화물차량에 물품 적재작업을 하다 바닥에 떨어지는 사고로 언어장해와 중추신경계 장해를 입은 경우, 두 장해 모두 두부 부위의 외상으로 인한 후유증이지만 ‘신체 동일 부위에 발생한 장해’로 볼 수는 없다는 대법원 판단이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 안철상 대법관)는 지난달 13일 A 씨(원고 소송대리인 법무법인 신광 권경열 변호사)가 새마을금고중앙회를 상대로 제기한 공제금 소송 상고심에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다(2021다283742). A 씨는 2006년 10월 18일 새마을금고중앙회와 20년을 기간으로 배우자 B 씨를 피공제자로 하고 자신을 공제금 수령인으로 하는 상해공제계약을 체결했다. 그러던 중 2017년 2월 B 씨는 화물차량에 물품 적재작업을 하다가 도로 바닥으로 떨어져 머리를 다치는 사고를 당했다. 사고 당일 병원으로 옮겨져 수술을 받았지만, 사고 후유증으로 인해 언어장해 및 중추신경계 장해 등을 입게 됐다. 이후 2017년 12월 A 씨는 새마을금고에 B 씨의 사고로 인한 공제금 지급을 청구했고, 새마을금고는 B 씨의 장해가 약관상 제4급 장해에 해당한다고 판단해 2018년 4월 A 씨에게 재해장해공제금 350만 원을 지급했다. 당시 계약에는 장해가 신체의 동일부위에 발생한 경우, 최상위 등급에 해당하는 생활연금과 치료연금 또는 재해장해공제만을 지급하도록 정하고 있었다. 그러자 A 씨는 "B 씨가 사고로 인해 입은 장해는 공제계약의 장해등급분류표상 별개의 장해를 입었으므로 매월 각각의 연금을 지급받아야 한다"며 소송을 제기했다. 하지만 새마을금고 측은 "B 씨의 언어장해 및 중추신경계 장해는 모두 두부 부위의 외상으로 인한 후유증으로서 중추신경계라는 신체의 동일한 부위에 발생한 장해에 해당한다"며 "B 씨의 장해 중 최상위 등급인 1급 장해에 대해 연금을 지급할 의무가 있을 뿐"이라고 맞섰다. 1심은 "공제계약 약관에서 '장해상태가 신체의 동일부위에 발생하는 경우'는 그 문언상 장해가 발생한 위치가 신체의 동일부위에 해당하는 경우만을 의미하는 것으로 해석하는 것이 타당하고, '말 또는 씹어먹는 기능'에 장해가 있는 경우와 '중추신경계 또는 정신에 장해가 있는 경우'는 별도의 항목으로 구분돼 있는 점 등을 종합하면 각 장해가 신체의 동일한 부위에 발생한 경우라고 볼 수 없다"며 각 공제금을 지급해야 한다고 판단했다. 하지만 2심은 "B 씨에게 나타난 장해는 둘 다 중추신경계의 손상이 원인이 되어 중추신경계와 말하는 기능에 각각 나타난 장해로, 약관상 '신체의 동일부위에 발생한 장해'에 해당한다고 할 것"이라며 최상위 등급에 해당하는 장해의 공제금만 지급하면 된다고 봤다. 그러나 대법원은 이들의 약관상 '장해상태가 신체의 동일부위에 발생한 경우'란 문언 그대로 동일한 신체부위에 발생해 존재하는 장해상태를 의미하는 것으로 봐야 한다고 판단하면서 원심 판결을 파기했다. 재판부는 "문언 그대로 동일한 신체부위에 발생해 존재하는 장해상태를 의미한다고 보는 것이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 한 객관적·획일적 해석의 원칙에 부합한다"며 "신체의 동일부위에서 비롯했다는 이유로 둘 이상의 다른 신체부위에 발생한 장해까지 포괄하는 의미로 확대할 수는 없다"고 밝혔다. 이어 "설령 그와 같이 해석할 여지가 있다고 하더라도, 결국 신체의 동일부위에 관한 공제계약 약관의 의미가 명백하지 않은 것으로 볼 수 있어 그 경우 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 해석하는 것이 약관의 해석에서 작성자 불이익의 원칙에도 부합한다"고 설명했다.

교통사고 당시 예상 못한 후발손해가 발생한 경우 후발손해 발생 확정 시점에 불법행위가 완성된다고 보아야 하기 때문에 후발손해발생일을 현가산정의 기준 시기나 지연손해금의 기산일로 봐야 한다는 대법원 첫 판결이 나왔다. 또 사고일로부터 시간적 간격을 두고 계속적 손해가 발생하는 경우 호프만식 계산법에 따라 일시금으로 현가를 산정할 때, 사고일이 아닌 후발손해발생일을 기준으로 하더라도 중간이자의 공제기간이 414개월을 초과해 호프만계수의 최댓값이 제한된다면 과잉배상 방지를 위해 현가산정기준일을 후발손해발생일로 봐야 한다는 대법원 판단도 나왔다. 대법원 민사2부(주심 천대엽 대법관)는 지난달 16일 A씨가 삼성화재를 상대로 낸 손해배상청구소송(2017다289538)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. B씨는 2010년 6월 승용차를 운전하다 보행자 A씨를 들이받아 우측 견봉골절 등 상해를 입혔다. B씨 차량의 자동자종합보험사인 삼성화재는 2012년 12월 A씨에게 손해배상금 1억1000만원을 지급했다. 또 삼성화재와 A씨는 이후 일체의 권리를 포기하고 민·형사상 소송 등을 제기하지 않는 합의를 했다. 그런데 2014년 11월부터 A씨에게 갑자기 폭력성과 충동조절 장애가 나타났고, A씨는 이날부터 여명 종료일인 2062년 5월 2일까지 성인 여성 1명의 개호가 필요하게 됐다. 이에 A씨는 삼성화재에 개호비와 향후 치료비, 위자료 등을 요구하는 소송을 냈다. 재판부는 "불법행위로 상해를 입었지만 후유증 등으로 불법행위 당시에는 전혀 예상할 수 없었던 후발손해가 새로 발생한 경우처럼 사회통념상 후발손해가 판명된 때에 현실적으로 손해가 발생한 것으로 볼 수 있는 경우에는 후발손해 판명 시점에 불법행위로 인한 손해배상채권이 성립하고, 지연손해금도 그때부터 발생한다"고 밝혔다. 이어 "이 사건에서 개호비는 사고 당시 전혀 예상하지 못한 후발손해로, 2014년 11월 17일 무렵 현실적으로 발생했다고 봐야 해 이 날이 불법행위시로서 현가산정일과 지연손해금 부가의 기준일"이라고 판단했다. 이 사건에는 사고일과 후발손해 발생일 중 어느 때를 기준으로 현가를 산정하더라도 중간이자 공제기간이 414개월을 초과한다는 이유 등으로 호프만계수의 최댓값이 제한되는 경우 현가산정일과 지연손해금 부가 기준일을 언제로 봐야 하는지도 쟁점이 됐다. 대법원은 종래 과잉배상을 방지하기 위해 호프만식 계산법을 이용할 때 호프만계수의 최댓값을 240으로 제한해야 한다고 판시해왔다. 재판부는 "현가산정의 기준시기를 사고발생시를 기준으로 하는 방법과 후발손해발생시를 기준으로 하는 방법 중 어느 방법에 의하더라도 월 단위 수치표상 단리연금현가율이 240을 넘게 돼 수치표상 단리연금현가율이 얼마인지를 불문하고 모두 240을 적용해야 하는 경우에는 원칙적으로 어느 방법에 의하더라도 중간이자를 공제한 금액이 서로 같아지게 된다"며 "결국 현가산정을 사고발생시를 기준으로 할 경우에는 항상 후발손해발생시를 기준으로 할 때보다 사고발생시부터 후발손해발생시까지의 기간만큼 지연손해금이 더 발생해 중간이자를 공제한 금액과 그 지연손해금의 합이 후발손해발생시를 기준으로 하는 경우보다 많아지게 된다"고 했다. 이어 "이는 불법행위로 인해 장래에 예정된 손해의 현가액 산정에 있어 과잉·과소배상을 방지하고 정당한 배상액을 정하기 위한 손해액 조정의 기본 이념에 비추어 보더라도 허용될 수 없다"고 판시했다. 대법원 관계자는 "현가산정의 기준시기를 사고발생시를 기준으로 하는 방법과 후발손해발생시를 기준으로 하는 방법 중 어느 방법에 의하더라도 월 단위 수치표상 단리연금현가율이 240을 넘게 됨에 따라 그 수치표상 단리연금현가율이 얼마인지를 불문하고 모두 240을 적용해야 하는 경우 후발손해발생일을 기준으로 해야 한다는 점을 최초로 설시한 판결"이라고 설명했다. 앞서 1,2심은 원고일부승소 판결했다.

보험사가 교통사고 환자의 후유장해(障害) 정도를 확인하기 위해 환자의 외부 활동을 몰래 촬영했어도 위법이 아니라는 판결이 나왔다. 개인의 사생활 보호보다는 보험사기 방지를 위한 실체적 진실 발견과 대다수의 보험가입자 이익 보호가 우선한다는 취지다. 하지만 이는 대법원 판례와 반대되는 것이어서 대법원이 이 판결을 받아들여 판례를 변경할지 주목된다. 대구고법 민사3부(재판장 임상기 부장판사)는 동부화재(소송대리인 변호사 박진호)가 A씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2016나22753)에서 최근 1심과 같이 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "교통사고 피해자들은 다액의 손해배상을 받기 위해 신체감정을 받을 때 장해 상태를 과장하는 경향이 있으므로 장해를 입었다고 주장하는 부위를 움직이는 모습은 손해배상소송의 증거로써 보험사의 정당한 관심사가 된다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 침해당한 사생활 영역은 공개가 허용되는 가장 바깥 테두리에 속한 것이어서 보호의 필요성이 비교적 낮고, 보험사 직원도 오로지 A씨의 신체 움직임을 포착하기 위한 목적일 뿐 다른 사적 생활관계를 탐지하기 위해 촬영한 것이 아니다"라며 "영상자료를 반영하지 않은 상태에서는 A씨의 장해정도가 115% 달했으나, 영상자료를 반영해 재감정한 결과는 45%에 불과해 A씨의 주장이 허위 또는 과장이라고 의심할 상당한 이유가 있어 A씨의 법익 보호가치가 크다고 할 수 없다"고 설명했다. 또 "보험사로서는 이 같은 사건에 대한 객관적 증거자료를 취득하기가 현실적으로 어렵다는 점 등에 비추어 볼 때 영상자료 수집행위는 민사재판 증거 마련을 위한 부득이한 일이었다"며 "소송에서의 실체적 진실발견이라는 이익과 보험가입자의 공동이익 등을 고려할 때 A씨의 개인적 법익보호보다는 실체적 진실발견이라는 공익적 요청이 우선돼야 한다"고 판시했다. A씨는 2007년 동부화재 상해보험 상품에 가입했다. 그러다 2011년 9월 경주시 황남동 인근에서 교통사고를 당해 척추골절 등의 장해를 입었다. 동부화재는 A씨의 장해지급률을 30%로 산정해 보험금 3000만원을 지급했다. A씨는 장해지급률이 너무 낮다고 반발하며 또 다른 병원을 찾아가 장해지급률이 115%에 이른다는 감정결과를 받았다. A씨는 이를 근거로 2억8000만원의 보험금을 지급하라고 요구했다. 이에 동부화재는 2013년 2월 소송을 제기하고, 도로와 가게 등 공개된 장소에서 A씨가 후유증 없이 정상적으로 생활하는 모습을 촬영해 법원에 증거로 제출했다. 1심 재판부는 이 영상을 토대로 제3의 병원에 재감정을 의뢰했고 여기서 A씨의 장해지급률은 45%라는 결과가 나왔다. 그러자 A씨는 반소를 내고 맞섰다. A씨는 "보험사의 '몰카 촬영'이 위법하므로 이를 근거로 장해지급률을 산정해선 안 된다고" 주장했다. 하지만 1심은 A씨의 주장을 받아들이지 않았다. 그러면서 "동부화재는 장해지급률 45%를 기준으로 산정한 금액 4500만원만 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. 한편 대법원은 2006년 10월 보험사 직원이 교통사고 피해자가 장해정도를 과장하고 있다는 점을 입증할 자료를 수집하기 위해 8일간 피해자가 쓰레기를 버리는 장면과 자녀를 어린이집에 데려다 주는 장면 등 사생활을 촬영해 문제가 된 사건에서 "(보험사 직원의 몰래촬영이) 비록 공개된 장소에서 민사소송의 증거를 수집할 목적으로 이뤄졌다고 하더라도 초상권 및 사생활의 비밀과 자유의 보호영역을 침범한 것으로서 불법행위를 구성한다"며 보험사의 위자료 배상책임을 인정해 관련 업계의 관행에 제동을 건 바 있다(2004다16280). 이번 대구고법 판결은 보험금 과다 청구나 보험사기 급증에 따라 보험금 누수가 심해지면서 보험료 인상으로 이어져 선량한 보험가입자들이 피해를 보고 있는 현실을 고려한 조치로 보인다. 강동원(36·사법연수원 36기) 대구고법 공보판사는 "'보험사 몰카'를 통한 증거수집행위의 위법성을 부정해 기존 대법원 판례와 결론을 달리하지만, 기본적으로 초상권 및 사생활의 자유에 대한 부당한 침해 여부를 이익형량을 통해 가려야 한다는 점에서는 대법원의 법 논리를 벗어난 것은 아니다"라고 설명했다.

택시 뒷자리에 타고 있던 승객이 내리려고 연 문에 뒤따라오던 오토바이 운전자가 부딪쳐 다쳤다면 누가 얼마나 배상책임을 져야 할까. 여성의류 주름 기술자로 일하고 있던 이모(48)씨는 2010년 7월 오토바이를 타고 서울 중구 흥인교차로에서 신당교차로 방면으로 3차로를 이용해 달리다가 앞에 서 있던 개인택시 뒷문에 부딪쳐 크게 다쳤다. 택시 승객 A씨가 하차를 위해 열었던 문에 그대로 충돌한 것이다. 이 사고로 이씨는 발목과 아킬레스건 등을 다쳐 170일간이나 병원에 입원했다. 이씨는 "장기간 입원치료를 받느라 일도 하지 못했고 퇴원 후에도 후유증으로 노동능력을 상실했다"며 택시운전자가 가입한 전국개인택시운송사업조합연합회를 상대로 "일실수입과 향후 치료비, 통원 교통비 등을 포함해 2억7800만원을 배상하라"고 소송을 냈다. 서울중앙지법 민사60단독 이병삼 판사는 이씨가 낸 손해배상청구소송(2013가단334445)에서 "연합회는 이씨에게 1억2600만원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 이 판사는 "연합회는 자동차 공제계약을 체결한 공제사업자이므로 이씨가 입은 손해를 배상할 책임이 있다"면서도 "이씨도 택시가 3차로에 정차중이었므로 승객의 하차 가능성에 유의하면서 오토바이를 운전할 주의의무가 있는데다 이씨가 3차로와 보도 사이로 오토바이를 타고 가다가 사고를 당한 점 등을 참작하면 이씨에게도 책임이 있다"고 밝혔다. 이어 "전체 손해액 가운데 택시 측 책임은 65%, 이씨 책임은 35%로 봐야한다"고 판시했다.

부모가 자녀를 위해 가입한 보험이 생명보험과 상해보험적 성격을 동시에 지녔다면 계약시 자녀의 동의를 얻지 못했더라도 상해보험 부분에서는 유효하므로 자녀가 상해를 입었을 때 보험회사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사3부(재판장 박관근 부장판사)는 최근 A씨와 그의 모친이 국가를 상대로 낸 보험금 청구소송 항소심(2013나43894)에서 "국가는 A씨에게 5000만원, A씨의 모친에게 1200만원을 지급하라"며 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약과 타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약이 혼합되어 있을 때는 타인인 피보험자의 서면 동의가 없더라도 사망을 보험사고로 하는 보험 부분만 무효로 될 뿐, 상해를 보험사고로 하는 보험 부분은 유효한 것으로 해석해야 한다"며 "A씨와 그의 모친이 청구한 보험금은 A씨의 서면 동의 유무에 상관없이 유효하다"고 밝혔다. 재판부는 "문제의 보험계약은 단일한 보험계약이라기보다는 생명보험인 사망보험과 상해보험 등이 혼합되어 있는 보험계약에 해당한다"며 "타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약을 피보험자의 서면 동의가 없다는 이유만으로 그 종류나 보험금액에 상관없이 이를 무효로 보는 것은 상해보험의 특성과 거래계의 현실을 고려하지 않은 과도한 해석으로 보인다"고 설명했다. 상법 제731조1항은 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서는 그 타인의 서면동의를 얻도록 하고 있다. 도박보험의 위험성과 피보험자 살해의 위험성, 공서양속 침해의 위험성을 배제하기 위해 마련된 강행규정이다. A씨가 고등학생이던 지난 2006년, A씨의 부모는 우체국을 방문해 A씨를 피보험자로 하는 정기보험에 가입했다. 당시 A씨의 동의는 받지 않았다. 3년 뒤 A씨는 교통사고를 당해 척추와 팔·다리를 심하게 다쳤고 2년 넘게 병원을 오가며 여러 차례 수술을 받았다. A씨는 우체국으로부터 보험금 1억5000여만원을 받았다. 그러나 수술을 받은 뒤에도 후유증이 발생하자 원고들은 추가로 보험금 청구소송을 냈다.

유방암 수술을 받은 환자가 수술 이후 후유증 등으로 인해 다른 병원에서 입원치료를 받은 것은 유방암 보험금을 청구할 수 있는 요건인 '암 치료를 직접적인 목적으로 한 것'이 아니므로 보험금을 받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 박보영 대법관)는 지난달 24일 유방암 수술을 받은 환자 권모(66)씨가 "수술로 인한 추가 치료비용 4100여만원을 지급하라"며 ㈜한화생명보험을 상대로 낸 보험금 청구소송 상고심(2013다9444)에서 원고일부패소 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "권씨가 유방암 수술 후 송파청병원에서 입원치료를 받은 것은 한화생명과 체결한 보험계약에서 정한 '암의 치료를 직접적인 목적으로 계속 입원한 경우'에 해당하지 않는다고 보고 권씨의 암 입원급여금 등 청구 부분을 기각한 원심은 정당한 것으로 수긍이 가고 보험약관의 해석 등 법리를 오해한 위법이 없다"고 밝혔다. 2008년 3월 유방암 진단을 받고 같은해 5월 서울 아산병원에 입원한 권씨는 유방암 근치적 절제술과 유방복원술을 받았고, 수술 후 보름정도가 지난 뒤에는 송파청병원으로 전원해 치료를 받았다. 권씨는 송파청병원에 있는 동안에도 아산병원에 통원하면서 5개월간 8차례의 항암치료를 받았다. 한화생명보험은 "권씨가 송파청병원에 입원한 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니다"라며 5900여만원만을 지급했다. 권씨는 "수술 후유증 등을 치료하기 위해 서울아산병원에 입원할 필요가 있었지만 병실이 부족해 협력병원에 전원한 것일 뿐"이라며 입원치료에 대한 보험금도 지급하라는 소송을 냈다. 1심은 "암 치료 과정에 있어서 세포조직 자체를 제거하는 수술적 치료뿐만 아니라 그 치료를 위하여 필요불가결하게 요구되는 치료도 '암의 치료를 직접적 목적으로 하는 경우'에 포함돼야 한다"며 원고승소판결했다. 그러나 2심은 "항암치료나 방사선 치료를 시행하는 중에 몸의 회복이 더디고 불편하며 수술부위에 통증이 있는 것은 환자마다 차이가 있는 주관적인 현상인 점 등을 고려하면 권씨가 송파청병원에서 입원하는 기간 동안 서울아산병원에서 항암치료를 받았다는 사실만으로는 보험금 청구요건을 갖췄다고 볼 수 없다"며 한화생명보험에게 입원금인 189만원만 지급하라고 판결했다.

자동차보험 가입자가 교통사고를 낸 뒤 도주하다가 한강에 뛰어들어 사망했다면 보험사가 사망보험금을 주지 않아도 된다는 판결이 나왔다. 이제 막 초등학교에 입학한 두 아이의 아버지였던 김모(37)씨는 2011년 11월 24일 만취 상태로 자신의 승용차를 몰다가 화물차, 승용차 등 차량 3대와 연속으로 충돌했다. 김씨는 그대로 차를 몰고 도망치다가 청담대교에서 하차한 뒤 한강으로 뛰어들었다. 김씨는 곧바로 구조돼 병원으로 옮겨졌지만 후유증으로 닷새 뒤 사망했다. 남겨진 김씨의 아내와 두 아이는 김씨가 생전에 가입했던 자동차 보험회사에 사망 보험금을 신청했다. 김씨가 음주운전으로 사고를 낸 뒤 순간적으로 극도의 심리적 불안을 겪다가 한강에 투신하게 됐다는 이유에서다. 그러나 보험사는 "자의로 한강에 투신해 익사한 것은 자동차 때문에 생긴 사고가 아니다"라며 보험금 지급을 거절했다. 서울동부지법 민사단독 정재희 판사는 지난달 19일 A보험사가 김씨의 유족을 상대로 낸 채무부존재확인 소송(2012가단24515)에서 원고 승소 판결을 했다. 정 판사는 판결문에서 "김씨는 자동차에서 비롯된 고유의 위험과 무관하게 청담대교에서 한강에 자의로 투신한 것"이라며 "김씨가 사망한 사고와 자동차 교통사고가 상당인과관계의 범위 내에 있다고 보기 어려워 보험금을 받을 수 없다"고 밝혔다. 정 판사는 "김씨가 가입한 자동차보험계약은 피보험자가 피보험자동차를 그 용법에 따라 사용하던 중 그 자동차 때문에 상해를 입거나 사망했을 때만 손해를 보상하게 규정하고 있다"며 "사고가 자동차의 운송수단으로서의 본질이나 위험과는 무관한 경우까지 포함하지 않는다"고 설명했다.

치과의사가 임플란트 시술을 하면서 환자에게 세균 감염 위험성을 제대로 설명해주지 않았다면 환자가 실명한 경우 배상책임을 져야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사42단독 강희석 판사는 지난달 6일 임플란트 시술을 받고 세균감염으로 한쪽 눈을 실명한 윤모(79)씨가 치과의사 나모씨와 나씨가 보험에 가입한 (주)삼성화재해상보험을 상대로 낸 손해배상소송(2011가단428735)에서 "나씨와 보험회사는 연대해서 4390여만원을 배상하라"며 원고일부승소 판결했다. 강 판사는 판결문에서 "윤씨가 감염된 클렙시엘라균은 고령자에게 감염 가능성이 높아 건강 상태를 잘 살펴 감염 가능성이 없을 때만 시술해야 한다"며 "외과 시술인 임플란트는 다양한 후유증과 합병증이 발생할 수 있기 때문에 나씨에게 감염에 따른 합병증에 대해 충분한 설명을 하지 않은 책임이 있다"고 밝혔다. 만성 치주염으로 잇몸이 붓고 피가 나는데다 나이 탓으로 이가 흔들리자 윤씨는 나씨가 운영하는 치과병원에서 앞니 두 개를 교체하는 임플란트 시술을 받았다. 수술 이후 윤씨는 치통과 두통을 느끼기 시작했지만, 나씨는 임플란트 수술 후 자연스럽게 느껴지는 통증이라며 윤씨를 안심시키고 진통제를 처방했다. 그러나 윤씨의 상태는 호전되지 않았고 열이 심하게 나고 오한까지 느끼다 오른쪽 눈을 실명했다. 김씨는 임플란트 시술로 인한 세균감염이 실명의 원인이라는 사실을 알고 2011년 11월 소송을 냈다.

'라식·라섹'으로 불리는 시력교정술 전·후에 받은 관련 검사와 진료도 요양급여 대상에서 제외해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 행정3부(주심 박보영 대법관)는 지난달 29일 안과의사 정모씨 등 2명이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 환수처분 취소소송 상고심(2009두3637)에서 원고승소판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "요양급여기준규칙에서 비급여대상으로 정한 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로써 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료'에서 '시력교정술'이란 시력교정술 자체 뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다"고 밝혔다. 이어 "국민건강보험법은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있다"며 "쌍꺼풀수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료 등의 진료에 사용되는 약제와 치료재료 등도 요양급여에서 제외되고 있는 점을 고려했을 때 요양기관이 환자에게 사용한 약제나 치료재료가 요양급여기준규칙에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 고시한 급여목록표에 약제나 치료재료가 열거됐더라도 요양급여대상에서 제외되는 것으로 봐야 한다"고 덧붙였다. 보건복지부는 2004년 경남 포항시에서 안과를 운영하는 정씨 등이 라식 등 레이저 시력교정술과 관련한 수술 전·후의 비용을 요양급여가 가능한 상병인 각막염, 난시 등에 대한 진찰료와 검사료 등으로 청구해 3300여만원의 요양급여를 부당하게 지급받은 사실을 적발했다. 보건복지부가 2006년 9월 정씨 등에게 부당수령한 요양급여비 환수명령을 내리자 정씨 등은 소송을 냈다. 1심은 원고패소판결했으나, 2심은 "요양급여기준 규칙에서 급여대상에서 제외하도록 한 것은 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'이라고만 규정하고 있고 시력교정술 전후의 검사와 진료가 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없다"며 원고승소판결했다.

뇌의 작은 부분에 만성적으로 혈액 공급이 잘 안되는 열공성 뇌경색도 보험금 지급 대상인 뇌경색에 해당한다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사18부(재판장 조해현 부장판사)는 최근 흥국화재해상보험이 성모(54)씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송 항소심(2011나4935)에서 원고승소 판결한 1심을 파기하고 "보험사는 1000만원의 보험금 채무가 있다"며 원고패소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "성씨의 증상에 대해 '열공성 뇌경색 소견'이 보인다는 것에 대해 의사들이 대체로 일치된 견해를 보이지만, 이를 한국표준질병사인분류의 I63(뇌경색증)으로 볼지, I69(뇌혈관질환의 후유증)로 볼지에 대해서는 의사마다 다른 판단을 하고 있다"고 밝혔다. 성씨가 가입한 보험계약에서 보장하는 뇌졸중에는 I63은 포함되지만, I69는 제외돼 있었다. 재판부는 "보험계약 약관이 규정하는 분류코드 I63(뇌경색증)에 열공성 뇌경색까지 포함되는지에 관해 다의적으로 해석이 가능해 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다"며 "이 같은 경우 약관의 규제에 관한 법률 제5조2항이 규정하는 '작성자 불이익의 원칙'을 적용해 I63(뇌경색증)에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다"고 지적했다. 성씨는 1999년 보험에 가입하면서 뇌졸중을 비롯한 3대질병진단치료비로 1000만원을 받을 수 있는 내용의 '3대질병진단담보특약'을 추가했다. 2008년 뇌경색 진단을 받은 성씨는 보험금을 청구했으나 거절당했고, 오히려 보험사가 이듬해 3월 채무부존재확인 소송을 내 1심에서 승소했다.