이 사건 공제약관은 재해로 인한 사망 또는 1급장해 뿐만 아니라 재해 외의 원인으로 인한 사망 또는 1급장해도 공제금 지급사유인 공제사고에 포함시켜 전자의 경우에는 유족위로금(사망) 또는 장해연금(1급장해)을, 후자의 경우에는 유족위로금을 공제금으로 지급하도록 분명히 규정하고 있다. 그리고 재해분류표의 규정에서 보듯이 고의에 의한 자살이나 자해는 특별한 사정이 없는 한 우연성이 결여되어 이 사건 공제약관에 따른 재해라고 할 수 없으므로, 고의적인 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우는 원칙적으로 재해 외의 원인으로 인한 공제사고에 해당하여 유족위로금의 지급사유가 될 수 있을 뿐이다. 다만 이 사건 공제약관은 제15조 제1항 제1호 본문(이하 ‘이 사건 면책조항’이라 한다)에 의하여 고의적인 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해의 경우를 공제사고에서 제외시킴으로써 그에 대한 피고의 책임을 면제하는 한편, 그 단서 후단(이하 ‘이 사건 면책제한조항’이라 한다)에서는 그러한 자살이나 자해로 인한 사망 또는 1급장해가 계약의 책임개시일로부터 1년이 경과한 후 발생한 때에는 다시 그 면책을 제한하고 있다. 결국 이 사건 면책제한조항은 자살 또는 자해가 계약의 책임개시일로부터 상당기간이 경과한 후 이루어진 경우에는 그 자살 또는 자해에 공제금을 취득하려는 부정한 동기나 목적이 있는지 여부를 판정하기 어렵다는 점을 고려하여 그 면책의 예외를 인정한 것으로서, 이 사건 면책조항에 의하여 줄어든 ‘재해 외의 원인으로 인한 공제사고의 객관적 범위’를 다시 일부 확장시키는 규정이라고 해석될 뿐 ‘재해로 인한 공제사고의 객관적 범위’까지 확장하기 위하여 둔 규정이라고는 볼 수 없다. 이상에서 본 바를 종합해 보면 이 사건 면책조항 및 면책제한조항은, 재해에 해당하지 아니하는 원인으로 사망하거나 1급장해가 발생한 때에는 재해를 원인으로 하는 장해연금이 아니라 유족위로금이 그 공제금으로 지급되어야 하는데, 계약의 책임개시일로부터 1년 이내에 피공제자가 자살 또는 자해를 하여 위와 같은 공제사고가 발생한 경우라면 피고가 유족위로금 지급책임을 면하지만 그 후의 자살 또는 자해로 인한 경우라면 그 지급책임을 면하지 못한다는 취지로 해석함이 자연스럽고 합리적이다.

이 사건 상해보험약관은 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다”는 취지의 면책조항을 포함하고 있다. 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다. ☞ 복막암 수술을 받던 상해보험의 피보험자가 수술 중 의료진의 과실로 인하여 감염되어 폐렴으로 사망에 이른 사안에서, 상해보험약관상의 면책조항이 적용되어 보험회사의 보험금 지급의무가 없다고 한 사례.