34년 전 의무경찰로 복무하다 시위대에 맞아 다친 국가유공자에게 국가가 최초 상이에 이어 추가 상이에 대해서도 치료비를 지원해야 한다는 판결이 나왔다. 추가로 발생한 상이가 최초 상이와 상당인과관계가 있다면 지원 대상이라는 것이다. 대구지법 행정1단독 최서은 판사는 A씨가 대구지방보훈청장을 상대로 낸 추가 상이처 인정거부처분 취소소송(2019구단1383)에서 최근 "대구지방보훈청이 A씨에게 내린 추가 상이처 불인정 처분 중 보훈보상대상자 요건 비해당 결정 부분을 취소한다"며 원고일부승소 판결했다. A씨는 1987년 2월 의무경찰로 복무할 당시 전주역 앞 광장에서 대통령 후보 유세 경비 업무를 수행하던 중 시위대가 휘두른 돌과 각목 등에 얼굴을 맞아 치아 5개를 발치해야 하는 상해를 입었다. A씨는 이 사고로 다친 치아 5개에 대해 보철 시술을 받았는데, 이때 보철을 지지하기 위해 주변 치아 6개가 지대치로 사용됐다. 이후 A씨는 2002년 대구지방보훈청에 국가유공자 등록 신청을 해 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률상 공상군경에 해당한다는 결정을 받았고, 직접적으로 다친 5개의 치아에 대해 상이등급 구분 신체검사에서 7급으로 판정돼 공상군경으로 등록됐다. 그러던 중 A씨는 2017년 6개의 지대치에서 치주염이 심해지자 임플란트 치료를 받기 위해 보훈병원을 찾았다. 그러나 보훈청은 "공상으로 인정받은 치아 이외에 지대치로 사용한 6개의 치아에 대해서는 치료비를 지원할 수 없다"며 거부했고, 이에 반발한 A씨는 소송을 냈다. 최 판사는 "보훈보상대상자에 해당하기 위한 직무수행 또는 교육훈련과 부상·질병 사이의 상당인과관계는 제반사정에 비춰 추단되는 경우에도 증명이 있다고 봐야 한다"면서 "최초 상이를 입고 그로 인해 보철 시술을 받을 만큼 추가 상이도 A씨의 군 직무수행과의 사이에 상당인과관계가 인정된다"고 판시했다. 그러면서 "최초 상이로 인한 보철 시술로 지대치로 사용된 6개 치아의 약화, 잇몸 염증 등이 발생해 급격하게 악화된 것으로 봄이 타당하다"며 "대구지방보훈청이 A씨의 추가 상이에 관해 보훈보상대상자 요건에 해당하지 않는다고 본 것은 위법하다"고 판시했다. 이번 소송을 대리한 정경원(37·사법연수원 43기) 대한법률구조공단 변호사는 "국가를 위해 복무하던 중 발생한 피해에 대한 국가의 지원을 폭넓게 인정한 판결"이라고 말했다.

건강보험금 수급자가 스스로 유리문을 걷어차 신경손상을 입었고 이로 인해 신체 감각 저하를 겪게 됐다면 보험급여를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 감각 저하라는 후유증까지 예견하고 그 같은 행위를 하지는 않았을 것이므로 고의성이 없다는 취지다. 울산지법 행정1부(재판장 강경숙 부장판사)는 A씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험급여제한처분 취소청구소송(2019구합6202)에서 최근 원고승소 판결했다. A씨는 고등학생이던 2016년 엄마, 누나와 몸싸움을 하던 중 홧김에 방 출입 유리문을 발로 걷어찼다. 유리문이 깨지면서 A씨는 파편에 의해 신경손상과 혈관손상 등의 부상을 입게 됐고 울산대병원으로 이송돼 치료를 받았다. 공단은 치료비 1800여만원을 울산대병원에 지급했다. 그런데 A씨가 부상을 입은 과정을 알게 된 공단은 이를 '고의로 사고를 일으킨 경우'라고 판단해 부당이득금 환수 결정을 통지했고 돈을 돌려받았다. 이후 A씨는 신경손상 후유증으로 왼쪽 발목의 강직, 다리 감각 저하 등 후유증을 겪게 됐다. 지난해 울산대 병원을 내원해 국민건강보험으로 진료받기를 요청했으나 요청이 기각되자 A씨는 소송을 제기했다. “후유증 예견·인식 못 했을 것 우연 개입된 피해” 재판부는 "국민건강보험법 제53조 1항 1호는 '고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 않는다'라고 규정하고 있는데, 건강보험이 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음을 비춰봤을 때 급여제한 요건은 엄격하게 해석해야 한다"며 "이때 '고의'란 일정한 결과가 발생할 것을 알면서 이를 행하는 심리로, 확정적 고의는 물론 미필적 고의도 포함된다"고 설명했다. 울산지법, 원고승소 판결 이어 "A씨가 유리문을 걷어찼을 때는 미성년자였고 순간적인 흥분과 분노를 참지 못하고 이 같은 행위를 한 것으로 보인다"면서 "A씨가 신경손상으로 인해 감각 저하 등과 같은 후유증이 발생할 것을 예견하거나 인식하면서까지 방 유리문을 걷어차는 행위를 했을 것으로 보이지는 않는다"고 말했다. 그러면서 "신경손상이라는 부상은 어느 정도 우연이 개입돼 발생한 것으로 보인다"며 "공단은 부상 전체를 하나의 사고로 보고 치료비를 지급하지 않았는데, 신경손상에 대한 보험급여 여부를 달리 판단하는 것이 타당하다"고 판시했다.

보건소에서 예방접종을 맞은 후 안면마비와 같은 부작용이 발생했다면 질병관리본부가 피해를 배상할 책임이 있다는 판결이 나왔다. A(80)씨는 2013년 9월 서울의 한 보건소에서 폐렴구균 예방접종을 받았다. 그런데 A씨는 그날 저녁부터 열이 났고 잠을 설치다 왼쪽 얼굴에 마비 증상이 나타났다. A씨는 안면마비가 예방접종때문이라며 질병관리본부에 치료비 등 피해보상을 요구했지만, 질병관리본부는 "예방접종과 안면마비 사이의 인과관계가 불분명하다"고 거부했다. 이에 A씨는 행정심판을 청구했으나 이마저도 기각되자 소송을 냈다. 대전고법 청주재판부 행정1부(재판장 신귀섭 청주지법원장)는 A씨가 질병관리본부장을 상대로 낸 예방접종피해보상거부처분취소소송(2017누2623)에서 1심과 마찬가지로 최근 원고승소 판결했다. 재판부는 "예방접종 부작용은 사망이라는 중대한 결과까지 초래될 가능성이 있지만, 그 장애 등의 발생 원인 등은 명확히 밝혀져 있지 않고 현재의 의학수준에 의하더라도 부작용을 완전히 방지할 수는 없는 실정"이라며 "예방접종으로 인한 피해보상을 받기 위해 반드시 의학적·자연적 인과관계가 명백히 증명돼야 하는 것은 아니고, 제반사정을 고려할 때 인과관계가 있다고 추단되는 경우에는 증명이 된다고 봐야한다"고 밝혔다. 이어 "A씨가 예방접종 이전에 안면마비 증상을 호소했던 적이 없고, 접종 당일 저녁에 증상이 발생하기까지 다른 어떠한 원인이 개입됐다고 볼 자료가 없는 이상 예방접종과 마비증상사이에는 인과관계가 있다고 봐야한다"고 설명했다. 재판부는 다만 4700만원을 배상하라는 A씨의 청구에 대해서는 "소송을 통해 처분의 취소를 받아 구체적 권리를 인정받은 후에 별도의 민사소송을 통해 지급을 청구해야 한다"며 각하결정했다.

20년 가까이 화재 현장 등을 누비다 희귀병인 혈액암을 앓게 된 소방관에게 법원이 공무상 재해를 인정했다. 서울행정법원 행정4단독 김수연 판사는 전 부산소방본부 소방관 이성찬(47)씨가 "공무상 요양 불승인 처분을 취소해달라"며 공무원연금공단을 상대로 낸 소송(2015구단56604)에서 최근 원고승소 판결했다. 김 판사는 "이씨가 18년 근무기간 동안 733차례 현장 출동했고, 현장에서 벤젠·석면 등 발암물질에 노출된 점을 감안하면 공무집행과 질병 발생의 연관성을 배제하기 어렵다"고 밝혔다. 이어 "근속년수 20년 이상의 소방관이 근속년수 10년 미만의 소방관이나 소방관 외 남성에 비해 암에 의한 사망률이 54% 높다는 연구결과도 있다"며 "질병의 발생원인으로서 근거는 아직 부족하나 악화요인으로 작용했을 가능성이 있다"고 설명했다. 이씨는 소방관으로 일한 지 17년째가 되던 2012년 4월 혈액암 판정을 받았다. 1년 6개월 뒤 치료를 위해 퇴직한 이씨는 이후 2년 8개월간 투병생활을 하며 2억원에 가까운 치료비를 부담해야 했다. 이씨는 지난해 3월 공단에 공상 신청을 냈지만, 공단은 "혈액암과 소방업무의 연관성을 인정할 수 없다"며 거부했다. 이에 이씨는 같은해 11월 서울행정법원에 소송을 제기했지만 소송이 진행되고 있던 지난 8월 세상을 떠났다.

교내에서 발생한 안전사고로 눈을 다친 학생이 이후 상태가 악화돼 장애를 입었다면 학교안전공제회에 공제급여를 청구할 수 있는 기간은 사고 발생일로부터 3년 이내가 아니라 최초 장애 진단일로부터 3년 이내로 봐야 한다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사16부(재판장 배광국 부장판사)는 A군과 부모가 경기도학교안전공제회를 상대로 낸 공제급여청구소송(2015나2052792)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "요양급여와 장해급여, 위자료 등 1억8800여만원을 지급하라"며 최근 원고승소 판결했다. 2010년 5월 B초등학교 1학년이던 A군은 같은 학교 학생이 돌리던 실내화 주머니에 왼쪽 눈을 맞아 다쳤다. A군은 안과 치료와 수술을 받았지만 상태가 점차 악화돼 2년여 후인 2012년 7월 대형병원에서 광각유(빛의 유무만을 인식할 수 있는 상태) 진단을 받았다. 이듬해 6월에는 7급 장해진단까지 받았다. A군의 부모는 2014년 1월 경기도학교안전공제회에 공제급여를 신청했다. 하지만 공제회는 사고가 난 2010년 5월을 기준으로 3년이 지났으므로 소멸시효가 완성됐다며 거부했다. 이에 A군과 부모는 소송을 냈다. 재판부는 "A군이 사고 직후 망막박리 진단을 받고 수술을 받아 시력이 0.1까지 회복됐는데 광각유 상태로 처음 진단받은 시점은 2012년 7월"이라며 "광각유 진단 이전에는 좌안 망막박리로 인해 광각유 상태로 시력이 고정될 것이라는 것을 예상하기 어려웠거나, 예상외로 상태가 더 악화된 것으로 보인다"고 밝혔다. 이어 "따라서 소멸시효는 2012년 7월부터 진행된다고 봐야 한다"며 "2012년 7월부터 3년 이내인 2014년 1월에 A군측이 소송을 제기했으므로 소멸시효가 완성됐다는 공제회의 주장은 이유 없다"고 설명했다. 그러면서 "공제회는 A군측이 소송을 제기한 날로부터 3년 이내에 지출한 치료비 가운데 본인부담금 250여만원과 장해급여 1억7700여만원, 위자료 800만원 등 총 1억8800여만원을 지급하라"고 판시했다. 앞서 1심은 공제회의 소멸시효 주장을 받아들여 원고패소 판결했다.

자전거 운전자가 도로에 움푹 팬 '포트홀'을 피하려다 달려오던 택시에 부딪혀 사고를 당했다면 도로 관리자인 지방자치단체도 책임이 있다는 판결이 나왔다. 택시 운전자인 김모씨는 2009년 서울 동대문구 한 편도 3차로 도로의 끝차선에서 달리다 같은 방향으로 가던 백모(당시 73세)씨의 자전거를 오른쪽 사이드미러로 자전거 왼쪽 손잡이 부분을 쳤다. 이 충격으로 넘어진 백씨는 뇌출혈을 일으켰고, 치료를 받다 4년 뒤 숨졌다. 김씨와 공제계약을 맺은 전국택시운송사업조합연합회는 치료비와 배상금 등으로 3억6500여만원을 백씨의 유족에게 지급했다. 이후 연합회 측은 "백씨가 사고 지점 맨홀 뚜껑 주위의 포트홀을 피하려다가 중심을 잃고 쓰러지면서 사고가 발생했다"며 "택시 운전자인 김씨의 주의의무 위반 과실과 서울시의 도로 관리하자가 결합돼 사고가 났으니 공제금 절반을 달라"며 서울시를 상대로 소송을 냈다. 1심은 "사고 원인을 도로 파손 때문이라고 특정할 수 없다"며 원고패소 판결했지만 항소심의 판단은 달랐다. 서울고법 민사32부(재판장 유남석 부장판사)는 연합회가 서울시를 상대로 낸 구상금청구소송에서 "서울시는 9100만여원을 지급하라"며 최근 원고일부승소 판결했다. 재판부는 "백씨가 사고 직후 경찰에 '맨홀 뚜껑 떄문에 사고가 났다'고 진술한 점 등을 볼 때 도로 관리상 하자와 운전자 과실이 결합해 사고가 났다고 인정할 수 있다"고 밝혔다. 다만 "차도의 주된 기능은 자동차 통행에 있고 이 사건 도로 노면의 팬 정도가 자동차 통행에 지장이 있는 정도로는 보이지 않는다"며 "서울시의 책임을 25%로 제한한다"고 설명했다.

근로복지공단이 산업재해요양급여를 지급하지 않아 국민건강보험공단이 진료비를 지출했더라도 국민건강보험공단은 사업주에게 진료비를 청구할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 고영한 대법관)는 최근 ㈜우성이엔지가 국민건강보험공단을 상대로 낸 채무부존재확인소송 상고심(2013다25118)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "산재보험법상 보험급여는 국가가 업무상 재해에 대해 보험자의 입장에서 근로자에게 직접 전보하는 성질을 가지고 있는 것"이라며 "사용자가 산업재해보상보험에 가입했고 사고에 대해 보험급여가 지급돼야 하는 때에 사용자는 근로기준법에 의한 재해보상책임을 면하고, 이는 보험수급권자가 근로복지공단의 보험급여 결정에 불복하지 않는 등의 이유로 결과적으로 보험급여가 지급되지 않은 때에도 마찬가지"라고 밝혔다. 재판부는 "산업재해를 입은 현모씨가 업무상 재해로 인한 상해를 치료했다면 그 치료비용은 산재보험법상 요양급여의 대상이 되므로 사용자인 우성이엔지는 근로기준법에 의한 재해보상책임을 면하는 것이고, 현씨에 대해 산재보험법에 의한 재요양급여가 지급돼야 하는데도 수급권자인 현씨가 근로복지공단의 재요양 불승인에 불복하지 않아서 보험급여가 지급될 수 없는 상황이 됐다고 해서 달리 볼 것은 아니다"라고 설명했다. 우성이엔지 근로자 현씨는 2007년 11월 작업을 하던 중 사고로 뇌가 손상돼 지능이 저하되는 중상을 입었다. 근로복지공단은 현씨의 요양승인 신청을 받아들이고 휴업급여 2400여만원과 요양급여 8700여만원, 장해급여 980여만원을 지급했다. 우성이엔지를 퇴사한 현씨는 다시 2009년 11월부터 2011년 1월까지 병원에 입원해 치료를 받았고, 근로복지공단은 이 기간에 대해서는 요양승인을 해주지 않았다. 국민건강보험공단은 현씨가 퇴사후 치료를 받은 과정에서 생긴 진료비 2500만원을 병원에 납부한 뒤 "현씨가 퇴사한 이후 치료를 받았는데 근로복지공단이 재요양 승인을 해주지 않아 사용자가 재해보상으로 부담해야 할 치료비를 공단이 대신 냈으므로 부당이득을 반환하라"고 청구하자 우성이엔지는 소송을 냈다. 1·2심은 "산재보험법상 국민건강보험공단이 근로복지공단에 진료비를 청구할 수 있음은 별론으로 하더라도 사업자는 면책된다고 봐야 한다"며 원고승소판결했다.

검증되지 않은 치료법으로 환자를 진료한 뒤 검증된 일반진료비 명목으로 돈을 받아온 병원의 잘못된 의료 관행에 법원이 제동을 걸었다. 법원은 병원이 관절염 환자에게 자가혈소판풍부혈장치료(PRP)법을 사용한 뒤 받은 치료비를 돌려줘야 한다고 판단했다. 현행법상 PRP치료는 정식으로 등재된 치료법이 아니어서 진료비를 받을 수 없지만 일부 정형외과는 PRP가 관절염에 효과가 좋다고 홍보한 뒤 다른 일반치료법을 곁들여 진료하고 일반치료비 명목으로 PRP치료비까지 포함해 받아내는 식으로 편법 운용을 하고 있다. 광주지법 행정1부(재판장 김재영 부장판사)는 9일 관절염 환자에게 PRP시술비를 받았다가 건강보험심사평가원으로부터 과다본인부담금 환수처분을 받은 A의원 김모(46)씨가 낸 환수처분취소소송(2012구합3361)에서 원고 패소 판결을 했다. 재판부는 "PRP치료를 시행하기 위해서는 혈액을 채취하는 과정이 필요한데, A의원은 이씨가 병원에 방문했을 때마다 이씨의 혈액을 채취한 뒤 그로부터 약 30분 후 이씨에게 주사를 놓았을뿐이고 이씨에게 PRP치료에 대한 정책, 유효성 등에 대해 별다른 설명을 하지 않았던 사실 등이 인정된다" 며 "제출한 증거들만으로는 의원이 이씨에게 무릎 부위에 대한 치료를 시행하면서 증식치료와 PRP치료를 같은 부위에 시행하지 않았다고 보기는 어렵고 달리 이를 인정할 자료가 없어 환급처분취소 청구를 기각한다"고 밝혔다. 재판부는 "국민건강보험제도의 취지 상 병원이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그 비용이 과다본인 부담금에 해당된다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명해야 한다"고 설명했다. 이씨는 관절염 치료를 위해 2011년 10월께 광주 동구 산수동에 있는 A의원에 방문했다가 3회에 걸쳐서 증식치료와 PRP치료를 받고 60여만원을 냈다. 이씨는 이듬해 4월 건강보험심사평가원(심평원)에 병원비 확인을 요청했고 심평원은 "PRP는 치료비를 받을 수 없다"며 환급처분을 했다. 한편 PRP는 피부과나 성형외과에서도 사용되고 있다. 이들 중 상당수는 환자가 건강보험심사평가원(심평원)에 진료비 확인요청을 한다면 치료비를 되돌려줘야 할 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 "병원이 돈을 받은 것 자체가 문제는 아니지만, 환자가 진료비 확인 요청을 하게 되면 대부분 환급처분을 하게 된다"고 밝혔다. 서울의 한 정형외과 전문의는 "PRP가 만병통치약처럼 홍보되는 부분은 문제가 있지만, 분명히 일부 질환에는 효과가 있어 치료에 사용하지 않을 수도 없는 상황"이라며 "심평원 등 관련 기관에서 이 문제를 빨리 해결해줘야 한다"고 주장했다.

2009년 용산참사 당시 재개발 반대 점거농성을 벌이다 부상당한 철거민들은 국민건강보험공단으로부터 받은 보험금을 돌려줘야 한다는 판결이 나왔다. 국민건강보험법 제48조1항은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 경우에는 보험급여를 제한하고 있다. 서울행정법원 행정6부(재판장 함상훈 부장판사)는 지난달 21일 천모씨 등 3명이 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 환수고지처분 취소소송(2012구합24818)에서 지난달 21일 원고패소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "천씨 등 농성자들은 경찰이 점거농성 장소에 접근하자 화염병을 던지고 쇠파이프와 삼지창을 휘두르는 등 과격한 행위를 했고, 천씨 등의 부상은 이러한 범죄행위가 직접적인 원인이 돼 발생한 것으로 보인다"고 밝혔다. 재판부는 "농성자들의 건물 점거와 농성으로 일반 공중에 미치는 위험성이 매우 커 경찰 투입과 진압의 필요성이 인정된다"며 "경찰의 진압작전은 적법한 공무집행이었기 때문에 천씨 등의 부상을 경찰의 공무집행 탓으로 돌릴 수 없어 보험급여 환수는 정당하다"고 설명했다. 천씨 등은 2009년 1월 19일 서울 용산구 남일당 건물 옥상에 망루를 설치하고 재개발 반대 농성을 벌이다 경찰에 의해 진압됐다. 천씨 등은 농성 과정에서 골절과 타박상을 입어 병원에서 치료를 받으며 공단으로부터 29만원~100여만원의 치료비를 받았다. 그 뒤 공단이 "경찰의 정당한 공무집행에 맞서는 과정에서 부상을 입었기 때문에 지급한 치료비를 부당이득금으로 환수하겠다"고 알려오자 천씨 등은 지난해 7월 소송을 냈다.

레저용 4륜바이크 운전에 오토바이 운전면허가 필요하다는 사실을 모른 중학생이 바이크를 운전하다 다친 경우 건강보험공단은 치료비를 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 4륜바이크 운전에는 원동기장치자전거(오토바이) 면허가 필요하다. 서울행정법원 행정6부(재판장 함상훈 부장판사)는 지난 7일 이모군과 이군의 아버지가 "무면허 운전으로 사고가 났다는 이유로 이미 지급한 건강보험급여를 환수하는 것은 부당하다"며 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 환수고지처분 취소소송(2012구합18394)에서 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "국민건강보험법 제48조1항은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 경우 보험급여를 제한하고 있다"며 "중대한 과실이라 함은 오로지 자기의 범죄행위로 인해 보험사고가 발생한 경우로서 사실상 고의와 동일시할 수 있을 정도로 비난가능성이 큰 경우에 해당한다"고 밝혔다. 재판부는 "바이크 대여업자가 이군에게 나이와 원동기장치자전거면허의 보유 여부에 관해 아무런 확인도 하지 않고 바이크를 대여했고 사고의 위험성이 있는 해안도로를 운행코스로 정해 알려줬다"며 "이군이 대여 기준이나 자격에 대해 아무런 안내를 받지 못해 바이크를 운전하는 데 면허가 필요하다는 사실을 알 수 없었을 것으로 보인다"고 설명했다. 이어 "15세 소년에게 아무런 안전 배려 없이 바이크를 대여한 대여업자의 과실이 훨씬 더 큰데도 사고 발생의 책임을 이군에게 돌리려는 공단의 태도는 국민의 보건향상을 목적으로 하는 국민건강보험법의 취지에 반한다"며 "이군이 무면허운전금지와 안전운전의무를 위반한 과실이 인정된다는 사실만으로 사고를 유발한 중대한 과실이 있다고 볼 수 없으므로 보험급여 환수처분은 위법하다"고 덧붙였다. 2010년 사고 당시 중학교 3학년이었던 이군은 충남 만리포해수욕장에서 4륜바이크를 대여해 친구를 태우고 운전하다 내리막 길에서 울타리에 충돌해 추락했고 바이크가 폭발하면서 얼굴과 양쪽 팔다리에 화상을 입었다. 이군은 5개월 동안 치료를 받으며 공단으로부터 3900여만원의 치료비를 지급받았지만 공단은 지난해 5월 이군이 도로교통법을 위반한 중대한 과실이 있다며 지급한 치료비를 부당이득금으로 환수하겠다고 고지했다. 이군 부자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판을 청구했지만 기각되자 지난 6월 소송을 냈다.