[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

의사가 교통사고 환자에게 불필요한 시술을 하고 진료비 명목으로 보험금을 청구해 받았다면 이를 보험사에 돌려줘야 한다는 판결이 나왔다. 환자의 상해 부위에 대한 치료라도 합리적인 진료 수준을 뛰어넘는 '과잉진료'는 부당이득이라는 취지다. 교통사고 환자에 대한 고가의 비급여 진료가 매년 증가하고 있는 가운데 과잉진료에 경종을 울린 판결로 보인다. 수원지법 민사6부(재판장 염우영 부장판사)는 ㈜현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 효원)이 의사 A씨를 상대로 낸 구상금 청구소송(2016나50686)에서 원고패소한 1심을 깨고 "A씨는 1200만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "자동차손해배상보장법상 보험사에 대한 의료기관의 진료비 지급청구는 사고로 인한 환자의 상해를 치료하는 범위 안에서 인정된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 대퇴경부 골절상을 입은 C씨에게 일반적인 치료법인 '관절 고정술'이 아닌 관절을 인위적으로 제거하는 '인공관절 치환술'을 시행한 것은 과잉진료에 해당한다"며 "A씨는 이 시술로 받은 치료비 상당액을 부당이득으로 보험사에 반환해야 한다"고 판시했다. 2014년 7월 29일 오후 9시30분경 B씨는 안양시 만안구에 있는 한 건물 주차장에서 자신의 승용차를 운전하다 바닥에 누워있던 C씨를 충돌했다. C씨는 의사 A씨가 운영하는 병원으로 후송됐고, 전치 8주의 치료를 요하는 우측대퇴부 골절상 등의 진단을 받았다. 그런데 A씨는 C씨에게 관절을 나사로 고정하는 일반적인 치료법인 '관절 고정술'을 하지 않고 관절이 완전히 파괴됐을 때 수행하는 '인공관절 치환술'을 시술했다. 이후 A씨는 B씨라 자동차종합보험에 가입한 현대해상에 수술비 1200만원을 청구해 지급받았다. 하지만 현대해상은 2015년 2월 A씨의 불필요한 수술로 진료비가 과다 청구됐다며 "A씨는 진료비 1200만원을 반환하라"며 소송을 냈고, 1심은 "A씨의 진료에 과실이 없었다"며 원고패소 판결했었다(2015가소304976).

목포에 거주하는 박모씨는 2009년 1월 숙부로부터 쏘렌토 차량을 빌려 목포시 상동 근처를 운전하다 식당을 방문하기 위해 차를 세운 뒤 운전석 문을 열었다. 때마침 고모씨가 차량 왼쪽으로 소형 오토바이를 몰고 지나가다 박씨가 연 문에 떠밀려 넘어져 병원에서 치료를 받다가 사망했다. 박씨의 숙부는 쏘렌토 차량에 대해 현대해상과 자동차종합보험을, 박씨는 동부화재와 개인용자동차보험계약을 각각 체결한 상태였다. 고씨의 유족들이 박씨와 현대해상, 동부화재를 상대로 소송을 내자 현대해상은 "고씨의 사망은 기명 피보험자 이외의 자가 운전 중에 발생한 사고로 인한 것이어서 책임이 없다"고 주장했고, 박씨의 운전중 사고에 대한 책임을 지는 동부화재는 "박씨가 정차된 차량의 문을 연 행위는 운전이 아니므로 배상책임이 없다"고 각각 주장했다. 결국 박씨가 차문을 연 행위가 '운전'에 해당하는지에 따라 손해를 배상할 보험회사가 달라지는 셈이었다. 법원은 현대해상의 주장을 받아들였다. 대법원 민사3부(주심 김신 대법관)는 지난달 24일 고씨의 유족 4명이 가해자 박모씨와 차량 소유주의 보험회사인 ㈜현대해상화재보험, 박씨의 보험사인 ㈜동부화재해상보험 등을 상대로 낸 손해배상 청구소송 상고심(2012다28684)에서 "박씨와 현대해상은 5억4000여만원을 배상하라"며 원고일부승소 판결한 원심을 깨고 사건을 광주지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "박씨가 주차를 마치고 열쇠를 뽑아 시동을 완전히 끈 상태에서 하차하기 위해 문을 연 행위가 '운전'에 해당하는지 여부에 따라 피고 현대해상과 동부화재 중 배상책임자가 결정된다"며 "도로교통법에서의 '운전'은 자동차의 원동기를 사용하는 고의의 운전행위로써 엔진의 시동뿐만 아니라 발진조작의 완료까지 요하는 것이므로 자동차 손해배상 보장법상 '운행'의 개념보다는 좁은 개념으로 해석되고, 따라서 박씨의 행위는 운전에 해당하지 않아 차량 소유주의 보험자인 현대해상이 사고로 인한 손해를 배상할 의무가 있고, 동부화재는 배상책임을 지지 않는다고 판단한 원심은 정당하다"고 밝혔다. 대법원은 다만 "유족들에 대한 손해배상금이 너무 높게 책정됐으므로 손해액을 다시 산정하라"며 사건을 파기환송했다.

술을 마시고 사고를 당했다면 술을 마신 사람에게도 책임이 있다는 판결이 잇달아 나왔다. 서울중앙지법 민사64단독 최주영 판사는 16일 술에 취해 도로에서 자다가 사고를 당한 정모씨가 현대해상화재보험(주)를 상대로 낸 손해배상 청구소송(2007가단427735)에서 “원고로서도 밤에 술에 취해 도로에 쓰러져 있던 과실이 인정된다”며 원고 일부승소 판결을 내렸다. 최 판사는 판결문에서 “사고를 낸 차량은 전방주시의무와 안전의무를 소홀히 한 과실로 도로에 쓰러져 있던 원고를 발견하지 못해 차량에 원고가 끼여 40여미터를 끌려가 갈비뼈 골절 등을 입게 했고, 피고는 사고차량의 자동차종합보험계약을 체결한 보험자이므로 특별한 사정이 없는 한 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다”면서도 “원고로서도 야간에 술에 취해 도로에 쓰러져 있은 과실이 있고, 이는 사고의 발생 및 손해확대의 원인이 됐으므로 이를 참작해 원고의 과실비율을 20%로 보아 피고의 책임을 80%로 제한한다”고 밝혔다. 음주운전으로 인한 사고에서는 운전자에게 대다수의 책임이 있다고 보고 있다. 서울중앙지법 민사11단독 오동운 판사는 술을 마시고 운전을 하다 도로를 이탈하는 사고를 당한 김씨의 보험사인 엘아이지손해보험(주)가 안성시를 상대로 낸 구상금 청구소송(2007가단259024)에서 피고책임을 20%로 제한하는 원고 일부승소 판결을 내렸다. 오 판사는 판결문에서 “교통사고가 발생한 지점은 좌로 상당한 각도로 굽은 도로로 아래 하천이 흐르므로 피고로서는 방호울타리를 설치할 의무가 있음에도 이를 설치하지 않아 교통사고로 인한 손해를 확대시켰다”면서도 “차량을 운전하던 운전자가 음주운전으로 직선구간이던 도로가 사고지점에서 왼쪽으로 굽어지는 것을 제대로 인식하지 못하고 운행한 과실이 직접적인 원인으로 보이는 점 등을 고려하면 피고의 책임분담비율을 20%정도로 봄이 상당하다”고 판단했다.

공정거래위원회가 10개 손해보험회사에 보험가격을 담합했다는 이유로 내린 시정명령 등은 적법하다는 판결이 잇따라 나왔다. 서울고법 행정6부(재판장 조병현 부장판사)는 8일 현대해상화재보험(주)가 공정거래위원회를 상대로 낸 시정명령 및 과징금납부명령취소 청구소송(2007누26553)에서 “금감원이 구체적인 공동행위를 지시했다고 볼 수 없다”며 원고패소 판결을 내렸다. 같은 법원 행정7부(재판장 이성보 부장판사) 역시 9일 그린화재해상보험(주)가 공정거래위원회를 상대로 낸 소송에서 원고패소 판결을 내렸다(2007누26546). 재판부는 판결문에서 “보험료율의 결정은 시장의 수요와 공급에 의해 가격이 결정되는 일반 재화와는 달리 보험업법 등의 관련법령에서 규정하고 있는 각종 원칙 또는 규제들에 따라야 한다”면서도 “보험업법 등이 보험료 등의 비교·공시 등에 규제조항을 두고 있기는 하나 경쟁정책적인 측면에서 금지 등 규제조항을 두지는 않고 있고, 금감원도 보험가격자유화정책을 추진해 온 점 등에 볼때 보험회사는 각종 규제를 벗어나지 않는 범위내에서 충분히 경쟁할 수 있다”고 밝혔다. 재판부는 이어 "원고는 금융감독당국의 행정지도에 따라 공동행위를 했다고 주장하나 이는 보험요율과 할인·할증률에 대한 바람직한 방향을 제시한 것에 불과할 뿐 구체적인 지시를 했던 것으로 보기 어렵다"고 덧붙였다. 재판부는 또 "공정거래법 제58조는 자유경쟁의 예외를 구체적으로 인정하고 있는 법률 또는 그 법률에 의한 명령의 범위 내에서 행하는 필요·최소한의 행위를 적용제외사유로 두고 있다"며 "'상호협정의 인가제도'를 규정한 보험업법 역시 공정거래법 적용제외 대상에 포함될 수 있으나 손해보험사가 법에 따라 금융감독위원회의 인가를 받은 것은 아니므로 공정거래법이 적용되야 한다"고 설명했다. 원고들을 포함한 10개 손해보험사는 2000년부터 2006년까지 매년 2~3월경 회의를 개최해 보험료의 수준을 결정하는 순율, 부가율, 할인·할증률의 폭을 합의하고 실행해왔다. 이에 공정위는 10개 손해보험사에 시정명령과 함께 삼성화재해상보험(주)에 118억여원의 과징금을 부과하는 등 총 400억여원의 과징금납부명령을 내렸다.

남편의 서면동의 없이 체결한 보험 계약이 무효가 됐어도 계약을 맺을 때 보험설계사가 서면동의 없으면 무효가 된다는 사실을 설명해주지 않았다면 받기로 한 보험금의 60%를 받을 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사 29단독 강영훈 판사는 14일 스킨스쿠버를 하다 바다에 빠져 사망한 방씨의 부인 전모씨 등 유족들이 현대해상화재보험(주)를 상대로 낸 보험금소송(2007가단249270)에서 “보험금의 60%인 3,000여만원을 지급하라”며 원고 일부승소 판결을 내렸다. 강 판사는 판결문에서 “보험계약은 분쟁의 소지를 없애기 위해 타인의 동의는 서면으로 하도록 정했으므로 남편의 서면동의 없이 상해보험을 체결한 것은 무효” 이지만 “보험모집인이 주의의무를 위반해 남편을 보험계약자 및 피보험자로 하는 계약에서 남편의 서면동의 등의 요건을 설명하지 않은 경우 보험회사는 보험계약자가 받을 수 있는 보험금 상당액을 배상해해야 한다”고 밝혔다. 재판부는 이어 “보험계약을 체결한 자에게도 남편의 서면동의를 받아야 할 주의의무가 있음에도 이를 게을리 한 잘못이 있고, 남편도 서면동의를 할 권한을 구체적·개별적으로 수여하거나 보험계약을 자필로 재작성해야 함에도 이를 게을리 한 잘못이 있다”며 “원고의 과실비율은 40%로 봄이 상당하다”고 덧붙였다. 전씨는 남편 방씨가 2006년 9월께 남해군에서 스킨스쿠버를 하다 사망한 것에 대해 보험회사측이 보험계약서상에 남편의 서명동의가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하자 소송을 냈다.

유아보호용장구를 사용하지 않고 아기를 차량 뒷좌석에 태웠다 사고가 나 아이가 사망했다면 부모에게도 15%의 책임이 있다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사13부(재판장 崔炳德 부장판사)는 교통사고로 아기를 잃은 이모씨 부부가 가해차량이 가입한 현대해상화재보험(주)를 상대로 낸 손해배상 청구소송 항소심(2004나72459)에서 "피고는 아버지에게 7천6백70여만원, 어머니에게 7천4백20여만원을 지급하라"며 16일 원고 일부승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "구 도로교통법 제48조의2 제1,2항에 의하면 운전자가 자동차 옆좌석에 유아를 태울 때 유아보호용장구를 장착한 후 좌석안전띠를 매도록 해야 하고 옆좌석 이외의 좌석에 태울 때는 좌석안전띠를 매도록 해야 한다고 규정하고 있다"며 "운전자가 자동차의 뒷좌석에 유아를 태움에 있어 유아보호용장구를 장착하는 행위가 법규에 강제된 것은 아니라도 이를 장착하지 않고 있다가 사고가 발생했다면 만약 이를 장착했더라면 사고로 인한 피해를 줄일 수 있었던 것으로 인정되는 이상 과실상계의 사유가 된다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "원고 등이 아기에 대한 의무를 다하지 못한 잘못은 아기에 대한 손해발생 또는 확대의 원인이 된 것으로 피고가 배상할 손해액 중 15%를 피해자측인 원고들의 과실로 봐야 한다"고 덧붙였다. 이씨 부부는 지난 2001년 이씨의 동생이 운전하는 차를 타고 가다 유모씨가 음주운전한 트럭과 충돌하는 사고로 뒷좌석에서 할머니가 안고 있던 아기가 머리를 다쳐 사망하자 보험사를 상대로 소송을 내 1심에서 일부 승소했었다.

보행신호에 따라 오토바이를 타고 횡단보도를 건너다 신호를 위반하고 달리던 차량에 치였을 경우 오토바이 운전자에게도 일부 책임이 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사67단독 金春蝴 판사는 오토바이를 타고 횡단보도를 건너던 중 신호위반 차량에 치여 부상당한 최모씨(23)가 현대해상화재보험(주)를 상대로 낸 손해배상 청구소송(☞2002가단259210)에서 지난달 14일 "보험사는 원고에게 4천만원을 지급하라"며 원고일부승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "신호를 위반한 화물차의 잘못이 크지만 횡단보도를 건너려면 오토바이에서 내려 이를 끌고 건너야 함에도 오토바이를 타고 빠르게 주행한 최씨에게도 10%의 책임이 있다"고 밝혔다. 최씨는 2002년3월 보행자 신호로 바뀐 횡단보도를 오토바이를 타고 건너던 중 정지신호를 받고도 멈추지 않고 달리던 화물차에 치여 2개월동안 병원치료를 받아야 하는 중상을 입은 뒤 소송을 냈었다.

일실수익을 산정하는데 기초가 되는 소득액에서 제세공과금을 공제해서는 안된다는 대법원 판결이 나왔다. 이는 세전 수입을 기준으로 해야 한다는 취지의 판결로 피해자의 일실수익은 그만큼 늘어나게 된다. 대법원 제3부(주심 姜信旭 대법관)는 13일 교통사고로 피해를 입은 김모씨(31)가 가해차량의 보험사인 현대해상화재보험(주)을 상대로 낸 손해배상 청구소송 상고심(☞2003다18807)에서 원고의 상고를 받아들여 소득액에서 제세금액을 공제하고 일실수익을 산정한 원심을 파기하고, 사건을 서울지법 합의부로 되돌려 보냈다. 재판부는 판결문에서 "생명이나 신체에 대한 불법행위로 인해 가동능력의 전부 또는 일부를 상실함으로써 잃게 되는 이익의 액은 피해자가 상실하게 된 가동능력에 대한 총평가액"이라며 "소득에 대한 총평가액은 소득세 등 제세금액을 공제하지 않은 금액이라고 보아야 한다"고 밝혔다. 김씨는 99년10월 충주시에서 운전중 추돌당해 요추간반탈출증의 상해를 입어 가해차량의 보험사인 피고를 상대로 소송을 냈으나 원심이 총소득액에서 소득세 등 제세공과금을 제외한 실수령액만으로 일실수익을 산정해 판결하자 상고했다.

교통사고로 인한 형사합의금 명목의 손해배상을 운전자가 직접 지불한 경우, 운전자의 보험회사에 대한 보험금청구권의 소멸시효는 사고발생일이 아닌 형사합의금 지불일을 기준으로 계산해야 한다는 판결이 나왔다. 서울지법 민사항소3부(재판장 유승정 부장판사)는 9일 교통사고 형사합의금을 직접 지불한 안모씨(30)가 현대해상화재보험(주)를 상대로 "형사합의금 지불 후 2년이 지나지 않았는데도 교통사고발생일로부터 2년이 지났다는 이유로 합의금 1천만원에 상당하는 보험금을 주지 않는 것은 부당하다"며 낸 보험금 청구소송(2001나63550)에서 원고 패소 판결을 내린 1심 판결을 취소하고 "피고는 안씨에게 1천만원을 지급하라"는 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "상법에 따르면 일반 보험과 달리 손해배상책임보험에서 규정하고 있는 제3자의 보험자에 대한 직접청구권은 피보험자의 보험금청구권보다 우선하는 것으로 규정하고 있다"며 "원칙적으로 손해배상책임보험에서의 피보험자는 제3자에게 손해배상을 한 이후에야 보험자에 대한 보험금 청구권을 행사할 수 있는 만큼 문제가 된 소멸시효의 기산점은 사고발생일이 아닌 피보험자인 안씨가 형사합의금 1천만원을 지불한 시점"이라고 밝혔다. 안씨는 지난 99년4월 앞서가던 경운기를 들이받은 사고로 같은해 5월18일 형사합의금 명목의 1천만원을 피해자들에게 지불했고, 피해자들이 보험회사인 현대해상을 상대로 한 손해배상 판결이 확정된 이후 현대해상을 상대로 2001년 5월11일 형사합의금 명목으로 지불한 1천만원의 보험금을 돌려달라며 소송을 냈었다.