[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

코로나19 팬데믹의 영향으로 증시가 급락하던 2020년 초 발생한 800억 원대 해외파생상품 투자손실과 관련해 KB증권이 실행한 반대매매가 위법하다는 판결이 나왔다. 법원은 반대매매의 근거였던 금융투자협회의 ‘해외파생상품 계좌설정 표준약관’(해외파생상품약관) 역시 자본시장법을 위반했다고 판단했다. 법원, 항소심서 KB증권 측 미수금 지급 청구 기각 서울고법 민사18부(재판장 정준영 부장판사, 민달기·김용민 고법판사)는 지난 26일 KB증권이 ‘일본 니케이225 지수 옵션투자 사모펀드’ 반대매매와 관련해 위너스자산운용(위너스)을 상대로 낸 손해배상 청구소송 항소심에서 KB증권 측 청구를 기각하고 “위너스 측 투자자가 손실 입은 금액의 30%를 배상하라”며 원고 패소 판결했다(2023나2008554). 지난해 1월 원고 일부 승소 판결한 1심을 뒤집은 결과였다. 2020년 2월 29일, KB증권은 증시 급락으로 옵션가격이 떨어지자 일본 오사카 증권거래소에서 위너스가 운용 중인 니케이225 주가지수 풋옵션 전부를 반대매매했다. 증권계좌에 평가손실이 생기자 ‘증거금 추가 납부요청’(마진콜) 없이 미결제약정을 모두 청산한 것이다. 해외파생상품약관 제14조 제2항은 장중 시세의 급격한 변동으로 인해 고객의 평가위탁 총액이 증거금의 20%보다 낮은 경우에는 고객에게 증거금 추가예탁을 요구하지 않고 필요한 수량만큼 미결제약정을 반대매매할 수 있다고 규정한다. KB증권은 반대매매 과정에서 발생한 미수금을 부담하고, 이후 위너스에 미수금과 지연손해금을 청구하는 손해배상 소송을 냈다. 하지만 위너스는 “반대매매를 하면 안 되는 상황에 KB증권이 마진콜도 하지 않은 채 임의로 반대매매를 실행해 손실을 입었으니 투자자가 손해 본 금액을 배상하라”며 KB증권을 상대로 반소했다. 위너스가 운용하던 사모펀드와 개인투자자 등은 KB증권의 반대매매에 따라 옵션계약 전부가 청산되며 투자원금 전액과 미수금 채무를 합쳐 약 800억 원의 손해를 입었다. “마진콜 없는 반대매매 허용한 해외파생상품약관 규정은 무효” 1심 재판부는 “KB증권의 반대매매는 금융투자협회의 해외파생상품약관 제14조 제2항을 충족해 적법하므로 위너스 등에게 미수금 지급 책임이 있고, KB증권은 손해배상 책임이 없다”며 KB증권의 손을 들어줬다. 1심은 “반대매매를 실행할지 판단하는 것은 KB증권의 권한”이라고 판시했다. 하지만 2심 판단은 달랐다. 재판부는 금투협 표준약관의 문제를 지적하면서 이 약관에 근거한 KB증권의 반대매매가 적법하지 않다고 판결했다. 재판부는 약관 제14조 제2항이 적법하기 위해서는, △투자자가 금융투자상품의 매매, 그 밖의 거래에 따른 결제나 증거금의 추가 예탁을 이행하지 아니한 경우 △투자자가 위탁증거금 또는 결제대금의 추가예탁 요구를 통보받고 시한 내에 추가예탁 의무를 이행하지 아니한 경우에 약관에 따라 반대매매를 할 수 있다고 규정한 자본시장법 제71조 제6호 단서 등에 해당해야 한다고 판단했다. 그러면서 “평가손실이 발생했다고 하더라도 KB증권은 위너스에 마진콜을 하는 것이 적절하고 합리적인 선택이었을 것으로 보인다”고 판결했다. 재판부는 또 해외파생상품약관 제14조 제2항이 ‘유럽형 옵션’인 니케이 옵션에 대해 적용될 수 없으므로 반대매매가 적법하지 않다고 봤다. 재판부는 “이 사건 반대매매는 적법한 법률적 근거 없이 실행됐거나, 원고는 약관 제14조 제2항의 요건을 갖추지 못한 상태에서 이 사건 반대매매를 실행해 자본시장법상 신의성실의 의무, 선관주의의무 및 충실의무를 위반했다”고 판시했다. 법원이 금융투자협회의 표준약관에 근거한 반대매매가 위법하다고 판결함에 따라 약관 개정이 불가피할 전망이다. 손익구조와 위험성이 제각각인 다른 종류의 파생상품들에 모두 동일한 약관을 적용해 동일하게 취급해온 증권사들의 해외파생상품 중개업무에도 변화가 일 것으로 보인다. 이번 사건에서 위너스 측을 대리한 김광중(47·사법연수원 36기) 법무법인 클라스한결 변호사는 “기존 판결들과 달리 금투협 표준약관과 그에 근거한 반대매매의 위법성을 인정함으로써 국내 증권회사들의 잘못된 업무 관행을 바로잡고, 이후 유사 피해자의 발생을 막는데 크게 기여할 것”이라고 말했다. 위너스 운용 펀드들을 2심에서 대리한 이동재(51·31기) 린 변호사는 “이번 판결은 금융투자업자들이 자체적으로 마련해 투자자들이 서명하는 약관들에 대해 보다 치밀한 법률 검토가 이뤄지도록 주의를 촉구하는 계기가 될 것”이라고 설명했다.

대법원이 보험 약관에 보험 가입자가 스스로 목숨을 끊었을 때에도 재해사망 특약 보험금을 지급하기로 규정했다면 보험사는 약속대로 이를 지급해야 한다는 입장을 재확인했다. 2010년 1월 생명보험 표준약관 개정 이전에 판매된 보험상품 대부분에는 피보험자들이 보험 가입 후 2년이 지나 자살한 때에는 고의나 자해 여부를 묻지 않고 '재해사망'으로 인정해 '일반사망'보다 높은 보험금을 지급한다는 '재해사망 특약'이 포함돼 있었다. 대법원 민사3부(주심 박보영 대법관)는 13일 알리안츠생명보험이 자살한 A씨의 유족 등 3명을 상대로 낸 채무부존재 확인소송(2016다216731)에서 원고승소 판결한 원심을 깨고 사건을 수원지법으로 돌려보냈다. 재판부는 "특정 약관 조항이 무의미한 규정이라고 하기 위해서는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 할 때도 그 조항 적용대상이 없는 무의미한 조항임이 명백해야 하는데 이 사건 특약 약관 조항을 그와 같이 볼 수는 없다"며 "오히려 2년이 경과된 후에 자살하면 이를 보험사고에 포함시켜 보험금 지급사유로 본다는 취지로 이해할 여지가 충분하다"고 밝혔다. A씨는 지난 2004년 2월 알리안츠파워종신보험에 가입한 뒤 2007년 9월 자살했다. 이 보험의 특약에는 가입 후 2년이 지난 후 자살할 경우에는 재해사망 보험금을 지급한다고 규정하고 있었다. 알리안츠는 그러나 A씨의 자살 이후 일반사망 보험금 5100여만원만 지급하고 재해사망 보험금은 지급하지 않았다. 유족들은 7년이 지난 후에야 재해사망 보험금 9000만원을 더 받을 수 있다는 점을 알고 이를 청구했지만 알리안츠생명은 거부했다. 유족들은 이에 2014년 7월 금융분쟁조정을 신청했고, 금융감독원은 같은해 9월 알리안츠생명에 재해사망 보험금을 지급할 책임이 있다며 합의하라고 권고했지만 알리안츠는 재해사망 보험금을 지급하지 않았다. 이후 알리안츠생명은 "재해사망보험금 지급할 의무가 없다"며 소송을 냈다. 1심은 A씨에 대한 재해사망 보험금 청구권이 인정되더라도 소멸시효가 완성됐다고 봤지만 2심은 자살보험 청구권 자체를 인정하지 않았다. 2심은 "A씨 사망은 특약이 규정한 재해에 해당하지 않는다"며 "보험계약 당사자들의 취지 등을 고려하면 문제의 특약 조항은 잘못된 표시에 불과하다"며 보험사의 손을 들어줬다. 하지만 이번 대법원 판결에도 A씨의 유족이 파기환송심 등을 거쳐 실제 재해사망보험금을 지급받기는 어려울 것으로 보인다. 대법원이 지난달 자살 재해사망 보험금 지급 여부가 쟁점인 또 다른 사건에서 "소멸시효가 경과한 자살보험금은 지급하지 않아도 된다"고 판결했는데, 유족들은 A씨가 사망한 2007년부터 소멸시효가 지난 2014년에서야 보험금을 청구했기 때문이다. 대법원은 이번 사건에서 유족들의 보험금 청구권 소멸 여부는 별도로 판단하지 않았다.

보험사에 자살 재해사망 특약 보험금 지급 의무가 있더라도 소멸시효가 지났다면 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원 첫 판결이 나왔다. 2010년 1월 생명보험 표준약관 개정 이전에 판매된 보험상품 대부분에는 피보험자들이 보험 가입 후 2년이 지나 자살한 때에는 고의나 자해 여부를 묻지 않고 '재해사망'으로 인정해 '일반사망'보다 높은 보험금을 지급한다는 '재해사망 특약'이 포함돼 있었다. 대법원 민사3부(주심 박병대 대법관)는 30일 교보생명이 A씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송(2016다218713)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. A씨의 부인 B씨는 2004년 5월 교보생명과 재해사망 특약이 포함된 종신보험계약을 체결했다. B씨는 2년여가 지난 2006년 7월 스스로 목숨을 끊었고 유족이자 보험 수익자로 지정된 A씨는 보험금을 청구해 사망보험금 5000만원을 받았다. 그러나 이후 B씨의 보험에 재해사망 특약이 있었다는 사실을 뒤늦게 안 A씨는 2014년 8월 교보생명에 특약에 따른 재해사망 보험금을 달라고 청구했다. 교보생명은 보험청구권 소멸시효 2년이 지났기 때문에 지급할 의무가 없다며 소송을 냈다. 대법원은 교보생명의 손을 들어줬다. 소멸시효의 완성을 주장하는 교보생명의 주장을 권리남용으로 볼 수 없다는 취지다. 대법원은 "채무자의 소멸시효 항변도 신의성실의 원칙과 권리남용금지의 원칙의 지배를 받는 것이어서 △채무자가 시효완성 전에 채권자의 권리행사나 시효중단을 불가능 또는 현저히 곤란하게 하였거나 그러한 조치가 불필요하다고 믿게 하는 행동을 한 경우 △객관적으로 채권자가 권리를 행사할 수 없는 장애사유가 있었던 경우 △일단 시효완성 후에 채무자가 시효를 원용하지 아니할 것 같은 태도를 보여 권리자로 하여금 그와 같이 신뢰하게 한 경우 △채권자보호의 필요성이 크고 같은 조건의 다른 채권자가 채무의 변제를 수령하는 등의 사정이 있어 채무이행의 거절을 인정함이 현저히 부당하거나 불공평하게 되는 경우 등의 특별한 사정이 있는 때에는 채무자의 소멸시효 항변은 신의성실의 원칙에 반해 권리남용으로서 허용될 수 없다"며 "다만 실정법에 정해진 개별 법제도를 신의칙과 같은 일반조항을 들어 배제 또는 제한하는 것은 법적 안정성을 후퇴시킬 우려가 있고 특히 소멸시효 제도는 법률관계의 주장에 일정한 시간적 한계를 설정함으로써 그에 관한 당사자 사이의 다툼을 종식시키려는 것으로서 누구에게나 무차별적·객관적으로 적용되는 시간의 경과가 1차적인 의미를 가지는 것으로 설계되었음을 고려하면 법적 안정성의 요구는 더욱 선명하게 제기되므로 소멸시효 항변이 신의성실의 원칙에 반해 허용되지 아니한다고 평가하는 것에는 신중을 기할 필요가 있다"고 밝혔다. 이어 "보험수익자인 A씨의 교보생명에 대한 자살 재해사망 보험금 청구권은 소멸시효의 완성으로 소멸되었다"며 "교보생명이 자살 재해사망 보험금 지급의무가 있음에도 그 지급을 거절했다는 사유만으로는 교보생명의 소멸시효 항변이 권리남용에 해당한다고 보기 어렵다"고 판시했다. 앞서 1,2심 재판부도 "보험청구권은 2년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다"며 "B씨는 2006년 7월 사망했는데 A씨는 2014년 8월에야 특약 보험금을 청구했으므로 보험청구권은 시효가 완성돼 소멸했다"고 판결했다. 한편 금융감독원은 지난 5월부터 보험사들에게 "소멸시효 관련 법원 판결 결과에 상관없이 보험금을 지급하라"면서 "보험금을 지급하지 않으면 행정제재를 내리겠다"고 압박해 논란을 빚기도 했다. 금감원의 공세는 법원 판결을 무시하는 조치로 법치행정 원칙에 어긋난다는 비판이 많았기 때문이다. 하지만 최종심인 대법원의 확정 판결이 내려짐에 따라 금감원의 태도에도 변화가 불가피하게 됐다.