병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.

건물이 7~8개월 간 비어있었는데도 이를 알리지 않고 화재보험에 가입했다면 화재가 나도 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 건물의 '공실여부'는 상법 제651조의 '고지의무가 있는 중요한 사항'에 해당한다는 취지다. 대구지법 서부지원 민사16단독 이희승 판사는 A씨가 ㈜메리츠화재해상을 상대로 낸 보험금 청구소송(2016가단50041)에서 최근 원고패소 판결했다. 이 판사는 "건물이 공실상태로 방치돼 있다면, 외부인이 침입하거나 혹은 건물 자체의 하자로 인해 화재 발생의 위험이 증가할 수 있다"면서"이처럼 건물이 상당기간 동안 제대로 관리되지 않은 '공실상태'에 있다는 사실은 상법 제651조에 따라 보험사에 반드시 고지해야 하는 중요한 사항에 해당한다"고 밝혔다. A씨는 2014년 2월 경북 칠곡군에 있는 4층 건물에 대해 메리츠화재와 재물보험 계약을 맺었다. 그런데 계약 체결 후 20여일 뒤인 2014년 3월 건물 1층에서 돌연 화재가 발생해 건물 일부가 불에 타는 등의 피해를 입었다. A씨는 손해액을 산정해 메리츠화재에 보험금 지급을 청구했다. 그러나 보험사는 건물 전체가 적어도 7~8개월가량 비어있었음에도 A씨가 이를 알리지 않고 보험계약을 맺어 고지의무를 위반했다며 보험금 지급을 거부했다. 이에 A씨는 2016년 1월 "화재로 인한 손해액 4300만원을 달라"며 소송을 냈다.

보험 약관에는 자살했을 때에도 보험금을 주는 것처럼 명시해놓고 이를 지키지 않은 보험사가 소송에서 졌다. 서울중앙지법 민사101단독 박주연 판사는 박모씨 등 2명이 삼성생명보험을 상대로 낸 보험금 지급 소송(2014가단5229682)에서 "특약에 따른 재해사망보험금 1억원을 지급하라"며 16일 원고승소 판결했다. 박 판사는 "삼성생명 주장처럼 정신질환으로 자살한 사람과 보험가입 후 2년이 지난 뒤 자살한 사람에게 재해보상금을 다르게 지급하는 것은 약관 문장의 구조를 무시한 무리한 해석"이라며 "특약 가입자들이 이 약관을 보고 자살 때 재해사망보험금이 지급되지 않는다고 이해하거나 이에 동의했다고 단정하기 어렵다"고 설명했다. 이와 관련해 "보험 약관의 뜻이 명백하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 하기 때문에 약관에 오류가 있다고 주장하면서 현실적 여건을 고려해 특약을 무효로 돌리는 것은 고객에게 불리해 수용할 수 없다"고 판단 배경을 밝혔다. 박씨는 2006년 8월 아들의 이름으로 보험을 들면서 재해 사망시 일반 보험금 외에 1억원을 별도로 주는 특약에 가입했다. 가입 당시 약관에 따르면 자살은 재해사망보험금 지급대상이 아니다. 다만 '정신질환으로 자유로운 의사결정이 어려운 상태에서 자살한 경우나 특약 보장개시일로부터 2년이 지난 뒤 자살한 경우에는 그렇지 않다'는 단서 조항이 포함돼 있다. 박씨 아들이 지난해 3월 스스로 목숨을 끊자 삼성생명은 일반보험금 6300만원만 지급하고, 재해사망보험금 지급은 거절했다. 박씨 등이 소송을 내자 삼성생명은 자살은 원칙적으로 보험금 지급대상이 아니며 이 약관도 정신질환 자살만 재해사망보험금을 주는 것으로 해석해야 한다고 맞섰다. 이번에 문제가 된 약관은 2010년 4월 이전 대부분의 생명보험사가 판매한 상품에 포함돼 있다. 한편 금융소비자연맹은 보험사를 상대로 공동소송에 참여할 보험가입자를 3월 1일부터 같은 달 31일까지 모집한다고 밝혔다.

발달장애인이 사망할 때 생명보험금을 지급하기로 한 보험계약은 상법에 위반돼 무효라는 판결이 나왔다. 상법 제732조는 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약은 무효라고 규정하고 있다. 지적장애 1급인 최모씨의 어머니인 신모씨는 2012년 5월 '발달장애인 의료실비보험 가입 가능해진다'는 제목의 신문기사를 보고 우리아이보험센터로 연락해 보험가입을 문의했다. 보험센터 보험모집인인 서모씨는 치료비, 입원비는 물론 질병으로 사망하는 경우에도 보험금을 주는 보험 가입 절차 등을 이메일로 설명했다. 같은해 6월 신씨는 진단서 등 필요한 서류를 팩스로 보냈고, 서류를 받은 서씨는 신씨 대신 자신이 서명을 한 보험가입 신청서 등 서류를 보험사에 보내 계약이 체결됐다. 한달 뒤인 7월 최씨는 폐렴으로 응급실에 입원을 했고, 신씨는 보험사에 보험금 지급을 신청했다. 그러나 보험사는 "계약 체결 전 최씨가 패혈증 및 폐렴 진단을 받았다는 사실을 알리지 않았다"며 계약을 일방적으로 해지했다. 얼마 뒤 최씨는 폐렴이 재발해 사망했다. 신씨 등은 "과거 병력을 적으라는 설명 등을 전혀 듣지 못했다"며 사망보험금과 치료비 등 2500여만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사는 "사망보험도 상법 규정에 어긋나 무효"라며 맞섰다. 대구지법 포항지원 황형주 판사는 최근 최씨의 부모가 엘아이지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2013가단302288)에서 "보험사는 최씨의 사망보험금을 뺀 치료비 등 480여만원만 지급하라"며 원고 일부승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "보험계약 중 심신미약자 또는 심신박약자인 최씨의 사망을 보험사고로 한 부분은 상법 제732조 규정을 위반해 무효이므로 신씨는 최씨의 사망을 이유로 한 보험금을 청구할 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 "질병 사망 부분은 강행법규 위반으로 무효가 된 것이지 피고의 보험모집인 때문에 무효가 된 것이 아니다"라며 "모집인이 강행법규 위반에 대해 설명을 하지 않았더라도 그 과실과 원고들이 사망보험금을 받지 못했다는 것과는 상당인과관계가 없어 손해배상 책임은 없다"고 설명했다. 재판부는 "다만 보험모집인이 보험계약 체결할 때 보험자에게 특별약관 내용을 설명할 의무가 있는데, 보험 관련 서류에 원고의 자필서명조차 받지 않은 것은 설명 의무를 이행했다고 볼 수 없다"며 "따라서 보험사는 사망보험금을 뺀 치료비, 질병 입원 일당을 지급할 의무가 있다"고 덧붙였다. 상법 제732조는 발달장애인들의 보험가입을 막는다는 장애인 단체 등의 지적이 있어왔다. 국회는 지난 3월 이 같은 규정을 개정해 심신박약자가 직접 보험계약을 체결할 경우 또는 단체보험의 피보험자가 될 때는 생명보험의 피보험자가 될 수 있도록 했다. 개정된 법은 내년 3월부터 시행된다.

근로자가 해외에서 국내 사용자의 지휘를 받고 국내와 동일한 임금을 받으며 일을 하다가 다쳤다면 해외파견이 아니라 해외출장 중 사고로 봐야 하므로 해외근무를 떠나면서 별도의 산업재해보험 가입 신청을 하지 않았더라도 국내에서와 마찬가지로 산업재해로 인정해야 한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정3단독 문준섭 판사는 최근 박모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 최초요양불승인처분 취소소송(2014구단1287)에서 "요양불승인 처분을 취소한다"며 원고승소 판결을 내렸다. 경기 김포시의 중소 설비업체 A사에서 근무하던 박씨는 지난해 7월 멕시코에 있는 현대자동차 공장에서 덕트(공기 배관) 설치 작업의 현장관리를 하던 중 덕트가 바닥에 떨어져 발목 등에 골절을 입었다. 박씨는 근로복지공단에 산재신청을 했지만 "산업재해보상보험법(산재보험법)에 따른 해외근로자의 보험가입절차를 거치지 않았다"는 이유로 거부당하자 소송을 제기했다. 산재보험법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 이 법을 적용하도록 하되 위험률, 규모 및 장소 등을 고려해 대통령령이 정하는 사업에 대해서는 적용하지 않도록 하고 있다. 국외에서 행해지는 사업을 포함하는지 여부에 대해서는 별다른 규정을 두지 않고, 법 제122조는 해외파견자에 대해서는 근로복지공단에 보험가입 신청을 해 승인을 얻은 경우에만 산재보험을 적용하도록 했다. 문 판사는 판결문에서 "산재보험법에서 국외 사업에 대한 특례를 정하고 있고, 해외파견자에 대해서는 근로복지공단에 보험가입 신청을 해 승인을 얻은 경우에만 비로소 법을 적용하도록 한 취지에 비춰보면 특별한 사정이 없는 한 국내에서 행해지는 사업만을 의미한다고 봐야 한다"면서도 "그러나 근무의 실태를 종합적으로 검토해 봤을 때 단순히 근로의 장소가 국외에 있는 것일 뿐 실질적으로는 국내 사업에 소속해 사용자의 지휘에 따라 근무하는 해외출장에 해당한다면 국내 사업주와의 사이에서 성립한 산재보험관계가 여전히 유지되는 것으로 봐야 한다"고 밝혔다. 문 판사는 △박씨가 A사 대표에게 업무보고를 하고 지시를 받은 점 △해외 업무 수행 중 A사로부터 급여를 받으면서 해외근무로 인한 추가수당 이외에는 국내 사업장과 별도의 임금체계에 따른 급여를 지급받지 않은 점 △국내 복귀 이후 A사에서 계속 근무한 점 △국내에서 제작된 덕트 등을 해외에서 조립·설치하는 과정 상에서 조립·설치 작업 부분만을 따로 떼어 국내사업과 구분되는 별개의 해외사업으로 인정할 수 없는 점 등을 들며 "박씨는 산재보험법이 적용되는 A사의 국내사업에 소속돼 사용자의 지휘에 따라 근무했고, 사고 발생 당시 근로의 장소가 국외에 있었을 뿐으므로 산재보험법이 당연히 적용된다"고 설명했다.

조울증을 앓는 사람에 대한 종합보험 가입 거부는 장애인 차별에 해당하므로 보험사는 위자료를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사34부(재판장 박대준 부장판사)는 최근 박모(40)씨가 동양생명보험㈜을 상대로 낸 차별구제청구소송(2011가합38092)에서 "위자료 100만원을 지급하라"며 원고일부승소 판결을 했다. 재판부는 판결문에서 "장애인차별금지법은 장애를 이유로 보험가입 등 각종 금융상품의 서비스 제공을 거부하지 못하도록 규정하고 있다"며 "A보험사가 박씨가 정신장애 3급으로 약물을 복용한다는 이유로 약물복용기간, 재발 이력 등을 고려하지 않고 일률적으로 가입을 거절한 것은 장애인차별금지법이 금지하는 차별행위에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 "박씨의 조울증은 일상생활에 지장을 주는 정도는 아니고, 단시 재발 방지를 위해 약을 계속 먹어야했던 것 뿐인데도 보험사는 이런 구체적인 사정을 고려하지 않고 무조건 보험 가입을 거절했다"며 "동양생명은 박씨가 약물을 복용하고 있어서 가입을 거절했다고 주장하지만, 장애를 주된 이유로 삼아 차별한 것으로 봐야 한다"고 설명했다. 재판부는 "다만, 가입 문의 과정(단순히 전화로 문의 하다가 거절당한 점) 등을 참작해 손해배상금을 100만원으로 정한다"고 덧붙였다. 수필 작가 겸 칼럼니스트로 활동하는 박씨는 2003년 양극성 행동장애(조울증)로 정신장애 3급 판정을 받고 2달간 입원한 뒤 정신과 약물을 복용해 왔다. 2009년 8월 박씨는 종합보험에 가입하려고 동양생명에 전화를 걸어 가입 상담을 받던 중, 직원이 "정신장애 약물을 복용 중이라면 보통사람보다 장해발생률이 더 높아 가입이 불가능하다"며 가입을 거부하자 소송을 냈다.

아내가 남편의 항암치료 사실을 보험회사에 알리지 않고 생명보험에 가입해 남편 사망 후 보험금을 받았어도 사기죄로 처벌할 수 없다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 형사4부(재판장 안승호 부장판사)는 지난 14일 남편의 항암치료 병력을 숨기고 보험에 가입해 보험금을 타낸 혐의(사기)로 기소된 보험설계사 장모씨에 대한 파기환송심(2012노3920)에서 무죄를 선고했다. 재판부는 판결문에서 "항암치료 전력을 알리지 않아 병력 고지의무를 위반했더라도, 남편의 사망이 장씨의 행위로 좌우될 수 있는 성질의 것이 아니다"라며 "병력 고지의무를 위반했다는 사정만으로 장씨에게 보험금 편취를 위한 고의의 기망행위가 있었다고 단정해서는 안 된다"고 밝혔다. 재판부는 "장씨에게 죄책을 묻기 위해서는 보험계약 체결 당시 이미 보험사고가 발생해 정씨가 알고 있었다거나 보험사고의 발생가능성을 예견할 만한 상황을 장씨가 인식하고 보험계약을 체결했다는 사실까지 검사가 입증해야 한다"고 설명했다. 장씨의 남편은 1999년부터 2003년까지 혈액암 진단을 받고 항암치료를 받아왔다. 보험설계사로 일하던 장씨는 남편이 항암치료를 마친 4년10개월 후 남편을 피보험자로 하고 자신을 보험금 수령인으로 지정해 생명보험에 가입했다. 장씨의 남편은 보험 가입 후 3개월이 조금 지나 사망했고, 장씨는 보험금 1억여원을 받았다. 장씨는 남편의 병력을 알리지 않고 보험계약을 체결해 보험금을 가로챈 혐의로 기소됐지만, 1심은 "보험계약 당시에 남편의 병이 완치됐다고 판단하고 알리지 않은 것으로 보인다"며 무죄판결했다. 하지만 2심은 "보험계약 체결 여부를 판단하는 기초가 되는 '과거 병력'을 숨기는 방법으로 보험사를 기망해 보험계약을 체결했다"며 장씨에게 벌금 500만원을 선고했다. 대법원은 지난해 11월 "과거 병력 고지의무를 위반했다는 사정만으로 유죄로 볼 수 없다"며 유죄를 선고한 2심 판결을 취소하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다.

사망한 사람임을 알면서도 피보험자로 해 보험에 가입했다면 납입한 보험료를 돌려받을 수 없다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사4부(재판장 신광렬 부장판사)는 대부업체 O사가 "보험 계약이 무효이므로 납부한 보험료를 돌려달라"며 E보험사를 상대로 낸 부당이득금반환 청구소송(2011나57523)에서 원고패소 판결했다고 12일 밝혔다. 재판부는 판결문에서 "피보험자가 보험계약 당시 이미 사망했다면 보험사고가 발생할 수 없는 경우에 해당해 상법 제644조에 의해 보험계약은 무효가 된다"며 "보험 가입 당시 직원이 이미 사망한 사실을 알고도 보험계약을 체결했으므로 보험사가 사망한 사람을 피보험자로 하면 보험계약이 무효라는 사실을 알렸는지 여부와 상관없이 무효"라고 밝혔다. 재판부는 "보험계약의 전부 또는 일부 무효인 때에는 계약자와 피보험자가 선의이며 중대한 과실이 없으면 보험료 일부나 전부의 반환을 청구할 수 있지만 O사는 이미 사망한 직원을 피보험자로 해 계약을 맺은 것은 고의 또는 중대한 과실에 해당하므로 보험료를 반환할 책임이 없다"고 설명했다. O사는 2010년과 2011년에 걸쳐 E보험사와 자동차등록부상 소유자인 직원 김모씨를 피보험자로 해 자동차보험계약을 체결하고 보험료로 97만5000원을 납부하고 이후 긴급출동비용 등으로 4만4000원을 지급받았다. 하지만 E보험사는 보험료 지급 과정에서 피보험자 김씨가 이미 2003년 사망한 사실을 알고 보험계약이 무효라고 통지했다. 원고는 "차량 소유자와 피보험자가 같아야 한다는 보험가입 요건 때문에 선의로 김씨를 피보험자로 계약을 체결한 것이므로 납입한 보험료를 돌려달라"며 지난해 6월 소송을 냈으나 1심에서도 패소했다.

간염치료 사실을 숨겨 보험계약이 해지됐었음에도 다시 치료사실을 숨기고 보험에 가입해 보험금을 탔다면 사기라는 판결이 나왔다. 대구지법 형사단독 박상언 판사는 간염치료 사실을 밝히지 않고 보험에 가입해 보험금을 타 사기혐의로 기소된 A(52)씨에게 벌금 200만원을 선고했다(☞2010고정485). 박 판사는 "피고인이 보험에 가입하면서 진단 및 치료사실을 고지할 의무가 있음에도 피해자 회사의 직원을 기망해 보험계약을 체결했다"며 "위궤양, 위염 및 C형 간염 치료비 명목으로 총 14회에 걸쳐 보험회사로부터 보험금 명목 합계 961만원을 지급받은 사안에서 피고인의 유죄를 인정한다"고 판시했다. A씨는 2002년3월께 병원에서 C형 간염진단을 받았으며, 2002년8월부터 9월까지 간염, 위궤양, 위염으로 치료를 받았다. 그러나 A씨는 이와 같은 치료사실을 고지하지 않고 보험에 가입했다가 보험회사로부터 고지의무 불이행을 이유로 보험계약을 해지당했다. 그럼에도 A씨는 2002년12월께 다시 간염 등 진단 및 치료사실이 없는 것처럼 직원을 속이고 종신보험계약을 체결해 14차례에 걸쳐 보험금 961만원을 받아 사기혐의로 기소됐다.

보험가입 때 자신의 질병을 알고 있으면서도 이를 고지하지 않고 보험에 가입한 경우 사기미수로 처벌된다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 형사3부(주심 안대희대법관)는 사기미수 혐의로 기소된 허모(58)씨에 대한 상고심(☞2007도967) 선고공판에서 벌금 100만원을 선고한 원심을 지난 12일 확정했다. 재판부는 판결문에서 "특정 질병을 앓고 있는 사람이 보험회사가 정한 약관에 그 질병에 대한 고지의무를 규정하고 있음을 알면서도 이를 고지하지 않은 채 보험계약을 체결한 다음 바로 그 질병의 발병을 사유로 해 보험금을 청구했다면 특별한 사정이 없는 한 사기죄에 있어서의 기망행위 내지 편취의 범의를 인정할 수 있다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "보험회사가 그 사실을 알지 못한 데에 과실이 있다거나 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해제할 수 있다고 하여 사기죄의 성립에 영향이 생기는 것은 아니다"라고 덧붙였다. 허씨는 2004년 1월 대학병원에서 신장결핵이라는 진단결과를 통보받자 2월 보험회사 영업소를 찾아가 보험에 가입하면서 '최근 3개월 이내 진단받은 사실이 있느냐'는 청약서 질문에 '없음'이라고 표시한 뒤 보험에 가입했다. 허씨는 6월 대학병원에서 신장적출 수술을 받고 보험회사에 신장결핵을 발병사유로 해 보험금을 청구했다가 기소됐었다.