맘모톰 시술(초음파 유도하 진공보조장치를 이용한 유방종양절제술)도 실손보험 지급 대상이라는 점을 설시한 첫 법원 판결이 나왔다. 보험사들은 맘모톰 시술이 임의비급여에 해당한다며 이 시술로 보험금을 받은 고객(환자)을 대위해 병원 등을 상대로 부당이득반환을 요구하는 줄소송을 내왔다. 법원은 이들 소송에서 고객(환자)이 무자력이 아니라는 이유 등 채권자대위권 행사의 형식적 요건이 충족되지 못했다는 이유로 보험사들의 소송을 각하하는 사례가 많았다. 그런데, 이번 판결은 임의비급여라도 예외적으로 진료비 청구 등이 허용되는 경우를 인정하며, 맘모톰 시술이 실손보험 지급 대상이라는 점을 밝혀 보험사들이 맘모톰 시술 보험금과 관련한 소송을 제기할 근거 자체를 인정하지 않았다는 점에서 특히 주목 받고 있다.
서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 최근 A보험사가 맘모톰 시술을 한 의사 B씨를 상대로 낸 부당이득금 반환 소송(2019가단5136808)을 각하했다.
외과의원을 운영하는 B씨는 2012년 12월부터 2018년 11월까지 환자들에게 맘모톰 시술을 했다. B씨에게 시술을 받은 환자들 가운데 A보험사의 실손의료비 보험에 가입한 C씨 등은 시술을 받은 후 A사에 맘모톰 시술 관련 보험금을 청구해 받았다.
의료기관이
환자에게 충분히 내용 설명
A사는 "맘모톰을 이용한 의료행위는 유방생검(생체 조직 일부를 제거함으로써 질병의 존재나 확산 양상을 파악하는 검사)에 한해 국민건강보험법상 요양급여 대상으로 정해져 있고, 유방 양성종양 절제 목적으로는 신의료기술평가를 거쳐 안전성과 유효성이 인정된 신의료기술로 인정받기 전에는 요양급여 및 법정 비급여 대상에 해당하지 않는 '임의 비급여' 의료행위에 해당한다"며 "B씨가 한 진료행위는 맘모톰 시술이 2019년 8월 신의료기술로 심의돼 같은 해 10월 보건복지부 고시로 공표되기 전에 이뤄진 것으로서 임의 비급여 행위에 해당하므로, 건강보험공단은 물론 환자 개인으로부터도 급여 또는 비급여에 따른 진료비를 받을 수 없다"고 주장했다. 이어 "B씨의 행위는 국민건강보험법 제57조 1항의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 진료비 등을 부담하게 한 경우'에 해당해 무효"라며 "따라서 C씨 등은 B씨에 대해 관련 진료비 상당에 해당하는 부당이득반환청구권을 가지고, 동시에 우리는 C씨 등에 대해 지급한 보험금 상당의 부당이득반환청구권을 가진다. 두 청구권은 서로 밀접한 관련 등이 있어 우리는 C씨 등을 대위해 B씨에게 부당이득반환청구권을 행사할 수 있다"면서 1억900여만원을 반환라는 소송을 냈다.
김 판사는 "의료인은 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무를 부담하고 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위해 노력할 의무를 부담하고 있는 점과 가입자 등 환자 스스로도 질병·부상 등에 대해 과도한 비용부담 없이 유효·적절한 진료를 받을 권리가 있는 점에 비추어 보면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 △그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피했다고 보기 어려운 상황에서, △그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었고, △가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는데 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수는 없다"고 밝혔다.
본인부담 진료 동의 받았다면
지급한 의료비는
보험계약에 따른 보장대상에
포함된다고 볼 수 있어
이어 "맘모톰은 기존 유방양성종양 절제술에 비해 흉터를 남기지 않는 장점이 있어 수술 흉터에 민감할 수밖에 없는 환자들에게 병변제거의 효용성과 편리함 외에도 미용적인 측면에서 만족도가 매우 높아 20여년 전부터 세계적으로 실시되어 오고 있고 현재는 시술 횟수가 전국 700여개 이상 병의원에서 연간 약 8만건 이상에 이를 정도로 대중화되어 있다"면서 "맘모톰 시술이 신의료기술로 평가받은 2019년 10월 이전에 이뤄진 이 사건 시술들은 임의 비급여 치료행위에 해당하지만, 제출된 여러 증거 등을 종합할 때 맘모톰 절제술이 건강보험의 틀 안으로 편입되지 못하고 있던 시기에도 맘모톰 시술은 안전성과 유효성 뿐 아니라 요양급여 인정기준을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추고 있었다고 봄이 상당하므로, 의료기관이 환자들에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료 받는데 동의를 받았다면 '사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때'에 해당한다고 볼 수는 없다"고 설명했다.
그러면서 "이처럼 B씨가 맘모톰 시술을 하고 C씨 등으로부터 진료비를 받은 것이 유효한 이상 C씨 등이 B씨에게 지급한 의료비는 보험계약에 따른 보장대상에 포함된다고 할 것"이라며 "따라서 A사가 이번 채권자대위소송에서 피보전채권으로 주장하는 C씨 등에 대한 부당이득반환채권 자체가 성립할 여지가 없으므로, 이번 소송은 당사자적격이 인정되지 않아 부적법하다"고 판시했다.
법조계 관계자는 "법원이 맘모톰 시술과 관련한 채권자대위소송에서 채무자 무자력 여부 등 형식적 요건만 판단해 잇따라 각하 판결을 내리자 보험사들은 최근 채권양수금청구나 불법행위에 따른 손해배상청구 등 다른 청구원인을 추가해 계속 소송전을 이어나가고 있다"며 "이런 상황에서 맘모톰 시술에 대한 보험금 지급이 정당하다는 취지의 판결이 나와 다른 사건에도 영향을 미칠지 주목된다"고 말했다.
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