단순 무면허운전만으로는 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다고 본 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 국민건강보험 가입자로 2019년 10월 3일 오후 5시 원동기장치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전해 전남 ○○군 ●●●길 마을 앞 도로를 ◎◎교 방면에서 ◇◇마을 방면으로 가던 중 위 ●●●길에 있는 공동창고 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 '이 사고')를 당해 열린 두개 내 상처가 없는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다. 나. 원고는 이 사고로 2019년 10월 15일부터 2020년 2월 29일까지 A대학교병원 등에서 치료를 받았고, 피고 국민건강보험공단은 해당 요양기관에 요양급여비용 7208만1680원을 지급했다. 다. 피고는 '무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사고가 발생했고, 이는 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호에 따른 보험급여제한 대상에 해당하므로 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다'는 이유로, 2021년 2월 5일 원고에 대해 같은 법 제57조 1항에 따라 요양급여비용 7208만1680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 '이 처분')을 했다. 라. 원고는 이 처분에 불복해 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 했으나 2021년 4월 30일 기각 결정을 받았다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 무면허운전을 했다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당하거나 그것이 곧바로 이 사고의 원인이 됐다고 볼 수는 없다. 따라서 원고가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로 이와 다른 전제에서 한 이 처분은 위법하다. 나. 관련 법리 국민건강보험법 제48조 1항 1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석해야 할 것이므로 위 법 제48조 1항 1호에 규정된 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우'는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인해 보험사고가 발생했거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 보험사고가 발생한 경우'를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010도1777 판결 참조). 다. 인정사실 1) (중략) 2) 원고가 이 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 사고의 원인에 관해 수사기관 등에 진술한 바는 없다. 원고는 이 사고와 관련해 2020년 1월 29일 △△지검으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관해 기소유예 처분을 받았다. 3) 원고는 상당한 고령(당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019년 1월 새로 구입한 전기오토바이를 운전하던 중에 이 사고가 발생했다. 라. 구체적 판단 인정사실과 변론 등 제출된 증거들만으로는 이 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생했다고 인정하기 어려워 원고가 이 사고와 관련해 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다. 1) 이 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비춰, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반했거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 돼 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. '중대한 과실'이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 했다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 갖고 중대한 과실이라고 평가하기는 어렵다. 2) 또한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해당 보험사고가 중대한 과실로 인한 '범죄행위'로 발생해야만 한다. 이 사고의 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 '무면허운전'뿐인데, 피고는 무면허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 7호에 규정된 이른바 12대 중과실에 해당하므로 이 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 봐야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위해 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서에서 '차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인해 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다'라고 규정해 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 1항 1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2020두41429 판결 취지 등 참조). 3) 한편 무면허운전죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립하는 고의범이므로 옛 국민건강보험법 제53조 1항 1호의 '고의로 인한 범죄행위'에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사고는 고령인 원고의 부주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어려우며 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따름이다.

군 복무를 마친 남성이 군대에서 적절한 치료를 받지 못하고 스트레스에 시달려 크론병(염증성 장 질환)에 걸렸다며 국가유공자로 인정해 달라는 소송을 제기했으나 원고패소판결을 선고한 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 2014년 1월 20일 육군에 입대하여 복무하다가 2015년 12월 31일 병장으로 만기 전역하였다. 나. 원고는 2019년 12월 27일 피고에게 '군 복무 중 주야가 바뀌는 경계근무로 인하여 몸의 불균형이 발생하였고, 탄약창고 근무 초기부터 시작된 풀알레르기로 인한 피부질환 등에 대해 제때에 치료받지 못하였으며, 스테로이드성 약물을 과다 처방받아 몸에 무리가 생기고, 후임병사로 인해 스트레스를 받는 등 훈련, 업무로 인한 스트레스와 환경 여건으로 크론병이 발생하였다'고 주장하며 신청상이를 '크론병'(이하 '이 사건 상이')로 하여 피고에게 국가유공자 및 보훈보상대상자 등록신청을 하였다. 다. 피고는 2020년 5월 18일 '이 사건 상이가 국가의 수호·안전보장 등과 직접적인 관련이 있는 군 직무수행이나 교육훈련이 직접적인 원인이 되어 발생하였다거나, 그 밖의 군 직무수행 또는 교육훈련과 상당인과관계가 있어 발병 또는 악화되었다고 인정하기 어렵다'는 사유로 공상군경, 재해부상군경에 해당하지 아니한다는 취지의 국가보훈처 보훈심사위원회의 심의·의결에 따라 원고에 대하여 국가유공자 및 보훈보상대상자 요건 비해당 결정(이하 '이 사건 각 처분')을 하였다. 라. 원고는 2020년 6월 18일 이 사건 각 처분에 관하여 피고에게 이의신청하였으나, 피고는 2020년 7월 27일 이의신청을 각하하였다. 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고는 입대 전 크론병 진단을 받은 사실이 없고 원고의 부모도 그러한 진단을 받은 적이 없으며, 입대 후 풀이 무성한 곳에서 근무하면서 풀알레르기가 발생하였으나 적절한 치료를 받지 못하고, 위 알레르기 치료 당시 스테로이드 약물을 과다 처방 받아 신체가 약해졌으며, 밤낮이 바뀌는 가혹한 환경에서 훈련 및 근무를 하고 이로 인한 육체적·정신적 스트레스를 받게 되면서 크론병(이하 '이 사건 상이')이 발병 또는 악화된 것이므로 국가유공자 또는 보훈보상대상자로 인정되어야 한다. 따라서 이 사건 각 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 국가유공자 등 예우와 지원에 관한 법률 제4조 제1항 제6호(공상군경) 및 보훈보상대상자 지원에 관한 법률 제2조 제1항 제2호(재해부상군경)에 규정된 '직무수행이나 교육훈련 중 상이(공무상의 질병을 포함한다)'에 해당하기 위하여서는 적어도 교육훈련이나 직무수행과 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 상당인과관계의 유무는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 교육훈련이나 직무수행과 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다 할 것이나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 교육훈련이나 직무수행과 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이관여하고 있어 그 교육훈련이나 직무수행에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 상당인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2007. 6. 1. 선고 2006두11842 판결, 대법원 2017. 12. 13. 선고 2016두63996 판결 등 참조). 2) 앞서 든 증거들 및 (증거)에 의하면, 원고가 입대 후인 2014년 9월경 하지에 윤상 병변 등 피부 질환이 발생한 사실, 2015년 5월 4일 및 9월 15일 국군○○병원 외래 진료에서 화폐상 피부염 진단을 받은 사실, 2015년 6월 24일 국군○○병원에서 항문 출혈, 항문 통증 등의 증세로 외래 진료를 받고 항문 열구 진단을 받은 사실, 전역 후 2016년 5월 10일경부터 2016년 10월 4일경까지 8일간 ◎◎◎◎병원에서 만성 치열, 항문 농양 등으로 진료를 받고 같은 병원에서 2016년 6월 24일 만성 항문 열창으로 내측 괄약근 부분 절개수술을, 2016년 8월 26일 항문주위 농양으로 치루절개술을 각 받았으며 위 병원은 2016년 8월 30일 크론병 의심 소견을 내었던 사실, 2017년 2월 20일 △△대학교병원에서 크론병 최종 진단을 받은 사실을 인정할 수 있다. 위 인정사실에 의하면, 원고는 군 복무 기간 중 항문질환을 진단받고 전역 8개월 후 크론병 의심 소견을 진단받았으며 그로부터 6개월 후 크론병 확진 판정을 받아 이 사건 상이의 발병 시점이 원고의 군 복무 기간 중일 가능성이 있어 보이기는 한다. 3) 그러나 한편, 앞서 든 각 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사실 및 사정들을 모아보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 원고의 군 직무수행 또는 교육훈련으로 이 사건 상이가 발병하였다거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 각 처분은 적법하다. 가) 크론병은 국내에서 비교적 드문 질환이고 진단이 늦은 경우가 많으며, 일반적인 군 신체검사만으로 특수 질환 여부를 알기는 어렵다. 나) 원고가 입대 후 발병하였다고 하는 윤상 병변 등 피부 질환이 이 사건 상이의 증상에 해당한다거나 서로 관계가 있다는 의학적 근거는 없다. 다) 원고는 스테로이드를 과다 처방받아 그로 인해 신체가 약화된 상태에서 제대로 수면을 취하지 못하고 직무수행을 하여 이 사건 상이가 발병 내지 악화되었다고 주장한다. 그러나 원고에 대한 스테로이드 약물처방에 어떠한 과실이 있다는 점을 인정할 증거가 없고 그와 같은 처방과 이 사건 상이 사이에 의학적 인과관계가 있음을 인정할 만한 자료가 제출되지 않았다. 또한 원고가 수행한 탄약창고 경계근무가 원고의 건강에 부담을 줄 정도로 특별히 과도한 업무로 보이지 않고, 달리 군 직무수행이나 교육훈련으로 인하여 원고에게 육체적으로나 정신적으로 통상적으로 감내하기 어려운 수준의 업무량 내지 업무 강도 및 업무시간 부하가 있었다거나 업무상 스트레스가 있었다고 볼 만한 자료가 없으며, 나아가 과도한 신체활동이나 정신적 스트레스가 크론병의 악화와 연관이 있다는 의학적 보고도 없다.(중략)

약 40년 전 군복무 당시 수중 침투 훈련으로 질병을 얻게 된 제대군인에 대하여 국가유공자를 인정한 사례 1. 처분의 경위 가. 원고는 1977년 9월 6일 군에 입대하여 소위로 임관한 후, 1979년 9월 28일 중위로, 1981년 2월 1일 대위로 각 임관하였다. 원고는 1977년 9월 12일경부터 제1공수특전여단 6대대에서 선임장교로 복무하였고, 1984년 10월 1일경부터 제205특공여단 5대대 군수장교로 복무하였으며, 1986년 2월 28일 69보병사단 동원지원장교로 복무하던 중 1990년 3월 31일 대위로 전역하였다. 나. 원고는 1982년 7월경 충남 대천 해안일대에서 약 3주간 해상수중침투훈련을 받았다. 다. 원고는 자신이 1982년 7월경 수중침투훈련 중 발생한 우측 고막파열, 출혈 등으로 인해 우측 만성중이염이 발병하였다고 주장하면서 2004년 10월경 피고에게 국가유공자 등록신청을 하였고, 피고는 2005년 9월 15일 원고가 전투 또는 공무수행 중 만성중이염(우)의 상이를 입었음은 인정되나 상이등급구분 신체검사 결과 상이등급 기준에 미달된다는 이유로 공상군경 비해당 결정을 하였다. 라. 원고는 위 수중침투훈련을 하던 중 우측 고막이 파열되었다고 주장하면서 '우측 고막 파열'(이하 '이 사건 상이')을 신청상이로 하여 2020년 1월 2일 피고에게 다시 국가유공자 등록신청을 하였다. 마. 피고는 2020년 8월 21일 원고에게 '이 사건 상이는 국가의 수호·안전보장 또는 국민의 생명·재산보호와 직접적인 관련이 있는 직무수행이나 교육훈련 중 발병하였거나 그 밖의 직무수행이나 교육훈련과 상당인과관계가 되어 발병 또는 악화된 것으로 인정하기 어렵다'는 이유로 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률(이하 '국가유공자법')에서 정한 국가유공자 및 보훈보상대상자 지원에 관한 법률에서 정한 보훈보상대상자 요건 비해당결정(이하 '이 사건 처분')을 하였다. 2. 처분의 적법 여부 가. 판단 1) 국가유공자법 제4조 제1항 제6호의 공상군경에 해당하기 위해서는 단순히 직무수행 또는 교육훈련과 사망 또는 상이 사이에 상당인과관계가 있는 것만으로는 부족하고, 사망 또는 상이가 국가의 수호·안전보장 또는 국민의 생명·재산 보호와 직접적인 관련이 있는 직무수행 또는 교육훈련을 주된 원인으로 하는 것이어야 하므로, 사망 또는 상이에 직무수행이나 교육훈련이 일부 영향을 미쳤더라도 그것이 주로 본인의 체질적 소인이나 생활습관에 기인한 경우 또는 기존의 질병이 직무수행이나 교육훈련으로 인하여 일부 악화된 것에 불과한 경우 등과 같이 직무수행이나 교육훈련이 사망이나 상이의 주된 원인이 되었다고 볼 수 없는 경우에는, 국가유공자법령에 정한 국가유공자 요건의 인정 범위에 해당한다고 보기는 어렵다 할 것이나, 다만 교육훈련 또는 직무수행과 그 사망·상이 사이의 관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 교육훈련 또는 직무수행이 그 사망·상이의 주된 원인이 되었다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 한다(대법원 2014년 9월 24일 선고 2013두6442 판결, 2016년 7월 27일 선고 2015두46994 판결 등 참조). 2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건을 보건대, 앞서 본 인정사실, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 사정들을 종합하여 보면, 원고가 군복무 수행 중에 수중침투훈련을 받는 과정에서 이 사건 상이가 발병하였음을 충분히 추단할 수 있으므로, 이와 그 전제를 달리하여 이루어진 이 사건 처분 중 국가유공자요건 비해당결정은 위법하여 취소되어야 한다.(중략)

출근길 무면허로 오토바이를 운전하다 발생한 사고로 사망한 경우에도 무면허 운전 자체가 사망 사고를 일으킨 범죄로 볼 수 없다면 업무상 재해에 해당한다고 판단한 사례 1. 주문 피고가 2020년 6월 8일 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 취소한다. 2. 처분의 경위 가. 원고는 망 B의 배우자이다. 나. 망인은 2020년 2월 11일 5시 50분경 울산 울주군 C에 소재한 D에서 E공장에 가서 일하라는 업무수행 전표를 받고, 의무보험에 가입하지 않은 그 소유의 50cc 오토바이를 타고 가다가 6시 15분경 E공장 인근 ◎◎하수처리장 앞 T자형 교차로에서 좌회전하던 중 직진하던 1톤 포터 트럭으로부터 오토바이 뒤 범퍼부분을 충격당해 전도되는 사고로 인해, 울산대학교병원에 후송돼 치료를 받던 중 2020년 2월 24일 23시 43분경 사망했다. 다. 원고는 피고에게 망인의 사망이 업무상 재해에 해당한다는 이유로 유족급여 및 장의비를 청구했으나, 피고는 출퇴근 중 발생한 재해에는 해당하나, 망인의 무면허운전 및 안전운전의무 위반 등이 범죄행위에 해당돼 산업재해보상보험법 제37조 제2항 본문에 의해 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 했다. 3. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 망인의 무면허운전, 과실재물손괴로 인한 도로교통법위반, 의무보험 미가입으로 인한 자동차손해배상보장법위반 등의 범죄행위가 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 정한 업무상 재해 배제사유에 해당한다고 볼 수는 없으므로 이와 전제를 달리하는 이 사건 처분은 위법하다. 나. 판단 1) 산재보험법 제37조 제2항 본문은 '근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 돼 발생한 부상·질병·장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 않는다'라고 규정하고 있다. ① 산재보험법이 산업재해보상보험 사업을 시행해 근로자의 업무상의 재해를 신속하고 공정하게 보상하며 재해근로자의 재활 및 사회 복귀를 촉진하기 위해 이에 필요한 보험시설을 설치·운영하고 재해 예방과 그 밖에 근로자의 복지 증진을 위한 사업을 시행해 근로자 보호에 이바지하는 것을 그 목적으로 하고 있는 점(제1조), ② 산업재해보상보험 제도가 경제·산업 발전 과정에서 소외될 수 있는 근로자의 안전과 건강을 위한 최소한의 사회적 안전망을 제공하는 기능을 하고 있는 점, ③ 헌법재판소가 보험급여 제한사유를 규정한 구 국민의료보험법 제41조 1항의 '범죄행위'에 대해 고의와 중과실에 의한 범죄행위 이외에 경과실에 의한 범죄행위가 포함되는 것으로 해석하는 한 헌법에 위반된다고 결정한 점(헌법재판소 2003. 12. 18. 선고 2002헌바1 결정 등 참조) 등을 고려하면, 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 규정한 '근로자의 범죄행위가 원인이 되어 발생한 부상'이라 함은 오로지 또는 주로 근로자의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위가 원인이 돼 발생한 부상을 말하고, 이때 중대한 과실이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용해야 한다. 운전자가 무면허운전 등 교통사고처리 특례법 제3조 2항 단서 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 산재보험법 제37조 제2항 본문에서 정한 업무상 재해 배제사유에 해당한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려해 판단해야 한다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 취지 참조). 2) 망인의 위와 같은 오토바이 운전행위는 산재보험법 제37조 2항 본문에서 정한 범죄행위에 해당한다고 볼 수 없고, 결국 출근 중에 발생한 이 사건 사고는 업무상 재해에 해당한다. 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 처분은 위법해 취소돼야 한다. 가) 산재보험법 제37조 2항 본문에서 규정하고 있는 근로자의 범죄행위가 원인이 돼 발생한 사망이라 함은 근로자의 범죄행위가 사망의 직접 원인이 되는 경우를 의미하는 것이지, 간접적이거나 부수적인 원인이 되는 경우까지 포함된다고 볼 수는 없는바(대법원 2017. 4. 27. 선고 2016두55919 판결 참조), 아래 나)항에서 알 수 있는 이 사건 사고 경위에 비춰 볼 때, 망인이 무면허 상태에서 의무보험에 가입하지 않은 오토바이 운전을 한 것이 이 사건 사고의 직접적인 원인이라고 할 수는 없다. 나) 망인은 신호등이 없는 T자형 교차로에서 운전자로서 준수해야 할 안전운전의무를 위반한 채 ◇◇◇화학 ◎◎공장 방면에서 ◎◎역교차로 방면으로 좌회전하는 바람에, △△교차로 방면에서 ◎◎역교차로 방면으로 1차로를 따라 진행 중인 F 운전의 포터차량 앞 범퍼부분과 망인의 오토바이 뒤 범퍼부분이 충돌하게 됐는바, 망인에게 과실이 있었음은 인정된다. 그러나, 자동차를 운전하는 사람은 신호등이 없는 T자형 교차로를 직진해 주행하는 경우에도 좌측에서 교차로에 진입하는 차량이 있는 경우 속도를 줄이며 주행하는 등으로 자동차를 운전해야 할 업무상 주의의무가 있다고 보이는 점, F 운전의 포터차량은 교차로를 통과한 이후 1차로에서 망인의 오토바이 뒤 범퍼부분을 충격한 점, 원고는 F의 보험회사인 G손해보험 주식회사와 망인의 과실을 80%로 하여 위자료 4,400만원을 지급받고, 나머지 모든 권리는 포기하는 것으로 합의했는데, 위 보험회사에서 F 측 과실비율을 20% 인정한 점 등에 비춰 보면, 이 사건 사고가 오로지 또는 주로 망인의 중과실로 인한 범죄행위가 원인이 되어 발생했다고 단정하기는 어렵다.

퇴직 후 공상군경으로 등록된 국가유공자가 사망한 후, 그 유족인 원고가 순직군경으로 변경 등록하여 달라는 취지의 국가유공자 등록신청을 하였으나 이를 거부하는 취지의 '각하결정'을 받자 이에 관한 취소를 구하는 사안으로, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 제4조 제1항 제5호의 순직군경은 교육훈련 또는 직무수행 중 상이를 입고 퇴직 또는 전역한 후 그 상이 때문에 사망한 경우를 포함한다고 해석함이 타당하고, 망인은 위 순직군경에 해당하므로, 원고의 등록신청을 거부한 각하결정을 위법하다고 판단하여 취소한 사례 1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 망 B(1963년 □월 □일생, 이하 '망인'이라 한다)는 1987년 4월 18일 임용된 경찰공무원으로서, 2013년 12월 11일 교통사고 현장에 출동하여 교통수신호를 하던 중 도로에서 주행하던 차량에 들이받혀 무산소성 뇌손상(사지마비, 수두증, 언어장애, 삼킴장애) 등의 상해(이하 '이 사건 상이'라 한다)를 입고 식물인간 상태에 빠졌고, 2016년 11월 15일 퇴직 처리되었다. 나. 원고는 2017년 6월 2일 피고에게 국가유공자 등록신청을 하였고, 피고는 2017년 12월 27일 망인을 공상군경으로 등록하였다. 다. 망인은 이 사건 상이로 인한 식물인간 상태로 있다가 2020년 2월 5일 이 사건 상이로 인하여 사망하였는데, 그 직접사인은 요로계 패혈증이다. 라. 원고는 2020년 7월 28일 피고에게 망인을 순직군경으로 변경 등록하여 달라는 취지의 국가유공자 등록신청을 하였으나, 피고는 2020년 8월 26일 원고에 대하여 '망인은 퇴직 후 국가유공자 등록신청 결과 국가유공자(공상군경)로 등록결정되어 지원 중 사망하였으므로, 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률(이하 '국가유공자법'이라 한다) 제4조 제1항 제5호에서 정한 순직군경의 요건에 해당하지 않는다'는 이유로 원고의 등록신청을 거부하는 취지의 '각하결정'(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다. 2. 처분의 적법 여부 가. 판단 1) 아래와 같은 이유에서, 국가유공자법 제4조 제1항 제5호(이하 '이 사건 조항'이라 한다)의 순직군경은 교육훈련 또는 직무수행 중 상이를 입고 퇴직 또는 전역한 후 그 상이 때문에 사망한 경우를 포함한다고 해석함이 타당하다. 가) 이 사건 조항의 문언상 순직군경을 '전역 또는 퇴직 이전에 사망한 사람으로서 사망 당시 경찰공무원 등의 신분을 유지하고 있는 사람'으로 한정하여 해석할 아무런 이유가 없다. 먼저, '군인이나 경찰·소방공무원으로서'라는 문구는 전역·퇴직 후 등록신청을 한 때에도 당연히 인정되는 공상군경(국가유공자법 제4조 제1항 제6호)의 경우에도 동일하게 사용되고 있는 문구로서, 사망 당시 그와 같은 신분에 있을 것을 요하는 것이 아니라 사망의 원인이 된 교육훈련이나 직무수행 당시 그와 같은 신분에 있을 것을 요하는 의미로 해석함이 타당하다. 또한 '직무수행이나 교육훈련 중'이라는 문구는 질병으로 사망한 경우를 포함한다고 명시하고 있는바, 통상 질병으로 인한 사망의 경우 발병과 사망 사이에 상당한 시간 간격이 있음을 고려하면, 위 문구 역시 사망의 시기가 직무수행이나 교육훈련 중이어야 한다는 의미가 아니라 사망의 원인이 직무수행이나 교육훈련이어야 한다는 의미로 해석하는 것이 합리적이다. 나) 대법원은 '현역에 복무 중인 군인이 교육훈련 또는 직무수행 중 사망하거나 공무상의 질병으로 사망한 경우에 순직군경으로 인정되는 것은 물론, 군인이었던 자가 복무 중에 공무상의 질병을 입고 전역 또는 퇴직하여 그 질병 때문에 사망한 경우에도, 구 국가유공자법(2002. 1. 26. 법률 제6648호로 개정되기 전의 것) 제4조 제1항 제6호 규정과의 균형 있는 해석상 같은 법조항 제5호 소정의 순직군경으로 인정되고… 국방부훈령 제392호(전공사상자처리규정) 제1장 제2조 제1항이 순직군경의 적용범위를 현역에 복무하는 장교, 준사관, 하사관 및 병으로 규정하고 있으나, 위 훈령은 이른바 행정관청 내부의 지침에 불과하여 국민이나 법원을 구속할 수 없는 것이므로 이를 근거로 하여 위 법률 제4조 제1항 제5호 소정의 순직군경을 위와 다르게 한정하여 해석할 수는 없을 것이다'(대법원 1994. 3. 11. 선고 93누12398 판결)라고 판시하여, 직무수행 중 입은 상이 또는 질병으로 인하여 퇴직 후 사망하여 사망 당시 군인 등의 신분에 있지 않았다고 하더라도 순직군경에 해당함을 분명히 하였다. 그런데 이 사건 조항은 직무수행이나 교육훈련의 범위를 '국가의 수호·안전보장 또는 국민의 생명·재산 보호와 직접적인 관련이 있는' 것으로 한정하고 있는 점을 제외하면 위 대법원 판례 선고 당시 적용되던 구 국가유공자법(2002. 1. 26. 법률 제6648호로 개정되기 전의 것)의 해당 조항과 그 내용이 동일하므로, 위와 같은 해석도 동일하게 적용되는 것이 타당하다. 다) 위 대법원 판례의 취지에 따라 2002년 1월 26일 신설된 구 국가유공자법(2011. 9. 15. 법률 제11041호로 개정되기 전의 것) 제4조 제1항 제5호 나목은 '군인 또는 경찰공무원으로서 교육훈련 또는 직무수행 중 상이(공무상의 질병을 포함한다. 이하 이 목에서 같다)를 입고 전역 또는 퇴직한 후 제6조 제1항의 규정에 의한 등록신청 이전에 그 상이로 인하여 사망하였다고 의학적으로 인정된 자'도 순직군경에 해당하는 것으로 명시하였다. 위 조항의 '등록신청 이전에'는 공상군경 등 일체의 국가유공자 등록신청을 의미하는 것이 아니라 사망을 이유로 순직군경으로의 등록을 구하는 해당 등록신청만을 뜻하는 주의적인 내용으로 봄이 타당하다. (중략) 2) 따라서, 망인이 경찰공무원으로서 국민의 생명·재산 보호와 직접적인 관련이 있는 교통사고 처리 업무를 수행하다가 이 사건 상이를 입고 그로 인하여 사망한 이상, 망인이 퇴직 및 공상군경 등록 이후에 사망하였더라도 망인은 이 사건 조항에 따른 순직군경에 해당한다고 보아야 한다. 이와 달리 판단한 이 사건 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.

치위생사가 레진 충전을 한 것은 무면허 의료행위에 해당하므로 이에 대한 과징금 부과처분은 정당하다고 판시한 사례 1. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장의 요지 1) 의료기사 등에 관한 법률 시행령 제2조 별표 1 제6호는 치과위생사로 하여금 임시 충전의 업무 등을 할 수 있도록 허락하고 있는바, 원고가 치과위생사 김근무에게 레진충전 행위(이하 ‘이 사건 의료행위’라 한다)를 지시하였더라도 구 의료법 제27조 제1항을 위반하였다고 할 수 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 위법하다(이하 ‘제1주장’이라 한다). 2) 가사 처분사유가 인정된다고 하더라도, 원고의 위와 같은 행위로 인한 위험성이 없었고, 원고는 이전에는 한 번도 의료법을 위반한 사실이 없으며, 원고는 이 사건 처분 외에도 자격정지 처분을 받게 된다는 점 등의 제반 사정을 고려하면, 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로 위법하다(이하 ‘제2주장’이라 한다) 나. 판단 1) 제1주장에 관한 판단 구 의료법 제27조 제1항은 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없도록 규정하고 있고, 같은 조 제5항은 의료인, 의료기관 개설자 및 종사자는 무자격자에게 의료행위를 하게 하여서는 아니된다고 규정하고 있으며, 의료기사 등에 관한 법률 제2조 제2항 제6호는 치과위생사는 치아 및 구강질환의 예방과 위생 관리 등에 관한 업무를 수행하도록 하면서 같은 법 시행령 제2조, 별표 1 제6호의 가목 4)에서 임시 충전에 관한 업무를 수행할 수 있도록 규정하고 있다. 살피건대, 앞서 든 각 증거에 을 제1 내지 5호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하면, 앞서 살펴본 이 사건 의료행위는 레진충전 행위로서 그 성질상 위에서 규정한 ‘임시’ 충전에 해당하지 않음이 명백하고, 의료행위로서 의료인이 수행하여야 할 업무에 속한다고 봄이 상당하다. 따라서 의료기사 등에 관한 법률 시행령 제2조 별표 1 제6호가 치과위생사로 하여금 임시 충전의 업무를 할 수 있도록 규정하고 있더라도, 이 사건 의료행위가 의료법 제27조 제1항에서 금지하고 있는 무면허 의료행위에 해당하지 않는다고 볼 수는 없으므로, 원고의 위 주장은 이유 없다. 2) 제2주장에 관한 판단 가) 제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익 목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 인하여 개인이 입게 될 불이익을 비교·교량하여 판단하여야 한다(대법원 2007.7. 19. 선고 2006두19297 전원합의체 판결 참조). 나) 살피건대, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈·남용하였다고 보기 어렵다. 따라서 원고의 주장은 받아들일 수 없다. ① 의료인의 업무는 일반 국민의 생명·건강에 직접적인 영향을 미치므로 의료법 규정은 더욱 철저히 준수되어야 한다. 이 사건 처분으로 달성하려는 공익은 의료법이 정한 질서의 유지에 있고 이 사건 처분으로 침해되는 원고의 이익과 비교하더라도 그 공익의 정도가 작지 않다. ② ‘의료행위’라 함은 의학적 전문지식을 기초로 하는 경험과 기능으로 진찰, 검안, 처방, 투약 또는 외과적 시술을 시행하여 하는 질병의 예방 또는 치료행위 및 그 밖에 의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려가 있는 행위를 의미한다. ‘의료인이 행하지 아니하면 보건위생상 위해가 생길 우려’는 추상적 위험으로도 충분하므로, 구체적으로 환자에게 위험이 발생하지 아니하였다고 해서 보건위생상의 위해가 없다고 할 수는 없다(대법원 2018. 6. 19. 선고 2017도19422 판결 등 참조). 의료법령이 의료행위를 의료인만이 행하도록 하고 무자격자의 의료행위를 금지하는 취지에 비추어 볼 때 이러한 행위의 위법성을 가볍게 볼 수는 없다. ③ 이 사건 처분은 구 의료법 제68조에 따라 산정된 업무정지 기간을 바탕으로, 구 의료법 제67조의 위임을 받은 구 의료법 시행령(2019. 10. 8. 대통령령 제30106호로 개정되기 전의 것) 제43조 [별표 1의2]이 정한 부과기준에 따라 이루어졌다. 위 처분기준이 그 자체로 헌법 또는 법률에 합치되지 아니하거나 그에 따른 제재적 행정처분이 처분사유가 된 위반행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비추어 현저히 부당하다고 인정할 만한 합리적인 이유가 있다고 보기 어렵다. ④ 관련 형사사건에서 검사는 원고가 주장하는 사정들을 모두 고려하여 원고의 의료법위반 피의사실에 대해 기소유예 처분을 하였다. 피고는 원고가 기소유예 처분을 받았음을 이유로 위 행정처분기준의 면허자격 정지 기간에 최대 감경률인 1/2을 적용하여 그 업무정지 기간(45일)을 기준으로 그에 갈음하여 이 사건 처분을 하였다.

병역신체검사규칙 [별표3]에서 정하고 있는 '손가락강직'의 의미와 범위에 대한 해석 1.판단 가. 병역신체검사규칙 [별표3] 제194호의 내용과 해석 1) 병역법 제12조 제1항, 제4항의 위임을 받은 병역신체검사규칙은 제11조 제1항, [별표3]에서 ‘신체검사대상자의 질병 또는 심신장애의 평가기준’을 정하고 있는데, 그 중 ‘제194호 손가락강직(수장수지관절)’은 ‘엄지손가락 또는 집게손가락 중 1개 손가락의 강직’(제194호 가목 1) 참조) 또는 ‘2개 손가락 이상 강직’(제194호 나목 참조)이 있는 경우를 신체등급 5급으로 규정하고 있다. 다만 수장수지관절에 관한 제194호는 근위지절(손가락을 구성하는 2개 관절 중 손바닥에 가까이 있는 것)에 관한 제192호나 원위지절(손가락을 구성하는 2개 관절 중 손바닥에서 멀리 있는 것 에 관한 제 호와 달리 ) 193 ‘강직’의 개념에 관하여 아무런 규정을 두고 있지 않으므로, 그 구체적인 의미나 범위는 해석에 의존할 수 밖에 없는데, 그것이 의료분야 전문용어라는 점에서 의학적 기준을 구비해야할 뿐만 아니라(필요조건), 병역처분의 평가기준으로 사용된다는 점에서 사회적·규범적 기준을 충족하여야 할 것이다(충분조건). 2) 다음과 같은 사정을 종합하면, 병역신체검사규칙 [별표3] 제194호 수장수지관절에서 정한 ‘강직’의 의미와 범위는, 비록 그 강직의 수준이 제192호 근위지절이나 제193호 원위지절에서 ‘강직’의 기준으로 삼고 있는 ‘수동검사 결과 운동범위가 정상의 1/3 이하’에 이르지는 않더라도, 의학적 측면에서 인정되는 강직의 상태가 존재함으로써 사회적·규범적으로 보아 해당 신체등급의 병역의무를 정상적으로 수행하는 것이 곤란한 수준에 있다고 평가되는 경우를 의미한다고 봄이 타당하다. ① 병역신체검사규칙은 과거 근위지절에 한하여 ‘수동적 검사에 의한 운동범위가 정상의 1/3 이하인 경우를 강직으로 본다’는 취지의 세부규정을 두었다가(2015. 1. 21. 국방부령 제851호 [별표2] 제193호 주 참조), 2015. 10. 19. 일부개정을 통하여 원위지절에 위와 같은 세부규정을 확대 규정하였으나(2015. 10. 19. 국방부령 제872호 [별표3] 제192호 주 참조), 그럼에도 불구하고 수장수지관절에 대하여는 여전히 세부규정을 두지 않았다(위 [별표3] 제194호 참조). 이러한 개정과정에 비추어 병역신체검사규칙 [별표3]이 수장수지관절에 있어 강직의 개념에 관하여 별도 규정을 두지 않은 것은, 입법상의 착오나 누락이 아니라 근위지절, 원위지절, 수장수지관절이 가지는 기능적 특수성을 감안하여 수장수지관절에는 위와 같은 세부규정의 기준을 그대로 적용할 수 없다는 현실적 고려와 정책적 결정에 따른 결과로 보인다. ② [ 3] 194호가 강직의 개념에 관하여 명시적인 규정을 두고 있지 않다 하더라도, 그 본래 취지가 신체검사대상자의 질병 또는 심신장애의 정도를 1~7등급으로 구분하여 병역법 제5조에서 종류별로 정한 병역의무 수행에 적합한 대상자를 선별하는 데에 있고, 제192호, 제193호가 수장수지관절과 연관성이 있는 근위지절 및 원위지절에서 강직 범위를 구체적으로 정하고 있는 점 등을 고려하면, 해석을 통하여 제194호에 정해진 ‘강직’의 의미와 범위를 특정할 수 있다. ③ 수장수지관절은 손바닥과 손가락을 연결하는 관절로서 손가락 전체의 운동능력을 결정하는 기초가 될 뿐만 아니라 손으로 물건을 쥐거나 잡는 동작을 하는 데에 필수적 역할을 한다는 점에서 근위지절이나 원위지절과 비하여 신체기능에서 차지하는 비중이 훨씬 높다. 맥브라이드 표가 무지를 제외한 수지에 전강직(중간위)이 존재하는 경우 원위지관절(원위지절)의 장애율을 25%, 중위지관절(근위지절)의 장애율을 35%, 수장수지관절의 장애율을 45%로 각 정하고 있는 것도 이러한 수장수지관절의 기능적 중요성이 감안된 것으로 보인다(맥브라이드 표 14 - 관절강직 - 마 수지(무지 제외) - I.전강직 A. 수장수지관절, B. 중위지관절, C. 원위지관절 참조). ④ 수장수지관절의 기능이나 역할이 근위지절, 원위지절보다 중요하다고 보는 이상, 수장수지관절의 강직으로 인하여 해당 신체등급의 병역의무를 정상적으로 수행하는 것이 곤란한 정도의 운동능력 제한이 따른다면, 비록 그 제한의 정도가 병역신체검사규칙 [별표3] 제192호(근위지절), 제193호(원위지절)에서 규정한 강직 수준에 이르지 못한다 하더라도 충분히 제194호 수장수지관절에서 규정한 ‘강직’으로 인정될 수 있다.

평소 건강에 특이사항 없던 노동자가 육체적 강도 및 정신적 긴장이 높은 용접업무를 계속 하다가 사망한 사안에서, 망인의 업무상 과로 및 스트레스가 망인의 심근염을 자연적인 경과 이상으로 악화시켜 망인이 사망하기에 이른 것으로 상당인과관계를 인정한 판결 1. 판단 가. 산업재해보상보험법 제5조 제1호에 정한 '업무상의 재해'라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 사망의 원인이 된 질병 사이에 인과관계가 있어야 하지만, 질병의 주된 발생원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이고, 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 보아야 하며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 있는 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병 또는 사망과의 인과관계 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다. 나아가 과로의 내용이 통상인이 감내하기 곤란한 정도이고 본인에게 그로 인하여 사망에 이를 위험이 있는 질병이나 체질적 요인이 있었던 것으로 밝혀진 경우에는 과로 이외에 달리 사망의 유인이 되었다고 볼 특별한 사정이 드러나지 아니하는 한 업무상 과로와 신체적 요인으로 사망한 것으로 추정함이 경험칙과 논리칙에 부합한다 할 것이다(대법원 2008. 2. 28. 선고 2006두17956 판결, 대법원 2009. 3. 26. 선고 2009두164판결 등 참조). 나. 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 망인의 업무상 과로 및 스트레스가 망인의 심근염을 자연적인 경과 이상으로 악화시켜 망인이 사망하기에 이른 것으로 볼 수 있으므로, 망인의 사망과 업무 사이에는 상당인과관계가 인정된다. ① 망인이 담당한 용접업무는 육체적 강도가 높은 업무였고, 고가의 자재를 다루면서 과도한 업무량과 촉박한 납기 설정으로 정신적 긴장도 역시 높았다. 기존의 업무인원이 상당수 감원된 데다가, 주로 망인에게 업무가 몰려 망인은 수시로 야간, 주말 근무를 하여야 하였으며, 갑작스러운 업무지시를 받기도 하였다. 이 사건 회사에서는 용접사를 추가로 채용하려 하였는데, 망인의 같은 팀 상사인 배관팀장이 이를 거절하여 망인이 충격을 받기도 하였다. ② 망인은 2017년 4월 28일 이 사건 회사에 입사하여 2017년 6월 30일 사망하기까지 9주 동안 근무하면서 위와 같이 과도한 업무량과 정신적 스트레스로 괴로워하였다. 망인은 평소 동생에게 이러한 고통을 호소하였고, 2017년 7월경까지만 근무하고 회사를 그만둬야겠다는 생각을 가지고 있었다. ③ 특히 망인이 사망하기 전 4주 동안 휴일은 2일이었고, 사망하기 전 12일 동안 휴일 없이 연속으로 근무하였으며, 사망 전 3일 동안은 2017년 6월 27일 10시간 30분, 2017년 6월 28일 15시간 24분, 2017년 6월 29일 12시간 48분을 근무하여 육체적 피로와 스트레스가 극도에 달하였을 것으로 보인다. ④ 망인은 과도한 업무량과 정신적 스트레스로 고통 받으면서 적절한 휴식을 취하지 못하여 몸 상태가 좋지 않았고, 면역력이 저하되었을 것으로 보인다. 망인이 사망하기 약 2주 전 상세불명의 급성기관지염으로 진료받았고, 사망 전 10일 전쯤 감기몸살과 복통 증세를 호소한 사실은 망인의 이러한 면역력 저하 사실을 뒷받침한다. ⑤ 망인은 면역력이 저하된 상태에서도 무리하여 일을 할 수 밖에 없었고, 이때 바이러스의 활성이 촉진·악화되어 망인의 심근염 증상을 악화시킨 것으로 보인다. 망인에게 따로 뚜렷한 심혈관계나 면역체계 관련 질환이 없었고, 과로와 스트레스 이외에 사망의 원인이 되었다고 볼 특별한 원인을 찾아 볼 수 없다.

◇ 1. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 등에서 적시한 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지 여부의 판단기준 ◇ ◇ 2. 원고가 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 지급받은 요양급여비용이 요양급여기준을 위반한 것이어서 부당이득징수대상이 되는지 여부(소극) ◇ 구 국민건강보험법(2016년 2월 3일 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다. ☞ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 제한·유지하기 위한 것이라고 볼 수는 없고, 정신의료기관이 구 정신보건법령상 시설기준을 위반하였다 하더라도, 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 구 정신보건법 규정에 따라 시정명령 등을 하는 외에 곧바로 해당 정신의료기관에 지급된 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기 어려우므로, 구 정신보건법령상 정신과의원의 입원실 수를 초과한 상태에서 요양급여가 제공되었다는 사정만으로는 해당 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당되지 않는다고 판단한 사례.

'비인두강암'으로 사망한 소방관에 대하여 보훈보상대상자 비해당 처분을 취소한 사례 1. 처분의 경위 가. 원고의 배우자인 망 ○○○은 1996년 소방공무원으로 임용되어 화재진압, 구조·구급대원으로 근무하던 자로서, 2015년 '비인두강암' 진단을 받고 요양을 하던 중 2016년 사망하였다. 나. 원고는 2017년 국가유공자 유족 등록신청을 하였고, 피고는 2017년 원고에 대하여, 망인이 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에서 정한 국가유공자(순직군경) 및 보훈보상대상자 지원에 관한 법률에서 정한 보훈보상대상자(재해사망군경) 요건에 해당하지 아니한다는 처분을 하였다. 2. 판단 가. 국가유공자 해당 여부 ○○○이 소방공무원으로 임용되어 19년 4개월간 화재진압, 구조업무 등을 수행하였으나, 원고가 제출한 증거들만으로는 국가의 수호, 안전보장 또는 국민의 생명, 재산 보호와 직접저인 관련이 있는 직무수행이 ○○○의 상병의 주된 원인이 되었다고 보기에 부족하므로, ○○○는 국가유공자 요건에는 해당하지 않는다. 나. 보훈보상대상자 해당 여부 1) 보훈보상자법 제2조, 같은 법 시행령 제2조 [별표 1] 제11호는 '해당 질병의 발생 또는 악화(자연경과적인 진행 속도 이상의 급격한 악화를 말한다)가 직무수행 또는 교육훈련과 상당한 인과관계가 있다고 의학적으로 인정된 질병에 의하여 사망하거나 상이를 입은 사람'을 보훈보상대상자로 규정하고 있는바, 그 상당인과관계의 유무는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하지만, 이는 반드시 의학적·자연과학적으로 증명되어야 하는 것은 아니고 여러 사정을 고려할 때 직무수행이나 교육훈련과 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 정도면 되며, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 훈련 또는 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행 속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 된 경우에 포함된다(대법원 2014. 9. 4. 선고 2013두18933 판결, 대법원 2007. 9. 6. 선고 2006두6772 판결 등 참조). 2) 위 인정사실에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 상병은 바이러스, 음식이나 생활환경, 유전적 요인이 병합하여 발생한다고 알려져 있는데, 망인에게서 이 사건 상병과 관련한 유전적 소인이 확인되지 아니하는 점, ② 포름알데히드와 같은 화학물질에의 노출이 이 사건 상병의 발병원인 중 하나로 추정되고 있고, 망인이 화재진압 등 직무로 인하여 빈번하게 유해화학물질에 노출되었던 것으로 보이는 점, ③ 직접적인 근거법령은 아니지만 산업재해보상보험법 시행령 [별표3] 업무상 질병에 대한 구체적인 인정기준 중 '직업성 암' 항목에서 포름알데히드와 목재 분진이 이 사건 상병의 발생원인이 될 수 있다는 전제하에 '목재 분진에 노출되어 발생한 비인두암 또는 코안·코곁굴암', '포름알데히드에 노출되어 발한 백혈병 또는 비인두암'이라고 규정하고 있는 부분이 이 사건 상병과 망인의 직무수행 사이의 상당인과관계 여부에 대한 기준이 될 수 있다는 점, ④ 일부 자문의가 포름알데히드, 석탄, 나무 기타 물질들의 불완전 연소로 인하여 발생한 매연에 포함된 입자들이 이 사건 상병의 유발가능성을 높이는 것으로 알려져 있고, 망인이 직무수행 중 위와 같은 매연 및 유해물질에 불가피하게 노출되었으므로, 이 사건 상병과 망인의 직무 사이의 상당인과관계를 인정할 수 있다는 소견을 밝힌 바 있고, 진료기록감정의도화재현장에서 발생하는 매연이나 각종 유해물질에 노출되는 망인의 근무환경과 이 사건 상병 발병 사이에 인과관계를 인정할 수 있다는 취지의 의견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 망인의 사망과 직무수행 사이에 상당인과관계가 있다고 판단된다. 따라서, 망인은 보훈보상대상자 요건에 해당한다.