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[대법원이 주목하는 판결] “국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외”
[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”
건강보험
보험금
본인부담상한액
실손의료보험
박수연 기자
2024-02-19
헌법사건
헌재, '외국인은 건보료 체납하면 곧장 보험급여 제한' …국민건강보험법 '헌법불합치'
외국인 지역가입자가 건강보험료을 체납하면 다음 달부터 곧바로 보험급여를 제한하는 국민건강보험법 조항은 헌법에 어긋난다는 헌법재판소 결정이 나왔다. 헌재는 26일 재판관 전원일치 의견으로 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 제109조 제10항 등에 대해 헌법불합치 결정했다(2019헌마1165). 헌재가 정한 법 개정 시한은 2025년 6월 30일이다. 국민건강보험법 제109조 제10항은 지역가입자인 국내 체류 외국인이 보험료를 체납한 경우 체납일부터 체납 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 지급하지 않는다고 규정한다. 헌재는 먼저 외국인에 대해 보험급여 제한을 달리 실시하는 것 자체는 필요하다고 판단했다. 외국인이 보험료를 체납하더라도 징수가 어렵고 보험료 납부 의무를 회피하는 것이 내국인에 비해 쉽기 때문이다. 그러나 헌재는 그렇더라도 현행 보험급여제한 조항은 "합리적인 수준을 현저히 벗어난다"며 "합리적 이유 없이 외국인인 청구인들을 내국인 등과 달리 취급한 것이므로 평등권을 침해한다"고 판단했다. 헌재는 "내국인 지역가입자의 경우 체납횟수가 6회 이상이면 체납한 보험료를 완납할 때까지 가입자와 피부양자에 대해 보험급여를 지급하지 않는데, 보험료가 6회 이상 체납됐다고 곧바로 급여제한이 이뤄지는 것이 아니라 국민건강보험공단이 별도의 처분을 해야만 급여제한 효력이 발생한다"며 "또 체납 보험료에 대한 분할납부 승인제도도 있어 건보공단으로부터 체납 보험료의 분할납부 승인을 받고 승인된 보험료를 1회 이상 냈으면 보험급여를 받을 수 있지만 외국인 지역가입자는 이러한 예외규정이 모두 적용 배제된다"고 지적했다. 이어 "보험급여제한 조항은 아무런 예외 없이 보험급여를 제한해 경제적 사유로 보험료를 납부할 능력이 없는 외국인 지역가입자에게는 질병, 사고, 상해 발생 시 치명적 위험성이 생긴기는 것에 더해 가족 전체의 생계가 흔들리는 결과를 낳을 수 있다"고 설명했다. 그러면서 외국인에게도 내국인과 동일한 급여 제한 조건을 적용하고 예외 조항을 마련한 독일의 예를 들며 "보험재정의 건전화라는 공익을 추구하면서도 저소득층 외국인 가입자에게 최소 필수적인 치료에 한해 보험급여를 제공하는 등 양자 간의 균형을 이루는 방식이 존재한다"고 부연했다. 아울러 "보험급여제한 조항의 위헌성은 보험급여 제한을 실시하는 것 그 자체에 있는 것이 아니라, 외국인에 대해 체납횟수와 경제적 사정을 고려해 보험급여제한을 하지 않을 수 있는 예외를 전혀 인정하지 않고 보험료 체납에 따른 보험급여제한이 실시된다는 통지절차도 전혀 마련하지 않은 것에 있다"며 "그러한 위헌성을 제거하고 합헌적으로 조정하는 데엔 여러 가지 선택 가능성이 있고 입법자는 충분한 사회적 합의를 거쳐 그 방안을 강구할 필요가 있다"고 설명했다. 다만 헌재는 납부할 월별 보험료 하한을 전년도 전체 가입자의 보험료 평균을 고려해 정하는 구 장기체류 재외국민 및 외국인에 대한 건강보험 적용기준 및 보험료 납부단위인 세대의 인정범위를 가입자와 배우자 및 미성년 자녀로 한정한 보건복지부고시 등에 대해선 기각 결정했다. 또 체류 기간 연장 허가 심사 시 보험료 체납정보를 요청할 수 있다고 규정한 출입국관리법 제78조 제2항 제3호 내용에 대해선 기본권 침해의 적법성 요건을 갖추지 못했다며 각하 결정했다. 우즈베키스탄 국적(고려인)인 A 씨는 어머니, 자녀와 함께 방문취업 체류 자격으로 한국에 체류하면서 2018년 11월 국민건강보험 지역가입자로 임의가입해 현재까지 그 자격을 유지하고 있었다. 그의 어머니와 자녀는 2019년 1월 국민건강보험법 개정으로 시행일인 같은해 7월 16일부터 국민건강보험 지역가입자로 당연가입됐다. 시리아 국적인 B 씨는 그의 어머니와 배우자, 자녀 4명과 함께 한국에 체류하면서 마찬가지로 2019년 7월 16일 국민건강보험에 지역가입자로 당연가입됐다. A 씨와 B 씨는 "장기체류 외국인의 국민건강보험 지역가입자 보험료 산정방식과 보험료 체납 시 불이익에 관한 국민건강보험법, 출입국관리법 및 보건복지부 고시 조항들이 기본권을 침해한다"며 헌법소원을 냈다.
외국인
건보료체납
건강보험
국민건강보험법제109조제10항
한수현 기자
2023-09-26
산재·연금
행정사건
[판결] 대법원, "직업병 산재급여는 인과관계 가장 큰 사업장 중 마지막 사업장이 기준"
진폐증 등 질병에 따른 산업재해 보상금은 업무상 인과관계 가장 큰 사업장 가운데 마지막 근무지의 평균임금을 기준으로 정해야 한다는 대법원 판단이 나왔다. 대법원 특별3부(주심 이흥구 대법관)는 진폐증 진단을 받은 근로자들이 근로복지공단을 상대로 낸 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 부지급 처분 취소 소송(2018두60380)에서 원고 승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 지난 1일 서울고법에 돌려보냈다. A 씨는 1979년∼1984년 한 광업소에서 채탄보조공으로 일했다. 이후 1992년 3일간 다른 터널 공사 현장에서 암반에 구멍을 뚫는 착암공으로 일하다 사고로 퇴직했다. 그는 2006년 진폐증을 진단받았다. B 씨도 1973년∼1989년 한 탄광에서 일했고, 1992년 16일간 또 다른 터널 공사 현장에서 일하다 사고로 일을 그만뒀다. 1997년 진폐증 진단을 받았다. 산업재해보상보험법에 따라 일을 하다 진폐증에 걸린 근로자는 보험급여를 받을 수 있다. 급여 액수는 그가 직장에서 받은 평균임금을 기준으로 정한다. 근로복지공단은 마지막 직장의 재직 기간이 짧아 진폐증 발병의 원인이 됐다고 볼 수 없다고 보고 두 사람이 오래 일한 직장을 기준으로 평균임금을 산정해 보험급여를 지급했다. 하지만 두 사람은 마지막 직장을 기준으로 보험 급여를 달라고 신청했지만 받아들여지지 않자, 소송을 냈다. 법원의 판단은 엇갈렸다. 1심은 "여러 사업장에서 일하다 마지막 사업장을 퇴직한 후 직업병 진단이 확정된 근로자의 평균임금을 산정할 때는, 업무와 직업병 사이에 상당인과관계가 있는 사업장 중 마지막 사업장으로 보는 것이 타당하다"면서 공단의 처분이 적법하다고 판단했다. 그러면서 "원고들이 주장하는 사업장들은 근무 기간이 너무 짧아 업무와 진폐증 사이의 상당인과관계를 인정하기 어렵다"면서 오래 일한 직장을 기준으로 삼아야 한다고 봤다. 하지만, 2심은 처분이 위법하다고 판단했다. 2심은 "원고들의 마지막 사업장 근무가 진폐증에 영향을 주지 않았다고 단정할 수 없다"며 "원고들이 마지막 사업장에서 받은 임금이 통상의 경우보다 현저하게 많다고 볼 사정이 없다는 점에 종합하면, 공단은 원고들이 마지막 작업장에서 받은 임금을 기초로 평균임금을 산정해야 한다"고 했다. 대법원은 다시 2심 판단을 뒤집었다. 재판부는 "평균임금 산정의 기준이 되는 퇴직일은 원칙적으로 직업병의 발병·악화와 상당인과관계가 있는 업무를 수행한 사업장 중, 직업병 진단일에 가장 가까운 마지막 사업장에서 퇴직한 날"이라고 판시했다. 이어 "진단 시점과 가깝다는 이유만으로 평균임금을 산정한다면 동일한 사업장에서 근무하다 직업병에 걸린 근로자들 사이에서도 '진단 직전에 근무한 사업장이 어디인지'라는 우연한 사정에 따라 평균임금 산정의 기준이 달라질 수 있다"며 "이는 업무상 재해에 대한 공정한 보상이라는 산재보험법의 목적에 어긋난다"고 봤다. 아울러 "이렇게 해석해도 산재보험법상 평균임금 증감 규정의 적용을 고려하면 업무상 재해를 입은 근로자의 보호에 미흡함이 생긴다고 볼 수 없다"고 덧붙였다. 대법원 관계자는 "여러 사업장에서 근무하다 퇴직 후 직업병 진단을 받은 경우 어느 사업장의 평균임금을 적용할 것인지 최초로 명시적인 법리를 제시했다"며 "근로복지공단 실무 운영과 하급심에 지침이 될 수 있을 것"이라고 말했다.
산업재해보상금
산재급여
임금
박수연 기자
2023-06-25
민사일반
산재·연금
'보험급여 중 가해자(제3자)의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한<br> 대법원 전원합의체, '공제 후 과실상계 방식'으로 판례 변경
[판결] 근로복지공단이 대위할 수 있는 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상청구권 범위는
근로복지공단이 산업재해보험금을 재해근로자 측에 지급한 다음 대위할 수 있는 재해근로자의 제3자에 대한 손해배상청구권의 범위는 '보험급여 중 재해근로자의 과실 부분 상당액이 제외된 금액'으로 제한된다는 대법원 전원합의체 판단이 나왔다. 이에 따라 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구할 때 손해 발생에 재해근로자의 과실이 경합돼있다면, 재해근로자의 손해배상청구액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다. 가해자의 손해배상채무액의 범위 내에서, 공단이 지급한 보험급여 전액에 대해 재해근로자가 가해자에 대해 갖는 손해배상청구권을 대위할 수 있다거나, 손해 발생에 관해 재해근로자의 과실이 경합된 사안에서 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구하는 경우 재해근로자의 손해배상채권액을 산정함에 있어 먼저 전체 손해액에서 과실상계를 한 다음, 거기에서 공단으로부터 지급받은 보험급여액 전액을 공제하는 '과실상계 후 공제' 방식을 취했던 종래 대법원 판례를 변경한 것이다. 대법원 전원합의체(주심 민유숙 대법관)는 24일 근로복지공단이 한국전력과 전기업체인 A사를 상대로 낸 구상금소송(2021다241618)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. A사는 2017년 한국전력으로부터 도로 개설에 따른 전송선로 지정이설 공사 중 배전공사 부분을 도급받았다. 통신사로부터 전주 광케이블 철거공사는 B사가 도급 받았는데, 이 과정에서 전봇대가 쓰러져 B사 직원인 C씨가 머리를 다쳐 숨지는 사고가 발생했다. 근로복지공단은 이 사고를 업무상 재해로 인정하고 C씨의 유족에게 2억2150여만원을 지급한 뒤 한국전력과 A사를 상대로 2억1190여만원의 구상금 소송을 냈다. 1,2심은 종전 대법원 판례에 따라 피해자의 과실을 먼저 계산해 손해배상금액을 정한 뒤 그 한도 내에서 공단의 부담금을 공제하는 '과실상계 후 공제' 방식으로 계산해 구상금을 정했다. 다만 공동불법행위자의 과실 비율에 대한 판단이 엇갈려 구상금 액수를 다르게 산정했다. 상고심에서는 공단이 산재보험법에 따라 재해근로자에 대해 보험급여액을 지급한 다음 대위할 수 있는 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상청구권의 범위가 '보험급여 전액'이 아닌 '보험급여 중 재해근로자의 과실 부분 상당액이 제외된 금액'으로 제한되는지 여부였다. 대법원은 이번 전합 판결을 통해 대법관 전원일치 의견으로 △그 범위는 가해자의 손해배상액을 한도로 해 지급한 보험급여액 중 가해자의 책임 비율에 해당하는 금액(=지급한 보험급여액에서 재해근로자의 과실 비율 상당액을 공제한 금액)으로 제한되고 △손해 발생에 관해 재해근로자 자신의 과실이 경합된 사안에서 공단으로부터 보험급여를 지급받은 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구하는 경우 재해근로자의 손해배상채권액은 전체 손해액 중 지급받은 보험급여액과 같은 성질의 손해액에서 '먼저 보험급여액을 공제'한 다음 '나머지 손해액에 대하여 과실상계'를 하는 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다고 판단했다. 예컨대 30%의 과실 책임이 있는 재해근로자가 1000만원의 손해를 입었고 근로복지공단이 유족급여로 800만원을 지급했다면, 종래 대법원 입장인 '과실상계 후 공제설'을 적용할 경우 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 0원[(1000만 원 × 70%) - 800만 원]이 된다. 이때 공단의 구상권의 범위는 손해배상채권액 700만 원의 한도 내에서 지급한 유족급여액 전액인 700만원이다. 반면 이번 전합 판결처럼 '공제 후 과실상계설'을 적용하면, 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 140만원[(1000만 원 - 800만 원) × 70%]이다. 이 경우 공단의 구상권 범위는 손해배상채권액 700만원의 한도 내에서 기지급한 유족급여액 800만원 × 70%인 560만원이 된다. 재판부는 "공단이 가해자의 불법행위로 재해근로자에게 보험급여액을 지급한 다음 산재보험법 제87조 제1항에 따라 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상청구권을 대위할 수 있는 범위는 제3자의 손해배상액을 한도로 해 '보험급여 중 재해근로자의 과실비율 상당액을 공제한 금액(= 보험급여액 중 제3자의 책임비율에 해당하는 금액)'으로 제한된다"며 "따라서 보험급여액 중 재해근로자의 과실비율에 해당하는 금액에 대해서는 공단이 재해근로자를 대위할 수 없으며 공단이 최종적으로 부담한다"고 밝혔다. 이어 "산재보험법에 따라 보험급여를 받은 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구할 때 그 손해 발생에 재해근로자의 과실이 경합된 경우, 재해근로자의 손해배상청구액은 보험급여와 같은 성질의 손해액에서 먼저 보험급여를 공제한 다음, 과실상계를 하는 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다"고 설명했다. 그러면서 "산업재해가 산재보험 가입 사업주와 제3자의 공동불법행위로 발생한 경우에도 제3자의 손해배상액을 한도로 해 보험급여 중 제3자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되는 것은 마찬가지"라며 "다만 순환적인 구상소송을 방지하는 소송경제적인 목적 등에 따라 공단은 제3자에 대해 산재보험 가입 사업주의 과실 비율 상당액은 대위행사 할 수 없다는 원칙(2000다62322)은 여전히 타당하므로, 공단은 '공제 후 과실상계' 방식에 따라 '보험급여에서 재해근로자의 과실비율 상당액을 공제'한 다음, 여기서 다시 '재해근로자가 배상받을 손해액 중 가입 사업주의 과실비율 상당액을 공제한 차액'에 대해서만 재해근로자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위할 수 있다"고 판시했다. 아울러 "산재보험법의 연혁, 입법 목적 및 산재보험제도의 법적 성격을 고려하면 재해근로자의 손해가 전보되지 않은 상태에서 '보험급여 중 재해근로자의 과실비율에 해당하는 금액'은 공단이 부담한다고 보는 것이 타당하다"고 덧붙였다. 대법원 전원합의체는 지난해 3월 국민건강보험공단의 보험자 대위와 관련해 비슷한 취지로 판단한 바 있다. 당시 대법원은 국민건강보험공단이 가해자에 대한 피해자의 손해배상채권을 대위하는 경우와 관련해 대위 행사 범위에 대해 '공제 후 과실상계' 방식으로 변경했다. 대법원 관계자는 이번 전원합의체 판결과 관련해 "산재보험법의 존재 의의 및 목적에 부합하도록 재해근로자의 손해보전 범위를 확대해 재해근로자를 두텁게 보호하고 산재보험이 대처하는 부분을 넓혀 산업의 안정적 발전에 기여하게 된 판결"이라고 설명했다.
과실상계
구상금
산재보험
보험급여
박수연 기자
2022-03-24
민사일반
기존 판례 유지… 원고패소 원심 확정
[판결] 대법원 전합 "산업재해 인과관계 증명책임은 '근로자'에게 있다"
대법원이 산업재해보상보험법에 따른 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대한 증명책임은 업무상 재해를 주장하는 근로자 측에 있다는 기존 판례를 그대로 유지했다. 대법원 전원합의체(주심 김재형 대법관)는 9일 사망한 A씨의 유족이 근로복지공단을 상대로 낸 유족급여 및 장의비 부지급처분 취소소송(2017두45933)에서 원고패소 판결한 원심을 확정했다. B사 근로자인 A씨는 휴대전화 내장용 안테나의 샘플을 채취해 품질을 검사·관리하는 업무 등을 맡았다. A씨는 2014년 4월 동료직원과 함께 10여분간 개당 5㎏ 가량 나가는 박스 80개를 한번에 2~3개씩 화물차에 싣는 작업을 한 뒤 쓰러졌고 박리성 대동맥류 파열에 의한 심장탐포네이드로 사망했다. 이에 A씨의 유족은 근로복지공단에 유족급여와 장의비 지급을 청구했지만, 공단이 "A씨의 사망원인과 업무 사이의 상당인관관계를 인정하기 어렵다"며 거부하자 소송을 냈다. 1심은 유족 측 손을 들어줬지만, 2심은 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대해서는 이를 주장하는 측에서 증명해야 한다는 법리를 전제로 유족 측이 들고 있는 사정만으로는 A씨의 업무와 사망 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다며 1심을 뒤집고 원고패소 판결했다. 대법원은 이 사건을 전원합의체에 회부해 심리한 끝에 기존 판례에 따라 유족 측의 상고를 기각하고 원심을 확정했다. 산업재해보상보험법 제37조 1항은 업무상 재해 인정요건으로 업무와 재해 사이의 '상당인과관계'를 규정하고 있다. 기존 대법원 판례는 이같은 상당인과관계에 대한 증명책임은 원칙적으로 이를 주장하는 근로자 측에 있다는 입장이었다. 재판부는 "2007년 산재보험법 개정 이후에도 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 증명책임은 업무상의 재해를 주장하는 근로자 측에게 있다고 보는 것이 타당하다"며 "해당 조항은 업무상 재해로 인정될 수 있는 사고와 질병 등을 유형별로 세분해 인정기준을 정한 것으로 볼 수 있고 상당인과관계에 대한 증명책임을 전환해 부존재에 대한 증명책임을 피고에게 분배하는 규정으로 해석되지는 않는다"고 밝혔다. 이어 "보험급여 지급요건인 업무상의 재해를 인정하기 위해 업무와 재해 사이의 상당인과관계를 요구하는 것은 해당 재해를 사업주의 책임영역으로 합리적으로 귀속시키기 위한 것"이라며 "원칙적으로 그 보험급여의 지급을 주장하는 측이 이에 대한 증명책임을 부담하는 것으로 해석하는 것이 전반적인 보상체계에 부합한다"고 판시했다. 이에 대해 김재형, 박정화, 김선수, 이흥구 대법관은 "입법자료를 바탕으로 입법경위와 과정을 보면 2007년 개정 당시 입법자의 의사는 업무상의 재해에서 상당인과관계에 관한 증명책임을 전환해 '상당인과관계가 없다'는 사실을 상대방이 증명하도록 하려는 것이라고 볼 수 있다"며 기존 판례를 변경해야 한다는 반대의견을 냈다.
근로자
산업재해
산업재해보상보험법
박수연 기자
2021-09-09
민사일반
피해자 손해액에서 공단 부담금 공제 후 과실상계 방식으로 산정이 합리적<br> 대법원, "공단이 부담한 금액 전부 대위할 수 있다"고 본 기존 판례 변경
[판결] "건강보험공단의 피해자 손배채권 대위 범위, 가해자 책임비율에 한정"
국민건강보험공단이 사고 피해자에게 보험급여를 지급한 뒤 가해자에게 피해자의 손해배상채권을 대위 행사하는 경우 그 범위는 '공단이 부담한 금액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한되고 나머지 금액에 대해서는 피해자를 대위할 수 없다는 대법원 전원합의체 판결이 나왔다. 이에 따라 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다는 취지로, '공단이 부담한 금액 전부를 대위할 수 있다'고 본 기존 대법원 판례를 변경한 것이다. 대법원 전원합의체(주심 박상옥 대법관)는 18일 A씨가 B씨 등을 상대로 낸 보험금 등 청구소송(2018다287935)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. A씨는 2012년 6월 술에 취한 B씨가 운전하던 오토바이에 부딪혀 사지마비 등 상해를 입었다. A씨는 국민건강보험공단으로부터 보험급여를 받아 치료를 받은 후 당시 미성년자인 B씨와 그의 부모 등을 상대로 치료비에 대한 손해배상청구소송을 냈다. 재판에서는 보험급여를 받은 A씨에게도 사고발생의 책임이 있는 경우 '손해액을 우선 과실상계한 다음 건강보험공단이 지급한 보험급여를 전부 공제(과실상계 후 공제)해야 하는지', 아니면 '손해액에서 우선 보험급여를 공제한 다음 과실상계(공제 후 과실상계)를 해야 하는지'가 쟁점이 됐다. 국민건강보험법 제58조는 '공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다'고 규정하고 있다. '과실상계 후 공제' 방식에 따르면 공단은 공단이 지급한 보험급여 100%를 대위해 손해배상을 청구할 수 있다. 반면 '공제 후 과실상계' 방식에 따르면 공단의 대위 범위는 공단이 지급한 보험급여 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다. 예를들어 20%의 과실 책임이 있는 피해자가 1000만원의 치료비를 부담하면서 본인 부담금은 400만원, 공단 부담금은 600만원이 들어간 경우, '과실상계 후 공제' 방식을 적용하면 피해자는 1000만원에서 우선 20% 과실을 상계해야 한다. 이후 800만원 중 공단 부담금 600만원은 제외하고, 나머지 200만원만 가해자에게 청구할 수 있다. 공단은 부담금 600만원 전액을 가해자에게 구상할 수 있다. 결국 1000만원 중 가해자는 800만원, 피해자는 200만원, 공단은 0원을 부담하는 것이다. 그러나 '공제 후 과실상계' 방식을 적용하면 피해자는 1000만원에서 공단 부담금 600만원을 우선 제외하고, 나머지 400만원에서 20% 과실을 상계한 320만원을 가해자에게 청구할 수 있다. 이 경우 공단 역시 600만원에서 20%를 과실상계해 가해자에게는 480만원만 구상할 수 있다. 결국 가해자가 800만원, 공단이 120만원, 피해자가 80만원씩 부담하는 것이다. 대법원 전원합의체는 이날 '공제 후 과실상계' 방식을 따라야 한다며 기존 대법원 판례인 '과실상계 후 공제' 방식을 변경했다. 재판부는 "국민건강보험법상 공단의 대위 범위는 '공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한된다"며 "따라서 피해자의 손해배상채권액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다"고 밝혔다. 이어 "종전 대법원 판례와 같이 공단부담금 전액에 대해 공단이 우선해 가해자에게 구상할 수 있다고 보면, 실질적으로 공단이 본래 부담해야 할 수급권자의 과실비율 부분을 수급권자에게 떠넘기는 결과가 된다"고 설명했다. 그러면서 "불법행위가 없이 수급권자의 전적인 과실로 사고가 발생했을 경우에도 수급권자는 보험급여를 받을 수 있고 공단은 비용을 부담한다"며 "그렇다면 손해가 제3자의 불법행위와 수급권자의 과실이 경합해 발생한 경우에도 '공단부담금 중 적어도 수급권자의 과실비율'만큼은 공단이 수급권자를 위해 본래 부담해야 할 비용이라고 봐 공단의 대위 범위를 '공단부담금 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한하는 것이 합리적"이라고 판시했다. 이에 대해 이동원 대법관은 "국민건강보험은 사회보험으로서 신속하고 안정적이며 보편적인 보험급여를 통해 수급권자를 보호하는 것이 주된 목적"이라며 "이를 위해서는 보험급여를 위한 재정 확보가 전제되어야 하는데, 다수의견과 같이 공단의 대위 범위를 제한적으로 해석하면 보험재정에서 충당되는 보험급여를 축소하거나 전체 국민의 보험료 부담을 증가시켜, 사회보험으로서의 역할을 축소시킬 수 있다"며 반대의견을 냈다. 앞서 1,2심은 기존 대법원 판례인 '과실상계 후 공제' 방식에 따라 "보험급여를 받은 A씨가 제3자에 대해 손해배상청구를 할 경우, 손해 발생에 A씨의 과실이 경합된 때에는 먼저 산정된 손해액에서 과실상계를 한 다음 거기에서 보험급여를 공제해야 한다"며 "A씨가 야간에 횡단보도로부터 약간 떨어진 곳에서 도로를 건넌 과실이 인정되므로 그의 책임비율은 20%"라고 밝혔다. 이어 "A씨의 기왕치료비 채권액은 총 3740여만원(본인부담금 1490만여원+공단부담금은 2250여만원)이고, A씨 과실에 따른 책임비율 20%를 적용해 과실상계한 금액은 총 2990여만원"이라며 "A씨는 2990만원에서 공단이 지급한 2250여만원을 공제한 나머지 740여만원에 대해서만 B씨 등에게 손해배상을 행사할 수 있다"고 판시했다.
손해배상채권
책임비율
국민건강보험공단
손현수 기자
2021-03-18
노동·근로
장해보상연금에서 휴업급여는 공제해야
[판결](단독) 재해 근로자가 요양기간 중 휴업급여 받았다면
재해근로자가 요양기간 중 휴업급여를 받았다면, 장해보상연금은 휴업급여를 공제하고 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 장해보상연금과 휴업급여 둘을 모두 그대로 주는 경우 재해발생 전 평균임금의 100% 이상을 지급하는 결과를 초래할 수 있어 공정성에 반한다는 취지다. 대법원 특별1부(주심 박정화 대법관)는 A씨가 근로복지공단을 상대로 낸 장해보상연금지급처분 취소소송(2020두39228)에서 원고승소 판결한 원심을 파기하고 최근 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 1985년 진폐증 장해등급 판정을 받고 장해일시금을 받은 B씨는 2009년 진폐 합병증으로 요양하다 2016년 사망했다. B씨는 2009~2016년 요양기간 동안 1억여원의 휴업급여를 받았다. B씨의 배우자인 A씨는 2018년 근로복지공단에 "A씨가 요양할 당시 그의 심폐기능은 고도장해 상태였다"며 요양기간 중 장해보상연금을 지급하라고 요구했다. 하지만 공단은 "A씨에게 지급되는 장해보상연금 2억3000여만원 중 기존 지급했던 휴업급여 1억여원은 제외하고 나머지 1억3000여만원만 지급한다"고 결정했고, 이에 반발한 A씨는 소송을 냈다. 휴업·장해급여 모두 일실수입 보전하는 보험급여 재판에서는 재해근로자에게 휴업급여와 장해보상연금을 중복 지급할 수 있는지가 쟁점이 됐다. B씨처럼 요양 중 휴업급여를 받은 경우 장해보상연금에서 이미 지급한 휴업급여를 제외해야 하느냐는 것이다. 중복지급 땐 평균임금의 160% 입법목적에 반해 재판부는 "요양 중 휴업급여를 지급받은 재해근로자에게 같은 기간 동안의 장해보상연금을 지급하는 경우 1일 장해보상연금액과 1일 휴업급여지급액을 합한 금액이 평균임금의 70%를 초과하면, 장해보상연금에서 '이미 지급된 휴업급여에 해당하는 금액을 공제'하고 지급해야 한다"고 밝혔다. 이어 "휴업급여와 장해급여는 모두 업무상 재해로 발생한 노동능력 상실에 따른 일실수입을 전보하기 위해 지급되는 보험급여"라며 "같은 기간 동안 휴업급여와 장해급여가 중복해 지급되는 경우 동일한 목적의 경제적 보상이 이중으로 이루어지는 결과가 된다"고 지적했다. 근로자측 승소 원심파기 그러면서 "예를 들어 A씨와 같이 장해등급이 1급인 근로자의 경우 평균임금의 90% 수준의 장해보상연금을 받는데, 여기에 평균임금의 70% 수준인 휴업급여를 지급받으면 무려 160%에 상당하는 금액을 일실수입으로 전보받게 된다"며 "이는 재해발생 전 노동능력이 100%인 상태에서 얻은 수입보다 더 많은 금액을 보상받는 것으로, 보험급여 지급액이 평균임금의 100%를 초과하는 것은 제도의 목적에 반할 뿐만 아니라 근로자의 업무상 재해를 '공정하게 보상'하고자 하는 산재보험법의 입법목적에도 반한다"고 판시했다. 앞서 1,2심은 "산재보험법은 장해보상연금과 휴업급여 중 '휴업급여'만 조정 대상으로 한정하고 있다"며 "장해급여를 청구하는 A씨에게는 적용될 수 없다"면서 원고승소 판결했다.
재해근로자
근로자
장해보상연금
휴업급여
요양기간
손현수 기자
2021-02-04
민사일반
감수해야 하는 불이익… 법익침해로 보기 어렵고<br> 흡연과 질병 사이 인과관계 인정 하기도 어려워<br> 소송 제기된 지 6년만의 결론… 서울중앙지법 판결
[판결] 국민건강보험공단, 담배회사 상대 530억대 소송 1심서 '패소'
국민건강보험공단이 흡연 때문에 발생한 보험급여 지출 등의 손실을 배상하라며 담배회사들을 상대로 낸 530억원대 손해배상소송 1심에서 패소했다. 지난 2014년 공단이 소송을 낸 지 6년만의 결론이다. 서울중앙지법 민사22부(재판장 홍기찬 부장판사)는 20일 건보공단이 KT&G와 한국필립모리스, 브리티쉬아메리칸타바코(BAT)코리아 등 담배회사들을 상대로 낸 손해배상청구소송(2014가합525054)에서 원고패소 판결했다. 공단은 2014년 4월 담배회사들이 수입·제조하고 판매한 담배의 결함 등 기타 불법행위로 인해 3400여명의 흡연자들에게 폐암 등의 질병이 발병해 보험급여 비용으로 530여억원을 지출했다면서 소송을 냈다. 공단은 "담배회사들은 공동불법행위자로서 이러한 비용 지출액에 상당한 손해배상금을 지급할 의무가 있다"고 주장했다. 530여억원의 청구액은 흡연과의 인과성이 큰 폐암의 일종인 소세포암, 편평상피세포암, 후두암 중 편평세포암 등의 환자들 가운데 20년간 하루 한 갑 이상 흡연하고, 30년 이상 흡연을 한 이들에게 공단이 2003년부터 2013년 사이에 진료비로 부담한 금액을 기준으로 산정한 것이다. 재판부는 "국민건강보험법의 제반 규정에 비춰 볼 때 공단이 병원 등 요양기관에 보험급여 비용을 지출하는 것은 법이 예정하고 있는 바에 따라 보험자로서의 의무를 이행하는 것이자 해당 법에 따라 징수하거나 지원 받은 자금을 집행하는 것에 불과하다"며 "보험급여 비용을 지출해 재산의 감소 또는 재산상 불이익을 입었다고 하더라도, 그것은 공단 설립 당시부터 국민건강보험법이 예정하고 있는 사항으로서 감수해야 하는 불이익에 해당하므로 어떠한 법익침해가 발생했다고 보기 어렵다"고 밝혔다. 이어 "이러한 보험급여 비용의 지출은 담배회사들의 위법행위로 발생했다기보다는 국민건강보험 가입에 따른 보험관계에 따라 지출된 것에 불과하다"며 "담배회사들의 행위와 보험급여 비용 지출 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기도 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "공단이 보험급여 비용을 지출했다고 하더라도 국민건강보험법 제58조 1항에 따른 구상권을 행사해 그 비용을 회수할 여지가 있을 뿐, 보험급여 비용을 지출한 직접 피해자로서 손해배상을 구할 권리가 없다"고 판단했다. 재판부는 흡연과 질병 사이에 인과관계를 인정하기도 어렵다고 판단했다. 재판부는 "흡연과 이 사건 질병 사이의 인과관계를 인정하기 위해서는 개개인의 생활습관과 건강상태, 주변 환경, 직업적 특성 등 흡연 이외의 다른 위험인자가 있다고 보기 어려운 간접사실들이 추가로 증명돼야 한다"면서 "공단 측이 제출한 증거에는 이 사건 대상자들이 20년 이상의 흡연 기록을 가진 것만 알 수 있을 뿐, 그 자체로서 인과관계를 인정할만한 개연성이 증명됐다고 단정하거나 공단 측이 입증책임을 다했다고 보기 어렵다"고 판시했다. 공단은 이날 선고 직후 자료를 내 "이번 판결은 개인 흡연자들이 KT&G와 국가를 상대로 제기한 소송에서 담배회사의 손을 들어준 기존 대법원의 판단을 그대로 반복한 것으로 결과적으로 담배회사들에게 또 한 번의 면죄부를 준 것"이라며 "판결문의 구체적인 내용을 면밀히 분석한 뒤 항소 여부를 결정할 것"이라고 밝혔다.
국민건강보험공단
흡연
담배회사
이용경 기자
2020-11-20
행정사건
신경손상 입었다면 보험급여 지급해야
[판결] 흥분상태로 스스로 발로 문 걷어차 다쳤어도
건강보험금 수급자가 스스로 유리문을 걷어차 신경손상을 입었고 이로 인해 신체 감각 저하를 겪게 됐다면 보험급여를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 감각 저하라는 후유증까지 예견하고 그 같은 행위를 하지는 않았을 것이므로 고의성이 없다는 취지다. 울산지법 행정1부(재판장 강경숙 부장판사)는 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험급여제한처분 취소청구소송(2019구합6202)에서 최근 원고승소 판결했다. A씨는 고등학생이던 2016년 엄마, 누나와 몸싸움을 하던 중 홧김에 방 출입 유리문을 발로 걷어찼다. 유리문이 깨지면서 A씨는 파편에 의해 신경손상과 혈관손상 등의 부상을 입게 됐고 울산대병원으로 이송돼 치료를 받았다. 공단은 치료비 1800여만원을 울산대병원에 지급했다. 그런데 A씨가 부상을 입은 과정을 알게 된 공단은 이를 '고의로 사고를 일으킨 경우'라고 판단해 부당이득금 환수 결정을 통지했고 돈을 돌려받았다. 이후 A씨는 신경손상 후유증으로 왼쪽 발목의 강직, 다리 감각 저하 등 후유증을 겪게 됐다. 지난해 울산대 병원을 내원해 국민건강보험으로 진료받기를 요청했으나 요청이 기각되자 A씨는 소송을 제기했다. “후유증 예견·인식 못 했을 것 우연 개입된 피해” 재판부는 "국민건강보험법 제53조 1항 1호는 '고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 않는다'라고 규정하고 있는데, 건강보험이 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음을 비춰봤을 때 급여제한 요건은 엄격하게 해석해야 한다"며 "이때 '고의'란 일정한 결과가 발생할 것을 알면서 이를 행하는 심리로, 확정적 고의는 물론 미필적 고의도 포함된다"고 설명했다. 울산지법, 원고승소 판결 이어 "A씨가 유리문을 걷어찼을 때는 미성년자였고 순간적인 흥분과 분노를 참지 못하고 이 같은 행위를 한 것으로 보인다"면서 "A씨가 신경손상으로 인해 감각 저하 등과 같은 후유증이 발생할 것을 예견하거나 인식하면서까지 방 유리문을 걷어차는 행위를 했을 것으로 보이지는 않는다"고 말했다. 그러면서 "신경손상이라는 부상은 어느 정도 우연이 개입돼 발생한 것으로 보인다"며 "공단은 부상 전체를 하나의 사고로 보고 치료비를 지급하지 않았는데, 신경손상에 대한 보험급여 여부를 달리 판단하는 것이 타당하다"고 판시했다.
후유증
보험
감각저하
신경손상
남가언 기자
2020-03-11
민사일반
근기법상 평균임금과 산재법상 특례임금 비교 후 판단해야<br> 대법원, 원고승소 원심 확정
[판결] "산재보험 급여는 근로자에 유리한 임금 적용"
산업재해보상보험법에 따른 보험급여를 지급할 때에는 근로기준법상 평균임금과 산재보험법상 특례임금을 비교해 근로자에 유리한 임금을 지급 기준으로 삼아야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 개인소득 추정자료가 없어 평균임금을 확인할 수 없다는 이유로 곧바로 산재보험법상 특례임금을 지급 기준으로 삼아서는 안 된다는 취지다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 A씨 등 13명이 근로복지공단을 상대로 낸 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 부지급 처분 취소소송(2016두54640)에서 원고승소 판결한 원심을 최근 확정했다. A씨 등은 탄광에서 근무하다 퇴직한 후 진폐증으로 업무상 재해를 인정받아 산재보험법이 규정한 보험급여를 받았다. 근로복지공단은 이들에게 산재보험법상 특례임금을 적용해 보험급여를 지급했다. 특례임금이란 '산재보험법에 따라 진폐증 진단일 당시 통계보고서를 토대로 평균임금을 산정하거나 휴·폐업일 기준 최초 평균임금을 산정한 후 이를 증감하는 방식으로 평균임금을 산정하는 방식'이다. A씨 등은 "산재보험법상 특례임금이 아닌 근로기준법상 평균임금을 기준으로 보험금을 산정해 차액을 지급하라"고 근로복지공단에 요구했다. 하지만 공단은 "A씨 등의 근로기준법상 평균임금을 추정할 수 있는 개인소득자료가 전혀 없다"며 거부했다. 이에 반발한 A씨 등은 소송을 냈다. 1,2심은 "개인소득 추정자료가 없다는 이유만으로 근로기준법 특례 고시 적용을 처음부터 배제하는 것은 평등원칙에 반하는 결과를 초래한다"며 "따라서 근로자 개인소득 추정자료가 없는 경우에도 근로기준법상 평균임금을 산정하고, 그 금액을 산재보험법상 특례임금과 비교해 근로자의 평균임금을 결정해야 한다"고 밝혔다. 이어 "산재보험급여액 기준이 되는 평균임금 결정과정에서 근로기준법에 의해 산정된 평균임금을 우선 적용하고, 이 방식이 근로자의 통상 생활임금을 제대로 반영하지 못하는 등 산재보험법상 특례임금보다 낮은 경우에 한해 특례임금이 적용돼야 한다"고 판시했다. 대법원도 "원칙적 방법으로 평균임금을 산정할 수 없는 경우라도 곧바로 특례규정을 적용할 것이 아니라, 근로자의 통상 생활임금을 사실대로 산정할 수 있는 합리적 산정방법이 있는지 먼저 찾아봐야 한다"며 "이후 특례규정에 따라 산정된 금액과 비교해야 한다"며 A씨 등의 손을 들어줬다.
산업재해보상보험법
근로기준법
보험급여
손현수 기자
2019-11-25
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