기록 및 변론전체의 취지에 의하면, 교도관 A는 보안물품창고에서 작업을 하던 보안청소취업장 소속의 망인을 점심식사를 위해 영선취업장에 동행한 후 그 곳 근무자에게 인계하지 아니하고 또한 소속취업장에도 이를 알리지 아니하는 등 수용자관리 및 계호업무수행에 있어 교도관직무규칙, 계호업무지침 등을 위반한 사실, 교도관 B, C 등은 망인의 자살과 관련하여 교도관직무규칙, 계호업무지침, 보안장비관리규정 등을 철저히 준수하지 못한 사실 등을 인정할 수 있는 바, 비록 이로 인하여 교도관들이 망인이 자살하는 것을 방지하지 못하였다고 하더라도, 정신병이나 자해전력 등 망인이 부산교도소에 입소한 이후 자살하기까지 자살을 예측할 만한 특이한 동태가 사전에 전혀 없는 상태에서 교도관들이 피구금자인 망인의 자살을 예견할 수 있었음에도 이에 대하여 감시를 소홀히 함으로써, 즉 망인에 대한 안전확보의무에 위반하여 망인을 사망하도록 방치하였다고 볼 수 없고, 달리 망인의 자살과 관련하여 교도관들의 과실을 인정할 만한 아무런 증거가 없다.