[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

장기요양진단비 보험금의 피보험자가 사망한 후 국민건강보험공단 등급판정위원회가 사망사실을 모르고 등급판정을 했다면 보험회사는 보험금을 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 오경미 대법관)는 지난달 12일 DB손해보험이 A 씨의 유족 B 씨를 상대로 제기한 채무부존재확인소송에서 원고패소한 원심을 파기하고 사건을 울산지법으로 돌려보냈다(2020다232709). A 씨는 2014년 3월 DB손해보험과 신(新)장기간병요양진단비(1, 2, 3등급)를 보험금으로 지급하는 내용의 보험계약을 체결하고, 보험료를 지급했다. 해당 보험계약의 보통약관에는 △피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸하고 △신장기간병요양진단비 보험금은 피보험자가 '보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우' 지급하고 △'노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우'는 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우를 뜻한다는 내용이 포함됐다. A 씨는 2017년 6월 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했고, 공단은 같은달 8일 A 씨가 입원해 있던 병원에 방문해 실사를 한 후 13일 뒤 A 씨에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정했다. A 씨는 공단에서 실사를 한 날 밤 11시25분경 사망했고, A 씨의 유족 B 씨는 보험금을 청구했다. 하지만 DB손해보험은 보험금을 지급할 수 없다면서 소송을 냈다. 1심, 2심은 "보험계약에서 정한 '보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생'은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도가 확인되면 충분하다"며 유족의 손을 들어줬다. 그러나 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 "이 사건 보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 '피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우'란 특별한 사정이 없는 한 '피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 장기요양등급을 판정받은 경우'를 말한다"며 "피보험자가 노인장기요양보험 수급대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인됐다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸했다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다"고 밝혔다. 이어 "노인장기요양보험법상 장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 장기요양인정 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없다"며 "등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 했더라도 사망자에 대한 장기요양등급 판정이어서 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "피보험자의 사망 후 장기요양등급 판정이 이뤄졌더라고 해서 보험약관이 정하는 보험금 지급사유가 발생했다고 할 수 없다"며 "피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우 장기요양등급 판정 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있다고 하더라도, 그런 사정만으론 보험금 지급사유에 관한 약관이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반한다고 볼 수 없다"고 판시했다.

[대법원 판결] 동일한 감정사항에 대해 2개 이상의 감정기관이 서로 모순된 의견을 낸 경우, 감정 결과를 증거로 채용해 사실을 인정하려면 법원은 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나, 증인신문, 사실조회 등 추가적인 증거조사를 통하여 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리·파악해 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단해야 한다는 대법원 판단. 대법원 민사2부(주심 천대엽 대법관), 2022다303216(2023년 4월 27일 판결) [판결 결과] 망인의 유족 A 씨가 보험사를 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 환송. [쟁점] △두 개의 진료기록촉탁 감정결과의 결과가 상이할 경우 법원의 심리 방법 △상해보험 보험금청구권자의 증명책임 [1,2심과 사실관계] 망인의 상속인 A 씨는 보험사를 상대로 요양병원에서 식사를 하다가 쓰러진 뒤 사망한 망인이 급성심근경색증이 아닌 ‘질식’이라고 주장하면서 일반상해사망보험금을 청구했다. 그런데 변론과정에서 ‘질식이 발생한 후 급성심근경색증이 발생했거나 급성심근경색증이 발생한 후 질식이 발생할 가능성이 있다고 보아 공동 원인으로 추정하는 감정소견(C시 C의료원장)’과 ‘망인의 사인을 급성심근경색증의 단독 원인으로 추정한 감정소견(D대학 E병원장)’ 등 두 개의 상이한 진료기록감정촉탁 결과가 제출됐다. 한편 국립과학수사연구원의 부검감정 결과는 급성심근경색이었다. 1,2심은 "망인이 음식물을 섭취하는 과정에서 구체적으로 정확히 알 수는 없으나 질식을 일으켰고 이것이 어떠한 방식으로든 망인의 사망에 영향을 미친 것으로 보이는데, 오로지 급성 심근경색증이라는 내부적 요인으로 사망에 이르게 되었다고 보기 어렵고 질식이라는 급격하고도 우연한 외래의 사고가 공동 원인이 되어 사망에 이르게 됐다"며 원고 일부승소 판결했다. [대법원 판단 요지] "어떤 특정한 사항에 관하여 상반되는 여러 개의 감정 결과가 있는 경우 각 감정 결과의 감정 방법이 적법한지 여부를 심리·조사하지 않은 채 어느 하나의 감정 결과가 다른 감정 결과와 상이하다는 이유만으로 그 감정 결과를 배척할 수는 없다. 또 동일한 감정사항에 대해 2개 이상의 감정기관이 서로 모순되거나 불명료한 감정의견을 내놓고 있는 경우 법원이 그 감정 결과를 증거로 채용하여 사실을 인정하기 위해서는 다른 증거자료가 뒷받침되지 않는 한, 각 감정기관에 대해 감정서의 보완을 명하거나 증인신문이나 사실조회 등의 방법을 통해 정확한 감정의견을 밝히도록 하는 등 적극적인 조치를 강구해야 한다. 이는 전문적인 학식과 경험이 있는 사람이 작성한 감정의견이 기재된 서면이 서증의 방법으로 제출된 경우에 사실심 법원이 이를 채택해 사실인정의 자료로 삼으려 할 때에도 마찬가지로 적용될 수 있다. 상해의 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 '외래의 사고'는 상해 또는 사망의 원인이 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미한다. 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금청구자에게 증명책임이 있다. A 씨가 보험사에 보험계약에 따른 보험금을 청구하고 있기 때문에 망인이 외래의 사고로 상해를 입었고, 망인의 상해와 사망 사이에 상당인과관계가 있다는 사정에 대한 증명책임은 A 씨에게 있다. 그러나 진료기록감정촉탁결과가 서로 엇갈리고, 국과수의 부검감정 결과도 급성심근경색이었다. 더구나 C의료원장에 대한 진료기록감정신청서의 감정 목적물 중 부검감정서가 포함돼 있고 감정사항 중에도 부검기록을 검토할 것이 기재되어 있음에도 신청서의 첨부서류 중 부검감정서가 누락되어 있어 부검감정서의 상세 내용에 대한 확인 및 검토가 이루어졌는지조차 알기 어렵다. 원심이 C의료원장의 견해를 채택하려면 감정촉탁 결과의 보완을 명하거나, 증인신문·사실조회 등 추가적인 증거조사를 통해 각 감정기관의 견해를 구체적으로 심리·파악해 감정촉탁 결과의 신빙성 여부를 판단했어야 한다."

임의 비급여 대상인 '맘모톰 시술(진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방의 일부분을 절제해 조직을 채취하는 검사법)'과 관련해 실손보험금을 지급한 보험사가 환자를 대위해 의사에게 관련 진료비 반환을 청구할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 이번 판결이 실손보험금 지급 대상이 아닌 임의 비급여에 해당하는 시술과 관련한 유사한 사건에도 영향을 미칠 지 주목된다. 대법원 민사3부(주심 노정희 대법관)는 31일 현대해상이 의사 A 씨를 상대로 낸 손해배상청구소송(2021다310286)에서 원고패소 판결한 원심을 확정했다. 의사 A 씨는 환자들에게 맘모톰 시술을 해준 뒤 진료비를 받았다. 이 시술을 받은 환자들은 관련 진료내역서를 실손보험 가입사인 현대해상에 제출하고 실손보험금을 받았다. 현대해상은 이후 "맘모톰 시술은 국민건강보험법 제41조 등 관련 규정에 의한 요양급여 대상이나 법정 비급여 대상이 아닌 임의 비급여 대상에 해당하는데, A 씨가 해당 시술을 시행하고 피보험자들로부터 지급받은 진료비는 강행법규에 위반돼 무효인 진료계약에 의한 것"이라며 A 씨를 상대로 진료비 반환을 청구하는 소송을 냈다. 1심은 현대해상 측의 채권자 대위권 행사에 보전의 필요성이 인정되지 않는다고 판단했다. 1심은 "채권자 대위권에서 말하는 '보전의 필요성'은 채권자의 소 제기 편의나 채권 회수의 편의를 의미하지 않는다"며 "현대해상 측이 다수의 피보험자들에게 개별적으로 부당이득 반환 청구권을 행사하는 것이 비현실적이고, 소송·강제집행절차에서 많은 비용이 들고, 피보험자들이 A 씨로부터 진료비를 환급받지 않는 한 A 씨에게 보험금 상당액을 반환할 리 없는데 피보험자들이 A 씨에게 이를 청구하는 것 역시 번거롭다는 등의 사정만으로는 그 보전의 필요성이 인정될 수 없다"고 밝혔다. 이어 "어떠한 사고 또는 질병이 각 보험계약에서 정하는 보험사고에 해당하는지 여부를 판단하는 권한과 책임은 각 보험계약의 당사자인 현대해상 측에 있다"며 "각 보험계약을 둘러 싼 보험금 지급관계는 현대해상과 피보험자들 사이에 해결되는 것이 마땅하고 제3자인 A 씨에게 그 위험을 돌릴 것은 아니다"라고 판시했다. 1심은 또 A 씨가 피보험자들에게 법정 비급여 항목에 해당하지 않는 진료행위를 하면서 이를 비급여 항목으로 처리하고 진료비를 받은 후 보험금 청구 서류를 발급하는 불법행위를 저질러 손해를 배상해야 한다는 현대해상 측 주장도 받아들이지 않았다. 2심도 1심 판단을 유지했고, 대법원도 원심을 확정했다.

대법원 전원합의체가 임의 비급여 시술에 대해 환자에게 실손보험금을 지급한 보험사는 환자를 대신해 의사에게 직접 보험금을 돌려달라고 청구할 수 없다고 판결했다. 대법원 전원합의체(주심 김재형 대법관)는 25일 A 보험사가 '트리암시놀른' 주사 치료를 한 의사 B 씨를 상대로 낸 실손보험금 반환 청구소송(2019다229202)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 소를 각하하는 파기자판을 했다. B 씨는 환자들에게 트리암시놀른 주사 치료를 해준 뒤 진료비를 받았다. A 사는 이 치료를 받은 환자들의 청구에 따라 실손보험금을 지급했다. 그런데 트리암시놀른은 임의 비급여 진료 행위에 해당해 실손의료보험 대상이 아니었다. '임의 비급여'는 안전성과 유효성 검증이 끝나지 않은 시술을 적용해 치료나 처치를 받은 환자가 부담하는 의료비로, 건강보험에서 지원하지 않아 환자가 의료비 전액을 부담한다. 이에 A 사는 "B 씨가 환자들에게 행한 임의 비급여 진료행위는 무효이므로 환자들이 수령한 보험금은 법률상 원인 없이 지급된 것"이라며 환자들에 대한 보험금 상당의 부당이득반환채권을 피보전채권으로 환자들을 대위해 진료비 상당의 부당이득 반환을 요구하는 채권자대위소송을 제기했다. 1심은 "B 씨는 약 3800만 원을 A 사에 반환하라"며 원고일부승소 판결했다. 2심도 "B 씨가 2700만 원을 지급하라"며 A 사의 손을 들어줬다. 하지만 대법원은 "피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성을 인정하기 어렵고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭에 해당한다"며 원심을 파기했다. 재판부는 먼저 피보전채권이 금전채권인 경우, 채권자대위권의 행사에 있어서 보전의 필요성을 판단하는 원칙적인 기준은 채무자의 자력 유무이고, 채무자가 무자력임에도 채권자대위권을 행사하기 위해서는 대법원 전원합의체 판결(2018다879)에서 판시한 적극적 요건으로 채무자의 권리를 대위해 행사하는 것이 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위해 필요한 것이어야 할 뿐만 아니라 소극적 요건으로 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 사정이 없어야 한다는 점을 다시 확인했다. 이어 "이 사건에서 피보전채권인 보험자의 피보험자에 대한 부당이득반환채권과 대위채권인 피보험자의 요양기관에 대한 부당이득반환채권 사이에는 피보전채권의 실현 또는 만족을 위해 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성을 인정할 수 없다"며 "보험자가 요양기관의 위법한 임의 비급여 진료행위가 무효라는 이유로 자력이 있는 피보험자의 요양기관에 대한 권리를 대위해 행사하는 것은 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다"고 판시했다. 이에 대해 김재형, 박정화, 안철상, 이동원, 이흥구 대법관은 "이 사건 피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성이 인정되고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 부당한 간섭이라고 보기 어렵다"는 반대의견을 냈다. 대법원 관계자는 "이번 판결은 보험금을 잘못 지급한 보험사가 피보험자의 일반채권자보다 우선해 보험금을 반환받게 돼 보험자에게 사실상 담보권을 부여하게 되는 결과에 이르게 되는 부당함과 채권자평등주의 원칙에 기반을 둔 현행 민사집행법 체계와 조화를 이루지 못하게 됨을 방지하고, 보험자의 채권자대위권 행사가 수진자인 환자의 재산관리행위에 부당한 간섭이 될 수 있다고 판시해 채권자대위권의 존재 의의와 행사 범위를 분명히 밝힌 판결"이라고 설명했다.

국민건강보험공단이 요양비 지급 청구서를 반송하는 형태로 요양비 지급을 거부한 것은 절차상 하자가 커 취소돼야 한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정12부(재판장 정용석 부장판사)는 최근 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양비 지급거부처분 취소소송(2021구합57797)에서 원고승소 판결했다. A씨는 수면무호흡증을 진단받고 2019년 12월부터 의료기관에서 처방받은 양압기에 대한 대여비용을 국민건강보험공단에게 요양비로 청구해 지급받고 있었다. 그러던 중 A씨는 2020년 3월 미국으로 출국했고, 한달 뒤 입국한 후 양압기 대여회사를 통해 같은 해 5월 공단에게 급여기간을 2020년 4월 1일부터 30일까지로 정해 요양비를 지급청구했다. 서울행정법원 원고승소 판결 공단은 해외 체류기간 중에는 요양급여가 정지된다는 이유로 이미 지급한 2020년 3월 4일부터 31일까지 기간의 요양비에 대해 민법 741조에 기해 부당이득으로 반환할 것을 A씨에게 통지했고, 4월분 요양비 청구에 대해서는 양압기 대여회사에 청구서를 반송했다. A씨는 2020년 6월 해당 처분에 대해 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 했으나 기각당했고, 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 했으나 마찬가지로 기각되자 소송을 제기했다. 재판부는 "공단이 2020년 4월분 요양비 청구에 대해 청구서를 반송하는 방법으로 거부했는데, 이는 행정청이 처분을 할 때에는 다른 법령 등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 문서로 해야 한다고 규정한 행정절차법 제24조 1항을 위반한 것으로서 절차상 하자가 있다"고 밝혔다. 이어 "행정절차법 제24조 1항에서 예외적인 경우를 제외하고 문서로써 행정처분을 하도록 규정한 것은 내용의 명확성을 확보하고 처분의 존부나 내용에 관한 다툼을 방지하기 위한 것"이라며 "2020년 4월 청구에 대한 요양비 지급거부처분이 있었는지에 대해 다툼이 있었던 것은 공단이 서면으로 처분하지 않았기 때문"이라고 설명했다.

건강보험심사평가원이 수사기관 질의에 응답해 보낸 '입원진료 적정성 검토 회신' 문서는 형사소송법 제315조 3호가 규정하는 이른바 '특신문서'가 아니므로 증거능력이 당연히 인정되지는 않는다는 대법원 판결이 나왔다. 특신문서란 '기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서'를 말하는데, 형사소송법은 문서 등 전문증거에 대해서는 원칙적으로 증거능력을 부인하고 있지만 이 같은 특신문서는 '당연히 증거능력 있는 서류'로 보고 증거로 쓸 수 있도록 하고 있다. 대법원 형사1부(주심 박상옥 대법관)는 사기 혐의로 기소된 이모(66)씨 등 6명에게 징역 6개월에 집행유예 2년 등을 선고한 원심을 파기하고 최근 사건을 부산지법으로 돌려보냈다(2017도20843). 이씨 등은 통원치료가 가능한 질병을 과장해 장기입원하고 이를 구실로 보험금을 청구해 적게는 5000여만원에서 많게는 3억1700여만원을 편취한 혐의로 2014년 기소됐다. 이들에 대한 재판과정에서는 건강보험심사평가원이 제출한 '입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'이라는 제목의 문서가 증거능력을 갖는지 여부가 최대 쟁점이 됐다. 이씨 등은 "심평원 회신문서는 형사소송법이 정한 특신문서로 볼 수 없어 증거능력이 없다"고 주장했다. 그러나 1,2심은 "심평원은 요양급여비용 심사를 주요 업무로 하기 때문에 입원비용의 심사와 관련해 입원치료의 필요성 및 입원기간의 적정성 등에 대한 평가를 직무상 수시로 하고 있다"면서 "따라서 많은 경험을 통해 얻은 숙련성과 전문성을 가지고 보험사기 사건에 있어 과다 입원 여부 등의 심사도 할 수 있을 것으로 보인다"며 심평원 회신 문서의 증거능력을 인정해 이씨 등에게 징역형을 선고했다. 당시 1,2심은 "심평원장의 검토회신은 당사자 등으로부터 그 대가를 받고 작성한 것이 아니고 심평원장이 관련 규정에 따라 공적인 직무 수행의 일환으로 작성한 것이므로 작성의뢰인 측의 영향 없이 객관적으로 작성될 수 있고, 그만큼 문서의 신용성이 정황적으로 보장된다고 할 수 있다"며 문서의 신빙성을 높게 평가했다. 그러나 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 "상업장부나 항해일지, 진료일지 또는 이와 유사한 금전출납부 등의 문서는 범죄사실의 인정 여부와는 관계없이 업무의 기계적 반복성으로 인해 허위가 개입될 여지가 적고, 또 문서의 성질에 비춰 고도의 신용성이 인정돼 반대신문의 필요가 없거나 작성자를 소환해도 서면제출 이상의 의미가 없는 것들에 해당하기 때문에 당연히 증거능력이 인정된다는 것이 형사소송법 제315조의 입법 취지"라고 밝혔다. 이어 "따라서 사무처리 내역을 계속적·기계적으로 기재한 문서가 아니라 범죄사실의 인정 여부와 관련 있는 어떠한 의견을 제시하는 내용을 담고 있는 문서는 형사소송법 제315조 제3호에서 규정하는 당연히 증거능력이 있는 서류에 해당한다고 볼 수 없다"고 설명했다. 그러면서 "보험사기 사건에서 수사기관이 보낸 자료에 근거해 심평원이 입원진료의 적정성에 대한 의견을 제시하는 내용의 '건강보험심사평가원의 입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신'은 형사소송법 제315조 제3호의 '기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서'에 해당하지 않는다"며 "심평원의 회신은 이씨 등이 증거로 할 수 있음에 동의하지 않거나 철회했으므로 전문증거능력이 없다"고 판시했다.

산후조리원에 입소하려는 산모와 신생아에게 전염성 바이러스 감염 증세가 있는지를 확인하는 것은 간호사 자격이 있는 산후조리원 관계자의 고유한 업무에 해당한다는 판결이 나왔다. 경기도 A산후조리원 부원장인 간호사 우모씨는 지난해 3월 산모 김모씨와 그 아기를 입소시켰다. 우씨는 한달 뒤 김씨의 아기에게 발열 등의 증세가 나타나자 김씨에게 퇴소를 권고하고 병원에서 정밀검사를 받을 것을 권유했다. 산후조리원에서 나온 김씨는 병원 검사 결과 아기가 호흡기세포융합 바이러스에 감염됐다는 진단을 받았다. 그런데 이후 A산후조리원에 입소해 있던 다른 신생아 15명에게서 순차적으로 김씨의 아기와 같은 호흡기세포융합 바이러스에 의한 기관지염 등이 발병됐다. 보건당국은 A산후조리원에 대한 점검에 나섰고 확인 결과 앞서 김씨는 B 산후조리원에 입소했다가 같은 바이러스 감염 사고로 산후조리원이 폐쇄되자 A산후조리원에 이 같은 사실을 알리면서 입소가 가능한지 문의했던 사실이 밝혀졌다. 하지만 우씨는 김씨에게 진단서 제출을 요구하는 등 감염 여부를 제대로 확인하지 않은 채 아기에게 감염 증세가 없다는 김씨의 말만 밑고 입소를 결정했던 것으로 드러났다. 이에 A산후조리원과 전문직업배상책임보험을 체결한 메리츠화재해상보험은 'A산후조리원 소속 간호사나 간호조무사들이 과실 또는 부주의로 제3자에게 손해를 끼친 때에는 배상책임을 부담한다'는 약관에 따라 이 조리원에 입소했다가 감염된 피해자들에게 4200여만원을 배상했다. A산후조리원은 KB손해보험과도 영업배상책임보험계약을 체결해 둔 상태였는데, 메리츠화재는 이후 KB손해보험도 책임을 부담해야 한다며 소송을 냈다. 이에 대해 KB손해보험은 "우리가 A산후조리원과 맺은 보험 약관에는 '의사, 간호사 등 전문직업인의 직업상 과실로 생긴 손해에 대해서는 보상하지 않는다'는 내용이 포함돼 있다"며 "이번 사고는 간호사인 우씨가 바이러스 감염의 가능성이 있는 산모와 신생아에 대한 검진절차 없이 입실을 허락하고 기존에 입실해 있던 산모와 신생아로부터 격리조치를 취하지 않는 등 위생관리를 철저히 하지 않아 발생한 것으로, 이는 산후조리원에 종사하는 간호사 등의 직업상 행위에 과실이 있는 경우에 해당하므로 면책조항에 해당해 보험금 지급 의무가 없다"고 맞섰다. 메리츠화재는 "KB손해보험의 면책조항이 말하는 전문인의 직업상 과실은 고유의 간호행위상의 과실만을 지칭한다"며 "감염확인·격리의무 등을 위반한 것은 산후조리원 시설의 용도에 따른 업무수행 중 발생한 우연한 사고로서 KB손해보험에 보상책임이 있다"고 주장했다. 법원은 KB손해보험의 손을 들어줬다. 서울중앙지법 민사71단독 김영수 판사는 메리츠화재가 KB손해보험을 상대로 낸 구상금청구소송(2017가단5013345)에서 최근 원고패소 판결했다. 김 판사는 "산후조리원은 질병에 걸린 환자에 대한 치료나 요양을 하는 곳이 아니라 분만 직후의 산모와 출생 직후의 영유아에게 산후조리 및 요양과 그 밖에 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 업무를 하는 곳"이라며 "이러한 목적을 위해 보건·위생에 관한 전문성을 보유한 간호사를 건강관리책임자로 두도록 한 것"이라고 밝혔다. 이어 "임산부나 영유아에게 감염 또는 질병이 의심되거나 발생한 경우에는 간호를 할 것이 아니라 즉시 의료기관으로 이송해야 한다"며 "감염 확인은 산후조리원에 입소한 산모와 신생아의 건강관리를 위한 주요한 업무로서 이를 게을리한 것은 업무상 의무를 위반한 것"이라고 설명했다. 그러면서 "이번 사고는 전문직업인의 과실로 손해가 발생한 경우에 해당해 KB손해보험은 면책조항에 의해 보험금 지급 의무가 없다"고 판시했다.

병원이 요양급여로 처리해야 할 자기공명영상(MRI) 촬영을 비급여로 처리해 환자에게 비용을 더 받았다면 촬영비용을 보전해준 보험사에 차액을 물어줘야한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 조희대 대법관)는 삼성화재해상보험이 의사 서모씨를 상대로 낸 손해배상청구소송의 재상고심(2017다222450)에서 원고일부승소 판결한 원심을 최근 확정했다. 척추·관절 전문병원을 운영하는 서씨는 2010년 10월 무릎관절을 다쳐 병원을 찾은 박모씨에게 MRI 진단을 한 후 비급여 진단료로 40만원을 청구하는 등 2010년 10월부터 2011년 11월까지 28명의 환자에게서 1160여만원을 받았다. 박씨 등에게 MRI 촬영비용을 지급한 삼성화재는 "외상으로 인한 관절손상 등에 대한 MRI촬영은 요양급여대상에 포함되는데도 불구하고 서씨가 비급여로 진단비를 받아 불필요한 보험금을 지출했다"며 서씨에게 730여만원을 청구하는 손해배상소송을 냈다. 1,2심은 "서씨가 MRI를 비급여금액으로 지급받은 것은 국민건강보험 관련 법령 등을 위반하는 위법한 행위이고, 의사인 서씨의 업무와 지위 등에 비춰 볼때 적어도 중과실에 해당하는 위법행위"라며 "보험사가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"며 서씨에게 160여만원을 배상할 책임이 있다고 원고일부승소 판결했다. 하지만 대법원은 "병원 측이 진료비를 더 받은 것은 환자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 위무를 위반한 것일뿐, 보험사의 손해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다"며 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 "서씨가 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 않은 잘못이 있다고 하더라도 보험사가 직접 요양급여기준 위반에 따른 손해배상을 청구할 수는 없다"고 판결했다. 다만 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환채권을 보험사가 대위할 수 있다고 인정했다. 서울중앙지법은 "서씨는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 보험사에 부당이득금을 지급할 의무가 있다"면서 원고일부승소 판결했다. 이에 서씨는 다시 한번 상고했지만, 대법원이 이를 기각하면서 판결은 확정됐다. 삼성화재를 대리한 배성진(47·사법연수원 28기) 법무법인 지평 변호사는 "기존에는 보험사와 병원은 계약관계가 없기 때문에, 보험사로서는 피보험자인 환자에게 직접 소송들을 통해 MRI요양급여와 비급여간 차액에 해당하는 부당이득금을 받아낼 수밖에 없었다"며 "이번 판결로 병원의 불법행위의 직접 피해자인 환자들이 소송의 부담을 덜게 된 것은 물론, 지급절차가 간단하다는 점을 악용해 먼지 부당이득금을 챙긴 뒤 환자에게 실손보험처리를 강권한 병원들의 탈법행위를 막을 수 있게 됐다"고 말했다.

구조활동 중 허리 디스크에 걸린 소방관에게 24년이 지나 척추관협착증이 생긴 경우에도 디스크와 연관성을 인정해 업무상 재해로 인정한 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정5단독 송방아 판사는 안산소방서 소방대원 이모(55)씨가 공무원연금공단을 상대로 낸 공무상요양 추가상병 및 기간연장 불승인처분 취소소송(2015구단54660)에서 최근 원고승소 판결했다. 송 판사는 "이씨가 1989년 10월 화재를 진압하던 중 추락하는 사고로 추간판수핵탈출증(허리 디스크) 진단을 받고 추간판제거술을 받았다"며 "이씨는 수술 석달 뒤 다시 현장에 복귀해 화재진압 및 인명구조 활동을 했는데 그 활동에는 들것을 이용해 사람을 들어 올리거나 계단을 오르는 등 허리에 부담을 주는 경우가 많았고, 사다리를 타고 고지대에 올라가거나 줄에 매달리는 등 불안정한 자세로 작업이 이뤄져 요추 부위를 긴장해야 하는 경우가 많았을 것으로 보인다"고 밝혔다. 이어 "추간판을 제거하면 요추부가 불안정해지고 추간판의 높이가 감소됨은 물론 후관절에 미치는 압력이 증가되고 일반인에 비해 퇴행성 질환의 발생 속도를 높이게 된다"며 "이씨는 업무상 요추 부위를 긴장해야 하는 경우가 많아 퇴행의 속도가 가속화했을 가능성이 있다"고 설명했다. 그러면서 "척추관협착증이 추간판 수핵탈출증 및 공무수행과 관련이 없다는 전제에서 이뤄진 공단의 처분은 취소돼야 한다"고 판시했다. 이씨는 1989년 10월 화재 진압 중 난간에서 떨어지는 사고를 당해 디스크 진단을 받고 추간판을 제거하는 수술을 받았다. 이씨는 석달 뒤 곧바로 현장에 복귀했다. 그런데 24년이 지난 2013년 말 이씨는 허리에 큰 통증을 느꼈다. 병원은 이씨의 척추관 내벽이 좁아져 다리로 내려가는 신경을 압박해 통증과 마비 증상이 오는 척추관협착증 진단을 내렸다. 이씨는 2014년 2월까지 치료를 받고 같은해 7월 공단에 추가상병 신청과 공무상 요양기간 연장신청을 냈다. 공단은 "척추관 협착증은 퇴행성 변화가 원인"이라며 "24년 전 사고가 원인이라고 볼 수 없다"며 거부했고 이에 반발한 이씨는 소송을 냈다.