[2021.02.09.]

건강보험 약제의 보험약가(상한금액)에 대하여 가산을 부여하는 혜택을 재평가를 통해 축소하거나 박탈하는 ‘약제 가산 재평가 제도’가 본격적으로 시행되었습니다. 가산 혜택이 축소되는 것은 실질적으로 보험약가가 인하되는 것이므로 기업 경영에 큰 영향을 미치게 되는바, 부당한 평가로 불이익을 입지 않도록 적절히 대응할 필요성이 큽니다.

보건복지부는 지난 2020. 11. 9. 재평가 계획을 공고하였고, 최근 건강보험심사평가원은 약제 가산 재평가를 위하여 제약사들에게 공문을 발송하여 가산 기간이 3년을 초과하고 5년 이하인 약제 600여개 품목에 대하여 2021. 1. 29.까지 약제 가산유지를 위한 자료 제출을 명령하여 약제 가산 재평가 절차에 돌입하였습니다.

약제 가산 재평가는 2021. 1. 1.자 약제 급여목록 및 급여상한금액표에 등재된 약제 중 가산 적용 중인 약제를 대상으로 이루어지게 되며, 약제 가산 경과기간 및 약제급여목록표 상 투여경로·성분·제형이 동일한 회사 수에 따라 달리 평가됩니다. 가산 경과 기간이 5년이 초과된 경우, 약제급여평가위원회의 심의를 통해 가산이 종료되는 불이익이 부과됩니다.

약제 가산 재평가 결과에 대하여 적시에 효과적으로 이의를 제기하는 등 권리구제 수단을 최대한 활용하여 보험약가 가산 지급을 받을 권리를 부당하게 침해받지 않도록 대응할 필요성이 있습니다.

또한, 2020. 10. 8.자로 개정된 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 국민건강보험공단의 협상 대상 약제의 범위가 대폭 확대되었고, 이에 근거하여 약제 가산 재평가를 받는 약제에 대하여도 국민건강보험공단이 협상을 요구할 가능성이 있습니다. 실제로, 국민건강보험공단은 콜린알포세레이트 제제에 대한 협상에서 임상재평가 결과에 따라 건강보험 청구액을 환수 당하는 위험을 제약사들이 부담하도록 요구한 바 있습니다. 국민건강보험공단과의 협상에서 불리한 조건으로 계약을 체결하는 일이 없도록 사전에 협상 전략을 구상하고 철저한 대비책을 마련해야 할 것으로 보입니다.

법무법인(유) 세종은 콜린알포세레이트 급여적정성 재평가에 대한 성공적인 대응 사례 등 보험약가 관련 법률자문을 제공할 충분한 경험과 인력을 보유하고 있습니다.

임보경 파트너변호사 (bklim@shinkim.com)

홍수희 파트너변호사 (shhong@shinkim.com)

김현욱 파트너변호사 (hwokim@shinkim.com)

차효진 소속변호사 (hjcha@shinkim.com)

주광수 고문 (ksjoo@shinkim.com)

이동욱 고문 (dulee@shinkim.com)