2021누75742 의사면허자격정지처분취소 [제3행정부 2022. 11. 17. 선고] <일반> □ 사안의 개요 원고들은 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였다는 이유로 의사면허자격정지처분(‘이 사건 처분’)을 받음 □ 쟁점 - 의료법 제66조 제1항 제7호(‘이 사건 규정’)의‘관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’의 의미 - 이 사건 처분의 재량권 일탈·남용 여부 □ 판단 - 원고들은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’)에 따라 동일한 사유로 요양기관 업무정지처분을 받았음. 원고들은 이 사건 규정이 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호와 규정 형식 등에 차이가 있어 고의로 거짓 청구한 사실이 인정되지 않는 이상 이 사건 처분사유가 인정될 수 없다고 주장하나, 행정법규 위반에 대한 제재조치는 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있어 고의로 진료비를 청구한 경우에만 거짓청구에 해당한다고 제한하여 해석하기 어려운 점, 시력교정술에 수반하여 발생하는 진료행위의 어느 범위까지가 비급여대상인 시력교정술에 포함되는지에 관하여는 대법원 2008두19345 판결을 통해 제시되기는 하였지만, 원고들의 요양급여비용 청구는 극히 일부를 제외하고는 모두 위 대법원 판결 선고 이후인 점, 요양급여비용 환수처분이나 업무정지처분은 요양기관에 대한 처분이고, 진료비 거짓청구에 따른 의료인의 면허자격정지처분은 해당 의료인 개인에 대하여 이루어지는 제재로서 목적과 대상, 효과가 다른 점 등을 종합하면, 처분사유가 인정됨 - 피고는 원고들이 사기죄로 고발되어 처분결과를 기다리다가 제척기간 만료일에 임박하여 이 사건 처분을 하게 되었는데, 그 과정에 피고의 귀책사유가 있었다고 보기 어려운 점, 원고들이 이후 혐의없음의 불기소처분을 받기는 하였으나, 사기죄에서 편취의 고의와 그 증명 정도는 행정상 제재처분인 자격정지와 그 기준을 달리하는 점, 피고가 다른 사례에서 증거불충분 혐의없음 처분을 받은 의사에 대하여 자격정지처분을 하지 않은 경우가 있으나 일부 사례만으로 행정관행이 확립되어 있다고 보기 어렵고, 위반행위의 내용과 정도가 다른 이 사건의 경우에 처분기준을 감경하지 않았다고 하여 현저하게 부당하다거나 지나치게 형평을 잃었다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없음. (원고패)

단순 무면허운전만으로는 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다고 본 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험 가입자로 2019년 10월 3일 오후 5시 원동기장치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전해 전남 ○○군 ●●●길 마을 앞 도로를 ◎◎교 방면에서 ◇◇마을 방면으로 가던 중 위 ●●●길에 있는 공동창고 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사고')를 당해 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다. 나. 원고는 이 사고로 2019년 10월 15일부터 2020년 2월 29일까지 A대학교병원 등에서 치료를 받았고, 피고 국민건강보험공단은 해당 요양기관에 요양급여비용 7208만1680원을 지급했다. 다. 피고는 '무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사고가 발생했고, 이는 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호에 따른 보험급여제한 대상에 해당하므로 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다'는 이유로, 2021년 2월 5일 원고에 대해 같은 법 제57조 1항에 따라 요양급여비용 7208만1680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 처분')을 했다. 라. 원고는 이 처분에 불복해 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 했으나 2021년 4월 30일 기각 결정을 받았다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 무면허운전을 했다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당하거나 그것이 곧바로 이 사고의 원인이 됐다고 볼 수는 없다. 따라서 원고가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로 이와 다른 전제에서 한 이 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제48조 1항 1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 할 것이므로 위 법 제48조 1항 1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010도1777 판결 참조). 다. 인정사실 1) (중략) 2) 원고가 이 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 사고의 원인에 관해 수사기관 등에 진술한 바는 없다. 원고는 이 사고와 관련해 2020년 1월 29일 △△지검으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관해 기소유예 처분을 받았다. 3) 원고는 상당한 고령(당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019년 1월 새로 구입한 전기오토바이를 운전하던 중에 이 사고가 발생했다. 라. 구체적 판단 인정사실과 변론 등 제출된 증거들만으로는 이 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생했다고 인정하기 어려워 원고가 이 사고와 관련해 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다. 1) 이 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비춰, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반했거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 돼 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. '중대한 과실'이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 했다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 갖고 중대한 과실이라고 평가하기는 어렵다. 2) 또한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생해야만 한다. 이 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 '무면허운전'뿐인데, 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 봐야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위해 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인해 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다'라고 규정해 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 1항 1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2020두41429 판결 취지 등 참조). 3) 한편 무면허운전죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립하는 고의범이므로 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 '고의로 인한 범죄행위'에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사고는 고령인 원고의 부주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우며 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따름이다.

◇ 1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에서 적시한 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지 여부의 판단기준 ◇ ◇ 2. 원고가 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 지급받은 요양급여비용이 요양급여기준을 위반한 것이어서 부당이득징수대상이 되는지 여부(소극) ◇ 구 국민건강보험법(2016년 2월 3일 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다. ☞ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없고, 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였다 하더라도, 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어려우므로, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당되지 않는다고 판단한 사례.

피고가 원고에 대하여 이 사건 징수금부과처분 및 압류처분을 할 처분권한이 있는지에 관하여 본다. 이 사건 징수금부과처분 당시 시행되던 구 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 부칙 제2조는 구 국민의료보험법 원고와 피고는 이 사건 변론 과정에서 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 전의 것)이 적용됨을 전제로 주장을 전개하였으나, 피고가 2016년 9월 28일 제출한 참고자료의 기재에 의하면, 망인은 구 국민의료보험법의 적용대상임이 인정된다. 그런데 갑 제11호증의1 내지 8의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 망인이 이 사건 사고가 발생한 1997년 4월 22일부터 1997년 7월 15일까지 피고로부터 보험급여를 수급한 사실을 인정할 수 있는데, 위 각 규정에 의하면 망인의 보험급여 수급에 대하여는 구 국민의료보험법의 각 규정이 적용된다. 그런데 구 국민의료보험법 제44조 제1항은 ‘보험자는 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자에 대하여 그 급여에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있고, 같은 법 제55조 제1항, 제3항은 보험자는 보험료 기타 징수금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있고, 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다고 규정하고 있어 ‘사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자’에 대하여 징수금부과처분을 하고 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 제52조 제3항과 같이 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자’에 대하여 징수금부과처분을 할 수 있는 근거규정을 두고 있지 않다. 앞서 본 사실관계를 위 각 규정에 비추어 보건대, 원고는 망인 또는 망인의 상속인이 아니어서 구 국민의료보험법 제41조 제1항, 제44조 제1항, 제55조 제1항, 제3항에 따른 징수금부과처분 및 체납처분의 상대방이 될 수 없고, 원고가 피고에 대하여 부담하는 채무는 1997년 7월 10일자 약정에 기한 민사상 채무에 불과하다. 따라서 징수금납부의무자가 아닌 원고를 상대로 한 이 사건 징수금부과처분 및 압류처분은 그 하자가 중대·명백하여 무효이다. 이에 대하여 피고는, 원고가 망인에 대한 납세보증인에 해당하므로 피고가 구 국세징수법(2002. 12. 26. 법률 제6805호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조, 제12조, 구 국세기본법(2011. 12. 31. 법률 제11124호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제12호, 제29조 제5호에 의하여 원고에 대하여 징수금부과처분을 하고 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다고 주장한다. 살피건대, 구 국민의료보험법 제55조 제3항이 부당이득징수금을 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있다고 규정한 것은, 구 국민의료보험법에 따라 부당이득징수금의 납부의무가 있는 자에 대하여 이를 국세체납처분의 예에 따라 징수할 수 있음을 규정한 것이지, 구 국민의료보험법에 따라 부당이득징수금 납부의무를 부담하지 않고, 단지 민사상 약정에 따라 부당이득금을 지급할 의무를 부담하는 자를 구 국세징수법 또는 구 국세기본법상 납세보증인으로 의제하여 이를 국세체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다는 취지는 아니다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.