자동차 상해보험 특별약관 중 보험금 산정 기준이 되는 실제 손해액은 '소송 제기 시 대한민국 법원의 확정판결 등에 따른 금액으로서 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액'을 뜻한다는 규정이 있는 경우, '소송이 제기된 경우'에 자동차 상해보험금을 청구하는 소 그 자체가 제기된 경우는 포함되지 않는다는 대법원 판단이 나왔다. 보험사고에 해당하는 자동차 사고 피해에 관해 손해배상청구 소송을 제기하는 등 별개의 소가 제기된 경우를 의미한다는 취지다. 대법원 민사3부(주심 이흥구 대법관)는 15일 A 씨가 현대해상을 상대로 낸 보험금 소송(2021다206691)에서 원고승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. A 씨는 2018년 1월 충북 제천 인근에서 자신이 운전하던 차량이 미끄러지면서 중앙선을 침범해 반대 차로에서 정상 주행하던 덤프트럭과 충돌한 탓에 중상을 입게 됐다. A 씨는 현대해상을 상대로 자동차 상해 담보 특약(보상한도: 사망 또는 상해 5억 원)에 따른 보험금을 청구했다. 보험 특별약관에는 자동차 상해 담보 특약에 따른 보험금 산정 기준이 되는 '실제 손해액'이 △(약관에 첨부된) 보험금 지급기준에 따라 산출한 금액 또는 △소송이 제기되었을 경우에는 대한민국 법원의 확정판결 등에 따른 금액으로서 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액을 의미한다고 규정돼 있었다. A 씨는 "법원이 민사소송에서 일반적으로 하는 손해계산 방법에 따라 산정한 손해액이 실제 손해액"이라며 5억 원을 지급해야 한다고 주장했다. 반면, 현대해상은 특별약관에서의 실제손해액은 무보험자동차에 의한 상해 보험금 지급기준에 따라 산출한 금액일 뿐이라고 맞섰다. 이 사건에서는 특별약관의 해석상 자동차 상해 담보 특약에 따른 보험금청구의 소를 제기한 것도 '소송이 제기되었을 경우'에 포함되는지 여부가 쟁점이 됐다. 1,2심은 원고 승소 판결했다. 하지만 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 "이 사건 특별약관상 '법원의 확정판결 등에 따른 금액으로서 과실상계 및 보상한도를 적용하기 전의 금액'을 '실제 손해액'으로 볼 수 있게 되는 '소송이 제기된 경우'란 보험사고에 해당하는 자동차 사고 피해에 관하여 손해배상청구 등 별개의 소가 제기된 경우를 의미하는 것"이라며 "특별약관에 따라 자동차상해보험금을 청구하는 소 그 자체가 제기된 경우는 포함되지 않는다고 해석함이 타당하다"고 판시했다. 이어 "만일 여기서 '소송이 제기되었을 경우'에 '이 사건 특별약관에 따라 보험금을 청구하는 소가 제기된 경우'도 포함된다고 해석하면, 피보험자가 보험사고에 관해 다른 소송이 계속되거나 그에 관한 확정판결 등이 존재하지 않는 상태에서 자동차 상해보험금 청구의 소를 제기한 경우 보험금 지급채무를 부담하는 보험자는 물론 그 채무의 존부와 범위를 판단해야 하는 수소법원도 어떠한 기준에 따라 보험금을 계산해야 하는지 알 수 없는 결과가 된다"고 설명했다.

[대법원 판결] 동일한 감정사항에 대해 2개 이상의 감정기관이 서로 모순된 의견을 낸 경우, 감정 결과를 증거로 채용해 사실을 인정하려면 법원은 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나, 증인신문, 사실조회 등 추가적인 증거조사를 통하여 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리·파악해 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단해야 한다는 대법원 판단. 대법원 민사2부(주심 천대엽 대법관), 2022다303216(2023년 4월 27일 판결) [판결 결과] 망인의 유족 A 씨가 보험사를 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 환송. [쟁점] △두 개의 진료기록촉탁 감정결과의 결과가 상이할 경우 법원의 심리 방법 △상해보험 보험금청구권자의 증명책임 [1,2심과 사실관계] 망인의 상속인 A 씨는 보험사를 상대로 요양병원에서 식사를 하다가 쓰러진 뒤 사망한 망인이 급성심근경색증이 아닌 ‘질식’이라고 주장하면서 일반상해사망보험금을 청구했다. 그런데 변론과정에서 ‘질식이 발생한 후 급성심근경색증이 발생했거나 급성심근경색증이 발생한 후 질식이 발생할 가능성이 있다고 보아 공동 원인으로 추정하는 감정소견(C시 C의료원장)’과 ‘망인의 사인을 급성심근경색증의 단독 원인으로 추정한 감정소견(D대학 E병원장)’ 등 두 개의 상이한 진료기록감정촉탁 결과가 제출됐다. 한편 국립과학수사연구원의 부검감정 결과는 급성심근경색이었다. 1,2심은 "망인이 음식물을 섭취하는 과정에서 구체적으로 정확히 알 수는 없으나 질식을 일으켰고 이것이 어떠한 방식으로든 망인의 사망에 영향을 미친 것으로 보이는데, 오로지 급성 심근경색증이라는 내부적 요인으로 사망에 이르게 되었다고 보기 어렵고 질식이라는 급격하고도 우연한 외래의 사고가 공동 원인이 되어 사망에 이르게 됐다"며 원고 일부승소 판결했다. [대법원 판단 요지] "어떤 특정한 사항에 관하여 상반되는 여러 개의 감정 결과가 있는 경우 각 감정 결과의 감정 방법이 적법한지 여부를 심리·조사하지 않은 채 어느 하나의 감정 결과가 다른 감정 결과와 상이하다는 이유만으로 그 감정 결과를 배척할 수는 없다. 또 동일한 감정사항에 대해 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대해 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통해 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구해야 한다. 이는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심 법원이 이를 채택해 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다. 상해의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 '외래의 사고'는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미한다. 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다. A 씨가 보험사에 보험계약에 따른 보험금을 청구하고 있기 때문에 망인이 외래의 사고로 상해를 입었고, 망인의 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 있다는 사정에 대한 증명책임은 A 씨에게 있다. 그러나 진료기록감정촉탁결과가 서로 엇갈리고, 국과수의 부검감정 결과도 급성심근경색이었다. 더구나 C의료원장에 대한 진료기록감정신청서의 감정 목적물 중 부검감정서가 포함돼 있고 감정사항 중에도 부검기록을 검토할 것이 기재되어 있음에도 신청서의 첨부서류 중 부검감정서가 누락되어 있어 부검감정서의 상세 내용에 대한 확인 및 검토가 이루어졌는지조차 알기 어렵다. 원심이 C의료원장의 견해를 채택하려면 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나, 증인신문·사실조회 등 추가적인 증거조사를 통해 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리·파악해 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단했어야 한다."

보험계약이 무효가 됐다면 계약자로서 받은 돈 뿐만 아니라 수익자 지위에서 받은 보험금도 모두 보험사에 돌려줘야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 박정화 대법관)는 KB손해보험이 이모씨를 상대로 낸 계약무효확인소송(2016다255125)에서 원고일부패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 최근 광주고법으로 돌려보냈다. 재판부는 "보험계약자가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우, 보험계약을 악용해 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장함으로써 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐만 아니라, 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 위험발생의 우발성을 파괴하며 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래하여 보험제도의 근간을 해치게 되므로 이 같은 보험계약은 민법 제103조 소정의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반해 무효"라며 "보험계약자가 그 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결하였는지에 관해서는 이를 직접적으로 인정할 증거가 없더라도, 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정에 기해 그와 같은 목적을 추인할 수 있다"고 밝혔다. 이어 "보험계약자가 타인의 생활상의 부양이나 경제적 지원을 목적으로 보험자와 사이에 타인을 보험수익자로 하는 생명보험이나 상해보험 계약을 체결해 보험수익자가 보험금 청구권을 취득한 경우, 보험자의 보험수익자에 대한 급부는 보험수익자에 대한 보험자 자신의 고유한 채무를 이행한 것"이라며 "따라서 보험자는 보험계약이 무효이거나 해제됐다는 것을 이유로 보험수익자를 상대로 급부 반환을 구할 수 있고, 이는 타인을 위한 생명보험이나 상해보험이 제3자를 위한 계약의 성질을 가지고 있다고 하더라도 달리 볼 수 없다"고 설명했다. 그러면서 "보험사는 이씨가 보험수익자의 지위에서 받은 222만원에 대해 부당이득반환청구를 할 수 없다고 본 원심 판단에는 타인을 위한 보험계약이 무효가 된 경우의 부당이득반환에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 판시했다. 원고 일부패소 원심 파기 이씨와 이씨의 가족들은 2010년 2월부터 1년간 간병보험 등 보장내용이 유사한 47개의 보험에 가입했다. 이씨는 2010년 4월 허리뼈 염좌 등으로 15일 입원한 것을 시작으로 2010년 4월부터 2014년 5월까지 수차례 입원치료를 받으며 KB손해보험으로부터 총 1037만원의 보험금을 받았다. KB손해보험은 "이씨가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정취득하기 위해 보험을 체결했으므로 보험계약은 선량한 풍속 기타 사회질서에 반해 무효"라면서 보험계약 무효와 이미 지급한 1037만원의 반환을 청구하는 소송을 냈다. 1심은 원고승소 판결했다. 2심도 보험계약이 무효라고 판단했지만 "보험계약자와 보험수익자가 다른 타인을 위한 보험계약은 제3자를 위한 계약의 일종이므로, 계약 무효로 인한 부당이득을 원인으로 제3자를 상대로 그 반환을 구할 수 없다"면서 "보험계약자가 이씨의 배우자에서 이씨로 변경된 일부 보험의 경우, 이중 이씨가 계약자가 아닌 수익자로서 받은 보험금 222만원은 부당이득반환 청구를 할 수 없다"며 1037만원에서 222만원을 뺀 815만원만 돌려주라고 판결했다.

출산 과정에서 아기가 입은 뇌손상도 보험금 지급 대상이라는 판결이 나왔다. 상해보험과 같은 인보험(人保險, 보험자가 보험계약자 또는 피보험자의 생명 또는 신체에 관해 보험사고가 발생할 경우 보험금 등을 지급할 것을 약속하고, 보험계약자는 이에 대해 보험료 등 보수를 지급할 것을 약정하는 보험계약)에서는 태아도 피보험자가 될 수 있을뿐만 아니라, 분만중 일어난 응급 사고 등은 '외래의 사고'에 해당해 보험금을 지급해야 한다는 취지다. 서울중앙지법 민사209단독 오상용 부장판사는 김모씨가 현대해상화재보험사를 상대로 낸 보험금청구소송(2015가단5371443)에서 "현대해상은 1억7900여만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 김씨는 임신중이던 2010년 2월 자신과 태아(딸 A양)를 피보험자로 설정해 현대해상의 상해보험에 가입했다. 김씨는 5개월 뒤 A양을 분만했는데, 이 과정에서 응급상황이 발생했다. 이 때문에 딸인 A양은 저산소성 뇌손상을 입게 됐다. 이에 김씨는 2015년 11월 "보험금 2억여원을 지급하라"며 소송을 냈다. 현대해상은 "약관에 '임신, 출산 등을 원인으로 해 생긴 손해는 보상하지 않는다'고 돼 있는 만큼 보험금 지급 책임이 없다"고 맞섰다. 오 부장판사는 "김씨와 현대해상은 출산 전 태아를 피보험자로 해 계약을 체결했고, 보험기간은 체결일부터 시작됐다"며 "(김씨가 가입한 상해보험) 약관은 '태아는 출생 시 피보험자가 된다'고 규정하고 있지만, 보험기간 개시 시점과 불일치해 문구 그대로 해석할 수 없다"고 밝혔다. 이어 "태아는 어머니 몸에서 전부 노출됐을 때 권리와 의무의 주체가 된다지만, 인보험의 피보험자가 반드시 권리나 의무의 주체이어야 할 필요는 없다"며 "인보험의 목적이 생명과 신체 보호에 있다는 점을 고려할 때 태아에게도 피보험자의 지위가 있다"고 설명했다. 그러면서 "김씨의 경우 분만중 응급상황이 발생했는데 이는 통상적인 분만 과정이 아니다"라며 "이는 약관상 보험금 지급 대상인 '급격하고 우연한 외래의 사고'에 해당한다"고 판시했다.

보험사가 교통사고 환자의 후유장해(障害) 정도를 확인하기 위해 환자의 외부 활동을 몰래 촬영했어도 위법이 아니라는 판결이 나왔다. 개인의 사생활 보호보다는 보험사기 방지를 위한 실체적 진실 발견과 대다수의 보험가입자 이익 보호가 우선한다는 취지다. 하지만 이는 대법원 판례와 반대되는 것이어서 대법원이 이 판결을 받아들여 판례를 변경할지 주목된다. 대구고법 민사3부(재판장 임상기 부장판사)는 동부화재(소송대리인 변호사 박진호)가 A씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2016나22753)에서 최근 1심과 같이 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "교통사고 피해자들은 다액의 손해배상을 받기 위해 신체감정을 받을 때 장해 상태를 과장하는 경향이 있으므로 장해를 입었다고 주장하는 부위를 움직이는 모습은 손해배상소송의 증거로써 보험사의 정당한 관심사가 된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 침해당한 사생활 영역은 공개가 허용되는 가장 바깥 테두리에 속한 것이어서 보호의 필요성이 비교적 낮고, 보험사 직원도 오로지 A씨의 신체 움직임을 포착하기 위한 목적일 뿐 다른 사적 생활관계를 탐지하기 위해 촬영한 것이 아니다"라며 "영상자료를 반영하지 않은 상태에서는 A씨의 장해정도가 115% 달했으나, 영상자료를 반영해 재감정한 결과는 45%에 불과해 A씨의 주장이 허위 또는 과장이라고 의심할 상당한 이유가 있어 A씨의 법익 보호가치가 크다고 할 수 없다"고 설명했다. 또 "보험사로서는 이 같은 사건에 대한 객관적 증거자료를 취득하기가 현실적으로 어렵다는 점 등에 비추어 볼 때 영상자료 수집행위는 민사재판 증거 마련을 위한 부득이한 일이었다"며 "소송에서의 실체적 진실발견이라는 이익과 보험가입자의 공동이익 등을 고려할 때 A씨의 개인적 법익보호보다는 실체적 진실발견이라는 공익적 요청이 우선돼야 한다"고 판시했다. A씨는 2007년 동부화재 상해보험 상품에 가입했다. 그러다 2011년 9월 경주시 황남동 인근에서 교통사고를 당해 척추골절 등의 장해를 입었다. 동부화재는 A씨의 장해지급률을 30%로 산정해 보험금 3000만원을 지급했다. A씨는 장해지급률이 너무 낮다고 반발하며 또 다른 병원을 찾아가 장해지급률이 115%에 이른다는 감정결과를 받았다. A씨는 이를 근거로 2억8000만원의 보험금을 지급하라고 요구했다. 이에 동부화재는 2013년 2월 소송을 제기하고, 도로와 가게 등 공개된 장소에서 A씨가 후유증 없이 정상적으로 생활하는 모습을 촬영해 법원에 증거로 제출했다. 1심 재판부는 이 영상을 토대로 제3의 병원에 재감정을 의뢰했고 여기서 A씨의 장해지급률은 45%라는 결과가 나왔다. 그러자 A씨는 반소를 내고 맞섰다. A씨는 "보험사의 '몰카 촬영'이 위법하므로 이를 근거로 장해지급률을 산정해선 안 된다고" 주장했다. 하지만 1심은 A씨의 주장을 받아들이지 않았다. 그러면서 "동부화재는 장해지급률 45%를 기준으로 산정한 금액 4500만원만 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. 한편 대법원은 2006년 10월 보험사 직원이 교통사고 피해자가 장해정도를 과장하고 있다는 점을 입증할 자료를 수집하기 위해 8일간 피해자가 쓰레기를 버리는 장면과 자녀를 어린이집에 데려다 주는 장면 등 사생활을 촬영해 문제가 된 사건에서 "(보험사 직원의 몰래촬영이) 비록 공개된 장소에서 민사소송의 증거를 수집할 목적으로 이뤄졌다고 하더라도 초상권 및 사생활의 비밀과 자유의 보호영역을 침범한 것으로서 불법행위를 구성한다"며 보험사의 위자료 배상책임을 인정해 관련 업계의 관행에 제동을 건 바 있다(2004다16280). 이번 대구고법 판결은 보험금 과다 청구나 보험사기 급증에 따라 보험금 누수가 심해지면서 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험가입자들이 피해를 보고 있는 현실을 고려한 조치로 보인다. 강동원(36·사법연수원 36기) 대구고법 공보판사는 "'보험사 몰카'를 통한 증거수집행위의 위법성을 부정해 기존 대법원 판례와 결론을 달리하지만, 기본적으로 초상권 및 사생활의 자유에 대한 부당한 침해 여부를 이익형량을 통해 가려야 한다는 점에서는 대법원의 법 논리를 벗어난 것은 아니다"라고 설명했다.

보험가입자가 소득에 비해 많은 보험료를 내면서 보장내용이 비슷한 보장성보험을 18개나 가입했다는 사정만으로 보험계약을 무효로 볼 수는 없다는 대법원 판결이 나왔다. 순대국집을 운영하는 A씨는 2005~20011년 동부화재해상보험의 보장성 보험인 브라보라이프0910 등 비슷한 유형의 보장성보험 18개에 가입했다. A씨가 낸 보험료는 매달 120만원에 달했다. A씨는 2009년 12월부터 2013년 8월까지 20차례 허리통증과 관절염 등의 증세를 호소하며 입원해 371일간 입원치료를 받고 동부화재로부터 보험금으로 1240여만원을 받았다. 다른 보험회사로부터도 4억6600여만원에 이르는 보험금을 받았다. 수상하게 여긴 동부화재는 "A씨가 순수하게 사고에 대처하기 위해 보험계약을 체결한 것이 아니라 보험금을 부정취득하기 위해 가입한 것"이라며 A씨를 상대로 보험금을 돌려달라고 소송을 냈다. 대법원 민사2부(주심 이상훈 대법관)는 동부화재가 A씨를 상대로 낸 보험금 청구소송(2015다206461)에서 원고패소 판결한 원심을 최근 확정했다. 월 보험료 120만원지출… 이례적으로 볼 수 없고 병세도 일상적인 거동장애… 위장입원으로 못 봐 재판부는 판결문에서 "보험계약자가 다수의 보험계약을 체결해 보험금을 부정취득할 목적이었다면 이 같은 보험계약은 민법 제103조의 선량한 풍속 기타 사회질서에 반해 무효이지만, 이를 인정할 직접적인 증거가 없다면 보험계약자의 직업과 재산상태, 보험계약의 체결 경위 등을 종합해 판단해야 한다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 다수의 상해보험에 가입해 월 120만원 가량의 보험료를 지출한 것이 사회통념상 극히 이례적이라고 보기 어렵고, 자신이 운영하는 식당에 손님으로 온 보험대리점장과 보험설계사들의 권유로 다수의 보험계약을 체결했다는 A씨 주장의 신빙성을 부정하기도 어려워 A씨가 보험금을 부정취득할 목적으로 다수의 보험에 가입했다고 볼 수 없다"며 "A씨가 겪고 있는 병세는 대부분 일상적인 거동에 큰 장애를 일으키는 것이어서 A씨가 입원의 필요성이 없는데도 위장입원을 했다거나 그 입원기간이 사회통념상 지나치게 장기간이었다고 보기도 어렵다"고 판시했다. 앞서 1심은 "소득이 많지 않은 A씨가 2009년 10~11월 두 달 사이에 유사한 보험계약을 13건이나 체결했고 월납 보험료가 120만원에 달한 점 등을 감안할 때 보험금을 부정하게 취득할 목적이 있었다고 볼 수 있다"며 원고승소 판결했다. 하지만 2심은 "A씨의 소득이 실제보다 적게 신고됐을 가능성이 있고, 자영업자들은 건강상태 악화가 곧바로 수입의 감소 등으로 직결돼 상해보험 등에 가입하는 경향이 있는 점에 비춰볼 때 월 120만원 가량의 보험료 지출이 극히 이례적이라고 볼 수 없다"며 원고패소 판결했다.

근로자가 업무상 재해를 당해 사용자가 가입한 보험사로부터 상해보험금을 받았더라도 근로복지공단으로부터 요양급여를 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별3부(주심 권순일 대법관)는 지난 15일 D사 직원 양모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 요양급여 불승인처분 취소소송 상고심(2014두724)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 산업재해보상보험법 제80조3항은 수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 받은 금품의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 않는다고 규정하고 있다. 이번 판결은 산업재해보상보험법에서 정한 '보험급여에 상당한 금품'은 손해배상을 위해 지급받은 금품을 의미하는 것이고, 근로자가 받은 상해보험금은 손해배상 성격이 아니기 때문에 서로 지급 사유가 다르다고 봤다. 즉 근로자가 업무상 재해에 대해 상해보험금을 받았다고 해서 요양급여를 받을 수 없는 것은 아니라는 취지다. 재판부는 판결문에서 "해당 법 규정에 따르면 산업재해로 인해 손해를 입은 근로자는 산재보험급여수급권을 행사할 수 있고 사용자에 대해 불법행위로 인한 손해배상청구권도 행사할 수 있다"고 설명했다. 이어 "법에서 말한 '동일한 사유'라는 것은 산업재해보상보험급여의 대상이 되는 손해와 다른 법령에 따라 보전되는 손해가 같은 성질을 띠는 것이어서 산재보험급여와 손해배상이 상호 보완적 관계에 있는 경우를 의미하지만 이 사건은 그런 규정을 적용하기 어렵기 때문에 양씨에게 요양급여를 지급하는 것이 적법하다"고 밝혔다. 재판부는 또 "사용자가 가입한 보험에 의해 양씨가 지급받은 보험금은 사용자의 손해배상의무의 이행으로 지급받은 것이 아니어서 산재보험급여에서 공제될 수 없다"고 판단했다. 양씨를 대리한 백성욱(37·사법연수원 41기) 세상법률사무소 변호사는 "공단은 상해보험금을 받은 근로자가 요양급여도 받는 것은 과잉 배상이고 산재보험의 재정 악화를 불러올 것이라고 주장했다"며 "이번 판결은 사회정책적으로 문제가 되는 사건에서 상해보험의 성질을 명확히 규정하고 근로자의 권익을 향상시킨 판결"이라고 말했다. 양씨는 2010년 6월 회사 차를 운전해 배송업무를 하던 중 고속도로에서 폭우로 미끄러져 차량이 전복되는 교통사고를 당해 하반신이 마비됐다. 차량 보험사인 삼성화재는 자기신체 사고보험금 2500여만원을 양씨가 치료받은 병원에 지급했다. 양씨는 2011년 8월 공단에 교통사고가 업무상 재해에 해당한다며 요양급여 신청을 했다. 공단은 "자기신체사고 보험금은 손해배상의 성격이 크기 때문에 산업재해보상보험급여에서 공제해야 한다"며 "양씨가 보험금을 지급받았기 때문에 공단이 양씨에게 지급할 요양급여는 없다"고 요양급여 불승인 처분을 했다. 1,2심은 "자기신체사고로 인한 보험금은 사용자가 재해 근로자에게 부담하는 손해배상책임을 담보하기 위한 책임보험이 아니라 일종의 상해보험"이라며 "양씨가 손해배상으로 보험금을 받은 것은 아니기 때문에 요양급여에서 공제해서는 안 된다"고 판결했다.

근로자가 업무상 재해를 입어 사용자가 가입한 보험사로부터 상해보험금을 받았더라도 요양급여를 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별3부(주심 권순일 대법관)는 15일 양모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 요양급여 불승인처분 취소소송 상고심(2014두724)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 산업재해보상보험법 제80조3항은 수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 받은 금품의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 않는다고 규정하고 있다. 이번 판결은 산업재해보상보험법에서 정한 '보험급여에 상당한 금품'은 손해배상을 위해 지급받은 금품을 의미하는 것이고, 근로자가 받은 상해보험금은 손해배상 성격이 아니기 때문에 서로 지급 사유가 다르다고 봤다. 즉 근로자가 업무상 재해에 대해 상해보험금을 받았다고 해서 요양급여를 받을 수 없는 것은 아니라는 취지의 판결이다. 재판부는 판결문에서 "해당 법 규정에 따르면 산업재해로 인해 손해를 입은 근로자는 산재보험급여수급권을 행사할 수 있고 사용자에 대해 불법행위로 인한 손해배상청구권도 행사할 수 있다"고 밝혔다. 이어 "법에서 말한 '동일한 사유'라는 것은 산업재해보상보험급여의 대상이 되는 손해와 다른 법령에 따라 보전되는 손해가 같은 성질을 띠는 것이어서 산재보험급여와 손해배상이 상호 보완적 관계에 있는 경우를 의미하지만 이 사건은 그런 규정을 적용하기 어렵기 때문에 양 씨에게 요양급여를 지급하는 것이 적법하다"고 밝혔다. 재판부는 또 "양씨가 사용자가 가입한 보험에 의해 지급받은 보험금은 사용자의 손해배상의무의 이행으로 지급받은 것이 아니어서 산재보험급여에서 공제될 수 없다"고 판단했다. D회사 근로자인 양씨는 2010년 6월 회사 명의의 자동차를 운전해 배송업무를 하던 중 고속도로에서 폭우로 미끄러져 차량이 전복되는 교통사고를 당해 하반신이 마비됐다. 차량의 보험사인 삼성화재는 자기신체 사고보험금 2500여만원을 양씨가 치료받은 병원에 지급했다. 양씨는 2011년 8월 공단에 교통사고가 업무상 재해에 해당한다며 요양급여 신청을 했다. 공단은 "자기신체사고 보험금은 손해배상의 성격이 크기 때문에 산업재해보상보험급여에서 공제해야 한다"며 "양씨가 보험금을 지급받았기 때문에 공단이 양씨에게 지급할 요양급여는 없다"고 요양급여 불승인 처분을 했다. 1,2심은 그러나 "자기신체사고로 인한 보험금은 사용자가 재해 근로자에게 부담하는 손해배상책임을 담보하기 위한 책임보험이 아니라 일종의 상해보험"이라며 "양씨가 손해배상으로 보험금을 받은 것은 아니기 때문에 요양급여에서 공제해서는 안 된다"고 판결했다.

부모가 자녀를 위해 가입한 보험이 생명보험과 상해보험적 성격을 동시에 지녔다면 계약시 자녀의 동의를 얻지 못했더라도 상해보험 부분에서는 유효하므로 자녀가 상해를 입었을 때 보험회사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사3부(재판장 박관근 부장판사)는 최근 A씨와 그의 모친이 국가를 상대로 낸 보험금 청구소송 항소심(2013나43894)에서 "국가는 A씨에게 5000만원, A씨의 모친에게 1200만원을 지급하라"며 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약과 타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약이 혼합되어 있을 때는 타인인 피보험자의 서면 동의가 없더라도 사망을 보험사고로 하는 보험 부분만 무효로 될 뿐, 상해를 보험사고로 하는 보험 부분은 유효한 것으로 해석해야 한다"며 "A씨와 그의 모친이 청구한 보험금은 A씨의 서면 동의 유무에 상관없이 유효하다"고 밝혔다. 재판부는 "문제의 보험계약은 단일한 보험계약이라기보다는 생명보험인 사망보험과 상해보험 등이 혼합되어 있는 보험계약에 해당한다"며 "타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약을 피보험자의 서면 동의가 없다는 이유만으로 그 종류나 보험금액에 상관없이 이를 무효로 보는 것은 상해보험의 특성과 거래계의 현실을 고려하지 않은 과도한 해석으로 보인다"고 설명했다. 상법 제731조1항은 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서는 그 타인의 서면동의를 얻도록 하고 있다. 도박보험의 위험성과 피보험자 살해의 위험성, 공서양속 침해의 위험성을 배제하기 위해 마련된 강행규정이다. A씨가 고등학생이던 지난 2006년, A씨의 부모는 우체국을 방문해 A씨를 피보험자로 하는 정기보험에 가입했다. 당시 A씨의 동의는 받지 않았다. 3년 뒤 A씨는 교통사고를 당해 척추와 팔·다리를 심하게 다쳤고 2년 넘게 병원을 오가며 여러 차례 수술을 받았다. A씨는 우체국으로부터 보험금 1억5000여만원을 받았다. 그러나 수술을 받은 뒤에도 후유증이 발생하자 원고들은 추가로 보험금 청구소송을 냈다.

상해보험 가입자가 가입 당시 보험사로부터 의료과실로 인한 상해는 보험금 지급에서 제외된다는 설명을 듣지 못했다면 보험금을 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 정모(20)씨는 2007년 1월 고려대학교 병원 성형외과에 입원해 소이증 수술을 받은 후 목 움직임에 이상이 있는 환축추 회전성 아탈구 증상이 발생했다. 정씨는 2009년 10월 고려대 병원에 8000만원을, 보험사인 에이스아메리칸화재해상보험에 1160만원, 현대해상화재보험에 1169만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사 측은 "상해보험계약 약관 중 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치'에 의한 손해는 보상하지 않는다고 규정돼 있다"며 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장했다. 1심은 "신체 침해행위 자체는 피보험자의 의사나 법률에 따라 이뤄졌더라도 침해행위 고유의 위험이 직접 발현된 것이 아니라 신체 침해행위의 기회에 피보험자나 의료인 등 제3자의 과실로 발생한 경우에는 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의한 것이므로 '우연한 사고'에 해당한다"며 "정씨의 상해는 병원 의료진의 과실로 인해 발생한 것이라는 점에서 보험계약에서 정한 상해보험사고에 해당한다"고 판단했다. 하지만 항소심은 "면책조항은 상해보험계약의 성질상 당연한 경우를 규정한 것으로서 거래상 일반적이고 공통된 것"이라며 "보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하고 보험사에는 명시·설명의무가 없다"며 현대해상에 면책 판결을 했다. 대법원 민사3부(주심 민일영 대법관)는 지난 16일 정씨가 낸 상고심(2012다58746)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울중앙지법 합의부로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 과정에서 의료과실이 개입돼 손해가 발생한 경우 이를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상할 수 있는 것이 아니다"라며 "그러한 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다고 하더라도, 이를 이유로 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당해 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수는 없다"고 밝혔다.