대학병원 전문의의 진단이 있더라도 객관적인 검사가 충분히 이뤄지지 않았다면 이는 확진이 아닌 추정적 진단에 불과하므로 보험사는 보험료를 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사4부(재판장 이균용 부장판사)는 최근 이모씨가 동부화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구소송 항소심(2013나77609)에서 원소승소 판결한 1심을 취소하고 원소패소 판결했다. 이씨는 분당 서울대병원에서 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 심장효소검사를 하고 심장질환 전문의로부터 협심증 진단을 받자 보험회사에 보험금 2000만원 지급을 청구했다. 그러나 보험회사는 "다른 검사에서 이상 소견이 있는 경우에 연축유발검사는 협심증 진단을 위해 추가로 필요한 검사인데 이를 시행하지 않고 진단한 것은 확진이 아닌 추정적 진단에 불과하다"며 보험금 지급을 거부했다. 1심 법원은 "연축유발검사 등은 보험약관 조항에 포함돼 있지 않으며 기초로 삼을 수 있는 방법을 예시한 것으로 봐야 한다"며 이씨의 손을 들어 줬다. 하지만 항소심 재판부는 "의사가 일정한 검사를 거쳐 진단한 경우에도 근거자료가 될 수 있지만, 진단의 기초가 된 병력과 심전도 등의 객관적인 검사결과가 충분하지 않거나 그런 검사결과에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있다면 진단만으로 진단비 보험약관에 정해진 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없다"고 밝혔다.

경계성 종양은 암에 비해 진단비가 적게 지급된다는 약관 내용을 설명하지 않았다면 암진단자금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사2부(재판장 장재윤 부장판사)는 최근 강모씨가 H보험을 상대로 낸 보험금지급소송 항소심(2010나29002)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "보험사는 암진단 자금 1000만원을 지급하라"며 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "경계성 종양의 정의 및 진단 자금에 관한 특별약관 규정은 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정"이라며 "이 규정이 없다면 강씨의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양은 보험에서 담보하는 암에 해당해 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있다"고 밝혔다. 재판부는 "이 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 돼 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비춰 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다"고 설명했다. 재판부는 또 "약관 내용이 강씨가 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없다"며 "H보험은 보험계약자에게 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 지적했다. 강씨의 어머니인 김씨는 2006년 강씨를 피보험자로 해 무배당 다모아가족사랑보험계약을 체결했는데, 자녀 암치료비담보 특별약관에는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸리면 암진단자금으로 1000만원을, 경계성 종양에 걸리면 300만원을 지급하기로 약정돼 있었다. 강씨는 2008년 두개인두종으로 종양제거수술을 받게 됐으나 보험사가 보험금 지급을 거절하자 2009년 2월 소송을 내 1심에서는 패소했다.