장기요양진단비 보험금의 피보험자가 사망한 후 국민건강보험공단 등급판정위원회가 사망사실을 모르고 등급판정을 했다면 보험회사는 보험금을 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 오경미 대법관)는 지난달 12일 DB손해보험이 A 씨의 유족 B 씨를 상대로 제기한 채무부존재확인소송에서 원고패소한 원심을 파기하고 사건을 울산지법으로 돌려보냈다(2020다232709). A 씨는 2014년 3월 DB손해보험과 신(新)장기간병요양진단비(1, 2, 3등급)를 보험금으로 지급하는 내용의 보험계약을 체결하고, 보험료를 지급했다. 해당 보험계약의 보통약관에는 △피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸하고 △신장기간병요양진단비 보험금은 피보험자가 '보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우' 지급하고 △'노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우'는 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 뜻한다는 내용이 포함됐다. A 씨는 2017년 6월 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했고, 공단은 같은달 8일 A 씨가 입원해 있던 병원에 방문해 실사를 한 후 13일 뒤 A 씨에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정했다. A 씨는 공단에서 실사를 한 날 밤 11시25분경 사망했고, A 씨의 유족 B 씨는 보험금을 청구했다. 하지만 DB손해보험은 보험금을 지급할 수 없다면서 소송을 냈다. 1심, 2심은 "보험계약에서 정한 '보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생'은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도가 확인되면 충분하다"며 유족의 손을 들어줬다. 그러나 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 "이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 '피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우'란 특별한 사정이 없는 한 '피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 장기요양등급을 판정받은 경우'를 말한다"며 "피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인됐다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸했다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다"고 밝혔다. 이어 "노인장기요양보험법상 장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 장기요양인정 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없다"며 "등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 했더라도 사망자에 대한 장기요양등급 판정이어서 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "피보험자의 사망 후 장기요양등급 판정이 이뤄졌더라고 해서 보험약관이 정하는 보험금 지급사유가 발생했다고 할 수 없다"며 "피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우 장기요양등급 판정 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있다고 하더라도, 그런 사정만으론 보험금 지급사유에 관한 약관이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반한다고 볼 수 없다"고 판시했다.

민사소송에서 손해배상액을 산정할 때 일반 노동자가 일할 수 있는 나이를 60세까지가 아니라 65세로 봐야 한다는 판결이 나왔다. 대법원이 1989년에 확립한 노동가능연한은 고령화 사회로 진입한 우리 현실에서 더이상 맞지 않으므로 바뀌어야 한다는 취지다. 1952년생인 A씨는 2013년 11월 1일 오후 5시께 군포시의 차도와 보도가 구분되어 있지 않은 길을 걷다 뒤에서 오던 쏘렌토 차량에 치여 발등과 발바닥쪽 뼈가 골절되는 상해를 입었다. A씨는 수술을 받고 50여일간 병원에 입원해 치료를 받았다. 차량의 보험사인 악사손해보험㈜는 A씨에게 치료비로 970여만원을 지급한 후 "A씨가 길을 걷다가 갑자기 돌아서는 바람에 사고가 발생했으므로, A씨의 과실비율만큼 보험료를 공제해야 한다"며 A씨를 상대로 손해배상소송을 냈다. 이에 A씨도 "교통사고가 없었다면 일을 더 할 수 있었다"며 일실수입과 치료비 등 1400여만원을 청구하는 반소를 냈다. 1심 재판부는 "보험사는 A씨에게 위자료와 치료비 등 350여만원을 지급하라"며 일부승소 판결하면서도, 일실수입 부분에 대해서는 "A씨는 사고당시 이미 만 60세가 넘어 가동연한이 경과됐다"며 인정하지 않았다. 이는 '일반 일용노동에 종사하는 사람은 만 60세가 될 때까지 가동할 수 있다고 보는 것이 타당하다'고 판시한 1989년 대법원 전원합의체판결(88다카16867)을 따른 것이다. 그러나 항소심은 다르게 판단했다. 수원지법 민사5부(재판장 이종광 부장판사)는 악사손해보험이 A씨를 상대로 낸 손해배상소송 항소심(2015나44004)에서 "보험사는 A씨에게 690여만원을 지급하라"고 최근 판결했다. A씨의 일실수입 청구를 받아들인 것이다. 재판부는 "통계청이 2013년 발간한 사회통계조사에 따르면 60세 이상 64세 이하 인구 84.9%가 본인 및 배우자의 부담으로 생활비를 마련하는 것으로 조사됐는데, 이는 보건의료기술의 발전과 복지혜택의 증가로 평균 수명이 연장되고 고령 인구가 과거에 비해 건강한 삶을 유지하면서 노동력을 보존하고 있기 때문으로 보인다"며 "1989년 확립된 '도시 일용근로자의 가동 연한이 60세'라는 경험칙에 의한 추정은 이러한 현실에 부합하지 않으므로 더이상 유지될 수 없다고 보는 것이 타당하다"고 밝혔다. 또 "저출산 추세가 획기적으로 변동될 가능성이 높지 않은 현재로서는 근로할 능력과 의지를 갖춘 고령 인구가 근로할 수 있도록 하는 것이 필수불가결하다"고도 했다. 재판부는 "노인복지법과 기초연금법 등에서는 65세 이상의 자를 노인으로 보고 있고 국민연금법상 노령연금 지급시기도 만65세로 연장되는 점을 볼 때, 현재 국가는 적극적으로 노인의 생계를 보장해야 하는 시점을 만 65세부터로 보고 있다"면서 "60세 이상 인구 경제활동 참여율이 65세를 기점으로 급감하는 것을 고려하면 도시 일용근로자의 가동 연한은 만 65세로 추정하는 것이 현실에 부합한다"고 밝혔다. 재판부는 "A씨의 직업인 가사도우미는 전반적으로 업무 강도가 낮고 특별한 자격이 요구되지 않으며 앞으로 가사도우미의 인력 수요가 늘어날 것으로 예상되므로 가사도우미의 가동연한을 만 60세로 한정하기 어려우며 만 65세가 될 때까지 근무할 수 있다고 보는 것이 타당하다"고 판시했다.

사회복지시설에 거주하는 몸이 불편한 노인들에게 요양기관이 방문요양을 제공한 경우 노인장기요양급여를 지급받을 수 없도록 하는 보건복지부 고시는 위헌이라는 판결이 나왔다. 치매 환자나 거동이 불편한 노인을 찾아가 돌보고 목욕을 시키는 출장서비스 운영기관인 A요양센터는 2011년 2월부터 2013년 4월까지 한 목사 부부가 운영하는 공동생활가정을 방문해 그곳에서 생활하고 있는 노인들을 돌보는 방문요양 서비스를 제공했다. A요양센터는 또 다른 장기요양급여 대상인 독거 노인 등의 집에도 요양보호사들을 보내 목욕서비스를 제공했다. A요양센터 대표 이모씨는 이 같은 서비스의 대가로 국민건강보험공단으로부터 총 5700여만원의 장기요양급여를 받았다. 그런데 2013년 6월 공단이 갑자기 A요양센터를 현지조사한 뒤 지급한 급여 전액을 환수하겠다고 통보했다. 목사 부부가 운영하는 공동생활가정이 사회복지시설이라 급여 지급 대상이 아니고, 또 다른 노인들에게 제공한 목욕서비스 역시 몸을 씻기는 과정에 요양보호사를 2명 이상 투입하지 않아 절차를 위반했다는 이유에서였다. 보건복지부의 구 장기요양급여비용 등에 관한 고시 제1장 1항은 '타 법령에 의한 사회복지시설에 입소중인 수급자에게 제공한 장기요양급여 비용은 산정하지 아니한다'고 규정하고, 제2장 Ⅱ. 5항은 '몸씻기 과정은 반드시 2명 이상의 요양보호사가 해야 한다'고 규정하고 있다. 서울고법 행정10부(재판장 김명수 부장판사)는 이씨(소송대리인 법무법인 참)가 공단을 상대로 낸 장기요양급여비용 환수처분 취소소송(2015누37756)에서 "4500여만원에 대한 환수처분은 취소하라"며 원고일부승소 판결했다. 재판부는 복지부 고시가 위헌이라고 판단했다. 재판부는 "고시에 따르면 실질적으로는 돌볼 사람이 없는 사회복지시설에 수용된 수급자의 경우에도 노인장기요양보험법상의 방문요양을 받지 못하는 불합리한 결과가 발생한다"며 "수급자가 사회복지시설에 입소했다는 이유만으로 장기요양급여를 받지 못하게 하는 것은 헌법이 보장하는 평등권을 제한한다"고 밝혔다. 재판부는 목욕 서비스 과정에 반드시 2명 이상의 요양보호사 투입을 강제하는 내용도 무효라고 봤다. 재판부는 "고시는 (요양보호사 부족 등의 이유 때문에) 이성인 요양보호사나 가족이 아닌 요양보호사가 노인들을 목욕시키도록 사실상 강제해 노인들이 수치심을 느껴 결국 방문 목욕서비스를 받는 것을 포기하게 만든다"며 "2인 이상의 요양보호사가 목욕 과정에 참여하도록 하는 고시는 수급자의 '사생활의 비밀과 자유를 침해받지 않을 권리'와 '일반적인 인격권'을 침해하므로 위헌·무효"라고 판시했다.

자택에 거주하는 환자뿐만 아니라 노인요양시설에 입소한 환자도 국민건강보험의 요양급여인 가정간호를 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별1부(주심 고영한 대법관)는 최근 송모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 징수처분 취소소송 상고심(☞ 2011두16841)에서 "양로시설 입소자도 가정간호를 받을 수 있다"고 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "국민건강보험의 요양급여대상인 가정간호는 환자들에게 입원진료 대신 가정간호를 실시함으로써 당사자의 불필요한 비용 부담이나 수고를 덜게 하고 의료자원의 효율적인 이용을 도모하기 위한 것"이라며 "입법취지를 고려하면 국민건강보험의 요양급여대상으로서 가정간호가 이뤄지는 적합한 장소는 환자의 자택만이 아니라 환자가 일상생활을 영위해 실질적으로 자택으로 볼 수 있는 곳도 포함된다"고 밝혔다. 또 "노인복지법의 양로시설, 노인요양시설, 노인요양공동생활가정은 모두 노인들에게 식사와 주거 등 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 곳이므로 실질적으로 그들의 자택이라고 볼 수 있다"며 "시설 입소자들에 대해 국민건강보험의 요양급여대상인 가정간호를 실시할 수 있다"고 설명했다. 공단은 2009년 8월 대전에서 재활의학 의원을 운영하는 송씨가 요양시설 입소자에 대해 가정간호를 실시하고 의약품을 증량청구해 공단에 요양급여와 의료급여비용을 부담하게 했다며 7900여만원을 부당이득으로 징수했다.

고령의 노인에게 펀드투자를 권유하며 투자원금의 손실 가능성 등 일반적인 설명만 했다면 은행이 손실을 책임져야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사33부(재판장 김용석 부장판사)는 지난달 29일 장모씨가 “펀드에 관해 아무런 설명을 받지 못했다”며 중소기업은행 등을 상대로 낸 손해배상 청구소송(2009가합70505)에서 “은행과 직원은 연대해 2,000여만원을 배상하라”며 원고 일부승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 “투자에 따르는 위험과 관련해 투자권유자는 투자에 따르는 제반 위험이 존재하고 이로 인해 원본손실의 가능성이 있다는 사실 등을 설명해야 하는 것이나, 고객에게 어느 정도의 설명을 해야 하는지는 투자대상인 상품의 특성 및 위험도의 수준, 고객의 투자경험 및 능력 등을 종합적으로 고려해 판단해야 한다”고 밝혔다. 재판부는 이어 “은행직원이 장씨에게 판매안내문과 요약설명서를 제시하고 펀드투자를 권유하면서 투자원금의 손실이 발생할 수 있다는 취지의 설명을 한 사실은 인정된다”면서도 “장씨는 79세의 고령으로 금융상품에 관해 일반인과 같은 이해능력을 가지고 있다고 보기 어렵다”고 지적했다. 재판부는 또 “은행직원은 장씨를 대신해 거래신청서에 장씨의 성명을 기재하고 ‘(투자설명서를) 제공받고 (그 주요내용을) 들었음’이라는 내용을 기입했다”며 “은행직원은 간접투자상품에 관해 문외한인 장씨에게 펀드에 관해 충분히 이해할 수 있도록 적합한 방법으로 설명했어야 함에도 불구하고 이를 이행하지 않았다”고 설명했다. 장씨는 2006년 정기예금 만기금을 찾으러 은행에 갔다가 펀드투자권유를 받았다. 장씨는 1억8,500여만원을 3년 만기 주식형 펀드에 투자했으나, 지난 1월 펀드만기에 받은 금액은 8,400여만원에 불과해 1억여원의 손실을 봤다. 이에 장씨는 은행을 상대로 6월 소송을 냈다.