[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

화물차량에 물품 적재작업을 하다 바닥에 떨어지는 사고로 언어장해와 중추신경계 장해를 입은 경우, 두 장해 모두 두부 부위의 외상으로 인한 후유증이지만 ‘신체 동일 부위에 발생한 장해’로 볼 수는 없다는 대법원 판단이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 안철상 대법관)는 지난달 13일 A 씨(원고 소송대리인 법무법인 신광 권경열 변호사)가 새마을금고중앙회를 상대로 제기한 공제금 소송 상고심에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다(2021다283742). A 씨는 2006년 10월 18일 새마을금고중앙회와 20년을 기간으로 배우자 B 씨를 피공제자로 하고 자신을 공제금 수령인으로 하는 상해공제계약을 체결했다. 그러던 중 2017년 2월 B 씨는 화물차량에 물품 적재작업을 하다가 도로 바닥으로 떨어져 머리를 다치는 사고를 당했다. 사고 당일 병원으로 옮겨져 수술을 받았지만, 사고 후유증으로 인해 언어장해 및 중추신경계 장해 등을 입게 됐다. 이후 2017년 12월 A 씨는 새마을금고에 B 씨의 사고로 인한 공제금 지급을 청구했고, 새마을금고는 B 씨의 장해가 약관상 제4급 장해에 해당한다고 판단해 2018년 4월 A 씨에게 재해장해공제금 350만 원을 지급했다. 당시 계약에는 장해가 신체의 동일부위에 발생한 경우, 최상위 등급에 해당하는 생활연금과 치료연금 또는 재해장해공제만을 지급하도록 정하고 있었다. 그러자 A 씨는 "B 씨가 사고로 인해 입은 장해는 공제계약의 장해등급분류표상 별개의 장해를 입었으므로 매월 각각의 연금을 지급받아야 한다"며 소송을 제기했다. 하지만 새마을금고 측은 "B 씨의 언어장해 및 중추신경계 장해는 모두 두부 부위의 외상으로 인한 후유증으로서 중추신경계라는 신체의 동일한 부위에 발생한 장해에 해당한다"며 "B 씨의 장해 중 최상위 등급인 1급 장해에 대해 연금을 지급할 의무가 있을 뿐"이라고 맞섰다. 1심은 "공제계약 약관에서 '장해상태가 신체의 동일부위에 발생하는 경우'는 그 문언상 장해가 발생한 위치가 신체의 동일부위에 해당하는 경우만을 의미하는 것으로 해석하는 것이 타당하고, '말 또는 씹어먹는 기능'에 장해가 있는 경우와 '중추신경계 또는 정신에 장해가 있는 경우'는 별도의 항목으로 구분돼 있는 점 등을 종합하면 각 장해가 신체의 동일한 부위에 발생한 경우라고 볼 수 없다"며 각 공제금을 지급해야 한다고 판단했다. 하지만 2심은 "B 씨에게 나타난 장해는 둘 다 중추신경계의 손상이 원인이 되어 중추신경계와 말하는 기능에 각각 나타난 장해로, 약관상 '신체의 동일부위에 발생한 장해'에 해당한다고 할 것"이라며 최상위 등급에 해당하는 장해의 공제금만 지급하면 된다고 봤다. 그러나 대법원은 이들의 약관상 '장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우'란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생해 존재하는 장해상태를 의미하는 것으로 봐야 한다고 판단하면서 원심 판결을 파기했다. 재판부는 "문언 그대로 동일한 신체부위에 발생해 존재하는 장해상태를 의미한다고 보는 것이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 한 객관적·획일적 해석의 원칙에 부합한다"며 "신체의 동일부위에서 비롯했다는 이유로 둘 이상의 다른 신체부위에 발생한 장해까지 포괄하는 의미로 확대할 수는 없다"고 밝혔다. 이어 "설령 그와 같이 해석할 여지가 있다고 하더라도, 결국 신체의 동일부위에 관한 공제계약 약관의 의미가 명백하지 않은 것으로 볼 수 있어 그 경우 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙에도 부합한다"고 설명했다.

1년 남짓한 단기간에 여러 보장성 보험을 계약해 이후 4년 9개월간 입·퇴원을 반복하며 3억여원에 달하는 보험금을 받았다면 이 같은 보험가입은 민법 제103조에 위반돼 무효라는 대법원 판결이 나왔다. 따라서 보험금도 부당이득에 해당해 모두 반환해야 한다는 취지다. 대법원 민사3부(주심 이흥구 대법관)는 최근 A보험사가 B씨를 상대로 낸 보험에관한소송(2019다286441)에서 원고일부승소 판결한 원심을 확정했다. 보험계약 악용한 부당이득 모두 반환해야 B씨는 2007~2008년 1년 남짓한 기간 동안 총 8건의 보험계약을 체결했다. 이후 4년 9개월간 입·퇴원을 반복하면서 합계 2억9297만원의 보험금을 수령했다. B씨와 2008년 2월 보험계약을 체결한 A사는 B씨의 보험계약이 보험금을 부정 취득할 목적으로 한 것이기 때문에 무효라고 주장하며 A씨를 상대로 보험계약의 해지 확인 및 부당이득금 반환을 요구하는 소송을 냈다. 1심은 B씨가 경제적 사정에 비춰 과다하게 보험계약을 체결한 점과 단기간 내 다수의 동종 보험계약의 체결 및 보험금을 수령한 점, B씨의 입원과 수술치료의 원인이 된 병들이 통상적으로 여러 차례 수술을 받고 장기간 입원해야 하는 질병으로 보이지 않는 점 등을 이유로 해당 보험계약은 민법 제103조가 정한 선량한 풍속 기타 사회질서에 반해 무효라며, B씨는 법률상 원인 없이 지급받은 보험금 상당의 이득을 얻고 A사에에 같은 금액 상당의 손해를 가했다고 판단해 A사의 손을 들어줬다. 보험사 일부승소 원심 확정 2심도 1심 판단을 기본적으로 유지했다. 다만 A사가 B씨에게 지급한 보험금 가운데 소 제기일로부터 역산해 상사 소멸시효기간인 5년 이전에 지급한 보험금 8800여만원에 대한 부당이득금 반환 채권은 소멸시효가 완성됐다면서 이 부분에 대한 A사의 반환 청구는 기각했다. 대법원도 "보험계약자가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정 취득할 목적으로 보험계약을 체결한 경우 보험금을 지급하게 하는 것은 보험계약을 악용해 부정한 이득을 얻고자 하는 사행심을 조장해 사회적 상당성을 일탈하게 될 뿐 아니라 합리적인 위험의 분산이라는 보험제도의 목적을 해치고 다수의 선량한 보험가입자들의 희생을 초래해 보험제도의 근간을 해치게 되므로 이러한 보험계약은 민법 제103조에서 정한 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효"라고 밝혔다. 이어 "보험계약자가 보험금을 부정 취득할 목적으로 다수의 보험계약을 체결했는지에 대해서는 이를 직접적으로 인정할 증거가 없더라도 보험계약자의 직업 및 재산상태, 다수의 보험계약의 체결 경위, 보험계약의 규모, 보험계약 체결 후의 정황 등 제반 사정을 종합해 그러한 목적을 추인할 수 있다"면서 원심을 확정했다.

의사가 교통사고 환자에게 불필요한 시술을 하고 진료비 명목으로 보험금을 청구해 받았다면 이를 보험사에 돌려줘야 한다는 판결이 나왔다. 환자의 상해 부위에 대한 치료라도 합리적인 진료 수준을 뛰어넘는 '과잉진료'는 부당이득이라는 취지다. 교통사고 환자에 대한 고가의 비급여 진료가 매년 증가하고 있는 가운데 과잉진료에 경종을 울린 판결로 보인다. 수원지법 민사6부(재판장 염우영 부장판사)는 ㈜현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 효원)이 의사 A씨를 상대로 낸 구상금 청구소송(2016나50686)에서 원고패소한 1심을 깨고 "A씨는 1200만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "자동차손해배상보장법상 보험사에 대한 의료기관의 진료비 지급청구는 사고로 인한 환자의 상해를 치료하는 범위 안에서 인정된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 대퇴경부 골절상을 입은 C씨에게 일반적인 치료법인 '관절 고정술'이 아닌 관절을 인위적으로 제거하는 '인공관절 치환술'을 시행한 것은 과잉진료에 해당한다"며 "A씨는 이 시술로 받은 치료비 상당액을 부당이득으로 보험사에 반환해야 한다"고 판시했다. 2014년 7월 29일 오후 9시30분경 B씨는 안양시 만안구에 있는 한 건물 주차장에서 자신의 승용차를 운전하다 바닥에 누워있던 C씨를 충돌했다. C씨는 의사 A씨가 운영하는 병원으로 후송됐고, 전치 8주의 치료를 요하는 우측대퇴부 골절상 등의 진단을 받았다. 그런데 A씨는 C씨에게 관절을 나사로 고정하는 일반적인 치료법인 '관절 고정술'을 하지 않고 관절이 완전히 파괴됐을 때 수행하는 '인공관절 치환술'을 시술했다. 이후 A씨는 B씨라 자동차종합보험에 가입한 현대해상에 수술비 1200만원을 청구해 지급받았다. 하지만 현대해상은 2015년 2월 A씨의 불필요한 수술로 진료비가 과다 청구됐다며 "A씨는 진료비 1200만원을 반환하라"며 소송을 냈고, 1심은 "A씨의 진료에 과실이 없었다"며 원고패소 판결했었다(2015가소304976).

민사소송에서 손해배상액을 산정할 때 일반 노동자가 일할 수 있는 나이를 60세까지가 아니라 65세로 봐야 한다는 판결이 나왔다. 대법원이 1989년에 확립한 노동가능연한은 고령화 사회로 진입한 우리 현실에서 더이상 맞지 않으므로 바뀌어야 한다는 취지다. 1952년생인 A씨는 2013년 11월 1일 오후 5시께 군포시의 차도와 보도가 구분되어 있지 않은 길을 걷다 뒤에서 오던 쏘렌토 차량에 치여 발등과 발바닥쪽 뼈가 골절되는 상해를 입었다. A씨는 수술을 받고 50여일간 병원에 입원해 치료를 받았다. 차량의 보험사인 악사손해보험㈜는 A씨에게 치료비로 970여만원을 지급한 후 "A씨가 길을 걷다가 갑자기 돌아서는 바람에 사고가 발생했으므로, A씨의 과실비율만큼 보험료를 공제해야 한다"며 A씨를 상대로 손해배상소송을 냈다. 이에 A씨도 "교통사고가 없었다면 일을 더 할 수 있었다"며 일실수입과 치료비 등 1400여만원을 청구하는 반소를 냈다. 1심 재판부는 "보험사는 A씨에게 위자료와 치료비 등 350여만원을 지급하라"며 일부승소 판결하면서도, 일실수입 부분에 대해서는 "A씨는 사고당시 이미 만 60세가 넘어 가동연한이 경과됐다"며 인정하지 않았다. 이는 '일반 일용노동에 종사하는 사람은 만 60세가 될 때까지 가동할 수 있다고 보는 것이 타당하다'고 판시한 1989년 대법원 전원합의체판결(88다카16867)을 따른 것이다. 그러나 항소심은 다르게 판단했다. 수원지법 민사5부(재판장 이종광 부장판사)는 악사손해보험이 A씨를 상대로 낸 손해배상소송 항소심(2015나44004)에서 "보험사는 A씨에게 690여만원을 지급하라"고 최근 판결했다. A씨의 일실수입 청구를 받아들인 것이다. 재판부는 "통계청이 2013년 발간한 사회통계조사에 따르면 60세 이상 64세 이하 인구 84.9%가 본인 및 배우자의 부담으로 생활비를 마련하는 것으로 조사됐는데, 이는 보건의료기술의 발전과 복지혜택의 증가로 평균 수명이 연장되고 고령 인구가 과거에 비해 건강한 삶을 유지하면서 노동력을 보존하고 있기 때문으로 보인다"며 "1989년 확립된 '도시 일용근로자의 가동 연한이 60세'라는 경험칙에 의한 추정은 이러한 현실에 부합하지 않으므로 더이상 유지될 수 없다고 보는 것이 타당하다"고 밝혔다. 또 "저출산 추세가 획기적으로 변동될 가능성이 높지 않은 현재로서는 근로할 능력과 의지를 갖춘 고령 인구가 근로할 수 있도록 하는 것이 필수불가결하다"고도 했다. 재판부는 "노인복지법과 기초연금법 등에서는 65세 이상의 자를 노인으로 보고 있고 국민연금법상 노령연금 지급시기도 만65세로 연장되는 점을 볼 때, 현재 국가는 적극적으로 노인의 생계를 보장해야 하는 시점을 만 65세부터로 보고 있다"면서 "60세 이상 인구 경제활동 참여율이 65세를 기점으로 급감하는 것을 고려하면 도시 일용근로자의 가동 연한은 만 65세로 추정하는 것이 현실에 부합한다"고 밝혔다. 재판부는 "A씨의 직업인 가사도우미는 전반적으로 업무 강도가 낮고 특별한 자격이 요구되지 않으며 앞으로 가사도우미의 인력 수요가 늘어날 것으로 예상되므로 가사도우미의 가동연한을 만 60세로 한정하기 어려우며 만 65세가 될 때까지 근무할 수 있다고 보는 것이 타당하다"고 판시했다.

구조활동 중 허리 디스크에 걸린 소방관에게 24년이 지나 척추관협착증이 생긴 경우에도 디스크와 연관성을 인정해 업무상 재해로 인정한 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정5단독 송방아 판사는 안산소방서 소방대원 이모(55)씨가 공무원연금공단을 상대로 낸 공무상요양 추가상병 및 기간연장 불승인처분 취소소송(2015구단54660)에서 최근 원고승소 판결했다. 송 판사는 "이씨가 1989년 10월 화재를 진압하던 중 추락하는 사고로 추간판수핵탈출증(허리 디스크) 진단을 받고 추간판제거술을 받았다"며 "이씨는 수술 석달 뒤 다시 현장에 복귀해 화재진압 및 인명구조 활동을 했는데 그 활동에는 들것을 이용해 사람을 들어 올리거나 계단을 오르는 등 허리에 부담을 주는 경우가 많았고, 사다리를 타고 고지대에 올라가거나 줄에 매달리는 등 불안정한 자세로 작업이 이뤄져 요추 부위를 긴장해야 하는 경우가 많았을 것으로 보인다"고 밝혔다. 이어 "추간판을 제거하면 요추부가 불안정해지고 추간판의 높이가 감소됨은 물론 후관절에 미치는 압력이 증가되고 일반인에 비해 퇴행성 질환의 발생 속도를 높이게 된다"며 "이씨는 업무상 요추 부위를 긴장해야 하는 경우가 많아 퇴행의 속도가 가속화했을 가능성이 있다"고 설명했다. 그러면서 "척추관협착증이 추간판 수핵탈출증 및 공무수행과 관련이 없다는 전제에서 이뤄진 공단의 처분은 취소돼야 한다"고 판시했다. 이씨는 1989년 10월 화재 진압 중 난간에서 떨어지는 사고를 당해 디스크 진단을 받고 추간판을 제거하는 수술을 받았다. 이씨는 석달 뒤 곧바로 현장에 복귀했다. 그런데 24년이 지난 2013년 말 이씨는 허리에 큰 통증을 느꼈다. 병원은 이씨의 척추관 내벽이 좁아져 다리로 내려가는 신경을 압박해 통증과 마비 증상이 오는 척추관협착증 진단을 내렸다. 이씨는 2014년 2월까지 치료를 받고 같은해 7월 공단에 추가상병 신청과 공무상 요양기간 연장신청을 냈다. 공단은 "척추관 협착증은 퇴행성 변화가 원인"이라며 "24년 전 사고가 원인이라고 볼 수 없다"며 거부했고 이에 반발한 이씨는 소송을 냈다.

기초생활수급자인 탈북자가 12개 보험상품에 가입해 8500여만원의 보험금을 탔더라도 보험사기로 볼 수는 없다는 판결이 나왔다. 홀몸인 탈북자가 타지에서 자신의 유일한 재산인 '몸(신체)'을 지키기 위해 보험에 가입한 것으로 볼 여지가 있어 보험계약을 무효로 볼 수 없다는 취지다. 서울고법 민사20부(재판장 양현주 부장판사)는 동부화재해상보험이 "부당하게 보험금을 타낼 목적으로 보험계약을 체결해 무효이므로 지급한 보험금 1000만원을 돌려달라"며 탈북자 이모씨를 상대로 낸 보험금반환소송(2014나2050607)에서 원고승소 판결한 1심을 취소하고 최근 원고패소 판결했다. 재판부는 "아무런 연고 없이 몸 하나만을 의지해 생계를 유지하다보니 보험의 필요성이 절실했고, 그 와중에 홈쇼핑 보험 광고를 보게 되면서 충분한 보장을 받기 위해 여러 개의 보험에 중복가입을 하게 됐을 뿐"이라는 이씨의 주장을 받아들였다. 재판부는 판결문에서 "이씨가 12건의 보험에 가입해 383일간 입원치료를 받고 8500여만원의 보험금을 타낸 사실을 볼 때 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 가입한 것이 아닌지 의심이 들기는 하지만, 보험계약별로 입원일당 보험금 액수가 1만~5만원에 불과하다"면서 "탈북자로서 대한민국 사회나 경제관념에 능숙하지 못한 이씨의 사정을 고려하면 가입경위를 수긍하지 못할 바 아니다"라고 밝혔다. 이어 "이씨는 기초생활수급자로 매달 70만~90만원의 기초생활급여를 수령했을뿐만 아니라 식당 보조일로도 일정 수입을 올렸을 개연성이 있어 월 20만원의 전체 보험료를 납입할 정도의 여력은 있었다"며 "이씨가 받은 수술에 대해 건강보험심사평가원도 '적정' 판정을 내렸으므로 이씨가 과잉입원을 했다고 볼 증거가 없다"고 설명했다. 2007년 탈북한 이씨는 2009년 9월부터 2014년 4월까지 12개의 보험에 가입한 뒤 관절 통증 등으로 수술을 받고 총 383일간 입원치료를 받아 보험회사 10곳으로부터 8500여만원을 받았다. 이씨가 가입한 보험사중 한 곳인 동부화재는 "이씨가 2010년 상반기에만 8개의 보험에 집중적으로 가입했다"며 소송을 냈다. 1심은 "이씨가 체결한 보험계약은 선량한 풍속 기타 사회 질서에 반해 무효"라며 "이미 받은 보험금을 모두 반환하라"고 판결했다.

골프장에서 드라이브샷을 날리다 목 디스크가 온 것은 '우발적인 사고'라고 볼 수 없어 보험사에 재해상해 보험금을 청구할 수는 없다는 판결이 나왔다. 울산지법 민사3부(재판장 오동운 부장판사)는 골프를 치다 부상을 입은 A씨가 "목디스크가 생긴 것이 우발적인 외래사고에 해당하니 보험금으로 교보생명보험은 5600만원, 푸르덴셜생명보험은 6000만원을 달라"며 보험사들을 상대로 낸 보험에 관한 소송(2014가합18571)에서 원고패소 판결했다. 재판부는 "A씨는 사고가 발생할 무렵 한달에 2~3번 정도 골프장, 1주일에 1~2번 정도 연습장을 찾았으므로 A씨의 디스크는 골프라는 반복적인 운동 동작에 의해 생긴 것임을 인정할 수 있다"며 "이는 보험 재해사고의 유형에서 제외하고 있는 '과로 및 격심한 또는 반복적 운동으로 인한 사고'에 해당한다"고 설명했다. 이어 "반복적 운동은 운동 횟수의 반복 뿐만 아니라 동일한 동작의 반복도 포함하는 것이고, 동일한 스윙 동작을 반복하면서 발생한 이 사고는 보험금 지급대상인 재해사고에 해당하지 않으므로 보험사들은 A씨에게 보험금을 지급할 의무가 없다"고 밝혔다. A씨는 2012년 4월 경주시에 있는 한 골프장에서 드라이브 티샷을 하던 중 목 부위가 젖혀지면서 통증을 느껴 병원에 간 결과 경추부 추간판탈출증(목 디스크) 진단을 받고 수술을 받았다. A씨는 이전에 보험을 가입하면서 '우발적인 외래의 사고'에 의해 재해가 발생할 경우 보험금을 받는 특약을 들었고 이 사고가 특약 조건에 해당한다며 보험금을 청구하는 소송을 냈다. 반면 보험사들은 이 사고가 우발적인 외래사고도 아니고, 사고와 A씨의 부상과는 인과관계도 없다고 주장하며 맞섰다.

피보험자가 폭탄주를 안마신다는 이유로 친구를 먼저 때렸다가 반격에 쓰러져 사지가 마비되는 중상을 입은 경우 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 한모씨는 지난 2009년 6월 인천의 한 호프집에서 친구 지모씨와 술을 마셨다. 지씨에게 폭탄주를 강권하던 한씨는 지씨가 마시지 않겠다고 버티자 화가 나 맥주잔을 벽에 집어던지고 주먹으로 지씨의 얼굴을 가격했다. 이에 격분한 지씨도 반격했다. 탁자 위에 있던 500cc 맥주잔을 들어 한씨의 머리를 내리쳤다. 단 한차례였지만 이 일로 한씨는 머리뼈가 골절돼 피를 흘리며 쓰러졌고 병원으로 옮겨져 수술을 받았지만 사지마비와 뇌손상 등의 장해를 입었다. 지씨는 폭력행위 등 처벌에 관한 법률상 흉기 등 상해 혐의로 기소돼 징역 1년6월이 확정됐다. 이후 한씨의 어머니는 아들이 가입한 현대해상화재보험에 보험금을 청구했으나 거부당하자 소송을 냈다. 1심과 2심은 "한씨가 가입한 보험 약관상의 면책조항인 '피보험자가 자신의 형법상 범죄행위 또는 폭력행위에 의해 상해를 입은 경우'는 피보험자가 고의로 상해의 결과를 발생시키기 위해 상대방의 폭력행위를 유발한 경우와 같이 피보험자의 고의로 상해의 결과가 야기된 때로 제한해 해석해야 한다"며 "지씨의 행동은 한씨의 가해행위와 비교할 때 지나치게 중한 수준의 반격이어서 피보험자인 한씨가 합리적으로 예견할 수 있었던 정도를 넘어서기 때문에 보험사는 1억4000여만원을 보험금으로 지급하라"고 원고승소 판결했다. 이후 대법원은 지난 6월 "원심의 판단에 위법이 없다"면서도 "보험금 산정방식에 일부 오류가 있다"며 파기환송했고, 서울고법 민사18부(재판장 김인겸 부장판사)는 13일 파기환송심(2015나2032194)에서 "1억원을 보험금으로 지급하라"며 원고일부승소 판결했다.

부모가 자녀를 위해 가입한 보험이 생명보험과 상해보험적 성격을 동시에 지녔다면 계약시 자녀의 동의를 얻지 못했더라도 상해보험 부분에서는 유효하므로 자녀가 상해를 입었을 때 보험회사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사3부(재판장 박관근 부장판사)는 최근 A씨와 그의 모친이 국가를 상대로 낸 보험금 청구소송 항소심(2013나43894)에서 "국가는 A씨에게 5000만원, A씨의 모친에게 1200만원을 지급하라"며 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약과 타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약이 혼합되어 있을 때는 타인인 피보험자의 서면 동의가 없더라도 사망을 보험사고로 하는 보험 부분만 무효로 될 뿐, 상해를 보험사고로 하는 보험 부분은 유효한 것으로 해석해야 한다"며 "A씨와 그의 모친이 청구한 보험금은 A씨의 서면 동의 유무에 상관없이 유효하다"고 밝혔다. 재판부는 "문제의 보험계약은 단일한 보험계약이라기보다는 생명보험인 사망보험과 상해보험 등이 혼합되어 있는 보험계약에 해당한다"며 "타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약을 피보험자의 서면 동의가 없다는 이유만으로 그 종류나 보험금액에 상관없이 이를 무효로 보는 것은 상해보험의 특성과 거래계의 현실을 고려하지 않은 과도한 해석으로 보인다"고 설명했다. 상법 제731조1항은 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서는 그 타인의 서면동의를 얻도록 하고 있다. 도박보험의 위험성과 피보험자 살해의 위험성, 공서양속 침해의 위험성을 배제하기 위해 마련된 강행규정이다. A씨가 고등학생이던 지난 2006년, A씨의 부모는 우체국을 방문해 A씨를 피보험자로 하는 정기보험에 가입했다. 당시 A씨의 동의는 받지 않았다. 3년 뒤 A씨는 교통사고를 당해 척추와 팔·다리를 심하게 다쳤고 2년 넘게 병원을 오가며 여러 차례 수술을 받았다. A씨는 우체국으로부터 보험금 1억5000여만원을 받았다. 그러나 수술을 받은 뒤에도 후유증이 발생하자 원고들은 추가로 보험금 청구소송을 냈다.