병원이 요양급여로 처리해야 할 자기공명영상(MRI) 촬영을 비급여로 처리해 환자에게 비용을 더 받았다면 촬영비용을 보전해준 보험사에 차액을 물어줘야한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 조희대 대법관)는 삼성화재해상보험이 의사 서모씨를 상대로 낸 손해배상청구소송의 재상고심(2017다222450)에서 원고일부승소 판결한 원심을 최근 확정했다. 척추·관절 전문병원을 운영하는 서씨는 2010년 10월 무릎관절을 다쳐 병원을 찾은 박모씨에게 MRI 진단을 한 후 비급여 진단료로 40만원을 청구하는 등 2010년 10월부터 2011년 11월까지 28명의 환자에게서 1160여만원을 받았다. 박씨 등에게 MRI 촬영비용을 지급한 삼성화재는 "외상으로 인한 관절손상 등에 대한 MRI촬영은 요양급여대상에 포함되는데도 불구하고 서씨가 비급여로 진단비를 받아 불필요한 보험금을 지출했다"며 서씨에게 730여만원을 청구하는 손해배상소송을 냈다. 1,2심은 "서씨가 MRI를 비급여금액으로 지급받은 것은 국민건강보험 관련 법령 등을 위반하는 위법한 행위이고, 의사인 서씨의 업무와 지위 등에 비춰 볼때 적어도 중과실에 해당하는 위법행위"라며 "보험사가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"며 서씨에게 160여만원을 배상할 책임이 있다고 원고일부승소 판결했다. 하지만 대법원은 "병원 측이 진료비를 더 받은 것은 환자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 위무를 위반한 것일뿐, 보험사의 손해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다"며 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 "서씨가 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 않은 잘못이 있다고 하더라도 보험사가 직접 요양급여기준 위반에 따른 손해배상을 청구할 수는 없다"고 판결했다. 다만 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환채권을 보험사가 대위할 수 있다고 인정했다. 서울중앙지법은 "서씨는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 보험사에 부당이득금을 지급할 의무가 있다"면서 원고일부승소 판결했다. 이에 서씨는 다시 한번 상고했지만, 대법원이 이를 기각하면서 판결은 확정됐다. 삼성화재를 대리한 배성진(47·사법연수원 28기) 법무법인 지평 변호사는 "기존에는 보험사와 병원은 계약관계가 없기 때문에, 보험사로서는 피보험자인 환자에게 직접 소송들을 통해 MRI요양급여와 비급여간 차액에 해당하는 부당이득금을 받아낼 수밖에 없었다"며 "이번 판결로 병원의 불법행위의 직접 피해자인 환자들이 소송의 부담을 덜게 된 것은 물론, 지급절차가 간단하다는 점을 악용해 먼지 부당이득금을 챙긴 뒤 환자에게 실손보험처리를 강권한 병원들의 탈법행위를 막을 수 있게 됐다"고 말했다.

사용자가 보수를 받지 못하고 있더라도 국민건강보험 직장가입 대상에서 제외하지 않고 가입을 강제한 것은 합헌이라는 헌법재판소 결정이 나왔다. 두 회사에서 근무할 때 이중으로 건강보험에 가입토록 강제하는 것도 합헌이라고 결정했다. 헌재는 지난달 29일 하모씨가 국민건강보험법 제6조2항은 헌법에 위반된다며 낸 헌법소원사건(2011헌바384)에서 재판관 전원일치 의견으로 합헌 결정했다. 재판부는 "사용자의 경우에는 소득이 정확히 노출되지 않고 소득을 객관적으로 파악할 수 있는 제도적 장치가 마련돼 있지 않다"며 "실제로 소득이 전혀 없는 경우라 할지라도 사용자들의 재산상황이나 근로자들을 고용함으로써 수익을 얻는 영업구조를 고려할 때, 보수를 받지 않는다고 해서 경제적 능력이 전혀 없는 것으로 볼 수 없으므로 건강보험의 가입을 강제해 보험료를 징수할 필요가 있다"고 밝혔다. 또 "보수가 지급되지 않는 사용자의 회사 직원들을 직장가입자에서 제외하거나 2개 이상의 사업장에서 얻은 총소득을 기준으로 보험료를 부과하면, 정확한 소득을 파악하기 힘든 사용자들의 경우에 소득신고를 탈루해 건강보험 재정에 손실을 초래할 우려가 있다"며 "보수지급 여부나 이중가입 여부를 불문하고 사업장별로 건강보험의 가입을 강제하고 보험료를 징수하는 것은 보험재정의 안정적인 확보를 위한 것으로써 기본권에 대한 과도한 제한이라고 할 수 없다"고 덧붙였다. 부산 사하구에서 유치원을 설립해 운영하는 하씨는 국민건강보험법상 직장가입자에 해당하는데도 자격취득신고를 하지 않았다는 이유로 보험료를 내지 않다가 보험료를 부과받았다. 그는 보험료 부과처분 취소소송을 내 상고심이 계속되는 중 "무보수 사용자를 직장가입자로서 가입을 강제한 국민건강보험법이 헌법에 위반된다"며 위헌법률심판제청을 신청했지만 기각되자 2011년 12월 헌법소원을 냈다. 이와 함께 하씨는 부산 동래구 소재 유치원에 근로자인 직장가입자로서 이미 건강보험에 가입돼 건강보험료를 이미 냈다며 이중가입자를 건강보험 직장가입자에서 제외하지 않는 것은 위헌이라고 주장했다.

자전거 운전자가 도로 중앙선을 침범해 불법 좌회전을 하다 교통사고를 유발한 경우에도 사고가 상대방 운전자의 과실과 경합해 발생했다면 국민건강보험 공단은 보험급여를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울고법 행정2부(재판장 이강원 부장판사)는 지난달 24일 윤모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 환수고지처분 취소소송 항소심(2013누14346)에서 1심 판결을 취소하고 원고승소 판결을 내렸다. 지난 2009년 7월 경기도 파주시 교하면 도로에서 자전거를 운전하던 윤씨는 황색실선의 중앙선을 침범해 좌회전하다 때마침 진행방향 우측에서 좌측으로 도로를 통과하던 조모씨의 운전 차량과 충돌해 경막상 출혈 등의 상해를 입었다. 이후 관련 민사소송에서 윤씨와 조씨는 각각 70%와 30%의 과실이 인정됐다. 그러자 국민건강보험공단은 "이 사고는 도로교통법에 위반되는 중대한 과실에 의한 범죄행위에 기인한 사고로 인정된다"며 윤씨에게 "보험급여로 지급한 1633만여원은 부당이득이므로 돌려달라"고 요구했다. 국민건강보험법에 따르면 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 경우 보험급여 지급이 제한된다. 재판부는 판결문에서 "윤씨가 고의에 의한 범죄행위를 저질렀다 해도 사고는 윤씨의 중앙선 침범행위와 조씨의 과실이 서로 경합돼 발생한 것일뿐 윤씨의 행위가 전적으로 또는 주된 원인이 돼 사고를 발생시켰다기는 보기 어렵다"며 "(윤씨의 사고는) 보험급여 제한 대상에 해당하지 않는다"고 밝혔다. 재판부는 "국민건강보험법의 목적 등을 비춰볼 때 보험급여 제한요건은 되도록 엄격하게 해석해야 하고 '고의에 의한 범죄행위에 기인한 경우'는 고의에 의한 범죄행위가 '전적으로 또는 주된 원인이 되어 사고를 발생시킨 경우'이어야 한다"고 설명했다.

연봉제 비상근 근로자(프리랜서)는 건강보험 직장가입자가 될 수 없다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정7부(재판장 안철상 수석부장판사)는 최근 국민건강보험 직장가입자 자격 상실로 지역가입자 보험료 등으로 6700여만원을 부과받은 조모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 직장가입자 자격상실처분 취소소송(2012구합6346)에서 원고패소 판결을 내렸다. 국민건강보험법 시행령 제10조1호는 '비상근 근로자 또는 1개월간의 소정 근로시간이 60시간 미만인 단시간 근로자'는 직장가입자에서 제외하고 있다. 재판부는 판결문에서 "상근(常勤) 근로자란 날마다 일정한 시간에 출근해 정해진 시간 동안 근무하는 것을 원칙으로 하는 근로자를 의미하며, 이와 같이 정기적 출퇴근, 정기적 업무와 같은 상근 형태를 가지지 않는 근로자는 직장가입자에서 제외되는 비상근 근로자에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 "조씨가 해외체류 결과에 따라 보고했다는 패션동향보고서 내용만으로는 조씨가 회사와의 근로계약에 따른 적정한 업무를 수행한 것인지도 의심스럽다"며 "조씨가 상근 근로자였다고 인정할 수 없고, 비상근 근로자 혹은 이른바 프리랜서로서 활동하고 대가를 연봉 형태로 받아온 것에 불과하다"고 지적했다. 재판부는 "조씨는 회사에 매일 혹은 정기적으로 출근했거나 정기적인 업무를 수행하지 않았고, 사용자의 구체적인 지휘·감독에 따라 업무를 수행한 것으로 보이지도 않는다"며 "근무일수·근무장소 등도 별다른 제한 없이 활동해 온 것으로 보여 상근 근로자였다고 인정하기는 어렵다"고 지적했다. 미술 등 예술분야 전공자인 조씨는 2007년부터 의류업체 직원으로 근무하면서 '해외출장 후 시즌별 패션 동향보고서'를 제출하는 업무를 담당했다. 건강보험공단은 지난해 8월 회사를 방문해 현지조사하는 과정에서 조씨가 상근하지 않고 책상과 사무실조차 없다는 것을 발견했다. 공단은 10월 조씨를 비상근근로자로 봐 2007년 3월로 소급해 직장가입자 자격이 상실된 것을 전제로 건강보험료 등 6700여만원의 부과처분을 했다. 조씨는 이의신청했으나 기각되자 지난 2월 소송을 냈다.

의사의 퇴원 권유를 받아들이지 않고 장기간 입원한 환자에 대해서도 보험회사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울서부지법 민사1부(재판장 강재철 부장판사)는 주요 성인병에 대해 남편 최모씨를 피보험자로 보험계약을 한 박모씨가 교보생명보험(주)를 상대로 ‘남편이 좌측소뇌경색 진단을 받고 실제로 입원한 155일에 대한 보험금을 지급하라’며 낸 보험금 청구소송(2006나2678) 항소심에서 원고 패소 판결을 내린 원심을 깨고 지난달 26일 원고 승소판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 “보험계약 상‘입원’이란 실제로 입원한 기간이 아니라 자택 등에서 치료를 받기 곤란한 상황에서 병원에 입실해 치료를 받는 것으로 최씨가 의사로부터 퇴원권유를 받은 90일 이후의 입원에 대해 보험사는 보험금을 지급할 수 없다고 주장하지만 최씨의 상태는 의료기관에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념할 필요성이 충분히 인정된다”며 “155일 동안 입원치료를 받은 원고에게 보험계약에 따라 건강생활비 및 입원비 합계 1,060만원을 지급할 의무가 있다”고 밝혔다. 재판부는 이어 “남편 최씨의 담당의사 김모씨가 2003년 6월 외래방문치료 또는 1차 진료기관으로 전원을 권유하고 같은 해 8월에도 외래방문치료가 가능하다고 진단했지만, 6월에도 소뇌경색에 의한 증상이 완전히 치유되지 않아 사지 운동 마비 증상 등이 남아 있는 상태였고 퇴원하기 직전인 8월6일까지도 휠체어를 이용해 거동했다”며 “의사 김씨가 최씨에게 입원이 더 이상 필요없을 만큼 치료가 되었다는 취지에서 퇴원을 권유했다기 보다는 3차 진료기관에서 1차 진료기관으로 전원해 입원치료를 받을 것을 권유했던 것으로 봐야 한다”고 덧붙였다. 박씨는 2000년 8월 피보험자인 남편 최씨가‘주요 성인병’으로 진단확정되고 그 치료를 목적으로 입원할 경우 보험금을 지급받기로 하는 내용의‘무배당 가족사랑효보험계약’을 교보생명보험과 체결했다. 이후 2003년 3월 남편이 좌측소뇌반구 경색 등의 진단을 받고 같은해 8월11일까지 입원치료를 받아 보험금을 청구했지만 보험사가‘의사의 퇴원권유를 받기 전인 90일이 적정 입원기간’이라며 이에 해당하는 보험금 만을 지급하자 소송을 냈다. ---------------------------------------------------------------------------------- 차도없는 중환자 퇴원하면 더 위중해질 것 뻔한데 국민건강보험 근거 지급거부는 무리 담당재판부 "과인의료서비스로 볼 수 없어" 이번 판결은 3차 진료기관인 종합병원의 장기 입원 환자가 의사의 퇴원 또는 1·2차 진료기관으로의 전원 진단에도 불구하고 계속 입원 치료를 받은 경우 사보험 만큼은 실제 입원 기간으로 계산해 보험금을 지급하라는 점에서 의미가 크다. 국민건강보험공단은 병원에서 특별한 진료가 아닌 반복되는 진료행위가 상당기간 지속되면 보험급여를 삭감하는 조치를 취하고 병원은 이에 따라 환자에게 퇴원 또는 1·2차 진료기관으로 전원을 권유하게 되는 것이 의료계의 현실이다. 이 사건 원심도 의사의 퇴원 진단에 대해 원고 측이 과잉의료 서비스를 받은 것으로 판단해 원고패소 판결을 내렸었다. 하지만 항소심인 민사1부 강재철 부장판사는 “차도 없는 중환자의 경우 당장 병원에서 나가면 더 위중해 질 것이 뻔히 예상되는 상황인 만큼 국민건강보험공단에서는 의료급여를 삭감한다고 하더라도 사보험사가 그를 근거로 불필요한 입원이라며 보험금을 지급하지 않는 것은 무리”라고 밝혔다. 강 부장판사는 이어 “국민건강보험공단도 국민전체의 균형된 의료혜택을 위해 기준을 갖고 정책을 시행하겠지만, 과잉 진료 여부에 따른 보험급여의 조정에 대한 공정한 관리와 이에 대한 검토가 필요할 것으로 보인다”고 말했다.

외국인이 우리나라에서 국민건강보험에 임의로 가입했다 해도 탈퇴는 임의로 할 수는 없다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정6부(재판장 박상훈 부장판사)는 25일 미국국적의 김모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험료부과처분 취소소송(☞2006구합13107)에서 "국민건강보험에서 임의로 탈퇴하는 것은 허용되지 않는다"며 원고 패소판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "구 국민건강보험법에 따르면 외국인과 재외국민의 경우 직장가입자 적용사업장에 근무하는 사람은 본인의 신청에 의해 국민건강보험을 신청할 수 있다"며 "그러나 외국인과 재외국민의 경우에 임의로 탈퇴할 수 있는지에 대한 명시적인 규정은 없다"고 밝혔다. 재판부는 또 "김씨는 가입의 자유를 인정하면서도 탈퇴의 자유를 인정하지 않는 것은 과잉금지의 원칙에 위반된다고 주장하나 국민건강보험법은 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 하는 사회보험으로 공공복리를 위해 탈퇴의 자유를 제한하는 것"이라며 "선택에 의해 국민건강보험법의 적용을 받는 가입자가 된 경우 외국인이라도 법의 적용에 따라 임의로 탈퇴할 수 없다"고 덧붙였다. 김씨는 미국인으로 A주식회사 대표이사로 근무하면서 국민건강보험에 가입했으나 혜택이 기대했던 것과 다르자 A사에서 퇴직했다고 신고하고 건강보험에서 탈퇴했다.하지만 국민건강보험공단은 김씨가 회사에 계속 근무중이라는 사실을 알고 그동안의 보험료를 부과하자 김씨는 "임의신청에 의해 가입했는데도 임의탈퇴 하지 못하는 것은 부당하다"며 소송을 냈다.