[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.

임의 비급여 대상인 '맘모톰 시술(진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방의 일부분을 절제해 조직을 채취하는 검사법)'과 관련해 실손보험금을 지급한 보험사가 환자를 대위해 의사에게 관련 진료비 반환을 청구할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 이번 판결이 실손보험금 지급 대상이 아닌 임의 비급여에 해당하는 시술과 관련한 유사한 사건에도 영향을 미칠 지 주목된다. 대법원 민사3부(주심 노정희 대법관)는 31일 현대해상이 의사 A 씨를 상대로 낸 손해배상청구소송(2021다310286)에서 원고패소 판결한 원심을 확정했다. 의사 A 씨는 환자들에게 맘모톰 시술을 해준 뒤 진료비를 받았다. 이 시술을 받은 환자들은 관련 진료내역서를 실손보험 가입사인 현대해상에 제출하고 실손보험금을 받았다. 현대해상은 이후 "맘모톰 시술은 국민건강보험법 제41조 등 관련 규정에 의한 요양급여 대상이나 법정 비급여 대상이 아닌 임의 비급여 대상에 해당하는데, A 씨가 해당 시술을 시행하고 피보험자들로부터 지급받은 진료비는 강행법규에 위반돼 무효인 진료계약에 의한 것"이라며 A 씨를 상대로 진료비 반환을 청구하는 소송을 냈다. 1심은 현대해상 측의 채권자 대위권 행사에 보전의 필요성이 인정되지 않는다고 판단했다. 1심은 "채권자 대위권에서 말하는 '보전의 필요성'은 채권자의 소 제기 편의나 채권 회수의 편의를 의미하지 않는다"며 "현대해상 측이 다수의 피보험자들에게 개별적으로 부당이득 반환 청구권을 행사하는 것이 비현실적이고, 소송·강제집행절차에서 많은 비용이 들고, 피보험자들이 A 씨로부터 진료비를 환급받지 않는 한 A 씨에게 보험금 상당액을 반환할 리 없는데 피보험자들이 A 씨에게 이를 청구하는 것 역시 번거롭다는 등의 사정만으로는 그 보전의 필요성이 인정될 수 없다"고 밝혔다. 이어 "어떠한 사고 또는 질병이 각 보험계약에서 정하는 보험사고에 해당하는지 여부를 판단하는 권한과 책임은 각 보험계약의 당사자인 현대해상 측에 있다"며 "각 보험계약을 둘러 싼 보험금 지급관계는 현대해상과 피보험자들 사이에 해결되는 것이 마땅하고 제3자인 A 씨에게 그 위험을 돌릴 것은 아니다"라고 판시했다. 1심은 또 A 씨가 피보험자들에게 법정 비급여 항목에 해당하지 않는 진료행위를 하면서 이를 비급여 항목으로 처리하고 진료비를 받은 후 보험금 청구 서류를 발급하는 불법행위를 저질러 손해를 배상해야 한다는 현대해상 측 주장도 받아들이지 않았다. 2심도 1심 판단을 유지했고, 대법원도 원심을 확정했다.

대법원 전원합의체가 임의 비급여 시술에 대해 환자에게 실손보험금을 지급한 보험사는 환자를 대신해 의사에게 직접 보험금을 돌려달라고 청구할 수 없다고 판결했다. 대법원 전원합의체(주심 김재형 대법관)는 25일 A 보험사가 '트리암시놀른' 주사 치료를 한 의사 B 씨를 상대로 낸 실손보험금 반환 청구소송(2019다229202)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 소를 각하하는 파기자판을 했다. B 씨는 환자들에게 트리암시놀른 주사 치료를 해준 뒤 진료비를 받았다. A 사는 이 치료를 받은 환자들의 청구에 따라 실손보험금을 지급했다. 그런데 트리암시놀른은 임의 비급여 진료 행위에 해당해 실손의료보험 대상이 아니었다. '임의 비급여'는 안전성과 유효성 검증이 끝나지 않은 시술을 적용해 치료나 처치를 받은 환자가 부담하는 의료비로, 건강보험에서 지원하지 않아 환자가 의료비 전액을 부담한다. 이에 A 사는 "B 씨가 환자들에게 행한 임의 비급여 진료행위는 무효이므로 환자들이 수령한 보험금은 법률상 원인 없이 지급된 것"이라며 환자들에 대한 보험금 상당의 부당이득반환채권을 피보전채권으로 환자들을 대위해 진료비 상당의 부당이득 반환을 요구하는 채권자대위소송을 제기했다. 1심은 "B 씨는 약 3800만 원을 A 사에 반환하라"며 원고일부승소 판결했다. 2심도 "B 씨가 2700만 원을 지급하라"며 A 사의 손을 들어줬다. 하지만 대법원은 "피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성을 인정하기 어렵고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭에 해당한다"며 원심을 파기했다. 재판부는 먼저 피보전채권이 금전채권인 경우, 채권자대위권의 행사에 있어서 보전의 필요성을 판단하는 원칙적인 기준은 채무자의 자력 유무이고, 채무자가 무자력임에도 채권자대위권을 행사하기 위해서는 대법원 전원합의체 판결(2018다879)에서 판시한 적극적 요건으로 채무자의 권리를 대위해 행사하는 것이 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위해 필요한 것이어야 할 뿐만 아니라 소극적 요건으로 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 사정이 없어야 한다는 점을 다시 확인했다. 이어 "이 사건에서 피보전채권인 보험자의 피보험자에 대한 부당이득반환채권과 대위채권인 피보험자의 요양기관에 대한 부당이득반환채권 사이에는 피보전채권의 실현 또는 만족을 위해 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성을 인정할 수 없다"며 "보험자가 요양기관의 위법한 임의 비급여 진료행위가 무효라는 이유로 자력이 있는 피보험자의 요양기관에 대한 권리를 대위해 행사하는 것은 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다"고 판시했다. 이에 대해 김재형, 박정화, 안철상, 이동원, 이흥구 대법관은 "이 사건 피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성이 인정되고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 부당한 간섭이라고 보기 어렵다"는 반대의견을 냈다. 대법원 관계자는 "이번 판결은 보험금을 잘못 지급한 보험사가 피보험자의 일반채권자보다 우선해 보험금을 반환받게 돼 보험자에게 사실상 담보권을 부여하게 되는 결과에 이르게 되는 부당함과 채권자평등주의 원칙에 기반을 둔 현행 민사집행법 체계와 조화를 이루지 못하게 됨을 방지하고, 보험자의 채권자대위권 행사가 수진자인 환자의 재산관리행위에 부당한 간섭이 될 수 있다고 판시해 채권자대위권의 존재 의의와 행사 범위를 분명히 밝힌 판결"이라고 설명했다.

병원이 요양급여로 처리해야 할 자기공명영상(MRI) 촬영을 비급여로 처리해 환자에게 비용을 더 받았다면 촬영비용을 보전해준 보험사에 차액을 물어줘야한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 조희대 대법관)는 삼성화재해상보험이 의사 서모씨를 상대로 낸 손해배상청구소송의 재상고심(2017다222450)에서 원고일부승소 판결한 원심을 최근 확정했다. 척추·관절 전문병원을 운영하는 서씨는 2010년 10월 무릎관절을 다쳐 병원을 찾은 박모씨에게 MRI 진단을 한 후 비급여 진단료로 40만원을 청구하는 등 2010년 10월부터 2011년 11월까지 28명의 환자에게서 1160여만원을 받았다. 박씨 등에게 MRI 촬영비용을 지급한 삼성화재는 "외상으로 인한 관절손상 등에 대한 MRI촬영은 요양급여대상에 포함되는데도 불구하고 서씨가 비급여로 진단비를 받아 불필요한 보험금을 지출했다"며 서씨에게 730여만원을 청구하는 손해배상소송을 냈다. 1,2심은 "서씨가 MRI를 비급여금액으로 지급받은 것은 국민건강보험 관련 법령 등을 위반하는 위법한 행위이고, 의사인 서씨의 업무와 지위 등에 비춰 볼때 적어도 중과실에 해당하는 위법행위"라며 "보험사가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"며 서씨에게 160여만원을 배상할 책임이 있다고 원고일부승소 판결했다. 하지만 대법원은 "병원 측이 진료비를 더 받은 것은 환자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 위무를 위반한 것일뿐, 보험사의 손해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다"며 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 "서씨가 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 않은 잘못이 있다고 하더라도 보험사가 직접 요양급여기준 위반에 따른 손해배상을 청구할 수는 없다"고 판결했다. 다만 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환채권을 보험사가 대위할 수 있다고 인정했다. 서울중앙지법은 "서씨는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 보험사에 부당이득금을 지급할 의무가 있다"면서 원고일부승소 판결했다. 이에 서씨는 다시 한번 상고했지만, 대법원이 이를 기각하면서 판결은 확정됐다. 삼성화재를 대리한 배성진(47·사법연수원 28기) 법무법인 지평 변호사는 "기존에는 보험사와 병원은 계약관계가 없기 때문에, 보험사로서는 피보험자인 환자에게 직접 소송들을 통해 MRI요양급여와 비급여간 차액에 해당하는 부당이득금을 받아낼 수밖에 없었다"며 "이번 판결로 병원의 불법행위의 직접 피해자인 환자들이 소송의 부담을 덜게 된 것은 물론, 지급절차가 간단하다는 점을 악용해 먼지 부당이득금을 챙긴 뒤 환자에게 실손보험처리를 강권한 병원들의 탈법행위를 막을 수 있게 됐다"고 말했다.

의사가 교통사고 환자에게 불필요한 시술을 하고 진료비 명목으로 보험금을 청구해 받았다면 이를 보험사에 돌려줘야 한다는 판결이 나왔다. 환자의 상해 부위에 대한 치료라도 합리적인 진료 수준을 뛰어넘는 '과잉진료'는 부당이득이라는 취지다. 교통사고 환자에 대한 고가의 비급여 진료가 매년 증가하고 있는 가운데 과잉진료에 경종을 울린 판결로 보인다. 수원지법 민사6부(재판장 염우영 부장판사)는 ㈜현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 효원)이 의사 A씨를 상대로 낸 구상금 청구소송(2016나50686)에서 원고패소한 1심을 깨고 "A씨는 1200만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "자동차손해배상보장법상 보험사에 대한 의료기관의 진료비 지급청구는 사고로 인한 환자의 상해를 치료하는 범위 안에서 인정된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 대퇴경부 골절상을 입은 C씨에게 일반적인 치료법인 '관절 고정술'이 아닌 관절을 인위적으로 제거하는 '인공관절 치환술'을 시행한 것은 과잉진료에 해당한다"며 "A씨는 이 시술로 받은 치료비 상당액을 부당이득으로 보험사에 반환해야 한다"고 판시했다. 2014년 7월 29일 오후 9시30분경 B씨는 안양시 만안구에 있는 한 건물 주차장에서 자신의 승용차를 운전하다 바닥에 누워있던 C씨를 충돌했다. C씨는 의사 A씨가 운영하는 병원으로 후송됐고, 전치 8주의 치료를 요하는 우측대퇴부 골절상 등의 진단을 받았다. 그런데 A씨는 C씨에게 관절을 나사로 고정하는 일반적인 치료법인 '관절 고정술'을 하지 않고 관절이 완전히 파괴됐을 때 수행하는 '인공관절 치환술'을 시술했다. 이후 A씨는 B씨라 자동차종합보험에 가입한 현대해상에 수술비 1200만원을 청구해 지급받았다. 하지만 현대해상은 2015년 2월 A씨의 불필요한 수술로 진료비가 과다 청구됐다며 "A씨는 진료비 1200만원을 반환하라"며 소송을 냈고, 1심은 "A씨의 진료에 과실이 없었다"며 원고패소 판결했었다(2015가소304976).

"임의 비급여가 허용되면 요양기관의 편익에 따라 진료비를 징수하게 되고, 건강보험 체계가 흐트러지게 됩니다."(피고측) "병원은 환자를 살리기 위한 일념 하나로 진료를 했을 뿐입니다. 거기에 과징금을 부과하고 범죄집단 취급하는 게 옳은 것인가요."(원고측) 대법원 전원합의체는 지난 16일 대법정에서 가톨릭대학교 부속 여의도성모병원이 보건복지부장관과 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금부과처분 취소소송 상고심(2010두27639·27646 병합)에 대한 공개변론을 열었다. 2010년 12월 '안기부 X파일' 사건 이후 1년 2개월 만에 열린 이날 전원합의체 공개변론에는 취재진과 방청객 200여명이 몰려 높은 관심을 보였다. 양측 당사자들은 '의학적 임의 비급여'를 인정할 지를 놓고 공방을 벌였다. 임의 비급여란 의사의 판단 아래 국민건강보험법(건보법)상 의료수가 기준을 넘어서는 진료를 하고 환자에게 비용을 받는 것을 말한다. 의료계는 환자에게 최선의 진료를 받을 권리를 보장해야 하고, 관계법령이 의료기술의 발전 속도를 못 쫓아간다고 지적하며 임의 비급여 의료행위의 타당성을 주장해왔다. 반면 보건복지부 등은 검증되지 않은 진료를 허용하면 부작용 등 안전성에 문제가 예상되고 건강보험 체계가 위협받을 수 있다며 반박해왔다. 현행 국민건강보험법은 병원이 환자에게 부당한 방법으로 요양급여비용을 받거나 부담하게 하면 업무정지나 과징금 부과 등 행정벌을 부과할 수 있도록 하고 있다. ◇여의도 성모병원 사례가 계기= 학교법인 가톨릭학원이 운영하는 여의도 성모병원은 2006년 4월부터 6개월여간 백혈병 등 혈액질환 환자들을 진료하며 의료수가기준상 척추성형술용으로 쓰게 돼 있는 고가의 바늘을 골수검사에 사용하는 등 건강보험의 요양급여기준과는 다르게 진료를 하고 환자로부터 치료비를 받았다. 보건복지부는 이를 건보법 위반으로 보고 과징금 96억9000만원을 부과했으며, 국민건강보험공단은 19억3800만원의 부당이득 징수처분을 내렸다. 공단의 징수처분 등에 불복해 소송을 제기한 성모병원 측은 1, 2심에서 모두 승소했다. 당시 재판부는 △원고 병원이 백혈병 환자 치료과정에서 급여 기준이나 허가사항에서 벗어난 진료를 했지만 대부분 환자의 생명을 구하기 위한 치료를 위해 필요하다고 판단된 경우에 한해 이뤄진 점 △보건복지부가 여의도 성모병원에 대한 현지조사를 한 뒤 12개 항목에 대해 병원 방식대로 약제를 처방·투여하는 것으로 변경한 점 △병원이 환자측으로부터 징수한 약제비용은 실거래가였고, 별도의 이익을 얻지는 않은 점 등을 고려해 국민건강보험법에서 금지하고 있는 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때'에 해당하지 않는다고 판단했다. 이 사건을 계기로 의료계는 임의 비급여 허용을 본격적으로 주장했고, 원칙적으로 수용할 수 없다는 정부 입장과 맞서며 논쟁이 거세졌다. ◇임의비급여 금지 법적 근거는= 논란이 커진 중요한 이유는 의학적 임의비급여 청구를 금지하는 명시 규정이 없다는 점이다. 피고측 대리인은 "건보법 시행령 22조에 의하면 요양기관은 본인 일부부담금과 법정 비용 외에는 청구할 수 없도록 돼 있어 문언상 임의비급여는 금지되는 게 분명하다"며 "이 규정은 안전성과 유효성을 갖춘 최적의 진료기준을 정하고 위법한 진료를 막기 위한 것으로 대법원 판례에서도 강행규정성이 수차례 확인된 바 있다"고 주장했다. 반면 원고측 대리인은 "건보법 시행령 제22조는 입원 보증금이나 선납금 등 부당한 비용청구를 해서는 안 된다는 취지일 뿐이며, 단속규정과 효력규정은 유·무효로 함으로써 생기는 사회, 경제적 영향을 고려해 결정할 문제이지, 보험급여 한도를 정하는 의미에 불과한 요양급여 기준을 효력기준으로 볼 수는 없다"고 반박했다. 사건의 주심을 맡은 이상훈(56·사법연수원 10기) 대법관이 "시행령 말고 법률 규정이 근거가 되는 점은 없느냐"고 묻자 피고측 대리인은 "건보법 제41조가 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의해 그 비용의 일부를 본인이 부담한다고 돼 있으므로, 시행령의 근거규정으로 삼을 수 있다"고 대답했다. 원고측 대리인은 "임의비급여를 허용하거나 금지하는 명문규정이 없으므로 의사의 진료권과 환자의 건강권을 위해선 허용하는 것이 합헌적 법률해석이 된다"고 주장했다. ◇치료행위 안전성 검증문제 등 공방 이어져= 피고측 참고인으로 나선 민인순(57) 순천향대 의대 교수는 "환자는 안전성과 유효성이 입증된 의료서비스를 받기를 바라지만, 의료지식이 없고 궁박한 상태에 놓인 환자는 현실적으로 의사가 하자는 대로 따를 수 밖에 없다"며 "진료현장에서 심각한 부작용으로 허가가 취소되면서 진료가 중단된 사례들이 있는데, 허가범위를 벗어난 진료를 허용하면 이런 사례는 앞으로 더 늘어나게 될 것"이라고 안전성 문제를 지적했다. 그러나 원고측 참고인으로 나온 구홍회(56) 성균관대 의대 교수는 "요양급여기준은 의학적 필요 뿐만 아니라 보험재정을 고려해 결정되는 것인데, 의학의 발전 속도를 못 쫓아가고 있다"면서 "요양급여 기준을 넘어서는 진료를 하지 않는 것은 의사로서의 양심과 책임에 반하는 것"이라고 주장했다. 그는 또 "논문이나 학술보고 및 발표 등 임상적 근거가 있을 것과 반드시 환자의 동의를 얻을 것, 의료비용 부담에 관한 설명을 할 것 등을 요건으로 한다면 의학적 임의비급여를 허용할 수 있다고 본다"며 허용기준을 제시하기도 했다. 임의비급여 허용으로 건강보험 체계에 문제가 생기는 게 아니냐는 지적도 나왔다. 피고측 대리인은 "임의비급여를 허용하면 병원 입장에선 수익성을 고려해 복잡한 임상연구 과정을 거칠 필요가 없는 임의비급여 진료를 선택할 가능성이 커지고, 이는 결국 건강보험체계를 허물게 될 것"이라고 주장했다. 원고측은 "임의비급여는 건강보험제도에 대한 위협이 아니라 보완책으로 봐야 한다"며 "의학적 정당성이 없는 임의비급여는 환수처분과 과징금 등을 통해 사후통제하는 게 바람직하다"고 대답했다. 원·피고측은 임의비급여 의료행위를 인정하게 되면 과연 어디까지 허용해야 할 것인지, 빈부격차에 따라 국민의 치료받을 권리에 차등이 생기는 것인지, 의료기관별로 타당한 진료행위 범위에 대한 의견이 엇갈리면 법원이 어떻게 판단해야 하는 것인 지 등에 대해서도 대립했다.