[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

자동차 상해보험 특별약관 중 보험금 산정 기준이 되는 실제 손해액은 '소송 제기 시 대한민국 법원의 확정판결 등에 따른 금액으로서 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액'을 뜻한다는 규정이 있는 경우, '소송이 제기된 경우'에 자동차 상해보험금을 청구하는 소 그 자체가 제기된 경우는 포함되지 않는다는 대법원 판단이 나왔다. 보험사고에 해당하는 자동차 사고 피해에 관해 손해배상청구 소송을 제기하는 등 별개의 소가 제기된 경우를 의미한다는 취지다. 대법원 민사3부(주심 이흥구 대법관)는 15일 A 씨가 현대해상을 상대로 낸 보험금 소송(2021다206691)에서 원고승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. A 씨는 2018년 1월 충북 제천 인근에서 자신이 운전하던 차량이 미끄러지면서 중앙선을 침범해 반대 차로에서 정상 주행하던 덤프트럭과 충돌한 탓에 중상을 입게 됐다. A 씨는 현대해상을 상대로 자동차 상해 담보 특약(보상한도: 사망 또는 상해 5억 원)에 따른 보험금을 청구했다. 보험 특별약관에는 자동차 상해 담보 특약에 따른 보험금 산정 기준이 되는 '실제 손해액'이 △(약관에 첨부된) 보험금 지급기준에 따라 산출한 금액 또는 △소송이 제기되었을 경우에는 대한민국 법원의 확정판결 등에 따른 금액으로서 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액을 의미한다고 규정돼 있었다. A 씨는 "법원이 민사소송에서 일반적으로 하는 손해계산 방법에 따라 산정한 손해액이 실제 손해액"이라며 5억 원을 지급해야 한다고 주장했다. 반면, 현대해상은 특별약관에서의 실제손해액은 무보험자동차에 의한 상해 보험금 지급기준에 따라 산출한 금액일 뿐이라고 맞섰다. 이 사건에서는 특별약관의 해석상 자동차 상해 담보 특약에 따른 보험금청구의 소를 제기한 것도 '소송이 제기되었을 경우'에 포함되는지 여부가 쟁점이 됐다. 1,2심은 원고 승소 판결했다. 하지만 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 "이 사건 특별약관상 '법원의 확정판결 등에 따른 금액으로서 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액'을 '실제 손해액'으로 볼 수 있게 되는 '소송이 제기된 경우'란 보험사고에 해당하는 자동차 사고 피해에 관하여 손해배상청구 등 별개의 소가 제기된 경우를 의미하는 것"이라며 "특별약관에 따라 자동차상해보험금을 청구하는 소 그 자체가 제기된 경우는 포함되지 않는다고 해석함이 타당하다"고 판시했다. 이어 "만일 여기서 '소송이 제기되었을 경우'에 '이 사건 특별약관에 따라 보험금을 청구하는 소가 제기된 경우'도 포함된다고 해석하면, 피보험자가 보험사고에 관해 다른 소송이 계속되거나 그에 관한 확정판결 등이 존재하지 않는 상태에서 자동차 상해보험금 청구의 소를 제기한 경우 보험금 지급채무를 부담하는 보험자는 물론 그 채무의 존부와 범위를 판단해야 하는 수소법원도 어떠한 기준에 따라 보험금을 계산해야 하는지 알 수 없는 결과가 된다"고 설명했다.

A씨는 2016년 1월 친구 B씨와 배드민턴을 치기 위해 B씨를 자신의 차에 태우고 서울 반포체육센터로 향했다. 주차장에 도착해 B씨가 차에서 배드민턴 물품을 꺼내는 동안 A씨는 준비를 마치고 트렁크에 있던 축구공을 꺼내 트래핑 등 축구연습을 하고 있었다. 이후 준비를 마친 B씨는 장난기가 발동해 A씨 뒤로 다가가 양다리 사이로 발을 뻗어 축구공을 뺏으려 했다. A씨는 갑자기 뒤에서 들어온 발에 걸려 넘어져 우측 족관절 거골 골절 등의 상해를 입었다. A씨는 치료가 끝난 후에도 발목 관절염 증상이 남아 일상생활에 불편을 겪자 B씨의 보험사인 한화손해보험을 상대로 보험금 지급을 청구했다. 하지만 한화보험이 거절하자 "1억원을 배상하라"며 소송을 냈다. 한화손해보험은 B씨를 피보험자로, B씨가 일상생활로 인한 우연한 사고로 타인의 신체의 장해 또는 재물의 손해에 대한 법률상 배상책임을 부담함으로써 입은 손해를 보험가입금액 1억원의 한도 내에서 보상한다는 내용의 가족일상생활배상책임 특별약관 내용을 담은 종합보험계약을 체결하고 있었다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 A씨가 한화손해보험을 상대로 제기한 보험금 청구소송(2017가단5232368)에서 최근 원고일부승소 판결했다. 김 판사는 "B씨는 일상생활에서의 과실로 A씨에게 상해를 입혀 A씨가 입게 된 손해에 대해 배상책임을 부담하게 됐고, 한화손해보험은 보험의 특별약관에 따라 가입금액 1억원 한도 내에서 B씨가 입게 된 손해액을 A씨에게 보험금으로 지급할 의무가 있다"며 "A씨의 일실수입 손해와 치료비 손해, 위자료 등을 감안해 배상액은 3800여만원으로 한다"고 판시했다.

'다른 자동차 운전담보 특별약관(타차특약)'에 가입한 여성이 시아버지와 시동생이 공동 소유하는 자동차를 운전하다 사고를 낸 경우에는 타차특약이 적용되지 않으므로 보험회사는 보상금을 지급하지 않아도 된다는 대법원 판결이 나왔다. 타차특약은 자동차보험 가입자가 피보험 차량이 아닌 다른 차를 임시로 몰다가 남에게 손해를 입히거나 가입자 본인이 상해를 입은 경우 자신이 가입한 보험회사가 보상해주는 특약이다. 대법원 민사1부(주심 김소영 대법관)는 동부화재해상보험(소송대리인 법무법인 소명)이 김모씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2015다228553)에서 최근 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 창원지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "김씨 부부가 동부화재와 체결한 보험 약관에 의하면 부부가 다른 차를 운전하다 생긴 사고에 대해서도 보상금을 받을 수 있는데, 여기에서 말하는 '다른 차'는 피보험자(김씨 부부)의 부모, 배우자 또는 자녀가 소유하거나 통상적으로 사용하는 차가 아닌 것을 의미한다"고 밝혔다. 이어 "김씨는 시아버지와 시동생이 공동소유하는 자동차를 운전하다 사고를 내 피해자를 사망케 했는데, 이 차량은 약관에서 말하는 보상대상 차량에 해당하지 않는다"며 "원심이 이와 달리 문제의 차량을 시동생이 배타적으로 사용하고 있다는 이유로 특별약관상의 '부모 소유의 자동차'에 해당하지 않는 것으로 봐 보험사가 보상금을 줘야 한다고 판단한 것은 위법하다"고 판시했다. 김씨 부부는 2006년 6월 동부화재와 자동차보험계약을 체결했다. 이 보험에는 '다른 자동차 운전담보 특별약관 '이 설정돼 있었다. 피보험자가 피보험 차량이 아닌 다른 자동차를 운전하다 일으킨 사고에 대해서도 보통약관에서 규정하는 바에 따라 보험사가 보상해주는 내용이다. 그런데 이 특별약관에는 보상대상인 '다른 자동차'가 기명피보험자와 그 부모, 배우자 또는 자녀가 소유하거나 통상적으로 사용하는 자동차가 아니어야 한다는 조건이 붙어 있었다. 김씨는 2006년 11월 시아버지와 시동생이 공동소유하는 차량을 운전하다가 오토바이를 충돌해 오토바이 운전자가 뇌출혈로 사망하는 사고를 일으켰다. 동부화재는 피해자에게 일단 보상금을 지급했지만 이후 "사고가 특별약관 적용대상이 아니다"라며 김씨를 상대로 소송을 냈다. 이에 김씨는 보상금을 더 받아야 한다며 반소를 냈다. 1,2심은 김씨의 주장을 받아들여 "동부화재는 김씨에게 2500여만원을 지급하라"고 판결했다.

발달장애인이 사망할 때 생명보험금을 지급하기로 한 보험계약은 상법에 위반돼 무효라는 판결이 나왔다. 상법 제732조는 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효라고 규정하고 있다. 지적장애 1급인 최모씨의 어머니인 신모씨는 2012년 5월 '발달장애인 의료실비보험 가입 가능해진다'는 제목의 신문기사를 보고 우리아이보험센터로 연락해 보험가입을 문의했다. 보험센터 보험모집인인 서모씨는 치료비, 입원비는 물론 질병으로 사망하는 경우에도 보험금을 주는 보험 가입 절차 등을 이메일로 설명했다. 같은해 6월 신씨는 진단서 등 필요한 서류를 팩스로 보냈고, 서류를 받은 서씨는 신씨 대신 자신이 서명을 한 보험가입 신청서 등 서류를 보험사에 보내 계약이 체결됐다. 한달 뒤인 7월 최씨는 폐렴으로 응급실에 입원을 했고, 신씨는 보험사에 보험금 지급을 신청했다. 그러나 보험사는 "계약 체결 전 최씨가 패혈증 및 폐렴 진단을 받았다는 사실을 알리지 않았다"며 계약을 일방적으로 해지했다. 얼마 뒤 최씨는 폐렴이 재발해 사망했다. 신씨 등은 "과거 병력을 적으라는 설명 등을 전혀 듣지 못했다"며 사망보험금과 치료비 등 2500여만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사는 "사망보험도 상법 규정에 어긋나 무효"라며 맞섰다. 대구지법 포항지원 황형주 판사는 최근 최씨의 부모가 엘아이지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2013가단302288)에서 "보험사는 최씨의 사망보험금을 뺀 치료비 등 480여만원만 지급하라"며 원고 일부승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "보험계약 중 심신미약자 또는 심신박약자인 최씨의 사망을 보험사고로 한 부분은 상법 제732조 규정을 위반해 무효이므로 신씨는 최씨의 사망을 이유로 한 보험금을 청구할 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 "질병 사망 부분은 강행법규 위반으로 무효가 된 것이지 피고의 보험모집인 때문에 무효가 된 것이 아니다"라며 "모집인이 강행법규 위반에 대해 설명을 하지 않았더라도 그 과실과 원고들이 사망보험금을 받지 못했다는 것과는 상당인과관계가 없어 손해배상 책임은 없다"고 설명했다. 재판부는 "다만 보험모집인이 보험계약 체결할 때 보험자에게 특별약관 내용을 설명할 의무가 있는데, 보험 관련 서류에 원고의 자필서명조차 받지 않은 것은 설명 의무를 이행했다고 볼 수 없다"며 "따라서 보험사는 사망보험금을 뺀 치료비, 질병 입원 일당을 지급할 의무가 있다"고 덧붙였다. 상법 제732조는 발달장애인들의 보험가입을 막는다는 장애인 단체 등의 지적이 있어왔다. 국회는 지난 3월 이 같은 규정을 개정해 심신박약자가 직접 보험계약을 체결할 경우 또는 단체보험의 피보험자가 될 때는 생명보험의 피보험자가 될 수 있도록 했다. 개정된 법은 내년 3월부터 시행된다.

경계성 종양은 암에 비해 진단비가 적게 지급된다는 약관 내용을 설명하지 않았다면 암진단자금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사2부(재판장 장재윤 부장판사)는 최근 강모씨가 H보험을 상대로 낸 보험금지급소송 항소심(2010나29002)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "보험사는 암진단 자금 1000만원을 지급하라"며 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "경계성 종양의 정의 및 진단 자금에 관한 특별약관 규정은 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정"이라며 "이 규정이 없다면 강씨의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양은 보험에서 담보하는 암에 해당해 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있다"고 밝혔다. 재판부는 "이 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 돼 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비춰 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다"고 설명했다. 재판부는 또 "약관 내용이 강씨가 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없다"며 "H보험은 보험계약자에게 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 지적했다. 강씨의 어머니인 김씨는 2006년 강씨를 피보험자로 해 무배당 다모아가족사랑보험계약을 체결했는데, 자녀 암치료비담보 특별약관에는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸리면 암진단자금으로 1000만원을, 경계성 종양에 걸리면 300만원을 지급하기로 약정돼 있었다. 강씨는 2008년 두개인두종으로 종양제거수술을 받게 됐으나 보험사가 보험금 지급을 거절하자 2009년 2월 소송을 내 1심에서는 패소했다.

유레일 패스는 유가증권이 아닌 증거증권 또는 면책증권이라는 판결이 나왔다. 그동안 보험사가 "유레일패스는 보험약관의 면책물품으로 규정돼 있는 유가증권에 해당한다"는 이유로 보험금지급을 거절해왔으나 앞으로는 유레일패스를 잃어버린 여행객에게도 보험금을 지급해야만 하게 됐다. 서울지법 민사항소3부(재판장 睦榮埈 부장판사)는 10일 김봉원씨가 보험사 아메리칸홈어슈어런스캄파니를 상대로 "유레일패스를 도난 당했으므로 보험금을 지급해달라"며 낸 보험금청구소송 항소심(☞2000나31990)에서 이같이 판시, 원심을 파기하고 김씨에게 보험금 20만원을 지급하라는 원고 승소판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "유레일패스는 발급할 때 사용자의 이름을 적고 사용할 때는 유레일패스와 여권을 대조해 다른 사람이 사용하지 못하므로 양도할 수 없고, 도난 당했을 경우 재발급 되지 않는다"며 "따라서 유레일패스는 가맹국의 열차를 이용할 수 있는 자격·법률상의 지위를 증명하는 증거증권 또는 채무자가 악의 또는 중과실없이 증권의 소지인에게 채무를 이행하면 채무를 면하게 되는 면책증권"이라고 밝혔다. 김씨는 지난해 12월 아메리칸보험회사와 해외보험계약을 맺고 유럽을 여행하는 중 유레일패스가 든 지갑을 분실해 보험금을 청구했으나 보험사가 "유레일패스는 해외여행보통약관 중 휴대품손해담보 특별약관 제2조의 면책물품 중 유가증권에 해당"한다며 거절하자 소송을 냈다.