산부인과 의원이 할증된 요양급여를 청구할 수 있는 '모자동실(母子同室)'은 산모와 신생아가 하루 12시간 이상 같이 있는 경우에 인정해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 보건복지부 고시는 의원급 의료기관에서 신생아 입원료와 관련해 신생아가 별도의 병실이 아닌 산모와 같은 병실에 지내는 경우 모자동실 입원료를 신생아실 입원료보다 비싼 요양급여비를 지급하도록 하지만, 신생아와 산모가 하루에 몇 시간 이상 같은 입원실에 있어야 할증료율이 적용되는 지에 대해서는 명확한 기준이 없다. 대법원 특별1부(주심 박병대 대법관)는 지난달 24일 경남 통영시에서 산부인과를 운영하는 장모(55)씨가 보건복지부를 상대로 낸 과징금 부과처분 취소소송 상고심(☞ 2013두10960)에서 원고패소판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "모자동실 제도는 산모가 분만 직후부터 신생아를 옆에 있게 해 아이를 항상 접촉하고 돌볼 수 있게 함으로써 가족 중심적 간호가 이뤄지게 하려는 데 취지가 있다"고 밝혔다. 이어 "모자동실 입원에 대한 기준이 법령의 형태로 제정돼 공표된 바는 없지만 1997년부터 보건복지부 행정해석의 형태로 최소 12시간 이상 신생아와 산모가 같은 병실에서 관리되는 것을 입원료 할증기준으로 정하고 있고, 세계보건기구 등 국제기구에서는 1일 24시간 내내 산모와 신생아가 함께 지내는 형태의 모자동실 방식을 권고하고 있다"며 "이같은 취지 등을 고려하면 보건복지부가 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간 이어야 한다고 본 것은 정당하다"고 설명했다. 재판부는 "모자동실 입원시간이 하루에 12시간에 미달하는 데도 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구하는 것은 국민건강보험법이 금지하는 부당청구에 해당한다고 보고 과징금 처분 등을 내린 보건복지부의 처분은 위법하지 않다"고 덧붙였다. 장씨는 2001년 4월부터 경남 통영시에서 산부인과의원을 운영해왔다. 보건복지부는 2011년 1월 장씨가 운영하는 산부인과에 대해 현지조사를 실시했고, 이 병원에서 총 237차례에 걸쳐 모자동실 시간이 하루 12시간에 못 미치는데도 불구하고 할증된 요양급여비용을 청구해 수령한 사실을 적발했다. 보건복지부가 병원에 대해 업무정지 20일의 처분과 함께 과징금 3000여만원을 부과하자 장씨는 소송을 냈다. 1·2심은 "장씨가 운영하는 병원에서 산모들이 모자동실에 관해 국제적 권고기준인 24시간 중 그 절반인 12시간에도 미치지 않는데도 부당하게 요양급여를 수령한 점이 인정된다"며 원고패소판결했다.

환자가 사전에 새로운 치료기술을 받기로 동의 했다면 이에 따른 치료비용을 환자에게 청구할 수 있다는 판결이 나왔다. 현행 대법원 판결(☞2003두13434 등)은 환자가 동의한 경우에도 의료보험적용 여부가 결정될 때까지 새로운 치료기술에 따른 비용을 환자에게 청구하지 못하고 무조건 국민건강보험공단에 청구해야 한다고 판시하고 있다. 이에 따라 병원들은 새로운 치료기술을 사용했다가 후에 의료보험이 적용되지 않는다고 결정이 날 경우 그 비용부담을 고스란히 '병원'이 떠안게 돼 치료가 어려운 희귀병 환자나 고 비용의 신기술을 사용해야 되는 환자의 치료를 기피하고 있는 상황 이었다. 이번 판결은 앞으로 환자가 새로운 치료기술에 동의할 경우 환자에게 진료비를 청구 할 수 있게 기존 대법원 판결의 예외를 인정한 것으로 향후 상급심의 판단이 주목된다. 서울행정법원 행정12부(재판장 정종관 부장판사)는 13일 "환자에게 5,000여만원의 진료비를 환불할 수 없다"며 서울대병원이 건강보험심사평가원을 상대로 낸 진료비삭감처분 등 취소청구소송(☞2005구합27925)에서 "200여만원만 환불하라"며 원고 일부승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "기존 대법원 판결은 건강보험법에 의하여 인정되지 않는 치료재료의 무분별한 사용으로 인해 환자나 건강보험재정이 입는 피해를 사전에 예방하기 위한 것이었다"면서 "기존 대법원 판결의 법리가 모든 경우에 일체의 예외없이 적용돼야 한다고 볼 수 없다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "통상적인 질병의 치료 범위를 넘어서는 아주 특별한 사정이 인정되는 경우에는 합리적인 범위 내에서 환자측의 사전동의를 받았거나, 동의를 받지 못했을 경우에도 문의했다면 동의했을 것이라고 보이는 경우에는 환자에게 진료비를 청구할 수 있다고 보는 것이 타당하다"고 덧붙였다. 재판부는 또 "이를 허용하지 않는다면 병원은 국민건강보험공단이나 환자측으로부터 아무런 보전도 받지 못한 채 특수한 비용을 지출하여 치료를 하거나 특수한 비용을 지출하지 않은 채 통상적인 방법에 의해 치료를 할 수 밖에 없다"면서 "전자의 경우 병원의 재산권의 본질적인 부분을 침해하는 것이고, 후자의 경우 환자의 그 무엇과도 바꿀 수 없는 귀중한 생명에 대한 권리를 침해하는 것이므로 헌법에 위반될 가능성이 높다는 점에서 기존 대법원 판결의 예외를 인정해야 할 것이다"고 설명했다. 서울대병원은 선천성 기관지 질병으로 11차례에 걸쳐 입원하여 총102차례에 걸쳐 치료를 받던 신생아 이모군이 2003년 사망하자 유가족에게 8,000여만원의 진료비를 받았다. 이군의 어머니는 건강보험심사평가원에 요양급여대상여부확인 신청을 했다. 서울대병원은 2004년 건강보험심사평가원으로부터 "환자 유가족에게 5,000여만원을 환불하라"는 통보를 받자 소송을 냈다.