병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사86단독 김상근 판사는 6일 A 씨가 B 보험사를 상대로 낸 보험금 소송(2021가단5349621)에서 "B 사는 A 씨에게 570여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했다. A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했다. 이에 A 씨는 B 사를 상대로 소송을 냈다. 김 판사는 "과잉진료 행위가 피보험자의 적극적 관여나 의사와의 담합에 따른 불법적 행위, 기타 사회질서 위반 행위로 인해 자행된 것이 아니라 하더라도 피보험자로선 사회적 평균인으로서의 주의만 기울이면 과잉진료 행위에 해당함을 충분히 알 수 있다고 할 것"이라며 "자신에게 돌아오는 직접적인 이익은 없더라도 의사가 실손의료비 보험 제도를 이용해 부정한 이익을 취하게 돼 결과적으로 다수의 선량한 보험가입자들에게 손해를 전가해 실손의료비 보험 제도의 근간을 해치는 결과를 초래하지 않도록 할 주의의무가 있고, 이 같은 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손 의료보험 금액을 감액할 수 있다고 해석함이 상당하다"고 밝혔다. 이어 "증거 등에 따르면, C 병원은 환자들이 실손보험금을 받을 수 있다는 점을 이용해 A 씨에 대해 고가의 비급여 항목 치료를 하거나 실제 필요한 입원 기간보다 장기로 입원토록 해 과잉진료를 하고, 다른 실손보험 가입 환자들에 대해서도 유사한 과잉진료를 한 것으로 보인다"고 했다. 그러면서 "다만 A 씨는 B 사로부터 보험금을 받더라도 C 병원에 대해 부담하는 진료비 채무를 변제하면 이익을 얻는 것이 없고, 보험금을 부정 취득할 목적으로 여러 보험을 들었다거나 C 병원이 과잉진료를 하고 있다는 것을 명확히 인식했다고 볼만한 자료도 없다"며 "C 병원의 과잉진료의 정도, A 씨의 보험가입 경력 및 주의의무 위반의 정도 등 제반 사정을 감안해 적정 입원의료비를 1000만 원으로 제한하고, 지급율 90%에 이미 지급한 보험금 320여만 원을 제외한 570여 만원을 보험금으로 한다"고 판시했다.

공제계약 체결 때 위험한 직무를 수행하고 있다는 점을 고지하지 않은 피보험자에 대해 새마을금고가 보험금 지급을 거부하고 계약을 해지한 것은 정당하다는 판결이 나왔다. 공제계약상 고지의무를 위반했다는 것이다. 서울중앙지법 민사39단독 김도현 부장판사는 최근 A씨가 새마을금고중앙회를 상대로 제기한 보험금 청구소송(2018가단5102778)에서 원고패소 판결했다. A씨는 2015년 4월 새마을금고중앙회와 2062년까지 '공제기간 중 재해로 50~80% 장해시 만기급여금 5000만원을 지급한다'는 내용으로 공제계약을 체결했다. A씨는 청약서에 첨부된 '계약 전 알릴 의무 사항'과 관련해 '근무처·직장명'에 'B PC프라자'라고 적고, '하시는 일(구체적으로)'란에는 '사장(A/S 제품수리 및 직원관리업무'라고 기재했다. 또 사업 종목으로 '컴퓨터 수리, 정보화유지보수, 네트워크'로 기재된 사업자등록증도 제출했다. 1년 6개월 후 A씨는 경북 영주시 한 초등학교에서 약 3m 높이의 건물 외부에서 인터넷 케이블을 끌어오기 위해 사다리에 올라가 작업하던 중 추락하는 사고를 당했다. 사고로 A씨는 뇌손상을 입어 좌안이 실명되는 장해(지급률 50%) 등이 남아 2018년 2월 새마을금고에 공제금을 청구했다. 하지만 새마을금고 측은 "공제계약 체결 당시 A씨가 실제 직무인 통신선로가설을 고지하지 않아 고지의무를 위반했다"며 계약 해지를 통보했다. 이에 A씨는 "계약을 체결하면서 업체를 운영한다는 것과 사업자등록증에 있는 직업을 정확하게 고지했다"며 "설사 부정확하게 고지했다고 해도 사업자 등록증을 받고 보험가입 여부를 심사하면서 새마을금고 측이 직무내용을 파악할 수 있었을 것"이라고 반박했다. 하지만 김 부장판사는 새마을금고 측의 손을 들어줬다. 김 부장판사는 "공제계약은 피공제자가 공제기간 중 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인해 생명이나 신체에 손상을 입는 것을 보험사로고 하는 인보험으로서 생명보험 겸 상해보험의 성격을 가진다"며 "피보험자의 직업은 직무수행과정에서 생길 수 있는 직업병이나 직무수행상 사고의 발생에 의한 사망가능성 등에 대한 중요한 측정 자료가 되므로 직업은 보험계약자가 고지해야 할 중요한 사항"이라고 설명했다. 이어 "A씨가 공제계약을 체결할 당시 컴퓨터 수리점을 운영하면서 통신선로 유지보수 업무도 겸하고 있었는데, 공제청약서에는 A/S 제품수리 및 직원 관리업무를 하는 사장으로 직업을 기재하면서 통신선로 유지보수 업무도 함께 한다는 사실을 기재하지 않은 것은 그 업무가 직무수행상 안전사고의 발생에 의한 상해나 사망의 위험성이 크다는 점에 비춰봤을 때 공제계약상 고지의무를 위반한 경우에 해당한다"고 밝혔다. 더불어 "공제청약서상 질문표의 기재형식, A씨의 가입 경위 등을 봐도 A씨가 컴퓨터 수리점을 운영하는 것 외에 통신선로 유지보수업무도 겸하고 있는 사실을 고지해야 한다는 것을 알고 있었지만 현저한 부주의로 인해 그 중요성을 잘못 판단하거나 고지해야 할 사실인 것을 알지 못한 중과실이 인정된다"고 덧붙였다.

출산 중 사고를 입고 보험금을 신청한 '태아보험' 가입자에게 "태아는 피보험자가 되지 않는다"며 지급을 거부하며 소송까지 낸 보험사가 최종 패소했다. 태아보험은 보험사가 임신·출산 과정의 위험을 보장하는 상품이다. 이번 대법원 판결로 그동안 보험사들이 태아의 피보험자 적격 여부를 문제삼아 태아보험 가입자들에게 보험금 지급을 거부해온 관행에 제동이 걸릴 전망이다. A씨는 자녀가 출생하기 약 5개월전인 2011년 8월 현대해상화재보험과 수익자를 A씨, 피보험자를 태아로 하는 어린이CI보험계약을 체결했다. 보험청약서에는 피보험자란에 '태아'가 명시적으로 기재됐고, 피보험자가 우연한 외래사고로 신체상해를 입으면 보험수익자에게 보험금을 지급하도록 규정했다. 다만 특별약관에는 '태아는 출생시에 피보험자가 된다'는 규정이 있다. A씨는 2012년 1월 자녀를 출산했는데, 분만과정에서 뇌손상이 생겨 아이가 영구장해진단을 받았다. A씨는 보험사에 1억 2200만원의 보험금 지급을 청구했으나 보험사가 "사람은 출생시부터 권리·의무 주체가 될 수 있으므로, 분만중인 태아는 상해보험의 피보험자가 될 수 없다"며 지급을 거부하며 A씨를 상대로 채무부존재 확인소송을 냈다. 대법원 민사3부(주심 민유숙 대법관)는 현대해상화재보험이 A씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2016다211224)에서 원고패소 판결한 원심을 최근 확정했다. 재판부는 "상법상 상해보험계약 체결에서 태아의 피보험자 적격이 명시적으로 금지돼 있지 않다"며 "인보험인 상해보험에서 피보험자는 '보험사고의 객체'에 해당해 그 신체가 보험의 목적이 되는 자로서 보호받아야 할 대상을 의미한다"고 설명했다. 이어 "헌법상 생명권의 주체가 되는 태아의 형성 중인 신체도 그 자체로 보호해야할 법익이 존재하고 보호의 필요성도 본질적으로 사람과 다르지 않다는 점에서 보험보호의 대상이 될 수 있다"며 "약관이나 개별 약정으로 출생 전 상태인 태아의 신체에 대한 상해를 보험의 담보범위에 포함하는 것이 보험제도의 목적과 취지에 부합하고 보험계약자나 피보험자에게 불리하지 않으므로 상법 제663조에 반하지 않고, 민법 제103조의 공서양속에도 반하지 않는다"고 밝혔다. 가입자 상대 채무부존재확인 소송 보험사 패소 확정 그러면서 "계약자유의 원칙상 태아를 피보험자로 하는 상해보험계약은 유효하고, 보험계약이 정한 바에 따라 보험기간이 개시된 이상 출생 전이라도 태아가 보험계약에서 정한 우연한 사고로 상해를 입었다면 보험기간 중에 발생한 보험사고에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 "특별약관에서 태아는 출생 시에 피보험자가 된다고 규정하고 있으나, 보험계약의 당사자인 보험사와 A씨는 약관 내용과 달리 약정해 약관 규정의 구속력을 배제할 수 있다"며 "보험사와 A씨는 보험계약 체결 당시 보험대상자가 태아임을 잘 알고 있었고, 보험사고의 객체가 되는 A씨의 자녀가 태아상태일 때 계약을 체결하면서 보험료를 지급해 보험기간을 개시했으므로, 당사자 사이에 특별약관의 내용과 달리 출생 전 태아를 피보험자로 하기로 하는 개별 약정이 있다고 봐야 한다"면서 태아의 피보험적격을 인정한 원심의 판단이 정당하다고 판시했다. 앞서 1,2심도 A씨의 손을 들어줬다. A씨의 소송을 대리한 송도인(38·변시3회) 법무법인 이안 변호사는 "대법원 판결은 태아에게 피보험자 적격이 인정된다는 점을 분명히 한 것으로서, 보험사가 보험상품을 판매할 때는 태아보험이라고 홍보해 임신·출산 과정에서 발생한 사고를 보장하는 것처럼 했다가 정작 보험금 지급을 청구하면 태아는 피보험자 적격이 없다며 보험금 지급을 거절하는 행태가 위법하다는 점을 확인한 것"이라며 "앞으로 태아보험을 가입하고자하는 보험 가입자들도 보험가입 시에 청약서 피보험자란에 태아를 피보험자로 정확히 명시하고 있는지, 출산 중 사고에 대해 보장이 이뤄지는 것이 맞는지 등 보장내용을 꼼꼼히 확인할 필요가 있다"고 설명했다.

보험회사에 지적장애 3급인 아들의 사망보험을 가입하면서 지적장애 사실을 알리지 않았다면, 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 지적장애의 존재 여부는 보험계약전 고지의무가 있는 '중요사항'에 해당된다는 취지다. 부산지법 민사4부(재판장 성금석 부장판사)는 엠지(MG)손해보험㈜이 노모씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송(2018나46292)에서 원고패소 판결한 1심과 달리 "노씨에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 않는다"며 원고승소 판결했다. 재판부는"보험계약을 체결할 때 중요 사항의 고지의무를 위반한 경우, 보험사고의 발생이 보험계약자의 불고지·불실고지에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서에 의해 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없다"면서 "그러한 인과관계가 부존재하다는 점에 관한 입증책임은 보험계약자 측에 있으므로, 인과관계의 존재를 조금이라도 밝힐 수 있는 여지가 있으면 상법 규정의 단서가 적용되지 않는다"고 지적했다. 이어 "지적장애 3급인 A씨는 일반인에 비해 인지능력 등이 떨어지는 상태인데, '수영금지구역'의 의미를 제대로 인식하고 그 위험성을 판단했다면 이러한 장소에 들어가지 않았을 것으로 보인다"며 "A씨의 체격과 사고 당시 바다의 상태 및 주변 상황 등에 비춰, A씨의 지적장애와 사고 발생사이에 인과관계가 존재한다"고 설명했다. 부산지법 "사고 발생과 장애사실 인과관계 있어" 그러면서 "망인의 정신장애 등 존재여부는 보험계약의 중요사항에 해당되는 것으로 보험계약자인 어머니 노씨의 고지의무 대상이 되고, 이를 불고지 한 것은 노씨의 고의 또는 중대한 과실"이라며 "보험가입 내역 등에 의하면 노씨도 이러한 내용이 중요한 사항임을 이미 알고 있었던 것으로 보인다"고 판시했다. 2016년 8월 14일 지적장애 3급인 A(사고당시 18세)씨는 부모와 함께 부산 사하구에 있는 다대포해수욕장 인근에서 조개를 캐며 물놀이를 하고 있었다. A씨가 있던 곳은 해수천이 시작되는 곳으로 수심이 깊어 입수가 금지된 곳이었고, 주변에는 '수영금지구역', '위험' 등의 표지판이 세워져 있었다. "보험 가입하기 전에 알려야 할 중요사항에 해당" 사고 당일 오전 11시께 순찰을 돌던 해상구조대는 A씨가 위험지역에 있는 것을 발견하고 즉시 퇴거 조치를 하면서 "이곳은 위험하니 들어가지 말라"고 당부했지만, A씨는 순찰조가 떠난 후 아버지와 함께 다시 이곳에 들어가 조개를 채취했다. 결국 A씨는 실수로 갯고랑에 빠지고 허우적대다, 의식을 잃은 채 발견됐다. 급히 병원으로 옮겨진 A씨는 심폐소생술 등의 치료를 받았지만 그날 저녁 사망했다. A씨의 어머니이자 보험계약자인 노씨는 같은해 9월 엠지보험에 A씨의 사망 보험금 1억원을 청구했다. 하지만 보험사는 "A씨가 보험에 가입할 때 자신의 지적장애 사실을 알리지 않았다"는 이유로 보험금 지급을 거부하며 이듬해 채무부존재확인소송을 냈다. 하지만 1심은 "사고와 지적장애 여부는 관련성이 없다"며 원고패소 판결했었다(부산지법 2017가단300400).

조울증을 앓는 사람에 대한 종합보험 가입 거부는 장애인 차별에 해당하므로 보험사는 위자료를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사34부(재판장 박대준 부장판사)는 최근 박모(40)씨가 동양생명보험㈜을 상대로 낸 차별구제청구소송(2011가합38092)에서 "위자료 100만원을 지급하라"며 원고일부승소 판결을 했다. 재판부는 판결문에서 "장애인차별금지법은 장애를 이유로 보험가입 등 각종 금융상품의 서비스 제공을 거부하지 못하도록 규정하고 있다"며 "A보험사가 박씨가 정신장애 3급으로 약물을 복용한다는 이유로 약물복용기간, 재발 이력 등을 고려하지 않고 일률적으로 가입을 거절한 것은 장애인차별금지법이 금지하는 차별행위에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 "박씨의 조울증은 일상생활에 지장을 주는 정도는 아니고, 단시 재발 방지를 위해 약을 계속 먹어야했던 것 뿐인데도 보험사는 이런 구체적인 사정을 고려하지 않고 무조건 보험 가입을 거절했다"며 "동양생명은 박씨가 약물을 복용하고 있어서 가입을 거절했다고 주장하지만, 장애를 주된 이유로 삼아 차별한 것으로 봐야 한다"고 설명했다. 재판부는 "다만, 가입 문의 과정(단순히 전화로 문의 하다가 거절당한 점) 등을 참작해 손해배상금을 100만원으로 정한다"고 덧붙였다. 수필 작가 겸 칼럼니스트로 활동하는 박씨는 2003년 양극성 행동장애(조울증)로 정신장애 3급 판정을 받고 2달간 입원한 뒤 정신과 약물을 복용해 왔다. 2009년 8월 박씨는 종합보험에 가입하려고 동양생명에 전화를 걸어 가입 상담을 받던 중, 직원이 "정신장애 약물을 복용 중이라면 보통사람보다 장해발생률이 더 높아 가입이 불가능하다"며 가입을 거부하자 소송을 냈다.

사망한 사람임을 알면서도 피보험자로 해 보험에 가입했다면 납입한 보험료를 돌려받을 수 없다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사4부(재판장 신광렬 부장판사)는 대부업체 O사가 "보험 계약이 무효이므로 납부한 보험료를 돌려달라"며 E보험사를 상대로 낸 부당이득금반환 청구소송(2011나57523)에서 원고패소 판결했다고 12일 밝혔다. 재판부는 판결문에서 "피보험자가 보험계약 당시 이미 사망했다면 보험사고가 발생할 수 없는 경우에 해당해 상법 제644조에 의해 보험계약은 무효가 된다"며 "보험 가입 당시 직원이 이미 사망한 사실을 알고도 보험계약을 체결했으므로 보험사가 사망한 사람을 피보험자로 하면 보험계약이 무효라는 사실을 알렸는지 여부와 상관없이 무효"라고 밝혔다. 재판부는 "보험계약의 전부 또는 일부 무효인 때에는 계약자와 피보험자가 선의이며 중대한 과실이 없으면 보험료 일부나 전부의 반환을 청구할 수 있지만 O사는 이미 사망한 직원을 피보험자로 해 계약을 맺은 것은 고의 또는 중대한 과실에 해당하므로 보험료를 반환할 책임이 없다"고 설명했다. O사는 2010년과 2011년에 걸쳐 E보험사와 자동차등록부상 소유자인 직원 김모씨를 피보험자로 해 자동차보험계약을 체결하고 보험료로 97만5000원을 납부하고 이후 긴급출동비용 등으로 4만4000원을 지급받았다. 하지만 E보험사는 보험료 지급 과정에서 피보험자 김씨가 이미 2003년 사망한 사실을 알고 보험계약이 무효라고 통지했다. 원고는 "차량 소유자와 피보험자가 같아야 한다는 보험가입 요건 때문에 선의로 김씨를 피보험자로 계약을 체결한 것이므로 납입한 보험료를 돌려달라"며 지난해 6월 소송을 냈으나 1심에서도 패소했다.

개정된 소송촉진등에관한특례법 제3조1항과 ‘연 20%’의 연체이자율이 1일부터 시행됨에 따라 대법원은 10일 위헌결정이후 미뤄뒀던 판결을 다시 시작했다. 대법원 제1부는 이날 소촉법 위헌결정의 영향을 받는 금전 청구소송 48건 중 27건을 파기자판했다. 재판부가 이날 적용한 지연손해율은 지난달27일 대법원 공동재판연구관들이 내놓은 적용례(본보 6월2일자 1면 보도)와 같이 5월31일까지는 민법 및 상사법의 법정연체이율인 연 5% 또는 6%, 6월1일부터는 개정된 소촉법에 따른 연20%의 법정연체이자율이었다. 재판부는 또 원고청구가 일부 인용된 소액사건중 피고가 상고한 사건에 대해서도 파기하고 개정 소촉법을 적용해 선고했다. 재판부는 삼성화재보험(주)가 서울강남구를 상대로 “피고가 관리하는 영조물인 배드민턴장 지면고르기 롤러가 내려가 원고의 보험가입 차량을 파손한 만큼 2백9만원의 손해를 배상하라”며 낸 구상금 청구소송 상고심(2003다13871)에서 원고승소판결을 내린 원심판결을 파기하고 개정법률에 따라 새로운 법정연체율을 적용해 판결했다. 종전 대법원의 사건처리방식에 따르면 소액사건의 경우 소액사건심판법 제3조에 해당하지 않을 경우에는 심리불속행으로 상고를 기각했었지만 이날은 직권으로 판단한 것이다. 재판부는 판결문에서 “원심판결일인 지난 1월31일 이후의 지연손해금에 관한 피고 패소부분 중 금 2백9만원에 대한 1월31부터 5월31일까지는 민법 소정의 연 5푼, 그 다음날부터 완제일까지는 개정된 소촉법 소정의 연 2할의 각 비율에 의한 지연손해금을 초과한 부분을 파기하되 이 부분은 이 법원이 직접 재판하기에 충분하므로 민사소송법 제437조에 따라 자판하기로 한다”며 파기자판했다. 이와 관련, 대법원 관계자는 “개정 법정연체이율을 적용하지 않은 채 판결이 선고된 원심판결들을 상고심에서 파기환송할 경우 확정판결까지 재판이 지연될 소지가 있어 대법원이 파기후 직접 재판하게 됐다”며 “일부 소액사건에서도 위헌 결정과 법률 개정을 감안할 필요가 있는 경우에는 심리불속행으로 상고기각하지 않고 역시 파기자판을 하게 됐다”고 설명했다.