병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.

임의 비급여 대상인 '맘모톰 시술(진공장치와 회전칼이 부착된 바늘을 이용해 유방의 일부분을 절제해 조직을 채취하는 검사법)'과 관련해 실손보험금을 지급한 보험사가 환자를 대위해 의사에게 관련 진료비 반환을 청구할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 이번 판결이 실손보험금 지급 대상이 아닌 임의 비급여에 해당하는 시술과 관련한 유사한 사건에도 영향을 미칠 지 주목된다. 대법원 민사3부(주심 노정희 대법관)는 31일 현대해상이 의사 A 씨를 상대로 낸 손해배상청구소송(2021다310286)에서 원고패소 판결한 원심을 확정했다. 의사 A 씨는 환자들에게 맘모톰 시술을 해준 뒤 진료비를 받았다. 이 시술을 받은 환자들은 관련 진료내역서를 실손보험 가입사인 현대해상에 제출하고 실손보험금을 받았다. 현대해상은 이후 "맘모톰 시술은 국민건강보험법 제41조 등 관련 규정에 의한 요양급여 대상이나 법정 비급여 대상이 아닌 임의 비급여 대상에 해당하는데, A 씨가 해당 시술을 시행하고 피보험자들로부터 지급받은 진료비는 강행법규에 위반돼 무효인 진료계약에 의한 것"이라며 A 씨를 상대로 진료비 반환을 청구하는 소송을 냈다. 1심은 현대해상 측의 채권자 대위권 행사에 보전의 필요성이 인정되지 않는다고 판단했다. 1심은 "채권자 대위권에서 말하는 '보전의 필요성'은 채권자의 소 제기 편의나 채권 회수의 편의를 의미하지 않는다"며 "현대해상 측이 다수의 피보험자들에게 개별적으로 부당이득 반환 청구권을 행사하는 것이 비현실적이고, 소송·강제집행절차에서 많은 비용이 들고, 피보험자들이 A 씨로부터 진료비를 환급받지 않는 한 A 씨에게 보험금 상당액을 반환할 리 없는데 피보험자들이 A 씨에게 이를 청구하는 것 역시 번거롭다는 등의 사정만으로는 그 보전의 필요성이 인정될 수 없다"고 밝혔다. 이어 "어떠한 사고 또는 질병이 각 보험계약에서 정하는 보험사고에 해당하는지 여부를 판단하는 권한과 책임은 각 보험계약의 당사자인 현대해상 측에 있다"며 "각 보험계약을 둘러 싼 보험금 지급관계는 현대해상과 피보험자들 사이에 해결되는 것이 마땅하고 제3자인 A 씨에게 그 위험을 돌릴 것은 아니다"라고 판시했다. 1심은 또 A 씨가 피보험자들에게 법정 비급여 항목에 해당하지 않는 진료행위를 하면서 이를 비급여 항목으로 처리하고 진료비를 받은 후 보험금 청구 서류를 발급하는 불법행위를 저질러 손해를 배상해야 한다는 현대해상 측 주장도 받아들이지 않았다. 2심도 1심 판단을 유지했고, 대법원도 원심을 확정했다.

대법원 전원합의체가 임의 비급여 시술에 대해 환자에게 실손보험금을 지급한 보험사는 환자를 대신해 의사에게 직접 보험금을 돌려달라고 청구할 수 없다고 판결했다. 대법원 전원합의체(주심 김재형 대법관)는 25일 A 보험사가 '트리암시놀른' 주사 치료를 한 의사 B 씨를 상대로 낸 실손보험금 반환 청구소송(2019다229202)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 소를 각하하는 파기자판을 했다. B 씨는 환자들에게 트리암시놀른 주사 치료를 해준 뒤 진료비를 받았다. A 사는 이 치료를 받은 환자들의 청구에 따라 실손보험금을 지급했다. 그런데 트리암시놀른은 임의 비급여 진료 행위에 해당해 실손의료보험 대상이 아니었다. '임의 비급여'는 안전성과 유효성 검증이 끝나지 않은 시술을 적용해 치료나 처치를 받은 환자가 부담하는 의료비로, 건강보험에서 지원하지 않아 환자가 의료비 전액을 부담한다. 이에 A 사는 "B 씨가 환자들에게 행한 임의 비급여 진료행위는 무효이므로 환자들이 수령한 보험금은 법률상 원인 없이 지급된 것"이라며 환자들에 대한 보험금 상당의 부당이득반환채권을 피보전채권으로 환자들을 대위해 진료비 상당의 부당이득 반환을 요구하는 채권자대위소송을 제기했다. 1심은 "B 씨는 약 3800만 원을 A 사에 반환하라"며 원고일부승소 판결했다. 2심도 "B 씨가 2700만 원을 지급하라"며 A 사의 손을 들어줬다. 하지만 대법원은 "피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성을 인정하기 어렵고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭에 해당한다"며 원심을 파기했다. 재판부는 먼저 피보전채권이 금전채권인 경우, 채권자대위권의 행사에 있어서 보전의 필요성을 판단하는 원칙적인 기준은 채무자의 자력 유무이고, 채무자가 무자력임에도 채권자대위권을 행사하기 위해서는 대법원 전원합의체 판결(2018다879)에서 판시한 적극적 요건으로 채무자의 권리를 대위해 행사하는 것이 채권의 현실적 이행을 유효·적절하게 확보하기 위해 필요한 것이어야 할 뿐만 아니라 소극적 요건으로 채권자대위권의 행사가 채무자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 된다는 사정이 없어야 한다는 점을 다시 확인했다. 이어 "이 사건에서 피보전채권인 보험자의 피보험자에 대한 부당이득반환채권과 대위채권인 피보험자의 요양기관에 대한 부당이득반환채권 사이에는 피보전채권의 실현 또는 만족을 위해 대위권리의 행사가 긴밀하게 필요하다는 등의 밀접한 관련성을 인정할 수 없다"며 "보험자가 요양기관의 위법한 임의 비급여 진료행위가 무효라는 이유로 자력이 있는 피보험자의 요양기관에 대한 권리를 대위해 행사하는 것은 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다"고 판시했다. 이에 대해 김재형, 박정화, 안철상, 이동원, 이흥구 대법관은 "이 사건 피보전채권과 대위권리 사이에 밀접관련성이 인정되고, 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 부당한 간섭이라고 보기 어렵다"는 반대의견을 냈다. 대법원 관계자는 "이번 판결은 보험금을 잘못 지급한 보험사가 피보험자의 일반채권자보다 우선해 보험금을 반환받게 돼 보험자에게 사실상 담보권을 부여하게 되는 결과에 이르게 되는 부당함과 채권자평등주의 원칙에 기반을 둔 현행 민사집행법 체계와 조화를 이루지 못하게 됨을 방지하고, 보험자의 채권자대위권 행사가 수진자인 환자의 재산관리행위에 부당한 간섭이 될 수 있다고 판시해 채권자대위권의 존재 의의와 행사 범위를 분명히 밝힌 판결"이라고 설명했다.

병원이 요양급여로 처리해야 할 자기공명영상(MRI) 촬영을 비급여로 처리해 환자에게 비용을 더 받았다면 촬영비용을 보전해준 보험사에 차액을 물어줘야한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 조희대 대법관)는 삼성화재해상보험이 의사 서모씨를 상대로 낸 손해배상청구소송의 재상고심(2017다222450)에서 원고일부승소 판결한 원심을 최근 확정했다. 척추·관절 전문병원을 운영하는 서씨는 2010년 10월 무릎관절을 다쳐 병원을 찾은 박모씨에게 MRI 진단을 한 후 비급여 진단료로 40만원을 청구하는 등 2010년 10월부터 2011년 11월까지 28명의 환자에게서 1160여만원을 받았다. 박씨 등에게 MRI 촬영비용을 지급한 삼성화재는 "외상으로 인한 관절손상 등에 대한 MRI촬영은 요양급여대상에 포함되는데도 불구하고 서씨가 비급여로 진단비를 받아 불필요한 보험금을 지출했다"며 서씨에게 730여만원을 청구하는 손해배상소송을 냈다. 1,2심은 "서씨가 MRI를 비급여금액으로 지급받은 것은 국민건강보험 관련 법령 등을 위반하는 위법한 행위이고, 의사인 서씨의 업무와 지위 등에 비춰 볼때 적어도 중과실에 해당하는 위법행위"라며 "보험사가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"며 서씨에게 160여만원을 배상할 책임이 있다고 원고일부승소 판결했다. 하지만 대법원은 "병원 측이 진료비를 더 받은 것은 환자들에 대해 진료계약과 국민건강보험법 관련 법령에 따른 위무를 위반한 것일뿐, 보험사의 손해와는 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다"며 서씨의 패소 부분을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 파기환송심을 맡은 서울중앙지법은 "서씨가 진료비를 청구하면서 주의의무를 다하지 않은 잘못이 있다고 하더라도 보험사가 직접 요양급여기준 위반에 따른 손해배상을 청구할 수는 없다"고 판결했다. 다만 피보험자들이 병원에 대해 가지는 부당이득반환채권을 보험사가 대위할 수 있다고 인정했다. 서울중앙지법은 "서씨는 피보험자들의 부당이득반환채권을 대위 행사하는 보험사에 부당이득금을 지급할 의무가 있다"면서 원고일부승소 판결했다. 이에 서씨는 다시 한번 상고했지만, 대법원이 이를 기각하면서 판결은 확정됐다. 삼성화재를 대리한 배성진(47·사법연수원 28기) 법무법인 지평 변호사는 "기존에는 보험사와 병원은 계약관계가 없기 때문에, 보험사로서는 피보험자인 환자에게 직접 소송들을 통해 MRI요양급여와 비급여간 차액에 해당하는 부당이득금을 받아낼 수밖에 없었다"며 "이번 판결로 병원의 불법행위의 직접 피해자인 환자들이 소송의 부담을 덜게 된 것은 물론, 지급절차가 간단하다는 점을 악용해 먼지 부당이득금을 챙긴 뒤 환자에게 실손보험처리를 강권한 병원들의 탈법행위를 막을 수 있게 됐다"고 말했다.

의사가 교통사고 환자에게 불필요한 시술을 하고 진료비 명목으로 보험금을 청구해 받았다면 이를 보험사에 돌려줘야 한다는 판결이 나왔다. 환자의 상해 부위에 대한 치료라도 합리적인 진료 수준을 뛰어넘는 '과잉진료'는 부당이득이라는 취지다. 교통사고 환자에 대한 고가의 비급여 진료가 매년 증가하고 있는 가운데 과잉진료에 경종을 울린 판결로 보인다. 수원지법 민사6부(재판장 염우영 부장판사)는 ㈜현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 효원)이 의사 A씨를 상대로 낸 구상금 청구소송(2016나50686)에서 원고패소한 1심을 깨고 "A씨는 1200만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "자동차손해배상보장법상 보험사에 대한 의료기관의 진료비 지급청구는 사고로 인한 환자의 상해를 치료하는 범위 안에서 인정된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 대퇴경부 골절상을 입은 C씨에게 일반적인 치료법인 '관절 고정술'이 아닌 관절을 인위적으로 제거하는 '인공관절 치환술'을 시행한 것은 과잉진료에 해당한다"며 "A씨는 이 시술로 받은 치료비 상당액을 부당이득으로 보험사에 반환해야 한다"고 판시했다. 2014년 7월 29일 오후 9시30분경 B씨는 안양시 만안구에 있는 한 건물 주차장에서 자신의 승용차를 운전하다 바닥에 누워있던 C씨를 충돌했다. C씨는 의사 A씨가 운영하는 병원으로 후송됐고, 전치 8주의 치료를 요하는 우측대퇴부 골절상 등의 진단을 받았다. 그런데 A씨는 C씨에게 관절을 나사로 고정하는 일반적인 치료법인 '관절 고정술'을 하지 않고 관절이 완전히 파괴됐을 때 수행하는 '인공관절 치환술'을 시술했다. 이후 A씨는 B씨라 자동차종합보험에 가입한 현대해상에 수술비 1200만원을 청구해 지급받았다. 하지만 현대해상은 2015년 2월 A씨의 불필요한 수술로 진료비가 과다 청구됐다며 "A씨는 진료비 1200만원을 반환하라"며 소송을 냈고, 1심은 "A씨의 진료에 과실이 없었다"며 원고패소 판결했었다(2015가소304976).

교통사고 피해자가 가해자의 보험사로부터 위로금 등을 받으면서 '향후 사고와 관련된 일체의 권리를 포기한다'는 합의를 했다면, 그 합의는 보험사의 피보험자인 가해자에게까지 효력이 미치므로 피해자는 이후 가해자에게 따로 손해배상 청구를 할 수 없다는 판결이 나왔다. 춘천지법 강릉지원 민사3단독 노태헌 판사는 교통사고 피해자 A씨가 "진료비와 교통비 등 2600여만원을 달라"며 운전자 B씨를 상대로 낸 손해배상 청구소송(2016가단52186)에서 최근 원고패소 판결했다. A씨는 2012년 4월 동해시의 한 편도 2차로 도로에서 자전거를 타고 신호를 위반해 교차로를 건너던 중 B씨가 운전하는 차량에 부딪혀 넘어졌다. A씨는 팔꿈치와 어깨 타박상 등 전치 2주의 상해를 입었다. A씨는 B씨 차량의 보험사인 삼성화재보험에서 진료비 80만원을 포함한 130여만원을 받고 사고와 관련된 일체의 권리를 포기하고 민사상 소송이나 이의를 제기하지 않기로 합의했다. 단 후유장해가 발병했을때는 예외로 했다. A씨는 이후 "합의 후 치료비가 더 발생했고, B씨는 불법행위자로서 보험사와 별도로 손해를 배상할 책임이 있다"며 B씨를 상대로 소송을 냈다. 그러나 법원은 B씨의 청구를 기각했다. 노 판사는 "자동차보험사와 피보험자 사이는 자동차보험사가 최종적으로 모든 부담을 인수하는 관계"라며 "보험사에 대한 채무면제는 채무액 전부에 관해 연대채무자인 피보험자에게도 효력이 있으므로 보험사와의 합의의 효력을 피보험자인 B씨도 주장할 수 있다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 주장하는 후발손해는 사건 합의 당시에 충분히 예견 가능했던 것으로 보인다"며 "A씨가 청구하는 후발손해는 보험사와 합의할 때 A씨가 포기한 손해배상 채권의 범위에 있다"고 덧붙였다. 노 판사는 또 "'후유장애'는 이미 치료를 마친 후 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에서 생기는 신체의 장애를 말하는데, A씨가 주장하는 치료비 등은 후유장애로 인한 손해로 볼 수 없다"고 밝혔다.

종합병원 이상 의료기관의 건강보험 진료비는 정보공개법에 따라 공개해야 한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정14부(재판장 차행전 부장판사)는 경제정의실천시민연합 활동가 남모씨가 "정보공개 거부 처분을 취소하라"며 국민건강보험공단을 상대로 낸 정보공개거부처분취소 소송(2014구합15887)에서 최근 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "종합병원이 영업정보를 보호해서 얻는 이익과 국민의 알 권리 등 공익과 비교해 보면 국민이 납부하는 공적보험제도의 보험료를 재원으로 지급되는 건강보험 진료비 내역에 대한 공익적 감시의 필요성이 더 크기 때문에 진료비를 공개하는 것이 바람직하다"고 밝혔다. 또 "이 정보가 공개되면 종합병원 사이의 서열화가 이뤄지고 일부 병원으로 환자가 몰리는 부작용이 우려될 수 있지만 종합병원들의 건전한 경쟁을 도모해 의료서비스의 질을 개선하도록 유도해서 얻는 이익도 있다"고 밝혔다. 남씨는 지난해 4월 국민건강보험공단을 상대로 법인이 운영하는 종합병원 이상 의료기관들의 최근 5년간 건강보험 진료비(급여비와 본인부담 구분)를 공개해 달라고 정보공개 청구를 했다. 그러나 공단 측은 해당 정보가 종합병원의 사업 활동 정보 또는 비밀에 해당하고 진료비 규모를 토대로 종합병원이 서열화할 우려가 있다며 비공개 결정을 내렸고 남씨는 이에 불복해 소송을 냈다. 경실련 측은 이번 판결에 대해 "건강보험료가 인상됐는데도 건강보험 보장률은 60% 수준으로 제자리인 반면 병원들은 경영이 어렵다고 진료수가 인상을 요구하고 비급여진료를 늘리고 있다"며 "병원의 경영 정보가 투명하게 공개돼 건강보험 재정 지출을 효과적으로 관리할 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

운전자가 11대 중과실에 해당하는 중앙선 침범 교통사고를 냈더라도 운전 조작 미숙 등 고의로 낸 사고가 아니라면 건강보험 적용을 받을 수 있다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정1부(재판장 이승택 부장판사)는 최근 김모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 환수고지처분 취소소송(2012구합35627)에서 원고승소 판결했다. 김씨는 2011년 7월 전북 무주의 한 다리에서 차를 몰다 중앙선을 침범해 마주 오던 25t 트럭과 충돌하는 사고를 냈다. 김씨는 이 사고로 몸 일부가 마비되는 뇌병변 장애를 입었고, 공단으로부터 진료비 3100여만원을 지원받았다. 하지만 공단은 중앙선 침범은 운전자 책임이 큰 11대 중과실이기 때문에 건강보험 적용이 안 된다며 지난해 2월 보험급여를 징수하기로 했다. 김씨는 지난해 10월 소송을 냈다. 11대 중과실은 교통사고처리특례법 제3조에 규정돼 있어 자동차보험 가입 여부에 상관없이 형사처벌된다. △신호위반 △중앙선 침범 △제한속도 20km 초과 △앞지르기 위반 △철길건널목 통과 위반 △횡단보도 보행자 보호 의무 위반 △무면허 운전 △음주운전 △보도 침범 △추락방지 의무 위반 △어린이 보호 구역 부주의 등이다. 국민건강보험법은 사고가 중대한 과실로 인해 발생한 경우 보험급여를 제한한다. 재판부는 판결문에서 "보험급여 제한사유인 중대한 과실은 되도록 엄격하게 해석해야 한다"며 "중앙선 침범은 차량 운행 중 짧은 시간 동안 전방주시 태만, 운전대 조작 실수 등 경미한 사유에 의해서도 발생할 수 있어 그러한 원인으로 발생한 교통사고에 대해 보험급여까지 제한하는 것은 운전자에게 매우 가혹한 결과를 초래한다"고 밝혔다. 또 "김씨가 중앙선을 침범해 사고를 냈다고 해도, 사고 당시 좌측으로 꺾여진 길을 회전하던 중 중앙선을 침범하게 돼 중과실에 의한 행위에 기인한 것이라고 볼 수 없다"고 덧붙였다.

환자가 직접 병원에 수술비를 지급한 뒤 보험회사로부터 환급받은 경우, 수술이 불필요한 것으로 밝혀졌어도 보험회사가 병원에 직접 수술비 반환을 청구할 수는 없다는 판결이 나왔다. 청주지법 민사1부(재판장 이영욱 부장판사)는 지난 19일 A보험회사가 B병원을 상대로 "수술비를 돌려달라"며 낸 부당이득금반환청구 소송의 항소심(2012나3693)에서 원고 일부승소 판결을 내린 원심을 깨고 원고 패소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "자동차손해배상 보장법상 보험회사는 의료기관으로부터 받은 진료비 청구가 부당하다고 생각할 때 분쟁심의회에 심사청구를 할 수 있는 것"이라며 "의료기관이 보험회사에 진료비를 청구하지 않고 교통사고 환자에게 직접 치료비를 청구해 받은 경우엔 심사청구 대상이 될 수 없다"고 설명했다. 재판부는 "A사는 진료수가분쟁심의회의 심사결정을 근거로 B병원에 환자 C가 지급한 병원비를 돌려달라고 주장하지만, 환자가 직접 병원에 낸 수술비에 대해서는 보험사가 심의회에 심사청구를 할 수 없다"며 "심의회가 '환자 C 가 받은 수술은 불필요한 것' 이라고 판단했어도 심사 결정 자체가 유효하지 않은 이상 보험사가 병원에 수술비 반환청구를 할 수 없다"고 밝혔다. A사와 자동차보험을 체결한 C씨는 2009년 7월 자가용을 타고 가다 교통사고를 당해 그 해 12월, B병원에서 경막외강감압신경성형술을 받고 수술비 500만원을 냈다. C씨는 이듬해 6월 A사에 수술비 500만원을 청구해 받았다. 같은 해 7월, A사는 C씨의 수술비에 대해 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 했고 심의회는 "불필요한 수술이었으므로 B병원은 A사에 수술비 500만원과 심사비 50만원을 지급하라"는 결정을 내렸다.

"임의 비급여가 허용되면 요양기관의 편익에 따라 진료비를 징수하게 되고, 건강보험 체계가 흐트러지게 됩니다."(피고측) "병원은 환자를 살리기 위한 일념 하나로 진료를 했을 뿐입니다. 거기에 과징금을 부과하고 범죄집단 취급하는 게 옳은 것인가요."(원고측) 대법원 전원합의체는 지난 16일 대법정에서 가톨릭대학교 부속 여의도성모병원이 보건복지부장관과 국민건강보험공단을 상대로 낸 과징금부과처분 취소소송 상고심(2010두27639·27646 병합)에 대한 공개변론을 열었다. 2010년 12월 '안기부 X파일' 사건 이후 1년 2개월 만에 열린 이날 전원합의체 공개변론에는 취재진과 방청객 200여명이 몰려 높은 관심을 보였다. 양측 당사자들은 '의학적 임의 비급여'를 인정할 지를 놓고 공방을 벌였다. 임의 비급여란 의사의 판단 아래 국민건강보험법(건보법)상 의료수가 기준을 넘어서는 진료를 하고 환자에게 비용을 받는 것을 말한다. 의료계는 환자에게 최선의 진료를 받을 권리를 보장해야 하고, 관계법령이 의료기술의 발전 속도를 못 쫓아간다고 지적하며 임의 비급여 의료행위의 타당성을 주장해왔다. 반면 보건복지부 등은 검증되지 않은 진료를 허용하면 부작용 등 안전성에 문제가 예상되고 건강보험 체계가 위협받을 수 있다며 반박해왔다. 현행 국민건강보험법은 병원이 환자에게 부당한 방법으로 요양급여비용을 받거나 부담하게 하면 업무정지나 과징금 부과 등 행정벌을 부과할 수 있도록 하고 있다. ◇여의도 성모병원 사례가 계기= 학교법인 가톨릭학원이 운영하는 여의도 성모병원은 2006년 4월부터 6개월여간 백혈병 등 혈액질환 환자들을 진료하며 의료수가기준상 척추성형술용으로 쓰게 돼 있는 고가의 바늘을 골수검사에 사용하는 등 건강보험의 요양급여기준과는 다르게 진료를 하고 환자로부터 치료비를 받았다. 보건복지부는 이를 건보법 위반으로 보고 과징금 96억9000만원을 부과했으며, 국민건강보험공단은 19억3800만원의 부당이득 징수처분을 내렸다. 공단의 징수처분 등에 불복해 소송을 제기한 성모병원 측은 1, 2심에서 모두 승소했다. 당시 재판부는 △원고 병원이 백혈병 환자 치료과정에서 급여 기준이나 허가사항에서 벗어난 진료를 했지만 대부분 환자의 생명을 구하기 위한 치료를 위해 필요하다고 판단된 경우에 한해 이뤄진 점 △보건복지부가 여의도 성모병원에 대한 현지조사를 한 뒤 12개 항목에 대해 병원 방식대로 약제를 처방·투여하는 것으로 변경한 점 △병원이 환자측으로부터 징수한 약제비용은 실거래가였고, 별도의 이익을 얻지는 않은 점 등을 고려해 국민건강보험법에서 금지하고 있는 '요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 부담하게 한 때'에 해당하지 않는다고 판단했다. 이 사건을 계기로 의료계는 임의 비급여 허용을 본격적으로 주장했고, 원칙적으로 수용할 수 없다는 정부 입장과 맞서며 논쟁이 거세졌다. ◇임의비급여 금지 법적 근거는= 논란이 커진 중요한 이유는 의학적 임의비급여 청구를 금지하는 명시 규정이 없다는 점이다. 피고측 대리인은 "건보법 시행령 22조에 의하면 요양기관은 본인 일부부담금과 법정 비용 외에는 청구할 수 없도록 돼 있어 문언상 임의비급여는 금지되는 게 분명하다"며 "이 규정은 안전성과 유효성을 갖춘 최적의 진료기준을 정하고 위법한 진료를 막기 위한 것으로 대법원 판례에서도 강행규정성이 수차례 확인된 바 있다"고 주장했다. 반면 원고측 대리인은 "건보법 시행령 제22조는 입원 보증금이나 선납금 등 부당한 비용청구를 해서는 안 된다는 취지일 뿐이며, 단속규정과 효력규정은 유·무효로 함으로써 생기는 사회, 경제적 영향을 고려해 결정할 문제이지, 보험급여 한도를 정하는 의미에 불과한 요양급여 기준을 효력기준으로 볼 수는 없다"고 반박했다. 사건의 주심을 맡은 이상훈(56·사법연수원 10기) 대법관이 "시행령 말고 법률 규정이 근거가 되는 점은 없느냐"고 묻자 피고측 대리인은 "건보법 제41조가 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의해 그 비용의 일부를 본인이 부담한다고 돼 있으므로, 시행령의 근거규정으로 삼을 수 있다"고 대답했다. 원고측 대리인은 "임의비급여를 허용하거나 금지하는 명문규정이 없으므로 의사의 진료권과 환자의 건강권을 위해선 허용하는 것이 합헌적 법률해석이 된다"고 주장했다. ◇치료행위 안전성 검증문제 등 공방 이어져= 피고측 참고인으로 나선 민인순(57) 순천향대 의대 교수는 "환자는 안전성과 유효성이 입증된 의료서비스를 받기를 바라지만, 의료지식이 없고 궁박한 상태에 놓인 환자는 현실적으로 의사가 하자는 대로 따를 수 밖에 없다"며 "진료현장에서 심각한 부작용으로 허가가 취소되면서 진료가 중단된 사례들이 있는데, 허가범위를 벗어난 진료를 허용하면 이런 사례는 앞으로 더 늘어나게 될 것"이라고 안전성 문제를 지적했다. 그러나 원고측 참고인으로 나온 구홍회(56) 성균관대 의대 교수는 "요양급여기준은 의학적 필요 뿐만 아니라 보험재정을 고려해 결정되는 것인데, 의학의 발전 속도를 못 쫓아가고 있다"면서 "요양급여 기준을 넘어서는 진료를 하지 않는 것은 의사로서의 양심과 책임에 반하는 것"이라고 주장했다. 그는 또 "논문이나 학술보고 및 발표 등 임상적 근거가 있을 것과 반드시 환자의 동의를 얻을 것, 의료비용 부담에 관한 설명을 할 것 등을 요건으로 한다면 의학적 임의비급여를 허용할 수 있다고 본다"며 허용기준을 제시하기도 했다. 임의비급여 허용으로 건강보험 체계에 문제가 생기는 게 아니냐는 지적도 나왔다. 피고측 대리인은 "임의비급여를 허용하면 병원 입장에선 수익성을 고려해 복잡한 임상연구 과정을 거칠 필요가 없는 임의비급여 진료를 선택할 가능성이 커지고, 이는 결국 건강보험체계를 허물게 될 것"이라고 주장했다. 원고측은 "임의비급여는 건강보험제도에 대한 위협이 아니라 보완책으로 봐야 한다"며 "의학적 정당성이 없는 임의비급여는 환수처분과 과징금 등을 통해 사후통제하는 게 바람직하다"고 대답했다. 원·피고측은 임의비급여 의료행위를 인정하게 되면 과연 어디까지 허용해야 할 것인지, 빈부격차에 따라 국민의 치료받을 권리에 차등이 생기는 것인지, 의료기관별로 타당한 진료행위 범위에 대한 의견이 엇갈리면 법원이 어떻게 판단해야 하는 것인 지 등에 대해서도 대립했다.