서울고등법원 2021누58150 요양불승인처분취소 [제10행정부 2022. 4. 8. 선고] □ 사안 개요 영업용 택시기사인 원고가 승객을 외곽 목적지에 데려다 주고 귀환하던 중, 고속도로 빗길 제한속도(약 88km)를 초과한 시속 123km로 과속운전을 하다가 택시가 빗길에 미끄러져 중앙분리대를 충돌하는 사고를 당하였고, 경추 척수의 압박 등 상해를 입음. 원고는 위 상해가 업무상 재해에 해당한다며 피고(근로복지공단)에 요양신청을 하였으나, 피고가 산재보험법 제37조 제2항에 따라 요양불승인처분을 하자 그 취소를 구한 사건 □ 쟁점 - 업무 관련성에도 불구하고 근로자의 범죄행위가 원인이 되어 발생한 부상, 장해에 대해서는 업무상 재해로 보지 아니할 것을 규정한 산재보험법 제37조 제2항의 의미 내지 적용범위 □ 판단 - 업무상 재해의 원인이 된 근로자의 행위가 일응 범죄행위에 해당하는 경우라고 하더라도 그에 수반된 불법 내지 비난의 정도가 경미하여 사회통념상 보험급여 자체를 박탈하는 것이 상당하지 아니하고, 보험급여를 행하더라도 보험사고 발생의 위험을 높여 보험재정을 악화시키는 등 보험정책상의 부작용이 예상되지 아니하는 동시에, 그와 같은 범죄행위가 근로자가 수행하던 업무에 내재하거나 통상 수반하는 위험이 현실화되어 발생한 것으로 볼 수 있는 경우로서 근로자의 생활보장을 위해 급여가 필요한 경우라고 판단된다면, 여전히 업무와 사이에 상당인과관계가 인정됨을 전제로 산재보험법 제37조 제1항에 따른 업무상 재해로 인정하는 것이 타당함 - 원고의 과속행위가 사고 발생의 직접 원인이 되었고, 위 과속행위는 도로교통법상 처벌받은 범죄행위가 됨이 인정되기는 하나, 사고에 따른 피해가 업무 자체에 내재된 전형적인 위험 중의 하나로 보이는 점 등 제반 사정에 비추어, 외형상 범죄행위에 해당한다고 하더라도 원고에게 징벌로서 보험급여를 박탈할 정도의 불법적이고 사회적으로 비난할 만한 과실행위나 반사회성이 있는 경우로 보기 어려울 뿐만 아니라, 보험급여를 허용한다고 하여 자칫 사고의 위험을 높임으로써 보험재정이나 국고에 부담을 초래하고 다른 보험가입자에게 피해가 전가되는 등 보험정책적인 차원에서의 부정적인 영향이나 결과도 없는 경우라고 봄이 타당하다는 점 등을 이유로 불승인처분을 취소한 제1심 판결의 결론을 수긍함 [항소기각(원고승)]

단순 무면허운전만으로는 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다고 본 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험 가입자로 2019년 10월 3일 오후 5시 원동기장치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전해 전남 ○○군 ●●●길 마을 앞 도로를 ◎◎교 방면에서 ◇◇마을 방면으로 가던 중 위 ●●●길에 있는 공동창고 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사고')를 당해 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다. 나. 원고는 이 사고로 2019년 10월 15일부터 2020년 2월 29일까지 A대학교병원 등에서 치료를 받았고, 피고 국민건강보험공단은 해당 요양기관에 요양급여비용 7208만1680원을 지급했다. 다. 피고는 '무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사고가 발생했고, 이는 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호에 따른 보험급여제한 대상에 해당하므로 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다'는 이유로, 2021년 2월 5일 원고에 대해 같은 법 제57조 1항에 따라 요양급여비용 7208만1680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 처분')을 했다. 라. 원고는 이 처분에 불복해 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 했으나 2021년 4월 30일 기각 결정을 받았다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 무면허운전을 했다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당하거나 그것이 곧바로 이 사고의 원인이 됐다고 볼 수는 없다. 따라서 원고가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로 이와 다른 전제에서 한 이 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제48조 1항 1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 할 것이므로 위 법 제48조 1항 1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010도1777 판결 참조). 다. 인정사실 1) (중략) 2) 원고가 이 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 사고의 원인에 관해 수사기관 등에 진술한 바는 없다. 원고는 이 사고와 관련해 2020년 1월 29일 △△지검으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관해 기소유예 처분을 받았다. 3) 원고는 상당한 고령(당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019년 1월 새로 구입한 전기오토바이를 운전하던 중에 이 사고가 발생했다. 라. 구체적 판단 인정사실과 변론 등 제출된 증거들만으로는 이 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생했다고 인정하기 어려워 원고가 이 사고와 관련해 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다. 1) 이 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비춰, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반했거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 돼 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. '중대한 과실'이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 했다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 갖고 중대한 과실이라고 평가하기는 어렵다. 2) 또한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생해야만 한다. 이 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 '무면허운전'뿐인데, 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 봐야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위해 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인해 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다'라고 규정해 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 1항 1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2020두41429 판결 취지 등 참조). 3) 한편 무면허운전죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립하는 고의범이므로 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 '고의로 인한 범죄행위'에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사고는 고령인 원고의 부주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우며 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따름이다.

출근길 무면허로 오토바이를 운전하다 발생한 사고로 사망한 경우에도 무면허 운전 자체가 사망 사고를 일으킨 범죄로 볼 수 없다면 업무상 재해에 해당한다고 판단한 사례 1. 주문 피고가 2020년 6월 8일 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 처분의 경위 가. 원고는 망 B의 배우자이다. 나. 망인은 2020년 2월 11일 5시 50분경 울산 울주군 C에 소재한 D에서 E공장에 가서 일하라는 업무수행 전표를 받고, 의무보험에 가입하지 않은 그 소유의 50cc 오토바이를 타고 가다가 6시 15분경 E공장 인근 ◎◎하수처리장 앞 T자형 교차로에서 좌회전하던 중 직진하던 1톤 포터 트럭으로부터 오토바이 뒤 범퍼부분을 충격당해 전도되는 사고로 인해, 울산대학교병원에 후송돼 치료를 받던 중 2020년 2월 24일 23시 43분경 사망했다. 다. 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다는 이유로 유족급여 및 장의비를 청구했으나, 피고는 출퇴근 중 발생한 재해에는 해당하나, 망인의 무면허운전 및 안전운전의무 위반 등이 범죄행위에 해당돼 산업재해보상보험법 제37조 제2항 본문에 의해 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 했다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 망인의 무면허운전, 과실재물손괴로 인한 도로교통법위반, 의무보험 미가입으로 인한 자동차손해배상보장법위반 등의 범죄행위가 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 정한 업무상 재해 배제사유에 해당한다고 볼 수는 없으므로 이와 전제를 달리하는 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산재보험법 제37조 제2항 본문은 '근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 돼 발생한 부상·질병·장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 않는다'라고 규정하고 있다. ① 산재보험법이 산업재해보상보험 사업을 시행해 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위해 이에 필요한 보험시설을 설치·운영하고 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행해 근로자 보호에 이바지하는 것을 그 목적으로 하고 있는 점(제1조), ② 산업재해보상보험 제도가 경제·산업 발전 과정에서 소외될 수 있는 근로자의 안전과 건강을 위한 최소한의 사회적 안전망을 제공하는 기능을 하고 있는 점, ③ 헌법재판소가 보험급여 제한사유를 규정한 구 국민의료보험법 제41조 1항의 '범죄행위'에 대해 고의와 중과실에 의한 범죄행위 이외에 경과실에 의한 범죄행위가 포함되는 것으로 해석하는 한 헌법에 위반된다고 결정한 점(헌법재판소 2003. 12. 18. 선고 2002헌바1 결정 등 참조) 등을 고려하면, 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 규정한 '근로자의 범죄행위가 원인이 되어 발생한 부상'이라 함은 오로지 또는 주로 근로자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이 돼 발생한 부상을 말하고, 이때 중대한 과실이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용해야 한다. 운전자가 무면허운전 등 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 정한 업무상 재해 배제사유에 해당한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려해 판단해야 한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 취지 참조). 2) 망인의 위와 같은 오토바이 운전행위는 산재보험법 제37조 2항 본문에서 정한 범죄행위에 해당한다고 볼 수 없고, 결국 출근 중에 발생한 이 사건 사고는 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법해 취소돼야 한다. 가) 산재보험법 제37조 2항 본문에서 규정하고 있는 근로자의 범죄행위가 원인이 돼 발생한 사망이라 함은 근로자의 범죄행위가 사망의 직접 원인이 되는 경우를 의미하는 것이지, 간접적이거나 부수적인 원인이 되는 경우까지 포함된다고 볼 수는 없는바(대법원 2017. 4. 27. 선고 2016두55919 판결 참조), 아래 나)항에서 알 수 있는 이 사건 사고 경위에 비춰 볼 때, 망인이 무면허 상태에서 의무보험에 가입하지 않은 오토바이 운전을 한 것이 이 사건 사고의 직접적인 원인이라고 할 수는 없다. 나) 망인은 신호등이 없는 T자형 교차로에서 운전자로서 준수해야 할 안전운전의무를 위반한 채 ◇◇◇화학 ◎◎공장 방면에서 ◎◎역교차로 방면으로 좌회전하는 바람에, △△교차로 방면에서 ◎◎역교차로 방면으로 1차로를 따라 진행 중인 F 운전의 포터차량 앞 범퍼부분과 망인의 오토바이 뒤 범퍼부분이 충돌하게 됐는바, 망인에게 과실이 있었음은 인정된다. 그러나, 자동차를 운전하는 사람은 신호등이 없는 T자형 교차로를 직진해 주행하는 경우에도 좌측에서 교차로에 진입하는 차량이 있는 경우 속도를 줄이며 주행하는 등으로 자동차를 운전해야 할 업무상 주의의무가 있다고 보이는 점, F 운전의 포터차량은 교차로를 통과한 이후 1차로에서 망인의 오토바이 뒤 범퍼부분을 충격한 점, 원고는 F의 보험회사인 G손해보험 주식회사와 망인의 과실을 80%로 하여 위자료 4,400만원을 지급받고, 나머지 모든 권리는 포기하는 것으로 합의했는데, 위 보험회사에서 F 측 과실비율을 20% 인정한 점 등에 비춰 보면, 이 사건 사고가 오로지 또는 주로 망인의 중과실로 인한 범죄행위가 원인이 되어 발생했다고 단정하기는 어렵다.

피고가 원고에 대하여 이 사건 징수금부과처분 및 압류처분을 할 처분권한이 있는지에 관하여 본다. 이 사건 징수금부과처분 당시 시행되던 구 국민건강보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정된 것) 부칙 제2조는 구 국민의료보험법 원고와 피고는 이 사건 변론 과정에서 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법에 의하여 폐지되기 전의 것)이 적용됨을 전제로 주장을 전개하였으나, 피고가 2016년 9월 28일 제출한 참고자료의 기재에 의하면, 망인은 구 국민의료보험법의 적용대상임이 인정된다. 그런데 갑 제11호증의1 내지 8의 각 기재에 변론 전체의 취지를 보태어 보면, 망인이 이 사건 사고가 발생한 1997년 4월 22일부터 1997년 7월 15일까지 피고로부터 보험급여를 수급한 사실을 인정할 수 있는데, 위 각 규정에 의하면 망인의 보험급여 수급에 대하여는 구 국민의료보험법의 각 규정이 적용된다. 그런데 구 국민의료보험법 제44조 제1항은 ‘보험자는 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자에 대하여 그 급여에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다’고 규정하고 있고, 같은 법 제55조 제1항, 제3항은 보험자는 보험료 기타 징수금을 납부하지 아니한 때에는 기한을 정하여 독촉할 수 있고, 독촉을 받은 자가 그 납부기한까지 보험료 등을 납부하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다고 규정하고 있어 ‘사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자’에 대하여 징수금부과처분을 하고 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있다고 규정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 제52조 제3항과 같이 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 가입자’에 대하여 징수금부과처분을 할 수 있는 근거규정을 두고 있지 않다. 앞서 본 사실관계를 위 각 규정에 비추어 보건대, 원고는 망인 또는 망인의 상속인이 아니어서 구 국민의료보험법 제41조 제1항, 제44조 제1항, 제55조 제1항, 제3항에 따른 징수금부과처분 및 체납처분의 상대방이 될 수 없고, 원고가 피고에 대하여 부담하는 채무는 1997년 7월 10일자 약정에 기한 민사상 채무에 불과하다. 따라서 징수금납부의무자가 아닌 원고를 상대로 한 이 사건 징수금부과처분 및 압류처분은 그 하자가 중대·명백하여 무효이다. 이에 대하여 피고는, 원고가 망인에 대한 납세보증인에 해당하므로 피고가 구 국세징수법(2002. 12. 26. 법률 제6805호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조, 제12조, 구 국세기본법(2011. 12. 31. 법률 제11124호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제2조 제12호, 제29조 제5호에 의하여 원고에 대하여 징수금부과처분을 하고 국세체납처분의 예에 의하여 이를 징수할 수 있다고 주장한다. 살피건대, 구 국민의료보험법 제55조 제3항이 부당이득징수금을 국세체납처분의 예에 의하여 징수할 수 있다고 규정한 것은, 구 국민의료보험법에 따라 부당이득징수금의 납부의무가 있는 자에 대하여 이를 국세체납처분의 예에 따라 징수할 수 있음을 규정한 것이지, 구 국민의료보험법에 따라 부당이득징수금 납부의무를 부담하지 않고, 단지 민사상 약정에 따라 부당이득금을 지급할 의무를 부담하는 자를 구 국세징수법 또는 구 국세기본법상 납세보증인으로 의제하여 이를 국세체납처분의 예에 따라 징수할 수 있다는 취지는 아니다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.