종합병원 이상 의료기관의 건강보험 진료비는 정보공개법에 따라 공개해야 한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정14부(재판장 차행전 부장판사)는 경제정의실천시민연합 활동가 남모씨가 "정보공개 거부 처분을 취소하라"며 국민건강보험공단을 상대로 낸 정보공개거부처분취소 소송(2014구합15887)에서 최근 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "종합병원이 영업정보를 보호해서 얻는 이익과 국민의 알 권리 등 공익과 비교해 보면 국민이 납부하는 공적보험제도의 보험료를 재원으로 지급되는 건강보험 진료비 내역에 대한 공익적 감시의 필요성이 더 크기 때문에 진료비를 공개하는 것이 바람직하다"고 밝혔다. 또 "이 정보가 공개되면 종합병원 사이의 서열화가 이뤄지고 일부 병원으로 환자가 몰리는 부작용이 우려될 수 있지만 종합병원들의 건전한 경쟁을 도모해 의료서비스의 질을 개선하도록 유도해서 얻는 이익도 있다"고 밝혔다. 남씨는 지난해 4월 국민건강보험공단을 상대로 법인이 운영하는 종합병원 이상 의료기관들의 최근 5년간 건강보험 진료비(급여비와 본인부담 구분)를 공개해 달라고 정보공개 청구를 했다. 그러나 공단 측은 해당 정보가 종합병원의 사업 활동 정보 또는 비밀에 해당하고 진료비 규모를 토대로 종합병원이 서열화할 우려가 있다며 비공개 결정을 내렸고 남씨는 이에 불복해 소송을 냈다. 경실련 측은 이번 판결에 대해 "건강보험료가 인상됐는데도 건강보험 보장률은 60% 수준으로 제자리인 반면 병원들은 경영이 어렵다고 진료수가 인상을 요구하고 비급여진료를 늘리고 있다"며 "병원의 경영 정보가 투명하게 공개돼 건강보험 재정 지출을 효과적으로 관리할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

건강검진을 위한 검사는 외과적 수술이 아니므로 보험 계약자가 전신 마취 후 수면내시경 검사 중 사망했다면 상해보험계약을 맺은 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다는 대법원 판결이 나왔다. 광주광역시 광산구청은 2010년 2월 그린손해보험사와 단체안심상해보험계약을 맺었다. 구청 공무원이던 김모씨는 같은 해 12월 건강검진 중 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받다가 호흡곤란으로 의식불명 상태에 빠져 사망했다. 김씨의 부인과 아들은 보험사를 상대로 보험금 5000만원 지급하라며 소송을 냈다. 보험사는 보험약관에 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 해 생기는 손해는 보상하지 않는다'는 면책조항을 들어 수면내시경은 '그 밖의 의료처치'에 해당한다며 보험금 지급을 거부했다. 1·2심은 "면책조항의 취지는 외과적 수술 기타 의료처치가 행해지는 경우 피보험자에게는 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하고, '그 밖의 의료처치'라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 위험이 따를 것이 예견되는 의료처치를 의미한다"며 "수면내시경 검사는 전신마취제인 프로포폴의 투여를 전제로 하고 있는 이상 외과적 수술에 상응할 정도의 신체에 대한 위험이 발생할 위험성이 커 '그 밖의 의료처치'에 해당한다"며 원고패소 판결했다. 대법원 민사1부(주심 고영한 대법관)는 최근 김씨의 유족이 ㈜그린손해보험을 상대로 낸 보험금소송 상고심(2012다76553)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 광주지법 합의부로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "이 사건은 질병을 치료하기 위한 외과적 수술에 기한 상해가 아니라 건강검진 목적으로 수면내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 것이므로 면책조항이 적용되지 않는다"고 밝혔다.

업무상 재해로 인한 보험금을 직원이 아닌 고용주가 직접 받도록 하는 직원들의 단체보험 서면 동의도 유효하다는 판결이 나왔다. 법원은 또 이렇게 받은 보험금을 고용주가 직원에게 주지 않아도 된다고 판단했다. 창원지법 민사3부(재판장 오민석 부장판사)는 최근 덤프트럭 운전기사 A씨가 고용주 B씨를 상대로 낸 보험금 청구소송의 항소심(2012나5289)에서 원심과 같이 원고 패소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "단체보험은 보험수익자의 지정에 관해 별다른 규정이 없어 보험계약자인 고용주가 자신을 보험수익자로 하는 계약을 체결할 수 있다"며 "A씨가 보험에 가입하며 보험수익자를 B씨로 하는 데에 동의한 이상 보험계약의 일반원칙에 따라 고용주 B씨가 보험금을 받아 보유할 권한이 있다"고 밝혔다. 재판부는 "A씨는 보험금을 고용주가 받게 한다면 고용주가 일부러 직원에게 상해를 가해 보험금을 부당하게 취득할 수 있는 등의 사회적 부작용이 일어날 수 있어 서면 동의가 무효라고 주장하지만, 이미 대법원 판결이 직원이 업무가 아닌 일로 다쳐 단체보험금이 지급됐을 경우 수령자인 고용주가 이를 보유하지 않고 직원에게 전하도록 서면 동의를 제한적으로 해석하고 있다(98다59613)"며 "A씨가 덤프트럭을 운전하던 중 일어난 사고는 업무상 재해에 해당하므로 B씨가 보험금을 A씨에게 주지 않아도 된다"고 설명했다. 권창환 창원지법 공보판사는 "업무 중 직원이 다친 것에 대해서 직원이 사업주에게 따로 구상할 수 있다"며 "사내 단체보험은 사업장의 손해를 보상한다는 성격이 강해 계약자유의 원칙을 강조하는 판결이 나온 것 같다"고 말했다. 덤프트럭 운전기사 A씨는 2007년 B씨의 회사에 입사하며 단체보험에 가입했다. A씨는 보험에 가입하며 보험료는 고용주 B씨가 내되 보험사고가 일어났을 때 수익도 B씨가 받게 되는 조건에 동의한다는 서명을 했다. 이듬해 10월, A씨는 덤프트럭 운전기사로 작업하다 얼굴을 다쳤고, 2009년 3월에도 작업 중 미끄러져 십자인대를 다쳤다. 이 사고로 보험회사는 고용주 B씨에게 보험금 1400여만원을 지급했고 A씨는 "고용주가 보험금을 받게 된다는 것을 파악하지 못한 상태에서 동의서를 제출했다"며 보험금을 반환하라는 소송을 냈다.

정신분열증 환자가 약물 치료 중단 후 병세가 재발해 투신 자살했다면 보험금 지급 거절 사유인 '고의로 자신을 해친 경우'에 해당하지 않으므로 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사20부(재판장 장석조 부장판사)는 최근 투신자살한 J씨의 부모가 D보험사를 상대로 낸 종신보험금 청구소송 항소심(2011나48850)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "피고는 9700여만원을 지급하라"며 원고일부승소 판결을 내렸다. 이 판결은 양측이 상고하지 않아 그대로 확정됐다. J씨의 부모가 J씨를 위해 가입한 종신보험의 약관은 '피보험자가 고의로 자신을 해친 경우'는 보험금을 지급하지 않는다고 하면서, '정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우'는 예외로 하고 있다. 재판부는 판결문에서 "J씨가 자살 의사를 밝힌 유서와 같은 객관적 증거가 없고, 사고 3일 전까지 공무원시험을 준비하기 위해 학원에 다녔고 봉사단체에 봉사활동 참여를 신청하기도 했다"며 "이러한 J씨의 행동에 비춰보면 J씨에게 자살의 동기가 있었다고 보기 어렵다"고 밝혔다. 재판부는 "J씨는 주치의에게 투약의 부작용을 호소해 처방받는 투약량이 줄어들었고, 사고 발생전 2달 가량은 투약을 중단했던 것으로 보인다"며 "J씨는 사고발생 보름 전부터 누군가 문 앞에서 서성거리고 있는 것 같다는 말을 아버지에게 했는데, 이는 투약을 중단함으로써 정신분열증이 재발한 증상으로 보인다"고 지적했다. 재판부는 "외관상으로 관찰할 때 J씨가 자신의 생명을 끊는다는 것을 의식하고서 뛰어내려 사망의 결과가 발생했다고 하더라도 이는 정신분열증의 발현으로 인한 환시·환청 등에 기인할 가능성이 있다"며 "J씨의 정상적인 인식능력이나 의사결정능력에 따른 것이라고 보기 어렵다"고 덧붙였다. J씨의 부모는 2008년 12월 J씨를 피보험자로 해 D보험사의 종신보험에 가입했는데, 2010년 12월 J씨가 고층아파트 베란다에서 투신자살하자 보험금 지급을 청구했다. 보험사는 자살이라는 이유로 지급을 거절했다.

"임의 비급여가 허용되면 요양기관의 편익에 따라 진료비를 징수하게 되고, 건강보험 체계가 흐트러지게 됩니다."(피고측) "병원은 환자를 살리기 위한 일념 하나로 진료를 했을 뿐입니다. 거기에 과징금을 부과하고 범죄집단 취급하는 게 옳은 것인가요."(원고측) 대법원 전원합의체는 지난 16일 대법정에서 가톨릭대학교 부속 여의도성모병원이 보건복지부장관과 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금부과처분 취소소송 상고심(2010두27639·27646 병합)에 대한 공개변론을 열었다. 2010년 12월 '안기부 X파일' 사건 이후 1년 2개월 만에 열린 이날 전원합의체 공개변론에는 취재진과 방청객 200여명이 몰려 높은 관심을 보였다. 양측 당사자들은 '의학적 임의 비급여'를 인정할 지를 놓고 공방을 벌였다. 임의 비급여란 의사의 판단 아래 국민건강보험법(건보법)상 의료수가 기준을 넘어서는 진료를 하고 환자에게 비용을 받는 것을 말한다. 의료계는 환자에게 최선의 진료를 받을 권리를 보장해야 하고, 관계법령이 의료기술의 발전 속도를 못 쫓아간다고 지적하며 임의 비급여 의료행위의 타당성을 주장해왔다. 반면 보건복지부 등은 검증되지 않은 진료를 허용하면 부작용 등 안전성에 문제가 예상되고 건강보험 체계가 위협받을 수 있다며 반박해왔다. 현행 국민건강보험법은 병원이 환자에게 부당한 방법으로 요양급여비용을 받거나 부담하게 하면 업무정지나 과징금 부과 등 행정벌을 부과할 수 있도록 하고 있다. ◇여의도 성모병원 사례가 계기= 학교법인 가톨릭학원이 운영하는 여의도 성모병원은 2006년 4월부터 6개월여간 백혈병 등 혈액질환 환자들을 진료하며 의료수가기준상 척추성형술용으로 쓰게 돼 있는 고가의 바늘을 골수검사에 사용하는 등 건강보험의 요양급여기준과는 다르게 진료를 하고 환자로부터 치료비를 받았다. 보건복지부는 이를 건보법 위반으로 보고 과징금 96억9000만원을 부과했으며, 국민건강보험공단은 19억3800만원의 부당이득 징수처분을 내렸다. 공단의 징수처분 등에 불복해 소송을 제기한 성모병원 측은 1, 2심에서 모두 승소했다. 당시 재판부는 △원고 병원이 백혈병 환자 치료과정에서 급여 기준이나 허가사항에서 벗어난 진료를 했지만 대부분 환자의 생명을 구하기 위한 치료를 위해 필요하다고 판단된 경우에 한해 이뤄진 점 △보건복지부가 여의도 성모병원에 대한 현지조사를 한 뒤 12개 항목에 대해 병원 방식대로 약제를 처방·투여하는 것으로 변경한 점 △병원이 환자측으로부터 징수한 약제비용은 실거래가였고, 별도의 이익을 얻지는 않은 점 등을 고려해 국민건강보험법에서 금지하고 있는 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때'에 해당하지 않는다고 판단했다. 이 사건을 계기로 의료계는 임의 비급여 허용을 본격적으로 주장했고, 원칙적으로 수용할 수 없다는 정부 입장과 맞서며 논쟁이 거세졌다. ◇임의비급여 금지 법적 근거는= 논란이 커진 중요한 이유는 의학적 임의비급여 청구를 금지하는 명시 규정이 없다는 점이다. 피고측 대리인은 "건보법 시행령 22조에 의하면 요양기관은 본인 일부부담금과 법정 비용 외에는 청구할 수 없도록 돼 있어 문언상 임의비급여는 금지되는 게 분명하다"며 "이 규정은 안전성과 유효성을 갖춘 최적의 진료기준을 정하고 위법한 진료를 막기 위한 것으로 대법원 판례에서도 강행규정성이 수차례 확인된 바 있다"고 주장했다. 반면 원고측 대리인은 "건보법 시행령 제22조는 입원 보증금이나 선납금 등 부당한 비용청구를 해서는 안 된다는 취지일 뿐이며, 단속규정과 효력규정은 유·무효로 함으로써 생기는 사회, 경제적 영향을 고려해 결정할 문제이지, 보험급여 한도를 정하는 의미에 불과한 요양급여 기준을 효력기준으로 볼 수는 없다"고 반박했다. 사건의 주심을 맡은 이상훈(56·사법연수원 10기) 대법관이 "시행령 말고 법률 규정이 근거가 되는 점은 없느냐"고 묻자 피고측 대리인은 "건보법 제41조가 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의해 그 비용의 일부를 본인이 부담한다고 돼 있으므로, 시행령의 근거규정으로 삼을 수 있다"고 대답했다. 원고측 대리인은 "임의비급여를 허용하거나 금지하는 명문규정이 없으므로 의사의 진료권과 환자의 건강권을 위해선 허용하는 것이 합헌적 법률해석이 된다"고 주장했다. ◇치료행위 안전성 검증문제 등 공방 이어져= 피고측 참고인으로 나선 민인순(57) 순천향대 의대 교수는 "환자는 안전성과 유효성이 입증된 의료서비스를 받기를 바라지만, 의료지식이 없고 궁박한 상태에 놓인 환자는 현실적으로 의사가 하자는 대로 따를 수 밖에 없다"며 "진료현장에서 심각한 부작용으로 허가가 취소되면서 진료가 중단된 사례들이 있는데, 허가범위를 벗어난 진료를 허용하면 이런 사례는 앞으로 더 늘어나게 될 것"이라고 안전성 문제를 지적했다. 그러나 원고측 참고인으로 나온 구홍회(56) 성균관대 의대 교수는 "요양급여기준은 의학적 필요 뿐만 아니라 보험재정을 고려해 결정되는 것인데, 의학의 발전 속도를 못 쫓아가고 있다"면서 "요양급여 기준을 넘어서는 진료를 하지 않는 것은 의사로서의 양심과 책임에 반하는 것"이라고 주장했다. 그는 또 "논문이나 학술보고 및 발표 등 임상적 근거가 있을 것과 반드시 환자의 동의를 얻을 것, 의료비용 부담에 관한 설명을 할 것 등을 요건으로 한다면 의학적 임의비급여를 허용할 수 있다고 본다"며 허용기준을 제시하기도 했다. 임의비급여 허용으로 건강보험 체계에 문제가 생기는 게 아니냐는 지적도 나왔다. 피고측 대리인은 "임의비급여를 허용하면 병원 입장에선 수익성을 고려해 복잡한 임상연구 과정을 거칠 필요가 없는 임의비급여 진료를 선택할 가능성이 커지고, 이는 결국 건강보험체계를 허물게 될 것"이라고 주장했다. 원고측은 "임의비급여는 건강보험제도에 대한 위협이 아니라 보완책으로 봐야 한다"며 "의학적 정당성이 없는 임의비급여는 환수처분과 과징금 등을 통해 사후통제하는 게 바람직하다"고 대답했다. 원·피고측은 임의비급여 의료행위를 인정하게 되면 과연 어디까지 허용해야 할 것인지, 빈부격차에 따라 국민의 치료받을 권리에 차등이 생기는 것인지, 의료기관별로 타당한 진료행위 범위에 대한 의견이 엇갈리면 법원이 어떻게 판단해야 하는 것인 지 등에 대해서도 대립했다.

약물복용에 따른 부작용은 보험사가 손해를 보상하는 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 봐야 한다는 항소심 판결이 나왔다. 서울고법 민사15부(재판장 李鎭盛 부장판사)는 9일 질병치료를 위해 복용한 약물로 부작용이 발생한 A모씨(29)가 B보험사를 상대로 낸 보험금청구소송 항소심(☞2003나37183)에서 "A보험사는 이씨에게 보험금 6천50만원을 지급하라"며 1심대로 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "약물복용의 부작용으로 인한 상해는 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적으로, 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것으로 봐야 한다"며 "원고가 약물복용의 부작용으로 입은 상해는 보험계약에서 정한 보험사고인 '우연한 외래사고'에 해당한다"고 밝혔다. 또 재판부는 "보험약관에 '외과적 수술 기타의 의료처치의 경우 보험금 지급의 책임을 지지 아니한다'는 특약의 '기타의 의료처치'라 함은 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과·내과적 의료처치만을 의미하고 이 사건과 같이 의학적 연관성이 명확히 규명되지 않아 보통 사람은 예상하기 어려운 치료약 복용의 부작용으로 생긴 상해는 일반적인 의료처치와는 구분되는 '우발적 외래사고'로 해석해야 한다"고 설명했다. A씨는 지난 98년12월 출혈시 지혈이 되지 않거나 외부상처가 없어도 신체 내부에서 지속적인 출혈이 발생하는 '특발성 혈소판 감소증' 진단을 받은 후 의사의 처방에 따라 스테로이드 계통의 약물을 복용하던 이듬해 9월 B보험사와 상해보험계약을 체결한 후 같은해 12월 약의 부작용으로 혈액순환장애로 발생하는 '대퇴골두 무혈성 괴사증'으로 양쪽 고관절을 모두 사용할 수 없게 됐다. 이에 A씨는 보험금 지급을 요구했으나 보험사 측이 약관으로 보상을 제한한 '기타 의료처치'에 해당한다며 지급을 거부하자 소송을 내 1심에서 승소했었다.