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성용배 변호사 (법무법인 정앤파트너스)
판례해설 - 서울고등법원 “복수개설금지 규정 위반 의료기관도 요양급여비용 받을 여지 있어”
- 서울고등법원 2016. 9. 23. 선고 2014누69442 판결 - 이 사건은 의료법상의 의료기관 복수개설 금지 규정에 위반되어 설립된 네트워크병원 모지점(이 사건 병원)의 원장이 국민건강보험공단으로부터 자신이 개설자로 되어 있던 기간에 대하여 요양급여비용 환수처분(이 사건 처분)을 받자, 이에 불복하여 행정소송을 제기한 사건이다. 원심인 서울행정법원(2014구합11526)은 이 사건 병원은 의료법상 중복개설금지 규정에 위반하여 개설·운영된 의료기관이며, 한편 국민건강보험법(건보법)상의 요양급여비용 청구가 가능한 '요양기관'은 의료법에 따라 적법하게 개설된 의료기관으로 보아야 하는데, 이 사건 병원은 위법하게 개설된 의료기관으로서 위 요양기관에 해당할 수 없으므로, 결국 위 병원에서 시행한 요양급여에 대한 비용은 '환수'처분의 대상이 된다고 판단하였다. 그리고 위 환수처분은 민사상 부당이득반환과 성질을 달리하는 것이라고 하였다. 그런데 이러한 원심과 달리 서울고등법원(2014누69442)은 건보법상의 요양급여비용 청구가 가능한 '요양기관'은 의료법에 따라 유효하게 개설된 의료기관으로 보는 것이 타당하며, 이에 의료기관이 받은 개설허가에 일부 위법이 있다고 하더라도 그것이 당연 무효가 아닌 한(처분의 공정력) 해당 의료기관은 건보법상의 요양기관에 해당한다고 보아, 요양기관의 개설과 관련하여 반사회성이 크지 않은 위법이 있었으나 유효한 진료행위가 실제 있었던 경우의 요양급여비용 청구까지 건보법상 환수사유인 거짓이나 그 밖의 부정한 방법에 해당한다고 보기 어렵고, 따라서 해당 요양기관에서 시행한 요양급여에 대한 비용은 '환수'처분의 대상이 아니라고 판단하였다. 그리고 동 법원은 건보법상의 요양급여비용 환수처분은 부당이득반환의 특칙에 해당하는바 법률상 원인이 없을 것이라는 요건이 요구되며, 국민건강보험제도하의 요양급여 제공은 진료계약이라는 사법관계와 요양기관이 보험자에 대하여 의무를 부담하는 공법관계가 양립하고 있는바, 만일 요양기관이 요양급여비용을 징수당하더라도 피보험자인 환자와의 진료계약은 유효하므로 진료보수를 청구할 수 있는데, 이러한 경우에까지 보험자가 반환을 구할 수 있다고 해석하는 것은 국민건강보험관계의 3당사자 사이의 법률관계를 더욱 복잡하게 만들어 분쟁을 양산하게 될 우려가 있다고 판시하였다. 이른바 네트워크 병원, 사무장 병원 등 의료법을 위반하여 개설·운영된 의료기관이 건강보험요양급여를 행한 경우 또는 의료법을 위반한 건강보험요양급여를 행위가 있는 경우에 공단부담금(및 환자본인부담금)이 환수처분의 대상이 되는지, 공단이 환자에게 환자본인부담금을 돌려주는 방법은 어떠한지, 의료기관이 환자본인부담금을 청구하는 것은 허용되는지 등이 문제되어 왔다. 이와 관련하여 국민건강보험공단은 현재까지 대체로 이 사건 원심과 같은 취지에서 의료법을 위반하여 이루어진 요양급여 비용은 환수처분의 대상이 된다는 전제에서 처분을 해 온 것으로 보인다. 그런데 이 사건 항소심 판결은 "의료법위반의 행위가 국민건강보험법상 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당하기 위해서는 의료법 위반행위가 반사회적이거나 그에 준할 정도로 보호가치가 없는 행위로 국민건강보험법상의 보험체계를 교란시키는 정도에 해당하여야 할 것이다."와 같이 판시함으로써 위와 같은 일률적인 환수처분에 제한을 가하고 있다. 생각건대 국민건강보험법이 채택하고 있는 당연요양기관지정제의 취지, 국민건강보험법 및 의료법의 목정, 제재방식의 차이, 반사회성이 크지 않은 의료법 위법이 있었으나 유효한 진료행위가 실제 있었던 경우에 까지 공단이 환자본인부담금 부분을 환수하는 경우 국민건강보험관계의 3당사자 사이의 법률관계가 복잡하고 분쟁을 양산하게 될 우려가 있는 점 등을 고려하여 의료법 위반의 요양급여 행위 중 환수처분의 대상을 구분하여 판단하는 태도가 법적안정성의 측면에서 타당하다고 판단되며, 다만 그 위반행위의 반사회성의 정도 판단을 위한 기준은 보다 구체적으로 마련되어야 할 것으로 보인다. 한편 국민건강보험공단은 항소심 판결에 대하여 2016. 10. 20. 상고를 제기한바, 대법원의 최종적인 판단을 기다려 보아야 하겠다.
요양급여
건강보험급여
네트워크병원
2016-10-24
금융·보험
형사일반
김은진 변호사 (법무법인 율촌)
판례해설 - 보험가입자, 일반적 경우보다 장기간 입원했어도
- 서울중앙지방법원 2015. 12. 11. 선고 2014가합519097 판결 1. 사안의 개요 피고(53세,여)는 2005. 11. 4. 원고(손해보험회사)와 사이에 계약기간2005. 11. 4. 10:00부터 2042. 11. 4. 까지, 피보험자 '피고', 수익자 '사망시법정상속인,사망외피고'로 정하여, 무배당***웰빙보험계약 및 무배당라이프가드간병보험계약(이하, '이사건각보험계약')을 체결하였다. 피고는 2006. 7. 31.부터 2013. 12. 24.까지 사이에 천식,관절염 등 으로 1, 241일간 입원치료를 받은 다음 원고로 부터 합계292,824,932원의 보험금을 지급받았고, 2014. 2. 11. 부터 2014. 3. 14.까지 32일간 입원치료를 받았음을 이유로 원고에게 8,384,080원의 보험금을 청구하였다. 원고는 이 사건 소를 제기하여, ①이미 지급한 보험금 292,824,932원 관련, 일부 입원치료는 통원치료만으로 충분함에도 피고가 불필요한 입원을 하였거나 부당하게 장기간 입원치료를 받은 것 이라고 주장하며 위 금원 중 74,072,617원에 대하여 부당이득반환청구를 하는 한편, ②피고가 청구하고 있는 보험금 8,384,080원에 대해서는, 입원기간 중 14일에 대해서만 입원치료가 적정하므로 그에 해당하는 보험금 3,055,535원을 초과하여서는 보험금 지급채무가 존재하지않는다는 확인을 구하였다. 2. 법원의 판단 법원은 피고의 총 입원기간 1,271일(= 1,241 + 32) 전부에 대한 원고의 보험금 지급의무를 인정하며, 원고의 청구를 모두 기각하였다. 법원은 "<입원>이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어 질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반규정에 따라 환자가 6시간이상입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래치료를 받는 것을 의미 하나, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원여부를 판단 할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원2009. 5. 28. 선고2008도4665 판결)." 라고 전제한 다음, 아래와 같은 점을 들어 피고가 불필요한 입원치료를 받았거나, 부당하게 장기 입원한 것은 아니라고 판단하였다. - 담당의사가 전문가로서 입원을 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 일응 입원의 필요성이 있다고 보아야함. - 총 입원기간 중 상당수의 입원치료는 감정결과에 의하더라도 실제로 필요하였음. - 진단 받은 질환에 대한 통상적인 입원 치료기간 보다 장기간이라고 하더라도, 입원의 필요성은 환자 개인의 상태 및 담당의사의 판단에 따라 다를 수 있고, 사후에 일률적으로 그 당부를 정할 수 없음. - 진료기록을 감정한 의료기관 및 대한의사협회에서, 입원치료는 여러가지 요인을 감안하여 의료진이 재량에 따라 결정하는 것이므로 이 사건(추가) 입원치료의 적절성에 대하여 정확하게 언급하기 곤란하다고 하였음. 3. 이 판결의 의의 피고는 2006. 7. 31.부터 2014. 3. 14.까지 총 1,271간 입원치료를 받았는데, 입원기간이 일응 상당한 것으로 보인다. 이 사건에서 대한의사협회와 의료기관 2곳에서 진료기록감정이 이루어졌고, 감정기관은 일부 입원치료의 경우 실제입원치료 일수 보다 짧은 기간의 입원치료가 필요하였거나 통원치료로 충분하였을 것이라는 의견을 제시하였으나, 결국 법원은 피고에 대한 입원치료를 결정한 의료진의 판단을 존중하여 입원기간 전부에 대하여 입원치료가 불필요하거나 부당하지 않다고 판단하였다. 금융감독원의 2015. 2. 24.자 보도자료는 2014년 허위-과다입원 보험사기 주요혐의자(111명)의 특징으로, ① 50대,무직, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적으면서 가족들 간에 공모가 형성되어 있고, ②입원일당 보장상품을 단기간내 집중가입한 후 장기입원하여 평균2억 8,200만원의 보험금을 수령하였으며, ③대 분 통원치료가 가능한 경미한 질병, 상해로 주기적으로 입원과 퇴원을 반복하였고, ④장기입원 직전6개월내에 평균6.9건의 보험을 집중가입하였다는 점 등을 들고있다. 이 사건의 경우 판결문을 통해 피고가 7-8년간 1,271일 입원치료를 받았다는 점 정도만 확인할 수 있을 뿐, 단기간에 보험상품을 집중적으로 가입하였는지, 피고의 소득대비 보험료가 과다한지, 입원기간 중 외출, 외박이 빈번하였는지 등 부당한 장기입원인지 여부를 의심할 만한 다른사정에 대해서는 아무런 언급이 없다. 이러한 부분이 밝혀지지 않았다면, 입원기간이 장기라는 점만으로 만연히 일부 입원기간에 대한 입원치료가 부당하다고 인정하기는 어려울 것으로 생각되고, 피고를 진료한 의료기관의 결정을 존중한 1심 법원의 판단에 수긍이 간다. 이 사건은 현재 항소심이 진행 중이고, 원고가 적극적으로 새로운 입증 방안을 모색할 것으로 예상되는 바, 부당한 장기입원으로 의심할 만한 새로운 사정들이 추가로 밝혀진다면 1심의 결론이 번복될 수도 있을 것이다.
장기입원
보험금
2016-01-15
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[판결] 현대제철 사내하청 근로자 일부 ‘파견 근로’ 인정
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