2021누75742 의사면허자격정지처분취소 [제3행정부 2022. 11. 17. 선고] <일반> □ 사안의 개요 원고들은 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였다는 이유로 의사면허자격정지처분(‘이 사건 처분’)을 받음 □ 쟁점 - 의료법 제66조 제1항 제7호(‘이 사건 규정’)의‘관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’의 의미 - 이 사건 처분의 재량권 일탈·남용 여부 □ 판단 - 원고들은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’)에 따라 동일한 사유로 요양기관 업무정지처분을 받았음. 원고들은 이 사건 규정이 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호와 규정 형식 등에 차이가 있어 고의로 거짓 청구한 사실이 인정되지 않는 이상 이 사건 처분사유가 인정될 수 없다고 주장하나, 행정법규 위반에 대한 제재조치는 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있어 고의로 진료비를 청구한 경우에만 거짓청구에 해당한다고 제한하여 해석하기 어려운 점, 시력교정술에 수반하여 발생하는 진료행위의 어느 범위까지가 비급여대상인 시력교정술에 포함되는지에 관하여는 대법원 2008두19345 판결을 통해 제시되기는 하였지만, 원고들의 요양급여비용 청구는 극히 일부를 제외하고는 모두 위 대법원 판결 선고 이후인 점, 요양급여비용 환수처분이나 업무정지처분은 요양기관에 대한 처분이고, 진료비 거짓청구에 따른 의료인의 면허자격정지처분은 해당 의료인 개인에 대하여 이루어지는 제재로서 목적과 대상, 효과가 다른 점 등을 종합하면, 처분사유가 인정됨 - 피고는 원고들이 사기죄로 고발되어 처분결과를 기다리다가 제척기간 만료일에 임박하여 이 사건 처분을 하게 되었는데, 그 과정에 피고의 귀책사유가 있었다고 보기 어려운 점, 원고들이 이후 혐의없음의 불기소처분을 받기는 하였으나, 사기죄에서 편취의 고의와 그 증명 정도는 행정상 제재처분인 자격정지와 그 기준을 달리하는 점, 피고가 다른 사례에서 증거불충분 혐의없음 처분을 받은 의사에 대하여 자격정지처분을 하지 않은 경우가 있으나 일부 사례만으로 행정관행이 확립되어 있다고 보기 어렵고, 위반행위의 내용과 정도가 다른 이 사건의 경우에 처분기준을 감경하지 않았다고 하여 현저하게 부당하다거나 지나치게 형평을 잃었다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없음. (원고패)

2021누77724 업무정지처분취소 [제9-2행정부 2022. 11. 24. 선고]<일반> □ 사안 개요 - 행정청인 피고(도봉구청장)가‘장기요양기관인 원고가 장기요양급여비용을 부당 청구?수령하였음’을 이유로 원고에 대해 업무정지 처분(‘이 사건 처분’)을 한 사건 □ 쟁점 - 피고가 이 사건 처분 전에 원고에게 의견제출 기회를 부여했고 원고가 청문 일시에 출석하지도 않았지만, 청문 주재자에 의한 청문절차가 실질적으로 진행되지 않은 것으로 평가되는 경우, 처분의 적법 여부(= 위법) □ 판단 - 행정절차법이 ‘침익성의 정도가 특히 중한 행정처분’으로 청문 대상을 한정하면서 객관적·중립적인 제3자의 지위에 있는 청문 주재자로 하여금 청문 절차를 진행하도록 한 것은 행정청으로 하여금 청문 절차를 통해 사전에 위법 사유를 발견·시정하도록 함으로써, 처분의 신중과 적정을 기하도록 하는 데 그 취지가 있음. 이는 헌법 제12조의 적법절차 원리를 행정절차에서 구현하려는 입법자의 결단으로 이해됨 - 행정절차법에서 예정한 청문 절차는 절차마다 고유의 의의와 기능이 있음. 다음과 같이 피고가 이 사건 처분 과정에서 청문 절차를 실질적으로는 거치지 않았다고 평가되고, 그 하자의 정도도 중함 ① 청문 주재자는 ‘증거조사’ 절차를 거치지 않았음. 청문이란 행정청과 구별되는 제3자가 당사자한테서 의견을 듣는 데서 나아가 증거조사까지 한 결과를 바탕으로 행정청에 독자적인 검토 의견을 제시하도록 한 제도임. 행정절차법이 ‘처분 전 의견제출 기회 부여’와 별도로 청문 규정을 둔 점에서, 행정청이 당사자에게 의견제출 기회를 부여했다거나 제출된 의견을 검토했다는 사정만으로 청문 절차를 거친 것으로 평가할 수 없음 ② 원고가 청문 일시에 불출석했지만, 의견진술 기회를 포기했다거나 행정절차법 제22조 제4항에서 정한 예외적 사유에 해당한다고 단정하기 어려운데도, 청문 주재자는 예고된 청문 일시에 청문 기일을 열지 않았음 ③ 청문 주재자는 청문조서 작성의무, 당사자에 대한 통지의무, 행정청에 대한 제출의무를 모두 이행하지 않았고, 피고가 청문조서를 처분의 근거 자료로 삼은 적도 없으며, 원고가 이를 확인할 기회를 부여받지도 못하였음 ④ 청문 주재자는 이 사건 처분과 관련된 의견서를 작성하지 않았고, 이를 행정청인 피고에게 제출하지도 않았음 ⑤ 청문 주재자가 청문의 실질을 모두 수행하지 않았고, 이에 따라 피고가 청문 결과에 대한 검토 의무와 반영 의무를 이행하지도 않았음 (원고승)

서울고등법원 2021누58150 요양불승인처분취소 [제10행정부 2022. 4. 8. 선고] □ 사안 개요 영업용 택시기사인 원고가 승객을 외곽 목적지에 데려다 주고 귀환하던 중, 고속도로 빗길 제한속도(약 88km)를 초과한 시속 123km로 과속운전을 하다가 택시가 빗길에 미끄러져 중앙분리대를 충돌하는 사고를 당하였고, 경추 척수의 압박 등 상해를 입음. 원고는 위 상해가 업무상 재해에 해당한다며 피고(근로복지공단)에 요양신청을 하였으나, 피고가 산재보험법 제37조 제2항에 따라 요양불승인처분을 하자 그 취소를 구한 사건 □ 쟁점 - 업무 관련성에도 불구하고 근로자의 범죄행위가 원인이 되어 발생한 부상, 장해에 대해서는 업무상 재해로 보지 아니할 것을 규정한 산재보험법 제37조 제2항의 의미 내지 적용범위 □ 판단 - 업무상 재해의 원인이 된 근로자의 행위가 일응 범죄행위에 해당하는 경우라고 하더라도 그에 수반된 불법 내지 비난의 정도가 경미하여 사회통념상 보험급여 자체를 박탈하는 것이 상당하지 아니하고, 보험급여를 행하더라도 보험사고 발생의 위험을 높여 보험재정을 악화시키는 등 보험정책상의 부작용이 예상되지 아니하는 동시에, 그와 같은 범죄행위가 근로자가 수행하던 업무에 내재하거나 통상 수반하는 위험이 현실화되어 발생한 것으로 볼 수 있는 경우로서 근로자의 생활보장을 위해 급여가 필요한 경우라고 판단된다면, 여전히 업무와 사이에 상당인과관계가 인정됨을 전제로 산재보험법 제37조 제1항에 따른 업무상 재해로 인정하는 것이 타당함 - 원고의 과속행위가 사고 발생의 직접 원인이 되었고, 위 과속행위는 도로교통법상 처벌받은 범죄행위가 됨이 인정되기는 하나, 사고에 따른 피해가 업무 자체에 내재된 전형적인 위험 중의 하나로 보이는 점 등 제반 사정에 비추어, 외형상 범죄행위에 해당한다고 하더라도 원고에게 징벌로서 보험급여를 박탈할 정도의 불법적이고 사회적으로 비난할 만한 과실행위나 반사회성이 있는 경우로 보기 어려울 뿐만 아니라, 보험급여를 허용한다고 하여 자칫 사고의 위험을 높임으로써 보험재정이나 국고에 부담을 초래하고 다른 보험가입자에게 피해가 전가되는 등 보험정책적인 차원에서의 부정적인 영향이나 결과도 없는 경우라고 봄이 타당하다는 점 등을 이유로 불승인처분을 취소한 제1심 판결의 결론을 수긍함 [항소기각(원고승)]

서울고등법원 2021누54202 장기요양급여비용 환수결정 처분 취소 청구의 소 [제8-2행정부 2022. 7. 15. 선고] □ 사안 개요 - 원고는 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같음)상 장기요양기관을 운영하는 자임 - 피고는 원고가 위 법령을 위반하여 인력추가배치 가산기준을 위반하고, 서비스시간을 늘려서 급여비용을 청구하였다는 처분사유로, 같은 법 제43조 제1항에 근거하여 장기요양급여비용 환수처분(이 사건 처분)을 하였음. 이에 원고가 그 취소를 구한 사건 □ 쟁점 및 판단 - 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에서 정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법’의 의미 [= 여기서 ‘거짓’이란 장기요양기관이 어떠한 장기요양급여에 관하여 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 사정을 알면서도 그 장기요양급여비용을 지급받을 수 있는 장기요양급여가 이루어진 것처럼 장기요양급여비용청구서 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 국민건강보험공단 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 장기요양기관이 과실로 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말함] - 장기요양급여비용 환수처분인 이 사건 처분의 법적 성질 [= 기속행위인 이 사건 처분은 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득 환수의 성격을 지닌 처분이므로, ‘행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 그 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 이를 부과할 수 없다’는 법리를 적용할 수 없음] (원고패, 항소기각)

단순 무면허운전만으로는 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다고 본 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험 가입자로 2019년 10월 3일 오후 5시 원동기장치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전해 전남 ○○군 ●●●길 마을 앞 도로를 ◎◎교 방면에서 ◇◇마을 방면으로 가던 중 위 ●●●길에 있는 공동창고 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사고')를 당해 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다. 나. 원고는 이 사고로 2019년 10월 15일부터 2020년 2월 29일까지 A대학교병원 등에서 치료를 받았고, 피고 국민건강보험공단은 해당 요양기관에 요양급여비용 7208만1680원을 지급했다. 다. 피고는 '무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사고가 발생했고, 이는 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호에 따른 보험급여제한 대상에 해당하므로 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다'는 이유로, 2021년 2월 5일 원고에 대해 같은 법 제57조 1항에 따라 요양급여비용 7208만1680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 처분')을 했다. 라. 원고는 이 처분에 불복해 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 했으나 2021년 4월 30일 기각 결정을 받았다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 무면허운전을 했다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당하거나 그것이 곧바로 이 사고의 원인이 됐다고 볼 수는 없다. 따라서 원고가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로 이와 다른 전제에서 한 이 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제48조 1항 1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 할 것이므로 위 법 제48조 1항 1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010도1777 판결 참조). 다. 인정사실 1) (중략) 2) 원고가 이 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 사고의 원인에 관해 수사기관 등에 진술한 바는 없다. 원고는 이 사고와 관련해 2020년 1월 29일 △△지검으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관해 기소유예 처분을 받았다. 3) 원고는 상당한 고령(당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019년 1월 새로 구입한 전기오토바이를 운전하던 중에 이 사고가 발생했다. 라. 구체적 판단 인정사실과 변론 등 제출된 증거들만으로는 이 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생했다고 인정하기 어려워 원고가 이 사고와 관련해 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다. 1) 이 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비춰, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반했거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 돼 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. '중대한 과실'이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 했다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 갖고 중대한 과실이라고 평가하기는 어렵다. 2) 또한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생해야만 한다. 이 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 '무면허운전'뿐인데, 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 봐야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위해 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인해 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다'라고 규정해 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 1항 1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2020두41429 판결 취지 등 참조). 3) 한편 무면허운전죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립하는 고의범이므로 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 '고의로 인한 범죄행위'에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사고는 고령인 원고의 부주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우며 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따름이다.

노인장기요양보험법상 재가노인복지시설의 설치운영자인 원고가 소속 요양보호사의 부정행위(수급자의 전자태그를 휴대하고 다니며 실제 장기요양급여 제공 여부와 무관하게 접촉)로 인해 국민건강보험공단으로부터 장기요양급여비용 환수처분을 받은 경우, 원고가 그 부정행위의 존재를 알지 못하였고 그 부정행위에 관하여 귀책사유가 없다는 이유만으로는, 부당이득반환의 성격을 지닌 장기요양급여비용 환수처분이 위법하다고 볼 수 없다고 본 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 ◇◇시 C, *층 *호(○○동)에서 'E센터'(이하 '이 사건 기관'이라 한다)라는 명칭으로 노인복지법 제31조 제4호의 재가노인복지시설을 설치·운영하는 자로서, 이 사건 기관은 노인장기요양보험법 제31조 제1항에 따라 지정된 재가장기요양기관이다. 나. ◇◇시장은 피고의 지원을 받아 2020년 5월 18일부터 2020년 5월 21일까지 이 사건 기관이 2018년 3월부터 2020년 3월까지 한 장기요양급여비용 청구내역에 관한 현지조사를 실시하였고, 그 결과 '이 사건 기관 소속 요양보호사 G가 본래 수급자들의 자택에 부착되어 있어야 할 전자관리시스템(태그카드)을 자신의 차량 내에 보관하고 다니면서 해당 수급자에게 제공된 실제 요양급여 시간과 달리 요양급여 시작 및 종료시간을 허위로 입력하였다'(이하 '이 사건 부정행위'라 한다)는 사실 등을 적발하였다. 다. 피고는 2020년 7월 17일 원고에 대하여 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따라 아래 표 기재와 같이 합계 27,868,990원의 장기요양급여비용 환수처분(이하 이 중 원고가 그 위법성을 다투고 있는 연번 1, 2, 5 합계 24,556,000원에 관한 부분을 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 2. 처분의 적법 여부 가. 판단 1) 다음과 같은 근거법령의 내용과 취지에 비추어 보면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 따른 부당이득 환수처분은 해당 장기요양급여비용을 받은 자(일반적으로 장기요양기관의 개설·운영자)의 고의 또는 과실 등 귀책사유를 전제로 하는 것이 아니므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다. 가) 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호는 "장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 지급받은 경우 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다."고 정하고 있다. 여기서 말하는 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우'라 함은 장기요양기관이 장기요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것이 아니고, 관련 법령에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 참조). 나) 한정된 재원으로 노인 등에게 효율적이고도 적정한 장기요양급여를 제공함으로써 노후의 건강 증진과 생활 안정을 도모함을 목적으로 하는 구 노인장기요양보험법의 입법취지와 '장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있는 노인장기요양보험법 제43조 제1항의 문언, 위 조항에 따른 '징수'는 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람에게 제재를 가하기 위한 목적으로 이루어지는 처분이 아니라(제재조치는 노인장기요양보험법 제37조 제1항 제4호 등에서 따로 정하고 있다), 잘못 지급된 돈을 원래 있어야 할 자리에 돌려놓기 위한 목적으로 이루어지는 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점 등을 종합하면, 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거한 징수처분은 재량행위가 아니라 기속행위이다. 따라서 피고로서는 장기요양기관의 개설·운영자가 관련 법령에 의하여 지급받을 수 없는 장기요양급여비용임에도 이를 청구하여 지급받았다는 객관적 사실이 확인되면 그 개설·운영자의 고의·과실 여부와 무관하게 부당 수령 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수하여야 한다(원고가 들고 있는 대법원 2017. 3. 30. 선고 2015두43971 판결의 판시 내용은 국민연금법 제57조 제1항에 따른 노령연금 환수처분에 관한 것으로서, 사회보장행정영역에서 이루어지는 수익적 행정처분의 취소에 해당하지 않는 이 사건 처분의 적법성 판단에도 그대로 적용된다고 할 수 없다). 다) 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 그 위반자의 의무 해태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우 이를 부과할 수 없다고 할 것이나(대법원 2014년 12월 24일 선고 2010두6700 판결 등 참조), 이 사건 처분이 행정법규 위반에 대한 제재조치가 아니라 부당이득반환의 성격을 지닌 처분인 점은 앞서 본 바와 같으므로, 위 법리가 이 사건 처분에 적용될 여지는 없다. 2) 나아가 이와 다른 입장에서 원고의 귀책사유 유무에 관하여 살펴보더라도, 갑 제4호증, 을 제1 내지 8호증 및 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 이 사건 기관은 방문요양과 방문목욕을 제공하면서 사회복지사 1~2인이 수급자 전원을 방문하였다며 피고로부터 사회복지사 배치 가산금을 청구·수령하여 왔고, 수급자 중 일부에 대하여는 인지활동형 방문요양급여를 제공하였다며 치매전문요양보호사 가산금까지 청구·수령하여 왔는바, 사회복지사 및 인지활동형 프로그램관리자로 근무하여 온 원고에게는 요양보호사의 급여제공이 적정히 제공되고 있는지 모니터링하여야 할 임무가 있었고, 원고가 그 임무를 적정하게 수행하였더라면 이 사건 부정행위를 충분히 인지할 수 있었을 것으로 보이는 점, ② 원고는 그 소속 근로자인 G의 업무수행을 관리·감독할 권한과 의무를 가진 사용자의 지위에 있었는바, 원고가 약 17개월 간 지속된 이 사건 부정행위를 적발하지 못한 것 자체로 G에 대한 관리·감독이 제대로 이루어지지 않았다는 의미가 되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 부정행위와 관련된 장기요양급여비용을 청구·수령한 데에 원고에게 귀책사유가 없다고 할 수도 없다.

◇ 1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에서 적시한 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지 여부의 판단기준 ◇ ◇ 2. 원고가 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 지급받은 요양급여비용이 요양급여기준을 위반한 것이어서 부당이득징수대상이 되는지 여부(소극) ◇ 구 국민건강보험법(2016년 2월 3일 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다. ☞ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없고, 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였다 하더라도, 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어려우므로, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당되지 않는다고 판단한 사례.

'비인두강암'으로 사망한 소방관에 대하여 보훈보상대상자 비해당 처분을 취소한 사례 1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 망 ○○○은 1996년 소방공무원으로 임용되어 화재진압, 구조·구급대원으로 근무하던 자로서, 2015년 '비인두강암' 진단을 받고 요양을 하던 중 2016년 사망하였다. 나. 원고는 2017년 국가유공자 유족 등록신청을 하였고, 피고는 2017년 원고에 대하여, 망인이 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에서 정한 국가유공자(순직군경) 및 보훈보상대상자 지원에 관한 법률에서 정한 보훈보상대상자(재해사망군경) 요건에 해당하지 아니한다는 처분을 하였다. 2. 판단 가. 국가유공자 해당 여부 ○○○이 소방공무원으로 임용되어 19년 4개월간 화재진압, 구조업무 등을 수행하였으나, 원고가 제출한 증거들만으로는 국가의 수호, 안전보장 또는 국민의 생명, 재산 보호와 직접저인 관련이 있는 직무수행이 ○○○의 상병의 주된 원인이 되었다고 보기에 부족하므로, ○○○는 국가유공자 요건에는 해당하지 않는다. 나. 보훈보상대상자 해당 여부 1) 보훈보상자법 제2조, 같은 법 시행령 제2조 [별표 1] 제11호는 '해당 질병의 발생 또는 악화(자연경과적인 진행 속도 이상의 급격한 악화를 말한다)가 직무수행 또는 교육훈련과 상당한 인과관계가 있다고 의학적으로 인정된 질병에 의하여 사망하거나 상이를 입은 사람'을 보훈보상대상자로 규정하고 있는바, 그 상당인과관계의 유무는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 이는 반드시 의학적·자연과학적으로 증명되어야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 직무수행이나 교육훈련과 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 정도면 되며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 훈련 또는 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 된 경우에 포함된다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2013두18933 판결, 대법원 2007. 9. 6. 선고 2006두6772 판결 등 참조). 2) 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 상병은 바이러스, 음식이나 생활환경, 유전적 요인이 병합하여 발생한다고 알려져 있는데, 망인에게서 이 사건 상병과 관련한 유전적 소인이 확인되지 아니하는 점, ② 포름알데히드와 같은 화학물질에의 노출이 이 사건 상병의 발병원인 중 하나로 추정되고 있고, 망인이 화재진압 등 직무로 인하여 빈번하게 유해화학물질에 노출되었던 것으로 보이는 점, ③ 직접적인 근거법령은 아니지만 산업재해보상보험법 시행령 [별표3] 업무상 질병에 대한 구체적인 인정기준 중 '직업성 암' 항목에서 포름알데히드와 목재 분진이 이 사건 상병의 발생원인이 될 수 있다는 전제하에 '목재 분진에 노출되어 발생한 비인두암 또는 코안·코곁굴암', '포름알데히드에 노출되어 발한 백혈병 또는 비인두암'이라고 규정하고 있는 부분이 이 사건 상병과 망인의 직무수행 사이의 상당인과관계 여부에 대한 기준이 될 수 있다는 점, ④ 일부 자문의가 포름알데히드, 석탄, 나무 기타 물질들의 불완전 연소로 인하여 발생한 매연에 포함된 입자들이 이 사건 상병의 유발가능성을 높이는 것으로 알려져 있고, 망인이 직무수행 중 위와 같은 매연 및 유해물질에 불가피하게 노출되었으므로, 이 사건 상병과 망인의 직무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다는 소견을 밝힌 바 있고, 진료기록감정의도화재현장에서 발생하는 매연이나 각종 유해물질에 노출되는 망인의 근무환경과 이 사건 상병 발병 사이에 인과관계를 인정할 수 있다는 취지의 의견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망과 직무수행 사이에 상당인과관계가 있다고 판단된다. 따라서, 망인은 보훈보상대상자 요건에 해당한다.

업무상 재해로 인정된 상병에 관해 치료를 받던 중 교통사고로 사망한 경우 요양 중의 사고에 해당한다고 본 사례 1. 판단 가. 인정사실 ① 망인은 이 사건 사고가 발생하기 약 30분 전인 2018년 12월 7일 15시 53분 경 요양의료기관인 ◇◇◇병원에 도착하여 16시 6분경 진료를 받았고, 그곳에서 건네받은 처방전을 가지고 근처인 구리시 △△로 **에 있는 ○○약국으로 가서 약을 건네받았다. ② ◇◇◇병원 및 ○○약국은 망인의 주거지로부터 약 500m 떨어져 있고, 이 사건 사고가 발생한 장소는 망인의 주거지와 ◇◇◇병원 및 ○○약국을 오가는 경로위에 있다. ③ 망인의 사망진단서상 사인은 다음과 같이 기재되어 있다.(생략) ④ ◇◇◇병원에서 근무하는 망인의 주치의는 최근 3개월간 망인이 두통, 입마름, 호흡 곤란을 호소하였고, 망인은 간 질환과 고혈압을 앓고 있어 위 각 증상과 질병에 대한 약물 치료를 진행하였으며, 망인이 가끔 두통과 난청, 어지러움을 호소하였으므로 업무상 재해로 인정된 상병이 이 사건 사고 및 망인의 사망에 영향을 미쳤다는 의견을 밝혔다. 피고의 자문의들은 망인의 사망이 교통사고로 인한 경막하 출혈 등 외상성 손상이 원인이 된 것으로서 업무상 재해로 인정된 상병인 이황화탄소 중독증 등이 영향을 미쳤다고 볼 수 없다는 의견을 밝혔다. 나. 구체적 판단 다음과 같은 사정을 고려하여 보면 망인은 업무상 재해로 인정된 이황화탄소 중독증 등의 상병을 치료하고자 요양기관인 ◇◇◇병원을 통상적인 경로와 방법으로 다녀오던 중 발생한 이 사건 사고로 인하여 사망한 것으로서 망인의 사망과 그가 수행하던 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다. (1) 업무와 재해 사이의 상당인과관계는 사용자의 지배 또는 관리 하에 이루어지는 당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동 과정에서 재해의 원인이 발생하였다는 이른바 업무수행성과 업무에 종사하지 아니하였다면 그 재해가 발생하지 아니하였을 것이라는 사정, 즉 근로관계에 수반되는 위험이 현실화되었다는 이른바 업무기인성을 고려하여 판단하여야 한다. 그런데 산업재해보상보험법은 업무상 재해를 폭넓게 인정할 수 있는 '그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고'라는 유형을 정하고 있고, 앞서 본 대로 업무상 재해로 인한 상병을 치료하는 과정에서 새로운 상병이 발생한 때에도 상당인과관계가 인정된다면 이 또한 새로운 업무상 재해로 인정하여야 한다. 구 산업재해보상보험법 시행령(2018. 12. 11. 대통령령 제29354호로 개정되기 전의 것) 제32조는 업무상 재해를 치료하는 과정의 의료사고뿐만 아니라 요양 중인 산재 보험 의료기관 내에서 업무상 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고까지도 업무상 재해의 유형으로 정하고 있는데, 이는 업무상 질병의 요양에 수반되는 위험을 고려한 것이라는 점에서 사고의 발생장소가 요양 중인 산재보험 의료기관 내인지 여부는 본질적인것이 아니다. 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호 나목은 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고를 업무상 재해로 인정하여 재해로 현실화된 위험이 업무수행 그 자체에 수반된 것이 아니라 그와 밀접한 생활관계에 수반된 것까지 확장하고 있다. 이러한 점을 모두 고려하면 업무상 재해의 요건인 상당인과관계를 판단할 때 고려할 근로관계에 수반되는 위험은 반드시 업무수행 그 자체에 수반되어야 한다는 의미는 아니고 일단 상당인과관계가 인정된, 업무상 재해를 치료하는 과정에 통상적으로 수반되는 위험까지도 포함한다고 보아야 한다. (2) 망인은 이황화탄소 중독증 등의 상병이 업무상 재해로 인정된 1992년 6월경 이후 주거지 근처의 ◇◇◇병원에서 위 상병에 관하여 입원 및 통원치료를 받으며 요양하였고, 이 사건 사고가 발생한 2018년 12월 7일 역시 ◇◇◇병원에서 위 상병에 관한 진료를 받았는데, 위 진료와 이 사건 사고 사이의 시간적 간격이 약 30분 정도에 지나지 아니하고, 이 사건 사고가 일어난 장소는 망인의 주거지에서 ◇◇◇병원을 오가는 통상적인 경로 위에 있는 점을 고려하면 이 사건 사고는 망인이 업무상 재해를 치료받고자 요양 중인 산재보험 의료기관을 오가는 과정에 통상적으로 수반되는 위험이 현실화 된 것으로서 업무기인성을 인정할 수 있다.

의료기관이 장례식장 설치를 위해 의료기관 개설허가사항 변경신청을 하였는데, 행정청이 시설기준에 부합함에도 민원 발생, 교통혼잡 등을 이유로 불허가한 것은 위법하다고 본 사례 1. 판단 가. 관련 규정 및 법리 1) 의료법 제33조 제4항은 의사 등이 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설하려면 관할 행정청의 허가를 받도록 하되, 관할 행정청은 개설하려는 의료기관이 의료법 제36조에 따른 시설기준에 맞지 아니하는 경우에는 개설허가를 할 수 없다고 규정하고, 의료법 제33조 제5항은 의료기관이 개설허가사항 중 보건복지부령이 정하는 중요사항을 변경하려는 때에는 변경허가를 받아야 한다고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 의료법 시행규칙 제28조는 의료기관 개설허가를 받은 자가 '① 의료기관 개설자의 변경 사항, ② 의료기관의 종류 변경 또는 진료과목의 변동 사항, ③ 진료과목 증감이나 입원실 등 주요시설 변경에 따른 시설 변동 내용, ④ 의료기관의 명칭 변경 사항, ⑤ 의료기관의 의료인 수' 중 어느 하나에 해당하는 개설허가사항의 변경허가를 받으려면 소정의 허가사항 변경신청서를 시·도 지사에게 제출하여야 한다고 규정하고 있다. 또한, 의료법 제36조는 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관의 종류에 따른 시설기준 및 규격에 관한 사항 등을 지켜야 한다고 규정하고, 그 위임에 의한 의료법 시행규칙 제34조, [별표 3], [별표 4]는 의료기관의 종류별 시설기준 및 규격을 정하고 있는데, [별표 3] 20. '라'항은 종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원은 해당 병원에서 사망하는 사람 등의 장사 편의를 위하여 장사 등에 관한 법률 제29조에 따른 장례식장을 설치할 수 있다고 규정하고, [별표 4] 20. '가'항은 장례식장의 바닥면적에 관하여 해당 의료기관 전체 연면적의 5분의 1을 초과하지 못하도록 규정하고 있다. 2) 이 사건 처분의 근거가 된 위 각 규정의 체제 또는 문언을 살펴보면, 의료기관 개설허가 또는 의료기관 개설허가사항의 변경허가는 기본적으로 일반적 금지의 해제라는 허가의 성질을 가지고 있으므로 관할 행정청은 의료기관 개설허가신청 또는 의료기관 개설허가사항의 변경허가신청이 의료법 제36조에 따른 시설기준에 부합한다면 원칙적으로 이를 허가하여야 하고, 다만, 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진한다는 의료법의 입법목적에 비추어 볼 때, 관할 행정청은 의료기관 개설허가 또는 의료기관 개설허가사항의 변경이 명백히 중대한 공익에 배치된다고 인정할 경우에는 예외적으로 그 허가를 거부할 수 있다고 보아야 한다. 나. 구체적 판단 따라서 피고는 이 사건 신청에 대하여 의료법 제36조에 따른 시설기준에 부합한다면 원칙적으로 이를 허가하여야 한다. 이 사건 병원 인근에 장례식장이 3곳이 운영 중이므로 장례식장을 추가로 설치할 필요성이 없다는 점 또는 장례식장 운영으로 그 주변 교통혼잡·교통사고 발생 위험 증가 등 민원이 발생하였다는 점이나 원고가 영리를 추구하는 등 의료기관 목적에 반한다는 민원이 발생하였다는 점은 모두 의료법 제36조에 따른 시설기준에 관한 사항이 아니므로 그사유로 이 사건 처분에 이른 것은 위법하다. 다만, 위 사정 등으로 이 사건 병원의 개설허가사항 변경이 명백히 중대한 공익에 배치된다고 인정할 경우에는 예외적으로 그 허가를 거부할 수 있으나, 위와 같은 민원 발생이나 교통혼잡·교통사고 발생 위험 증가 등의 막연한 사정만으로 그 예외를 인정할 수 없다.