피부관리와 함께 이뤄졌다는 이유만으로 의사에게 요양급여 환수처분과 업무정지 처분 등을 내린 것은 위법하다는 판결이 나왔다. 보건복지부와 건강보험공단은 미용 목적의 피부관리는 건강보험 혜택을 받을 수 없는데도 병원이 요양급여를 타내기 위해 여드름 진료에 부수해 거짓으로 지루성피부염을 받은 것처럼 꾸며냈다며 이같이 처분했지만 법원은 제동을 걸었다. 서울행정법원 행정12부(재판장 홍순욱 부장판사)는 A씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 업무정지처분 취소소송(2017구합90186) 등에서 최근 원고승소 판결했다. 대구에서 피부과의원을 운영하고 있는 의사 A씨는 2017년 10월 보건복지부장관으로부터 40일 간의 업무정지처분을 받았다. A씨가 미용 목적으로 여드름 진료를 받은 사람들에게 지루성 피부염 진료를 했다며 거짓으로 건강보험 요양급여비용 지급을 청구했다는 이유에서다. 국민건강보험공단도 A씨에게 2200만원의 요양급여비용 환수처분을 했다. 이에 반발한 A씨는 소송을 냈다. 별개의 질환으로 원인과 증상, 치료에 차이 있어 재판부는 "보건복지부 소속 직원과 통화한 수진자들은 여드름때문에 병원을 방문했고, 여드름 치료만 받았다는 취지로 진술했지만, 지루성피부염은 다양한 양상으로 나타난다"며 "따라서 의학적 지식이 없는 일반 사람들로서는 여드름으로 오인하기 쉬워 지루성 피부염을 이유로 내원한 것임에도 여드름을 이유로 내원했다고 생각할 수 있다"고 밝혔다. 이어 "여드름과 지루성 피부염은 동시에 발병하기도 하나 지루성 피부염과 여드름은 별개의 질환으로 원인과 증상, 진단, 치료방법 등에 차이가 있다"며 "여드름보다 지루성 피부염 증상이 심하고 이로 인해 업무 또는 생활상 불편이 초래되는 경우에는 여드름 치료와 별도로 지루성 피부염 치료가 필요하므로 지루성 피부염 치료가 반드시 여드름 치료에 부수해 이뤄진다고 단정할 수 없다"고 설명했다. 지루성 피부염 내세워 여드름 관리했다고 못 봐 그러면서 "A씨가 지루성 피부염으로 진단하면서 진료기록부에 그 증상을 구체적으로 기록하지 않은 것은 사실이나 그 이유만으로 수진자들에게 지루성 피부염 증상이 없었다고 단정할 수 없다"며 "업무정지처분 및 부당이득금 환수처분을 모두 취소하라"고 판시했다.
건강보험
피부염
피부과
박미영 기자
2020-02-24
행정사건
서울행정법원, 병원 승소 판결
[판결](단독) 요양급여 ‘부당청구’, 서류 위·변조로 볼 수 없다
건강보험 비급여대상 진료를 하고 진료비를 환자로부터 받은 다음 건강보험공단에 요양급여를 또 청구하는 수법으로 부당하게 요양급여를 타낸 병·의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 공개 명단에 포함시킨 것은 위법하다는 판결이 나왔다. 명단공표 대상에 포함시키려면 관련 서류를 위·변조했다는 사실이 인정돼야 하는데, 허위청구한 것을 위·변조로 보기는 어렵다는 것이다. 서울행정법원 행정12부(재판장 홍순욱 부장판사)는 경기도에서 의원을 운영하는 A씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 명단공표 처분 취소소송(2018구합90374)에서 최근 원고승소 판결했다. A씨는 지난해 5월 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등을 이유로 보건복지부로부터 211일간 업무정지처분을 받았다. 보건복지부는 또 같은 해 12월 A씨가 운영하는 의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자에 포함시키기로 최종 확정하고 A씨 측에 이를 통지했다. 이에 반발한 A씨는 소송을 냈다. 위·변조 개념에 서류 허위작성 의미 포함할 수 없어 국민건강보험법은 제98조 1항 1호는 보건복지부장관은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 1년의 범위 내에서 업무정지처분을 할 수 있도록 했다. 또 같은 법 제100조 1항은 '관련 서류의 위·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구'해 업무정지처분 등을 받은 요양기관이 그 각호의 어느 하나에 해당하면 보건복지부장관이 명단공표처분을 할 수 있도록 규정했다. 부당청구 인정돼도 의료기관 명단공개 처분은 위법 재판부는 "국민건강보험법 제100조 1항의 '서류의 위·변조'에 '서류의 허위 작성'이라는 의미까지 포함된다고 해석할 경우, 해당 조항이 제98조 1항 1호의 '속임수'라는 개념을 사용하지 않고 '관련 서류의 위·변조'라는 개념을 사용한 이유를 해명하기 어렵다"며 "나아가 서로 다른 이 두 개념을 구별할 수도 없게 된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 비급여대상인 체질개선 요법 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수했음에도 요양급여비용을 이중청구해 부당 청구한 사실은 인정되지만, 그러한 사실만으로 A씨가 관련 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수는 없다"며 "A씨가 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓청구한 것으로 볼 수 없으므로 명단공표 처분은 위법하다"고 판시했다.
부당청구
요양급여
서류허위작성
박미영 기자
2019-09-09
민사일반
대법원, 국민건강보험공단 상대 진료비 관련 소송서 원고패소 원심 파기
[판결] "'이중개설금지 위반' 네트워크 병원에도 건강보험 요양급여 지급해야"
이중개설금지법을 위반한 네트워크 병원에도 건강보험 요양급여는 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 의료법은 의사가 한 장소에서만 진료하도록 의사 1명당 병원 1개만 개소할 수 있도록 1인 1개소법을 원칙으로 삼고 있다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 홍모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비 지급 보류 정지처분 취소소송(2015두36485)에서 최근 원고패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 경기도에 있는 A병원은 2008년부터 2011년까지는 B씨와 C씨의 공동명의로, 2011년부터 2012년 8월 20일까지는 B씨 단독 명의로, 2012년 8월 21일부터 같은 달 23일까지는 B씨와 홍씨 공동명의로, 이후에는 홍씨 단독 명의로 각각 신고해 운영했다. A병원은 B씨가 설립한 네트워크 병원의 한 지점이었다. 검찰은 이 병원이 '의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다'고 규정한 의료법 제33조 8항을 위반한 것으로 판단해 기소하면서 국민건강보험공단에 이같은 사실을 통보했다. 이에 공단은 2014년 홍씨에게 "의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니므로 건강보험 요양급여 비용을 청구할 자격이 없다"며 진료비 지급 거부 처분을 내렸다. 국민건강보험법 제42조는 의료법에 따라 개설된 의료기관을 비롯한 요양기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 공단이 지급하도록 하고 있다. 하지만 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에는 요양급여를 환수할 수 있도록 하고 있다. 이에 반발한 홍씨는 소송을 냈다. 재판부는 "국민건강보험법상 요양기관으로 인정되는 '의료법에 따라 개설된 의료기관'의 범위는 건강보험법과 의료법의 차이를 염두하고 적합성 여부를 고려해 판단해야 한다"며 "의료법 제33조 등은 '의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위'를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의해 개설됐다는 점에서 본질적인 차이가 있다고 할 수 없다"고 설명했다. 이어 "해당 의료기관의 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교해 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 홍씨는 자신의 명의로 병원에 관한 개설 허가를 받았다"며 "이 병원에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자인 환자에 대해 질병의 치료 등을 위한 요양급여를 실시한 후 건강보험공단에 요양급여 비용을 청구했다면, 이 병원이 다른 의사가 중복 운영하는 의료기관이라는 이유로 공단이 요양급여비용 지급을 거부할 수는 없다"고 판시했다. 앞서 1,2심은 "A병원은 의료법에 따라 적법하게 개설 운영된 의료기관이 아니어서 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단으로부터 요양급여 비용도 지급받을 수 없다"며 "홍씨가 요양급여 비용을 지급받은 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'로 부당이득 징수사유에 해당하고, 공단은 부당 요양급여 중 아직 지급하지 않은 비용에 대해 지급을 거부할 수 있다"면서 공단의 손을 들어줬다. 이번 대법원 판결은 현재 헌법재판소가 심리중인 '1인 1개소법 위헌법률심판 사건'에도 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다.
이중개설금지법
국민건강보험
네트워크
손현수 기자
2019-06-02
행정사건
병원에 과도한 과징금 부과는 재량권 일탈
[판결](단독) 건강보험공단 시정조치로 추가적 위반행위 막을 수 있었는데 방치했다면
정부의 과징금 부과 조치에 앞서 위반행위를 조사했던 조사기관이 시정조치를 통해 추가적인 위반행위를 막을 수 있었는데도 이를 방치해 과도한 과징금이 부과됐다면 이는 재량권을 일탈한 징계조치라는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정12부(재판장 홍순욱 부장판사)는 A의료법인이 보건복지부를 상대로 낸 과징금 부과처분 취소소송(2018구합70943)에서 최근 원고승소 판결했다. 건강보험공단은 2015년 8월 A의료법인이 운영하고 있는 B병원에 대해 급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지확인을 실시했다. 이어 보건복지부는 공단의 의뢰에 따라 이듬해 9월 B병원의 급여비용 적정 청구 여부에 대한 현지조사에 나섰다. 현지조사 기간은 2015년 5월부터 2015년 7월까지, 2016년 5월부터 2016년 7월까지 총 6개월로 지정됐다. 현지조사 결과 보건복지부는 2018년 4월 요양급여비용 부당청구에 따른 1억2790만원, 같은 해 7월 의료급여비용 부당청구에 따른 3345만원 등 모두 1억6135만원의 과징금을 B병원에 부과했다. A의료법인은 이에 반발해 지난해 7월 소송을 냈다. 현지조사 때 잘못된 급여비용 청구근거 시정 않고 과도한 월 평균 부당금액과 부당비율 산정은 잘못 재판부는 "(공단의) 현지확인 시점은 2015년 8월 11일경인데 당시 B병원의 2015년 7월분 급여비용은 청구만 됐을 뿐 건강보험심사평가원의 심사가 종료되지 않아 지급되기 이전이었다"며 "공단은 현지확인 후 B병원의 2015년 7월분 급여비용의 지급이 이뤄지기 전에 그 청구를 철회하게 하거나 잘못된 급여비용 청구의 근거를 직접 시정하는 방법으로 급여비용의 부당지급이 이뤄지지 않도록 할 수 있었는데도 그렇게 하지 않았다"고 밝혔다. 이어 "보건복지부는 공단으로부터 2015년 7월을 조사의뢰기간으로 특정해 현지조사를 의뢰받았기 때문에, 현지조사에 조사권 남용의 위법이 있다고까지 보기는 어렵다"고 설명했다. 그러나 "(보건복지부의) 현지조사 대상기간은 현지조사 시행시기에 근접한 3개월을 제외하면 단 3개월에 불과해 위반기간인 1개월에 비해 지나치게 짧다"며 "보건복지부는 이 사건의 구체적 사정을 고려하지 않고 과도한 월 평균 부당금액과 부당비율을 산정함으로써 재량권을 적절히 행사하지 못했다"고 판시했다. 서울행정법원, 병원 승소 판결 앞서 A법인은 "보건복지부가 급여비용 부당청구를 의심해 현지조사를 실시한 것이라면 그 조사대상기간을 1년으로 하거나 '2015년 5월부터 2016년 7월까지'로 하는 것이 합리적"이라며 "그런데도 보건복지부는 이미 현지확인을 통해 B병원의 착오청구가 확인된 2015년 7월은 조사대상기간에 포함하는 한편, 그 이후부터 2016년 4월까지의 기간은 조사대상기간에서 제외해, 과징금 처분의 근거가 된 월 평균 부당금액과 부당비율, 업무정지기간이 과도하게 산정됐다"고 항변했다.
과징금
보건복지부
시정조치
박미영 기자
2019-05-23
금융·보험
형사일반
통원치료 가능한데도 장기입원해 보험금 편취혐의
[판결] “건강보험심평원 입원진료 적정성 회신 ‘특신문서’ 아니다”
건강보험심사평가원이 수사기관 질의에 응답해 보낸 '입원진료 적정성 검토 회신' 문서는 형사소송법 제315조 3호가 규정하는 이른바 '특신문서'가 아니므로 증거능력이 당연히 인정되지는 않는다는 대법원 판결이 나왔다. 특신문서란 '기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서'를 말하는데, 형사소송법은 문서 등 전문증거에 대해서는 원칙적으로 증거능력을 부인하고 있지만 이 같은 특신문서는 '당연히 증거능력 있는 서류'로 보고 증거로 쓸 수 있도록 하고 있다. 대법원 형사1부(주심 박상옥 대법관)는 사기 혐의로 기소된 이모(66)씨 등 6명에게 징역 6개월에 집행유예 2년 등을 선고한 원심을 파기하고 최근 사건을 부산지법으로 돌려보냈다(2017도20843). 이씨 등은 통원치료가 가능한 질병을 과장해 장기입원하고 이를 구실로 보험금을 청구해 적게는 5000여만원에서 많게는 3억1700여만원을 편취한 혐의로 2014년 기소됐다. 이들에 대한 재판과정에서는 건강보험심사평가원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서가 증거능력을 갖는지 여부가 최대 쟁점이 됐다. 이씨 등은 "심평원 회신문서는 형사소송법이 정한 특신문서로 볼 수 없어 증거능력이 없다"고 주장했다. 그러나 1,2심은 "심평원은 요양급여비용 심사를 주요 업무로 하기 때문에 입원비용의 심사와 관련해 입원치료의 필요성 및 입원기간의 적정성 등에 대한 평가를 직무상 수시로 하고 있다"면서 "따라서 많은 경험을 통해 얻은 숙련성과 전문성을 가지고 보험사기 사건에 있어 과다 입원 여부 등의 심사도 할 수 있을 것으로 보인다"며 심평원 회신 문서의 증거능력을 인정해 이씨 등에게 징역형을 선고했다. 당시 1,2심은 "심평원장의 검토회신은 당사자 등으로부터 그 대가를 받고 작성한 것이 아니고 심평원장이 관련 규정에 따라 공적인 직무 수행의 일환으로 작성한 것이므로 작성의뢰인 측의 영향 없이 객관적으로 작성될 수 있고, 그만큼 문서의 신용성이 정황적으로 보장된다고 할 수 있다"며 문서의 신빙성을 높게 평가했다. 그러나 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 "상업장부나 항해일지, 진료일지 또는 이와 유사한 금전출납부 등의 문서는 범죄사실의 인정 여부와는 관계없이 업무의 기계적 반복성으로 인해 허위가 개입될 여지가 적고, 또 문서의 성질에 비춰 고도의 신용성이 인정돼 반대신문의 필요가 없거나 작성자를 소환해도 서면제출 이상의 의미가 없는 것들에 해당하기 때문에 당연히 증거능력이 인정된다는 것이 형사소송법 제315조의 입법 취지"라고 밝혔다. 이어 "따라서 사무처리 내역을 계속적·기계적으로 기재한 문서가 아니라 범죄사실의 인정 여부와 관련 있는 어떠한 의견을 제시하는 내용을 담고 있는 문서는 형사소송법 제315조 제3호에서 규정하는 당연히 증거능력이 있는 서류에 해당한다고 볼 수 없다"고 설명했다. 그러면서 "보험사기 사건에서 수사기관이 보낸 자료에 근거해 심평원이 입원진료의 적정성에 대한 의견을 제시하는 내용의 '건강보험심사평가원의 입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'은 형사소송법 제315조 제3호의 '기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서'에 해당하지 않는다"며 "심평원의 회신은 이씨 등이 증거로 할 수 있음에 동의하지 않거나 철회했으므로 전문증거능력이 없다"고 판시했다.
증거
형사소송법
건강보험심사평가원
이세현 기자
2018-04-25
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주목 받은 판결큐레이션
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“인터넷 댓글 전부로 보면 비방목적 인정 안돼”
판결기사
2024-03-09 15:03
태그 클라우드
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