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행정사건
서울고등법원 2021누75742 의사면허자격정지처분취소
2021누75742 의사면허자격정지처분취소 [제3행정부 2022. 11. 17. 선고] <일반> □ 사안의 개요 원고들은 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였다는 이유로 의사면허자격정지처분(‘이 사건 처분’)을 받음 □ 쟁점 - 의료법 제66조 제1항 제7호(‘이 사건 규정’)의‘관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’의 의미 - 이 사건 처분의 재량권 일탈·남용 여부 □ 판단 - 원고들은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’)에 따라 동일한 사유로 요양기관 업무정지처분을 받았음. 원고들은 이 사건 규정이 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호와 규정 형식 등에 차이가 있어 고의로 거짓 청구한 사실이 인정되지 않는 이상 이 사건 처분사유가 인정될 수 없다고 주장하나, 행정법규 위반에 대한 제재조치는 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있어 고의로 진료비를 청구한 경우에만 거짓청구에 해당한다고 제한하여 해석하기 어려운 점, 시력교정술에 수반하여 발생하는 진료행위의 어느 범위까지가 비급여대상인 시력교정술에 포함되는지에 관하여는 대법원 2008두19345 판결을 통해 제시되기는 하였지만, 원고들의 요양급여비용 청구는 극히 일부를 제외하고는 모두 위 대법원 판결 선고 이후인 점, 요양급여비용 환수처분이나 업무정지처분은 요양기관에 대한 처분이고, 진료비 거짓청구에 따른 의료인의 면허자격정지처분은 해당 의료인 개인에 대하여 이루어지는 제재로서 목적과 대상, 효과가 다른 점 등을 종합하면, 처분사유가 인정됨 - 피고는 원고들이 사기죄로 고발되어 처분결과를 기다리다가 제척기간 만료일에 임박하여 이 사건 처분을 하게 되었는데, 그 과정에 피고의 귀책사유가 있었다고 보기 어려운 점, 원고들이 이후 혐의없음의 불기소처분을 받기는 하였으나, 사기죄에서 편취의 고의와 그 증명 정도는 행정상 제재처분인 자격정지와 그 기준을 달리하는 점, 피고가 다른 사례에서 증거불충분 혐의없음 처분을 받은 의사에 대하여 자격정지처분을 하지 않은 경우가 있으나 일부 사례만으로 행정관행이 확립되어 있다고 보기 어렵고, 위반행위의 내용과 정도가 다른 이 사건의 경우에 처분기준을 감경하지 않았다고 하여 현저하게 부당하다거나 지나치게 형평을 잃었다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없음. (원고패)
의사면허
진료비
거짓청구
2023-05-01
행정사건
[행정] 서울행정법원 2021년 11월 26일 선고 2021구합64566
부당이득금징수처분취소
단순 무면허운전만으로는 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다고 본 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험 가입자로 2019년 10월 3일 오후 5시 원동기장치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전해 전남 ○○군 ●●●길 마을 앞 도로를 ◎◎교 방면에서 ◇◇마을 방면으로 가던 중 위 ●●●길에 있는 공동창고 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사고')를 당해 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다. 나. 원고는 이 사고로 2019년 10월 15일부터 2020년 2월 29일까지 A대학교병원 등에서 치료를 받았고, 피고 국민건강보험공단은 해당 요양기관에 요양급여비용 7208만1680원을 지급했다. 다. 피고는 '무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사고가 발생했고, 이는 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호에 따른 보험급여제한 대상에 해당하므로 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다'는 이유로, 2021년 2월 5일 원고에 대해 같은 법 제57조 1항에 따라 요양급여비용 7208만1680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 처분')을 했다. 라. 원고는 이 처분에 불복해 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 했으나 2021년 4월 30일 기각 결정을 받았다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 무면허운전을 했다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당하거나 그것이 곧바로 이 사고의 원인이 됐다고 볼 수는 없다. 따라서 원고가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로 이와 다른 전제에서 한 이 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제48조 1항 1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 할 것이므로 위 법 제48조 1항 1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010도1777 판결 참조). 다. 인정사실 1) (중략) 2) 원고가 이 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 사고의 원인에 관해 수사기관 등에 진술한 바는 없다. 원고는 이 사고와 관련해 2020년 1월 29일 △△지검으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관해 기소유예 처분을 받았다. 3) 원고는 상당한 고령(당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019년 1월 새로 구입한 전기오토바이를 운전하던 중에 이 사고가 발생했다. 라. 구체적 판단 인정사실과 변론 등 제출된 증거들만으로는 이 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생했다고 인정하기 어려워 원고가 이 사고와 관련해 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다. 1) 이 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비춰, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반했거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 돼 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. '중대한 과실'이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 했다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 갖고 중대한 과실이라고 평가하기는 어렵다. 2) 또한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생해야만 한다. 이 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 '무면허운전'뿐인데, 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 봐야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위해 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인해 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다'라고 규정해 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 1항 1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2020두41429 판결 취지 등 참조). 3) 한편 무면허운전죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립하는 고의범이므로 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 '고의로 인한 범죄행위'에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사고는 고령인 원고의 부주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우며 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따름이다.
국민건강보험법
보험
국민건강보험
부당이득금
2022-01-10
민사일반
구상금
◇ 1. 국민건강보험공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우, 대위의 범위(=공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액) ◇ ◇ 2. 구상금 소송에서 대위의 범위를 심리하는 사실심법원이 유의하여야 할 사항 ◇ 1. 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)의 손해배상청구권 대위를 인정한 국민건강보험법 제58조의 문언과 입법 취지, 국민건강보험제도의 목적과 사회보장적 성격, 불법행위가 없었을 경우 보험급여 수급권자가 누릴 수 있는 법적 지위와의 균형이나 이익형량, 보험급여 수급권의 성격 등을 종합하여 보면, 공단이 불법행위의 피해자에게 보험급여를 한 다음 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자의 가해자에 대한 기왕치료비 손해배상채권을 대위하는 경우 그 대위의 범위는, 가해자의 손해배상액을 한도로 한 공단부담금 전액이 아니라 그중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되고 나머지 금액(공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액)에 대해서는 피해자를 대위할 수 없으며 이는 보험급여 후에도 여전히 손해를 전보받지 못한 피해자를 위해 공단이 최종적으로 부담한다고 보아야 한다(대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결 등 참조). 2. 나아가 앞서 본 법리에 따르면 ‘공단부담금에 가해자의 책임비율을 곱한 금액’이 공단의 구상금으로 산정되므로 가해자의 책임비율이 중요한 의미를 가지는데, 피해자의 손해배상소송에서는 사고 당사자인 피해자가 적극적으로 주장·증명을 할 수 있는 것과 달리 공단의 구상금소송에서는 공단이 사고 당사자가 아니고 소액 다수의 구상금소송을 수행하는 과정에서 현실적인 한계가 있어 사고 경위 등 소송자료를 적극적으로 수집하여 가해자의 책임비율에 관한 주장·증명을 하는 것이 어려울 수 있으므로, 구상금소송을 심리하는 법원은 이와 같이 피해자의 후속 손해배상소송에 미칠 영향 등을 감안하여 가해자의 책임비율을 충실하게 심리·판단하는 것이 바람직하다는 점을 덧붙여 둔다. ☞ 가해자가 인도와 도로 경계에 설치해 둔 차량진입용 발판이 불상의 경위로 원래의 위치를 벗어나 도로 2차로에 옮겨져, 마침 이곳을 오토바이를 타고 주행하던 피해자가 미끄러져 상해를 입게 되었음. ☞ 원고 국민건강보험공단이 피해자의 치료비 중 자기부담금을 제외한 나머지를 요양급여로 지급한 후 위 발판의 설치자에게 구상청구를 한 사안에서, 원심은 피해자의 과실을 50%로 인정하고, 손해의 범위를 피해자가 가해자에게 청구할 수 있는 청구액에서 보험급여로 받을 수 없는 자기부담금 부분을 공제한 액수로 산정하였음. ☞ 대법원은 기존 전원합의체 판결의 취지에 따라 이 경우 공단이 구상권을 행사할 수 있는 손해의 범위가 공단부담금 중 피해자의 과실비율에 해당하는 금액임을 다시 한 번 확인하면서 이와 다른 원심의 판단이 위법하다고 판단하고, 나아가 사실심 법원이 가해자의 책임 비율 또는 피해자의 과실 비율을 산정하는 것이 후속 손해배상소송에 영향을 미칠 수 있다는 점을 고려하여 자세하고 신중하게 심리·판단이 이루어져야 한다는 점을 지적하면서 파기환송한 사안임.
국민건강보험법
공단부담금
국민건강보험공단
2021-06-09
민사일반
요양급여비용환수처분취소, 업무정지처분취소
◇ 1. 의료기관의 비전속 영상의학과 전문의가 출근하지 않았다는 사정을 주된 근거로 들어 위 전문의가 전산화단층 촬영장치, 유방 촬영용 장치의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무를 수행하지 않은 것으로 인정할 수 있는지 여부(소극) ◇ ◇ 2. 국민건강보험법 제57조 제1항의 부당이득징수처분 대상으로, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 업무정지처분 대상으로 각 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당하는지(소극) ◇ 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률이고, 의료급여법은 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여·의료급여를 제공하고 급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로, 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 업무정지처분의 대상으로 각 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당하는지는 국민건강보험법·의료급여법과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령·의료급여법령상 급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법·의료급여법에 따른 부당이득징수 및 업무정지처분까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다(대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 참조). 구 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정되기 전의 것)이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 환자의 치료에 적합한 요양급여를 제공하게 하려는 것이고, 특수의료장비와 관련하여 ‘일정한 인력·시설을 갖추어 등록하고 정기적인 품질관리검사를 받을 것’을 요양급여의 기준으로 정한 것은 이를 구체화한 것이다. 그러므로 의료법의 위임에 따른 구 '특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙'(2019. 1. 10. 보건복지부령 제613호로 개정되기 전의 것)에 정한 특수의료장비 설치인정기준 가운데 위에서 본 등록 및 품질관리검사에 관한 부분을 제외한 나머지 부분은 이를 위반한 경우 의료법에 따라 시정명령 등의 제재 사유가 됨은 별론으로 하더라도 국민건강보험법 제57조 제1항에 정한 부당이득징수처분 또는 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 정한 업무정지처분의 사유가 된다고 볼 수 없다. 따라서 원고가 비전속 영상의학과 전문의의 영상판독을 거쳐 품질관리 적합판정을 받고 등록된 전산화단층 촬영장치 등을 활용한 전산화단층 영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하였다면 이를 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 급여비용을 받은 경우에 해당한다고 볼 수 없다. ☞ 원고가 운영하는 의료기관의 비전속 영상의학과 전문의가 출근하지 않았다는 사정을 주된 근거로 삼아 위 전문의가 전산화단층 촬영장치 및 유방 촬영용 장치의 의료영상 품질 관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 아니한 것으로 인정하고, 원고가 전산화단층 영상진단료 등에 관하여 요양급여·의료급여비용을 청구하여 지급받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 경우’에 해당한다고 한 원심 판단에 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 요양급여·의료급여의 기준과 부당이득징수·업무정지의 대상에 대한 법리오해의 잘못이 있다고 한 사례.
국민건강보험법
요양급여
의료급여법
2020-07-23
민사일반
요양급여비용환수결정취소 청구의 소
◇ 1. 국민건강보험법 제57조 제2항에 정한 부당이득징수가 재량행위에 해당하는지(적극) ◇ ◇ 2. 실질적 개설자인 비의료인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수하는 것이 재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단함에 있어 고려하여야 할 요소 ◇ 1. 국민건강보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다(대법원 2020. 6. 4. 선고 2015두39996 판결 참조). 한편, 종전 국민건강보험법은 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여만 부당이득을 징수할 수 있는 것으로 규정하고 있었으나, 2013. 5. 22. 신설된 국민건강보험법 제57조 제2항은 ‘공단은 제1항에 따라 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설한 자에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.’고 규정하면서 그 제1호에서 ‘의료법 제33조 제2항을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인의 면허나 의료법인 등의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관’을 규정하여 비의료인 개설자에 대한 부당이득징수의 근거를 마련하였다. 국민건강보험법 제57조 제2항이 정한 부당이득징수 역시 재량행위라 할 것이다. 2. 의료법 제33조 제2항이 금지하는 ‘비의료인의 의료기관 개설행위’는 비의료인이 의료기관의 시설 및 인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행, 필요한 자금의 조달, 운영성과의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다(대법원 2018. 11. 29. 선고 2018도10779 판결 참조). 따라서 실질적 개설자인 비의료인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수하는 것이 재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단함에 있어서는 특히 이와 같이 의료기관 개설·운영 과정에서 비의료인 개설자가 주도적인 역할을 담당하는 점 및 그 불법성의 정도, 의료기관의 운영에 따른 이익과 손실이 비의료인 개설자에게 귀속된다는 점 등의 사정을 고려하여야 할 것이다. ☞ 생활협동조합의 명의를 빌려 의료기관을 개설한 실질적 개설자인 원고에 대하여 국민건강보험법 제57조 제2항에 의거하여 위 의료기관에 지급된 요양급여비용 전액을 징수한 사건임. 의료기관의 실질적 개설자에 대한 부당이득징수처분은 재량행위에 해당하고, 실질적 개설자인 비의료인에 대하여 요양급여비용 전액을 징수하는 것이 재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단함에 있어서는 특히 이와 같이 의료기관 개설·운영 과정에서 비의료인 개설자가 주도적인 역할을 담당하는 점 및 그 불법성의 정도, 의료기관의 운영에 따른 이익과 손실이 비의료인 개설자에게 귀속된다는 점 등의 사정을 고려하여야 한다는 점을 전제로, 기록과 원심판결에 나타난 제반 사정을 살펴볼 때 위와 같은 처분이 재량권 일탈·남용에 해당하지 않는다고 한 원심의 판단을 수긍한 사례.
국민건강보험법
요양급여
의료법
2020-06-25
행정사건
요양급여비용 환수 처분 취소
◇ 1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에서 적시한 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지 여부의 판단기준 ◇ ◇ 2. 원고가 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 지급받은 요양급여비용이 요양급여기준을 위반한 것이어서 부당이득징수대상이 되는지 여부(소극) ◇ 구 국민건강보험법(2016년 2월 3일 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다. ☞ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없고, 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였다 하더라도, 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어려우므로, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당되지 않는다고 판단한 사례.
국민건강보험
요양급여
보험급여
2020-03-26
금융·보험
부당이득반환
◇ 국민건강보험공단을 상대로 수용기간 중의 보험료 반환을 구한 사안에서, 원고가 아닌 다른 사람이 보험료를 납부하였음을 이유로 청구를 기각한 사례 ◇ 가. 부당이득반환의무의 성립 보험급여를 받을 수 있는 사람이 교도소 등 시설에 수용되는 경우, 법무부장관 및 국방부장관은 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 사유에 해당된 날부터 1개월 이내에 이를 피고에게 알릴 의무가 있다(국민건강보험법 제9조, 제54조 제4호). 따라서 원고는 수용시설에 수용된 때로부터 자격이 변동되므로, 수용기간 중에는 피고로부터 보험급여를 받을 수 없고, 같은 취지에서 피고에 대한 보험료 지급의무도 면제된다. 위 법리에 비추어 앞서 인정한 사실들을 살펴보면, 피고는 원고가 수용기간 중이어서 피고에 대한 보험료 지급의무가 면제되는데도 그 기간 중에 원고에게 보험료 부과처분을 하였는바, 피고의 보험료 부과처분은 법률상의 근거도 없이 이루어진 것으로서 그 하자가 중대하고도 명백하여 당연무효이다. 따라서 피고는 법률상 원인 없이 원고가 납부한 보험료 상당의 이익을 얻었으므로, 위 보험료 상당액을 원고에게 반환하여야 한다. 나. 구체적인 판단 (중략) 2) 그 밖에 원고가 구하는 3,261,340원 부분에 관한 판단 원고는 2013년 1월경부터 2015년 10월경까지 소멸시효가 도과하지 않은 3,261,340원에 관하여 부당이득으로 반환을 구한다. 건강보험 지역가입자의 경우 세대 전체에 보험료가 부과되고 각 세대원들은 세대에 부과된 보험료에 대하여 연대하여 보험료 납부 의무를 부담한다(국민건강보험법 제69조 제5항, 제76조 제3항, 제77조 제2항). 원고가 2010년 12월 10일 □□□이 세대주로 있던 세대에 편입된 사실은 앞서 본 바와 같고, 앞서 든 각 증거, 을 제7 내지 10호증(가지번호 포함) 및 변론 전체의 취지에 의하면, 이 사건 보험료를 납부한 사람은 원고가 아닌 같은 세대의 세대원 ○○○인 사실이 인정된다. ○○○은 세대에 부과된 보험료를 연대하여 납부할 의무에 따라 위 돈을 납부하였다고 보이는바, 원고와 ○○○의 내부적인 구상 문제는 별론으로 하고 보험료를 납부하지도 않은 원고가 피고를 상대로 보험료를 과다납부하였다는 이유로 부당이득반환청구를 할 수는 없다(원고는 자신과 □□□ 사이에 금전 거래가 있었고, □□□이 ○○○의 계좌를 사용하여 원고 대신 보험료를 납부한 것이어서 실제 비용을 지출한 사람은 자신이라고 주장하나, 갑 제4호증의 1, 2만으로는 위 사실을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다). 따라서 원고가 자신이 피고의 보험료 부과처분으로 인해 손실을 입은 당사자임을 전제로 한 이 부분 부당이득 반환청구는 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
국민건강보험법
보험료
국민건강보험
2017-11-24
행정사건
숨진 아들의 아버지에 대하여 한 징수금부과처분 및 압류처분이 법률상 근거가 없어 무효라고 본 사례
기타징수금부과처분무효확인
피고가 원고에 대하여 이 사건 징수금부과처분 및 압류처분을 할 처분권한이 있는지에 관하여 본다. 이 사건 징수금부과처분 당시 시행되던 구 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 부칙 제2조는 구 국민의료보험법 원고와 피고는 이 사건 변론 과정에서 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 전의 것)이 적용됨을 전제로 주장을 전개하였으나, 피고가 2016년 9월 28일 제출한 참고자료의 기재에 의하면, 망인은 구 국민의료보험법의 적용대상임이 인정된다. 그런데 갑 제11호증의1 내지 8의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 망인이 이 사건 사고가 발생한 1997년 4월 22일부터 1997년 7월 15일까지 피고로부터 보험급여를 수급한 사실을 인정할 수 있는데, 위 각 규정에 의하면 망인의 보험급여 수급에 대하여는 구 국민의료보험법의 각 규정이 적용된다. 그런데 구 국민의료보험법 제44조 제1항은 ‘보험자는 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자에 대하여 그 급여에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있고, 같은 법 제55조 제1항, 제3항은 보험자는 보험료 기타 징수금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있고, 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다고 규정하고 있어 ‘사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자’에 대하여 징수금부과처분을 하고 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 제52조 제3항과 같이 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자’에 대하여 징수금부과처분을 할 수 있는 근거규정을 두고 있지 않다. 앞서 본 사실관계를 위 각 규정에 비추어 보건대, 원고는 망인 또는 망인의 상속인이 아니어서 구 국민의료보험법 제41조 제1항, 제44조 제1항, 제55조 제1항, 제3항에 따른 징수금부과처분 및 체납처분의 상대방이 될 수 없고, 원고가 피고에 대하여 부담하는 채무는 1997년 7월 10일자 약정에 기한 민사상 채무에 불과하다. 따라서 징수금납부의무자가 아닌 원고를 상대로 한 이 사건 징수금부과처분 및 압류처분은 그 하자가 중대·명백하여 무효이다. 이에 대하여 피고는, 원고가 망인에 대한 납세보증인에 해당하므로 피고가 구 국세징수법(2002. 12. 26. 법률 제6805호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조, 제12조, 구 국세기본법(2011. 12. 31. 법률 제11124호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제12호, 제29조 제5호에 의하여 원고에 대하여 징수금부과처분을 하고 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다고 주장한다. 살피건대, 구 국민의료보험법 제55조 제3항이 부당이득징수금을 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있다고 규정한 것은, 구 국민의료보험법에 따라 부당이득징수금의 납부의무가 있는 자에 대하여 이를 국세체납처분의 예에 따라 징수할 수 있음을 규정한 것이지, 구 국민의료보험법에 따라 부당이득징수금 납부의무를 부담하지 않고, 단지 민사상 약정에 따라 부당이득금을 지급할 의무를 부담하는 자를 구 국세징수법 또는 구 국세기본법상 납세보증인으로 의제하여 이를 국세체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다는 취지는 아니다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
압류
징수금
징수금부과처분
국민건강보험법
2017-05-04
교통사고
민사일반
국민건강보험공단이 제3자의 불법행위로 다친 가입자에게 진료비 등 보험급여를 지급한 경우 지급한 급여 한도에서 가입자가 제3자에 대하여 가지는 손해배상청구권을 대위취득하는데, 불법행위와 기왕증이 경합한
구상금
1) 기왕증의 기여도 가) 교통사고 피해자의 기왕증이 그 사고와 경합하여 악화됨으로써 피해자에게 특정 상해의 발현 또는 치료기간의 장기화, 나아가 치료종결 후 후유장애 정도의 확대라는 결과 발생에 기여한 경우에는,기왕증이 그 특정 상해를 포함한 상해 전체의 결과 발생에 대하여 기여하였다고 인정되는 정도에 따라 피해자의 전 손해 중 그에 상응한 배상액을 부담케 하는 것이 손해의 공평한 부담이라는 견지에서 타당하고,법원이 기왕증의 상해 전체에 대한 기여도를 정함에 있어서는 반드시 의학상으로 정확히 판정하여야 하는 것은 아니며, 변론에 나타난 기왕증의 원인과 정도, 상해의 부위 및 정도,기왕증과 전체 상해와의 상관관계,치료경과,피해자의 연령과 직업 및 건강상태 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 판단할 수 있다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다 95714 판결). 나) 갑 제3, 4호증의 각 기재에 의하면 B은 이 사건 사고가 있기 전에 '어깨의 회전근개 근육 및 힘줄의 손상’으로 E병원에서 2012년 1월 30일부터 17일간 입원진료를 받은 후 2012년 3월 16일까지 10여 회의 외래진료를 받았으며,유사 질병명인 '견쇄관절의 염좌 및 긴장'으로 F의원에서 2012년 3월 3일부터 2012년 7월 19일까지 20여 회의 외래진료를 받은 사실이 인정된다. 위와 같은 기왕증의 이 사건 상해 발생에 대한 기여도에 관해 살피건대, B가 2012년 7월 19일 마지막으로 외래진료를 받은 후 이 사건 사고가 발생한 2013년 8월 12일까지 1년가량 시간적 간격이 있는 점과 이 사건 사고 당시 44세인 B의 나이 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 종합하면,그 기여도를 20%로 봄이 타당하다. 2) 원고가 대위취득하는 손해배상청구권 가) 국민건강보험공단이 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자나 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에 대한 손해배상청구권에 관하여 대위하고(국민건강보험법 제58조 제1항) 대위 금액 상당을 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 받을 손해배상금에서 공제하도록 한 것은 보험급여를 받은 사람이 동일한 사유로 이중으로 배상받는 부당성과 배상책임이 있는 제3자가 보험급여 지급으로 손해배상에서 면책되는 부당성을 피하기 위한 것이므로, 제3자의 불법행위와 보험급여를 받은 사람의 기왕증이 경합하여 보험급여 지급사유가 발생한 경우에 보험급여를 받은 사람의 손해배상청구권 중 국민건강보험공단이 대위취득하는 범위는 기왕증의 기여도를 공제한 후 남은 손해배상청구권의 범위 내에서 보험급여액 전액이고,보험급여액에서 다시 기왕증의 기여분을 제외한 금액의 한도로 제한되지 아니한다(대법원 2012. 12. 13. 선고 2011다39038 판결 참조). 나) B가 피고 A 및 피고 A와 자동차보험계약을 체결한 보험자인 피고 악사손해 보험 주식회사에 대하여 가지는 손해배상채권액은 이 사건 사고로 인한 B의 A병원에 대한 진료비 2,864,050원에서 기왕증의 기여도를 공제하고 남은 2,291,240원(= 2,864,050원 X 0.8)이고,원고는 B에 대한 보험급여액 전액인 2,226,490원 범위 내에서 B의 피고들에 대한 손해배상청구권을 대위취득하게 된다.
외래진료
국민건강보험공단
손해배상청구
대위취득
국민건강보호법
2017-03-23
개성공업지구 현지기업 사이의 민사분쟁에 관한 재판관할
건물명도
개성공업지구 지원에 관한 법률(이하‘개성공업지구법’이라고 한다) 제2조 제4호는“개성공업지구 현지기업”을‘남한주민이 남북교류협력에 관한 법률(이하‘남북교류협력법’이라고 한다)에 따른 협력사업의 승인을 받거나 신고의 수리를 받아 개성공업지구에 설립한 기업‘으로 규정하고 있고, 남북교류협력법 제17조, 제17조의2는 협력사업의 승인, 신고 등에 관하여 규정함으로써 개성공업지구 현지기업의 설립에 필요한 요건과 절차를 규율하고 있다. 나아가 개성공업지구법은 정부가 개성공업지구의 원활한 조성과 운영 등을 위하여 자금지원에 관한 필요한 조치를 하거나 도로, 용수, 철도, 통신, 전기 등 기반시설의 설치를 지원할 수 있도록 하면서, 이 경우 개성공업지구를 산업입지 및 개발에 관한 법률 제2조 제8호 가목에 따른 국가산업단지로 본다고 규정하는 한편(제6조), 정부가 개성공업지구 현지기업에 대하여 중소기업창업 및 진흥기금의 지원, 산업안전보건 및 산업재해예방을 위한 지원, 환경보전을 위한 지원, 에너지이용 합리화를 위한 지원, 남북협력 기금의 지원 또는 융자 등 관계법령에 따른 각종 지원을 할 수 있도록 규정하고 있다(제7조 내지 제12조). 또한 개성공업지구 현지기업과 이에 고용된 남한주민에 대하여 국민연금법, 국민건강보험법, 고용보험법, 산업재해 보상보험법, 근로기준법, 최저임금법 등을 적용한다고 규정하고 있다(제13조 내지 제15조). 위와 같은 관련 규정들에 더하여, 개성공업지구 현지기업 사이의 민사분쟁은 우리 헌법이 규정하고 있는 자유시장경제질서에 기초한 경제활동을 영위하다가 발생하는 것이라는 점 등까지 고려하면, 대한민국 법원은 개성공업지구 현지기업 사이의 민사분쟁에 대하여 당연히 재판관할권을 가진다고 할 것이고, 이는 소송의 목적물이 개성공업지구 내에 있는 건물 등이라고 하여 달리 볼 것이 아니다. ☞ 현지기업인 원고가 현지기업인 피고를 상대로 임대차 종료에 따른 개성공업지구 내 건물의 인도를 구하는 사건에 대하여 대한민국 법원이 당연히 재판관할권을 가진다고 보아 상고를 기각한 사안
2016-09-09
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[판결] 현대제철 사내하청 근로자 일부 ‘파견 근로’ 인정
판결기사
2024-03-12 18:05
태그 클라우드
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