건강보험금 수급자가 스스로 유리문을 걷어차 신경손상을 입었고 이로 인해 신체 감각 저하를 겪게 됐다면 보험급여를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 감각 저하라는 후유증까지 예견하고 그 같은 행위를 하지는 않았을 것이므로 고의성이 없다는 취지다. 울산지법 행정1부(재판장 강경숙 부장판사)는 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험급여제한처분 취소청구소송(2019구합6202)에서 최근 원고승소 판결했다. A씨는 고등학생이던 2016년 엄마, 누나와 몸싸움을 하던 중 홧김에 방 출입 유리문을 발로 걷어찼다. 유리문이 깨지면서 A씨는 파편에 의해 신경손상과 혈관손상 등의 부상을 입게 됐고 울산대병원으로 이송돼 치료를 받았다. 공단은 치료비 1800여만원을 울산대병원에 지급했다. 그런데 A씨가 부상을 입은 과정을 알게 된 공단은 이를 '고의로 사고를 일으킨 경우'라고 판단해 부당이득금 환수 결정을 통지했고 돈을 돌려받았다. 이후 A씨는 신경손상 후유증으로 왼쪽 발목의 강직, 다리 감각 저하 등 후유증을 겪게 됐다. 지난해 울산대 병원을 내원해 국민건강보험으로 진료받기를 요청했으나 요청이 기각되자 A씨는 소송을 제기했다. “후유증 예견·인식 못 했을 것 우연 개입된 피해” 재판부는 "국민건강보험법 제53조 1항 1호는 '고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 않는다'라고 규정하고 있는데, 건강보험이 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음을 비춰봤을 때 급여제한 요건은 엄격하게 해석해야 한다"며 "이때 '고의'란 일정한 결과가 발생할 것을 알면서 이를 행하는 심리로, 확정적 고의는 물론 미필적 고의도 포함된다"고 설명했다. 울산지법, 원고승소 판결 이어 "A씨가 유리문을 걷어찼을 때는 미성년자였고 순간적인 흥분과 분노를 참지 못하고 이 같은 행위를 한 것으로 보인다"면서 "A씨가 신경손상으로 인해 감각 저하 등과 같은 후유증이 발생할 것을 예견하거나 인식하면서까지 방 유리문을 걷어차는 행위를 했을 것으로 보이지는 않는다"고 말했다. 그러면서 "신경손상이라는 부상은 어느 정도 우연이 개입돼 발생한 것으로 보인다"며 "공단은 부상 전체를 하나의 사고로 보고 치료비를 지급하지 않았는데, 신경손상에 대한 보험급여 여부를 달리 판단하는 것이 타당하다"고 판시했다.

건강보험 비급여대상 진료를 하고 진료비를 환자로부터 받은 다음 건강보험공단에 요양급여를 또 청구하는 수법으로 부당하게 요양급여를 타낸 병·의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 공개 명단에 포함시킨 것은 위법하다는 판결이 나왔다. 명단공표 대상에 포함시키려면 관련 서류를 위·변조했다는 사실이 인정돼야 하는데, 허위청구한 것을 위·변조로 보기는 어렵다는 것이다. 서울행정법원 행정12부(재판장 홍순욱 부장판사)는 경기도에서 의원을 운영하는 A씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 명단공표 처분 취소소송(2018구합90374)에서 최근 원고승소 판결했다. A씨는 지난해 5월 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등을 이유로 보건복지부로부터 211일간 업무정지처분을 받았다. 보건복지부는 또 같은 해 12월 A씨가 운영하는 의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표 대상자에 포함시키기로 최종 확정하고 A씨 측에 이를 통지했다. 이에 반발한 A씨는 소송을 냈다. 위·변조 개념에 서류 허위작성 의미 포함할 수 없어 국민건강보험법은 제98조 1항 1호는 보건복지부장관은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 1년의 범위 내에서 업무정지처분을 할 수 있도록 했다. 또 같은 법 제100조 1항은 '관련 서류의 위·변조로 요양급여비용을 거짓으로 청구'해 업무정지처분 등을 받은 요양기관이 그 각호의 어느 하나에 해당하면 보건복지부장관이 명단공표처분을 할 수 있도록 규정했다. 부당청구 인정돼도 의료기관 명단공개 처분은 위법 재판부는 "국민건강보험법 제100조 1항의 '서류의 위·변조'에 '서류의 허위 작성'이라는 의미까지 포함된다고 해석할 경우, 해당 조항이 제98조 1항 1호의 '속임수'라는 개념을 사용하지 않고 '관련 서류의 위·변조'라는 개념을 사용한 이유를 해명하기 어렵다"며 "나아가 서로 다른 이 두 개념을 구별할 수도 없게 된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 비급여대상인 체질개선 요법 등을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수했음에도 요양급여비용을 이중청구해 부당 청구한 사실은 인정되지만, 그러한 사실만으로 A씨가 관련 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓으로 청구했다고 볼 수는 없다"며 "A씨가 서류를 위·변조해 요양급여비용을 거짓청구한 것으로 볼 수 없으므로 명단공표 처분은 위법하다"고 판시했다.

의사가 지인을 소개한 환자들에게 비급여 진료 혜택을 받을 수 있는 상품권을 준다는 포스터 광고를 한 것은 의료법 위반으로 보기 어렵다는 헌법재판소 결정이 나왔다. 이 같은 광고를 한 의사에게 유죄임을 전제로 내린 검찰의 기소유예 처분은 위헌이라는 취지다. 헌재는 30일 의사 A씨가 자신에게 내린 검찰의 기소유예 처분이 행복추구권 등을 침해해 위헌이라며 낸 헌법소원(2017헌마1217)을 재판관 전원일치 의견으로 인용했다. A씨는 2017년 2월 자신이 운영하는 병원 1층 엘리베이터 앞 입간판에 '지인 소개시 기존 환자에게 30만원 상당의 상품권을 제공한다'는 취지의 포스터를 한달여간 게시했다. 검찰은 A씨의 행위가 의료법 제27조 3항이 금지하고 있는 환자 유인행위에 해당한다고 판단했다. 의료법 제27조 3항은 누구든지 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를 목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행위를 해서는 안된다고 규정하고 있다. 검찰은 다만 정상을 참작해 기소유예 처분했다. 기소유예란 범죄 혐의는 인정되지만 검사가 범행 경위나 정도, 피해자와의 합의 여부 등을 고려해 기소를 하지 않는 것을 말한다. 하지만 A씨는 자신의 행위가 정당하다며 헌법소원을 냈다. “검찰의 기소유예처분은 행복추구권 등 침해” 헌재는 "비급여 진료비를 할인 또는 면제하는 행위는 '국민건강보험법 또는 의료급여법의 규정에 의한 본인부담금을 할인하는 행위'에 해당하지 않는다"며 "비급여 진료를 받을 수 있도록 하는 상품권을 제공하겠다는 포스터를 게시한 행위를 국민건강보험법이나 의료급여법에 따른 본인부담금을 면제 또는 할인하는 행위에 준하는 행위로 볼 수 없다"고 밝혔다. 헌재, 전원일치 위헌 결정 이어 "'금품 제공'은 환자가 특정 의료기관이나 의료인과 치료위임계약을 체결하도록 유도할 만한 경제적 이익이 있는 것으로서 이를 허용할 경우 의료시장의 질서를 해할 우려가 있는 것으로 한정해야 하는데, 이러한 상품권 제공은 A씨의 병원에서 비급여 진료비를 할인 내지 면제해주는 것에 불과하며 상품권을 환가하거나 유통시키는 등 본래의 목적 외에 다른 용도로 활용하는 것이 용이한 것으로 보이지 않는다"며 "이 상품권이 A씨 병원에서 사용되는 것 외에 상품권에 독립된 경제적 가치가 있는지에 관한 수사도 이루어진 바가 없어 의료법이 금지하는 금품 등 제공 행위에 준하는 행위라고 단정하기 어렵다"고 설명했다. 또 "문제가 된 포스터는 병원 건물 1층에 게시되었고 게시된 기간도 1달에 불과하며 상품권의 사용 용도 등에 비춰봤을 때 A씨의 행위가 의료시장 질서를 현저히 해할 정도에 이르는 것이라고 단정하기 어렵다"고 덧붙였다.

이중개설금지법을 위반한 네트워크 병원에도 건강보험 요양급여는 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 의료법은 의사가 한 장소에서만 진료하도록 의사 1명당 병원 1개만 개소할 수 있도록 1인 1개소법을 원칙으로 삼고 있다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 홍모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비 지급 보류 정지처분 취소소송(2015두36485)에서 최근 원고패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 경기도에 있는 A병원은 2008년부터 2011년까지는 B씨와 C씨의 공동명의로, 2011년부터 2012년 8월 20일까지는 B씨 단독 명의로, 2012년 8월 21일부터 같은 달 23일까지는 B씨와 홍씨 공동명의로, 이후에는 홍씨 단독 명의로 각각 신고해 운영했다. A병원은 B씨가 설립한 네트워크 병원의 한 지점이었다. 검찰은 이 병원이 '의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다'고 규정한 의료법 제33조 8항을 위반한 것으로 판단해 기소하면서 국민건강보험공단에 이같은 사실을 통보했다. 이에 공단은 2014년 홍씨에게 "의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니므로 건강보험 요양급여 비용을 청구할 자격이 없다"며 진료비 지급 거부 처분을 내렸다. 국민건강보험법 제42조는 의료법에 따라 개설된 의료기관을 비롯한 요양기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 공단이 지급하도록 하고 있다. 하지만 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에는 요양급여를 환수할 수 있도록 하고 있다. 이에 반발한 홍씨는 소송을 냈다. 재판부는 "국민건강보험법상 요양기관으로 인정되는 '의료법에 따라 개설된 의료기관'의 범위는 건강보험법과 의료법의 차이를 염두하고 적합성 여부를 고려해 판단해야 한다"며 "의료법 제33조 등은 '의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위'를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의해 개설됐다는 점에서 본질적인 차이가 있다고 할 수 없다"고 설명했다. 이어 "해당 의료기관의 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교해 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 홍씨는 자신의 명의로 병원에 관한 개설 허가를 받았다"며 "이 병원에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자인 환자에 대해 질병의 치료 등을 위한 요양급여를 실시한 후 건강보험공단에 요양급여 비용을 청구했다면, 이 병원이 다른 의사가 중복 운영하는 의료기관이라는 이유로 공단이 요양급여비용 지급을 거부할 수는 없다"고 판시했다. 앞서 1,2심은 "A병원은 의료법에 따라 적법하게 개설 운영된 의료기관이 아니어서 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단으로부터 요양급여 비용도 지급받을 수 없다"며 "홍씨가 요양급여 비용을 지급받은 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'로 부당이득 징수사유에 해당하고, 공단은 부당 요양급여 중 아직 지급하지 않은 비용에 대해 지급을 거부할 수 있다"면서 공단의 손을 들어줬다. 이번 대법원 판결은 현재 헌법재판소가 심리중인 '1인 1개소법 위헌법률심판 사건'에도 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다.

보수를 제외한 건강보험 직장가입자의 소득이 대통령령으로 정하는 금액을 초과할 경우 보수월액에 대한 보험료 외에도 소득월액에 대한 보험료를 추가로 납부하도록 한 구 국민건강보험법 제71조는 합헌이라는 헌법재판소 결정이 나왔다. 헌재는 또 건강보험료 부과 기준이 되는 소득월액 산정 기준 및 방법을 대통령령으로 정하도록 한 국민건강보험법 제71조도 헌법에 어긋나지 않는다고 판단했다. 헌재는 최근 이모씨가 "구 국민건강보험법 제71조 1항 전단과 국민건강보험법 제71조 2항은 포괄위임금지원칙과 평등원칙, 과잉금지원칙 등에 위배된다"며 낸 헌법소원 사건(2017헌바245)에서 관여 재판관 전원 일치 의견으로 합헌 결정했다. 구 국민건강보험법 제71조 1항은 '소득월액은 제70조에 따른 보수월액의 산정에 포함된 보수를 제외한 직장가입자의 소득이 대통령령으로 정하는 금액을 초과하는 경우 보수외소득을 기준으로 하여 산정하되, 대통령령으로 정하는 기준에 따라 상한을 정할 수 있다'는 내용이다. 국민건강보험법 제71조 2항은 '소득월액을 산정하는 기준, 방법 등 소득월액의 산정에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다'고 규정하고 있다. 국민건강보험공단은 2012년 9월부터 시행된 해당 법 규정에 따라 보수를 제외한 직장가입자의 소득이 연간 7200만원을 초과하는 경우 보수월액에 대한 보험료 외에 소득월액에 대한 보험료를 추가로 납부하도록 했다. 이씨는 이에 반발해 공단을 상대로 2012년 9월부터 2016년 12월까지의 소득월액보험료 부과처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기했다. 재판중 이씨는 추가 보험료 부과의 근거가 된 이들 법 규정이 위헌이라며 법원에 위헌법률심판제청을 신청했지만 기각되자 2017년 6월 헌법소원을 냈다. 헌재는 "건강보험료는 그때그때의 사회·경제적 상황에 따라 적절히 현실화할 필요가 있으며, 어느 정도의 보수외소득에 대해 추가로 보험료를 부과할 것인지는 고도의 전문적이고 기술적인 사항"이라며 "구법 제71조 1항 신설 당시 소득월액보험료는 고소득자에 대해 우선 부과하되 향후 그 적용대상이 단계적으로 확대될 예정이었기에 부과대상의 범위를 탄력적으로 조정할 필요도 있으므로 소득월액보험료 부과의 기준을 대통령령에 위임할 필요성이 인정될 뿐 아니라 도입 취지 등을 고려할 때 대통령령에 규정될 금액 수준은 보험료 부담의 형평성을 일정 수준 이상 확보할 수 있는 정도가 될 것이라는 점을 충분히 예측할 수 있어 포괄위임금지원칙 위반이 아니다"라고 밝혔다. 이어 "다양한 종류의 소득 중 어떤 소득을 소득월액보험료의 부과대상으로 삼고 그에 대해 어떤 기준과 방법으로 보험료를 부과할 것인지는 경제현실의 변화와 정책적 필요에 따라 탄력적으로 결정할 필요가 있으며, 보수 이외의 소득은 파악이 쉽지 않을 뿐 아니라 소득의 유형과 발생 시기 등이 서로 달라 소득월액의 산정방법을 법률에서 규정하는 것이 곤란한 경우가 많으므로, 소득월액의 산정에 필요한 사항을 대통령령에 위임할 필요성이 인정된다"며 "구법 제71조 1항 전단은 소득월액을 '보수외소득'을 기준으로 산정한다고 함으로써 소득월액 산정 기준 중 가장 핵심적인 부분을 직접 규정하고 있으므로, 수범자는 대통령령에 규정될 내용이 그 밖의 세부적인 소득월액 산정 기준 내지 방법(소득월액에 포함되는 보수외소득의 종류, 각 소득별 평가방법, 소득자료의 반영시기 등)이 될 것임을 충분히 예측할 수 있다"고 설명했다.

병원이 요양급여로 처리해야 할 자기공명영상(MRI) 촬영을 비급여로 처리해 환자에게 비용을 더 받았다면 촬영비용을 보전해준 보험사에 차액을 물어줘야한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 조희대 대법관)는 삼성화재해상보험이 의사 서모씨를 상대로 낸 손해배상청구소송의 재상고심(2017다222450)에서 원고일부승소 판결한 원심을 최근 확정했다. 척추·관절 전문병원을 운영하는 서씨는 2010년 10월 무릎관절을 다쳐 병원을 찾은 박모씨에게 MRI 진단을 한 후 비급여 진단료로 40만원을 청구하는 등 2010년 10월부터 2011년 11월까지 28명의 환자에게서 1160여만원을 받았다. 박씨 등에게 MRI 촬영비용을 지급한 삼성화재는 "외상으로 인한 관절손상 등에 대한 MRI촬영은 요양급여대상에 포함되는데도 불구하고 서씨가 비급여로 진단비를 받아 불필요한 보험금을 지출했다"며 서씨에게 730여만원을 청구하는 손해배상소송을 냈다. 1,2심은 "서씨가 MRI를 비급여금액으로 지급받은 것은 국민건강보험 관련 법령 등을 위반하는 위법한 행위이고, 의사인 서씨의 업무와 지위 등에 비춰 볼때 적어도 중과실에 해당하는 위법행위"라며 "보험사가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"며 서씨에게 160여만원을 배상할 책임이 있다고 원고일부승소 판결했다. 하지만 대법원은 "병원 측이 진료비를 더 받은 것은 환자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 위무를 위반한 것일뿐, 보험사의 손해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다"며 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 "서씨가 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 않은 잘못이 있다고 하더라도 보험사가 직접 요양급여기준 위반에 따른 손해배상을 청구할 수는 없다"고 판결했다. 다만 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환채권을 보험사가 대위할 수 있다고 인정했다. 서울중앙지법은 "서씨는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 보험사에 부당이득금을 지급할 의무가 있다"면서 원고일부승소 판결했다. 이에 서씨는 다시 한번 상고했지만, 대법원이 이를 기각하면서 판결은 확정됐다. 삼성화재를 대리한 배성진(47·사법연수원 28기) 법무법인 지평 변호사는 "기존에는 보험사와 병원은 계약관계가 없기 때문에, 보험사로서는 피보험자인 환자에게 직접 소송들을 통해 MRI요양급여와 비급여간 차액에 해당하는 부당이득금을 받아낼 수밖에 없었다"며 "이번 판결로 병원의 불법행위의 직접 피해자인 환자들이 소송의 부담을 덜게 된 것은 물론, 지급절차가 간단하다는 점을 악용해 먼지 부당이득금을 챙긴 뒤 환자에게 실손보험처리를 강권한 병원들의 탈법행위를 막을 수 있게 됐다"고 말했다.

건강보험 지역가입자에 보험료를 산정·부과할 때 직장가입자와 달리 소득 외에 재산 등의 요소를 추가로 고려하도록 하는 국민건강보험법은 합헌이라는 헌법재판소 결정이 나왔다. 헌재는 최근 A씨가 "국민건강보험법 제69조 5항과 제72조 1항은 평등원칙에 위배된다"라며 낸 헌법소원사건(2015헌바199)에서 재판관 5(합헌)대 4(위헌)의 의견으로 합헌 결정을 내렸다. 국민건강보험법 제69조 5항은 '지역가입자의 월별 보험료액은 세대 단위로 산정하되, 지역가입자가 속한 세대의 월별 보험료액은 보험료부과점수당 금액을 곱한 금액으로 한다'고 규정하고 있다. 같은 법 제72조 1항은 '보험료부과점수는 지역가입자의 소득·재산·생활수준·경제활동참가율 등을 고려해 정하되, 대통령령으로 정하는 기준에 따라 상한과 하한을 정할 수 있다'는 내용이다. 헌재는 "직장가입자의 대부분은 임금 생활자로 보수가 100% 파악되는 반면, 지역가입자의 소득은 납세자의 자발적 신고를 전제로 하고 있고 분리과세되는 금융소득이나 사적연금소득 등은 세제 개편이나 관련 법령을 개정하지 않는 한 공단이 이를 소득으로 파악하기에 한계가 있기 때문에 지역가입자의 소득파악률은 직장가입자의 소득파악률에 비해 낮다고 볼 수밖에 없다"고 밝혔다. 이어 "지역가입자에 대한 보험료 산정·부과시 소득 외에 재산 등의 요소를 추가적으로 고려하는 데에 어느 정도 합리적 이유가 있고 재산 등의 요소를 추가적으로 고려함에 있어 발생하는 문제점은 보험 재정의 안정성을 유지하는 한도 내에서 개선되고 있다"고 설명했다. 이에 대해 박한철·이정미·안창호·조용호 재판관은 "최근 우리사회의 경제력 집중과 양극화 현상이 국가공동체의 통합에 부정적인 영향을 미치고 있는 점을 고려해야 한다"며 "지역가입자에게 실소득이 아니라 추정소득을 기준으로 보험료를 부과하도록 하는 것은 소득이 적어 사회적 배려가 절실한 저소득 지역가입자에게 부담능력에 비해 과도한 보험료를 부과하는 것이므로 합리적 이유 없이 지역가입자를 차별하는 것"이라는 반대의견을 냈다. 건강보험 직장가입자이던 A씨는 지역가입자로 자격이 전환되면서 지역보험료 부과처분을 받게 되자 소송을 냈다. 1심에서 패소한 A씨는 항소심에서 재판부에 위헌법률심판제청을 신청했지만, 기각되자 2015년 5월 헌법소원을 냈다.

조사 대상기간인 5개월간 받은 부당요양급여가 전체 요양급여의 4분의 1에 해당하는 금액이라도 총액이 190여만원에 불과한 병원에 무려 93일의 업무정지처분을 내린 것은 지나치다는 판결이 나왔다. 단순히 기계적으로 부당급여의 비율이 높다고 과중한 처벌을 내리는 것은 가혹하다는 것이다. 서울고법 행정9부(재판장 김주현 부장판사)는 경기 안양시에서 피부과 병원을 운영하는 김모씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 업무정지 등 처분 취소소송(2016누55553)에서 최근 1심과 마찬가지로 원고승소 판결했다. 재판부는 "김씨가 부당요양급여를 받은 기간이 5개월 동안에 불과하고 얻은 이익도 190여만원에 불과하다"며 "단지 조사 대상기간 받은 부당금액이 요양급여비용 총액에서 차지하는 비율이 25.7%로 산출된다는 이유로 업무정지 기간을 93일로 산정한 것은 재량권을 일탈·남용한 것"이라고 밝혔다. 이어 "김씨가 얻은 부당금액은 국민건강보험법 시행령에서 정한 가장 낮은 단계에 해당한다"며 "개원 초기 환자 수가 적고 이에 따라 요양급여가 많이 발생하지 않았던 사정이 있어 부당비율이 이례적으로 높게 나왔을 개연성이 있는 점을 고려하면 부당급여 비율을 절대적 기준으로 삼아서는 안 된다"라고 설명했다. 김씨는 2011년 5월부터 그해 9월까지 레이저 제모 시술을 한 뒤 발생하는 모낭염 등을 치료하고 환자들에게 비급여로 치료를 한 다음 모낭염 진료부분에 해당하는 요양급여 190여만원을 건강보험공단으로부터 받았다. 2014년 5월 현지조사를 실시한 보건복지부는 이 같은 사실을 적발해 김씨의 병원에 업무정지 93일 처분을 내렸다. 업무정지 기간은 병원이 받은 전체 요양급여비용 총액에서 부당금액이 차지하는 부당비율에 따라 선정되는데, 김씨의 병원은 5개월 동안 청구한 요양급여 총액이 740여만원에 불과하지만 부당비율은 25.7%나 돼 이 같은 처분을 받게 됐다. 김씨는 "개원한 지 얼마 되지 않은 때라 레이저 제모시술 이후 발생한 모낭염 등을 치료하는 행위가 요양급여대상에서 제외되는지 몰랐다"며 "환자가 얼마 없어 요양급여 총액이 작은데도 이를 고려하지 않고 기계적으로 93일에 달하는 업무정지 처분을 내린 것은 부당하다"며 소송을 냈다.

국민건강보험공단이 지역가입자인 개인사업자에게 건강보험료를 부과하려면 신고된 총소득금액에서 과거에 생긴 결손금을 공제한 뒤 이를 기준으로 보험료를 부과해야 한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정13부(재판장 유진현 부장판사)는 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험료 부과처분 무효확인소송(2015구합11240)에서 "공단이 A씨에게 2014년 6월 부과한 건강보험료 및 장기요양보험료 부과처분을 취소한다"며 최근 원고일부승소 판결했다. 건설업체를 운영하며 건강보험 지역가입자로 등록된 A씨는 2008년부터 2011년까지 매년 적자를 보다가 2012년 흑자를 내 7억2300여만원의 소득신고를 했다. 이에 공단은 A씨의 2012년 소득을 기준으로 2013년 11월부터 2014년 6월까지 건강보험료 200여만원과 장기요양보험료 13만여원을 부과했다. 그러자 A씨는 "공단이 2008년부터 2011년까지 발생한 결손금(필요경비가 총수입금액을 초과하는 금액)을 2012년 소득금액에서 공제하지 않은 채 사업소득 7억2300여만원을 그대로 반영해 보험료를 산정한 것은 위법하다"며 소송을 냈다. 공단은 "국민건강보험법령은 사업소득이 보험료 부과 기준이 된다고만 규정하고 있을 뿐 이월결손금을 공제하도록 규정하고 있지 않다"고 맞섰다. 재판부는 A씨의 손을 들어줬다. 건강보험료 산정이 되는 사업소득에 이월결손금을 공제해야 한다고 판단한 것이다. 재판부는 "국민건강보험법 시행령은 보험료부과점수 산정 기준이 되는 소득의 구체적인 종류와 범위에 관해 소득 종류의 하나로 사업소득을 정하면서 그 범위를 소득세법 제19조에 따른 소득으로만 정하고 있을 뿐 그 소득금액 계산에 관해 아무런 기준을 마련하고 있지 않다"며 "따라서 건강보험 지역가입자의 보험료 부과점수를 산정하기 위한 소득금액은 소득세법에서 정한 바에 따라 계산해야 한다"고 밝혔다. 이어 "소득세법상 소득금액은 해당 과세기간의 사업으로 인한 총수입에서 이월결손금을 포함한 필요경비를 공제해 산출된다"며 "보험료 부과 기준이 되는 A씨의 2012년도 사업소득금액을 산출할 때 2008년부터 2011년까지 발생한 이월결손금을 공제해야 하는데, 공단이 이를 공제하지 않고 보험료 등을 부과한 것은 위법하다"고 설명했다. 재판부는 다만 2013년 11월부터 2014년 5월까지 보험료 부과처분에 대해서는 A씨가 제소기간인 90일이 지나 소송을 냈기 때문에 각하하고, 제소기간 내 소 제기를 한 2014년 6월 부과 부분만 취소했다.

'무료 스케일링' 광고로 손님을 끌어모은 것은 의료법 위반에 해당되기 때문에 이 같은 광고를 한 치과의사에게 자격 정지 1개월의 징계를 내린 것은 정당하다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 행정3부(주심 권순일 대법관)는 유명 치과 체인인 유디치과의 한 지점을 운영하는 치과의사 고모씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 자격정지처분 취소소송 상고심(2015두912)에서 원고패소 판결한 원심을 최근 확정했다. 의료법 제27조 3항은 누구든 국민건강보험법 등에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인하는 행위, 영리를 목적으로 환자를 의료기관에 소개·알선·유인하는 행위를 할 수 없도록 규정하고 있다. 또 같은 법 제66조 1항 10호는 이를 위반한 사람에게 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있도록 정하고 있다. 재판부는 판결문에서 "고씨가 운영하는 치과의 치위생사로 근무하던 정모씨가 인터넷 게시판에 '유디치과에서 스케일링을 0원으로 정기적으로 관리해준다'는 취지의 광고 글을 게시했는데 이는 의료법 제27조 제3항을 위반한 행위"라고 밝혔다. 이어 "광고를 보고 무료 스케일링을 받으러 온 사람들에게 적극적인 치료를 권유하는 과정에서 과잉 또는 불필요한 치료를 유발할 가능성이 높다"며 "이는 환자 유치 경쟁이 치열해지고 있는 의료시장의 공정한 시장 경제질서를 왜곡하거나 과잉진료 등의 폐해를 야기할 우려가 커 의료시장의 질서를 현저하게 해치는 행위"라고 설명했다. 고씨는 2011년부터 유디치과 지점을 운영하며 치위생사로 정씨를 고용했다. 전국에 100여개가 넘는 지점을 운영하는 네트워크 치과 의료기관으로 이름을 날리던 유디치과는 당시 국민건강보험 비급여대상이던 스케일링 치료를 무료로 제공하며 환자를 유치하는 것으로 유명했다. 정씨도 유디치과 지점 운영 방침에 따라 인터넷 게시판에 '치아 검진과 스케일링을 무료로 해준다'는 내용의 광고성 글을 올렸고, 이로 인해 고씨는 의료법 위반 혐의로 고발당해 기소유예처분과 함께 1개월간 의사면허가 정지됐다. 고씨는 이에 불복해 소송을 냈다. 1심은 "당시 스케일링은 국민건강보험 요양급여 대상이 아니었기 때문에 국민건강보험법이나 의료급여법이 금지하는 행위로 볼 수 없으며, 의료법이 금지하는 의료시장의 질서를 현저하게 해치는 행위로도 볼 수 없다"며 원고승소 판결을 내렸다. 하지만 2심은 "문제의 광고가 단발적인 것이 아니라 유디치과 인터넷 홈페이지에서 광고 등과 함께 해당 정책을 홍보하려는 취지로 사용됐다"며 원고패소 판결했다.