조사 대상기간인 5개월간 받은 부당요양급여가 전체 요양급여의 4분의 1에 해당하는 금액이라도 총액이 190여만원에 불과한 병원에 무려 93일의 업무정지처분을 내린 것은 지나치다는 판결이 나왔다. 단순히 기계적으로 부당급여의 비율이 높다고 과중한 처벌을 내리는 것은 가혹하다는 것이다. 서울고법 행정9부(재판장 김주현 부장판사)는 경기 안양시에서 피부과 병원을 운영하는 김모씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 업무정지 등 처분 취소소송(2016누55553)에서 최근 1심과 마찬가지로 원고승소 판결했다. 재판부는 "김씨가 부당요양급여를 받은 기간이 5개월 동안에 불과하고 얻은 이익도 190여만원에 불과하다"며 "단지 조사 대상기간 받은 부당금액이 요양급여비용 총액에서 차지하는 비율이 25.7%로 산출된다는 이유로 업무정지 기간을 93일로 산정한 것은 재량권을 일탈·남용한 것"이라고 밝혔다. 이어 "김씨가 얻은 부당금액은 국민건강보험법 시행령에서 정한 가장 낮은 단계에 해당한다"며 "개원 초기 환자 수가 적고 이에 따라 요양급여가 많이 발생하지 않았던 사정이 있어 부당비율이 이례적으로 높게 나왔을 개연성이 있는 점을 고려하면 부당급여 비율을 절대적 기준으로 삼아서는 안 된다"라고 설명했다. 김씨는 2011년 5월부터 그해 9월까지 레이저 제모 시술을 한 뒤 발생하는 모낭염 등을 치료하고 환자들에게 비급여로 치료를 한 다음 모낭염 진료부분에 해당하는 요양급여 190여만원을 건강보험공단으로부터 받았다. 2014년 5월 현지조사를 실시한 보건복지부는 이 같은 사실을 적발해 김씨의 병원에 업무정지 93일 처분을 내렸다. 업무정지 기간은 병원이 받은 전체 요양급여비용 총액에서 부당금액이 차지하는 부당비율에 따라 선정되는데, 김씨의 병원은 5개월 동안 청구한 요양급여 총액이 740여만원에 불과하지만 부당비율은 25.7%나 돼 이 같은 처분을 받게 됐다. 김씨는 "개원한 지 얼마 되지 않은 때라 레이저 제모시술 이후 발생한 모낭염 등을 치료하는 행위가 요양급여대상에서 제외되는지 몰랐다"며 "환자가 얼마 없어 요양급여 총액이 작은데도 이를 고려하지 않고 기계적으로 93일에 달하는 업무정지 처분을 내린 것은 부당하다"며 소송을 냈다.

업무상 재해 후 발병한 발기부전을 치료하기 위해 음경보형물 삽입술을 시술하는 경우도 재요양 사유에 해당한다는 판결이 나왔다. 서울행정법원 행정2단독 김도균 판사는 지난 16일 김모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 요양불승인처분취소소송(2009구단13378)에서 원고승소 판결했다. 김 판사는 판결문에서 "발기부전은 혼인생활을 유지하는 데 있어 중요한 장해요인으로 작용하며 정상적인 성행위를 하지 못하는 상태를 두고 일상생활에 지장이 없는 경우로 단정하기 곤란하다"며 "발기부전은 심리적, 정신적인 면은 물론 육체 활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 부정적인 영향을 미쳐 노동 능력을 저하한다"고 밝혔다. 김 판사는 "음경보형물 삽입술이 시행되지 않으면 정상적인 성행위를 할 수 없고, 약물요법이나 주사요법으로는 성행위를 할 수 없는 발기장애 상태가 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우라고 단정할 수 없다"고 설명했다. 원고 김씨는 지난 1990년 건설현장에서 일하다 업무상재해를 당해 치료를 받아오다 2008년 발기부전이 지속되자 음경보형물 삽입술이 필요하다며 공단에 재요양 신청을 했다. 하지만 공단이 "발기장애는 일상생활에 지장이 없는 것으로 그 치료를 위해 음경보형물을 삽입하는 것은 요양 급여의 대상에서 제외된다"며 거부하자 소송을 냈다.

요양기간 종료 후 계속치료가 필요하더라도 상태가 더이상 호전될 가능성이 없다면 요양기간을 연장할 수 없다는 대법원판결이 나왔다. 대법원 특별1부(주심 김영란 대법관)는 전직 주방장 김모(55)씨가 근로복지공단을 상대로 낸 재요양연기단축승인처분취소소송 상고심(☞2009두7332)에서 원고승소 판결한 원심을 파기하고 최근 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우는 산재보험법상 치료종결사유에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "당시 김씨는 수술로 증상이 호전돼 약물치료 외에 재수술은 필요치 않은 상태였고 약물치료를 계속하더라도 이는 보존적 치료에 불과해 더 이상의 증상의 개선을 기대할 수 없었다"며 "따라서 산재보상보험법상 치료종결의 사유가 존재했다고 봄이 상당하다"고 지적했다. 재판부는 또 "불승인기간 이후 병이 재발할 가능성이 있었고 실제 병이 재발해 재수술이 필요하게 됐더라도 이는 이미 증상이 고정돼 치료가 종결된 이후 상병이 다시 악화돼 재요양이 필요한 경우에 해당할 뿐이다"라고 설명했다. 칼국수집 주방장으로 근무해온 김씨는 지난 2002년11월 가게의 분쇄기를 청소하던 중 왼손 가운데 손가락이 절단됐다. 김씨는 근로복지공단으로부터 2005년4월30일까지 요양승인을 받은 뒤 한차례 더 추가승인을 받아 요양하던 중 2006년3월께 근로복지공단에 9월12일까지 기간을 연장해줄 것을 요청했지만 공단은 7월9일까지만 연장하고 이후 기간에 대해서는 불승인처분을 내렸다. 공단 자문의사협의회가 김씨의 절단된 손가락이 더이상 악화되지 않을 것으로 판단했기 때문이다. 김씨는 행정법원에 단축승인취소소송을 냈지만 패소했다. 그러나 2심은 "비록 김씨가 절재술 시술 이후 호전된 상태이기는 하나 재발 가능성 여부를 판단하기 위해서는 2~3개월의 시간이 필요하다"며 "2006년 9월12일까지는 재발여부를 판단하기 위한 대기기간으로 보고 기간을 연장해줘야 한다"며 원고승소 판결했다.