서울행정법원 2016구합7351 요양급여비용환수결정취소 1. 기초적 사실관계 A의료법인은 2009. 5. 1. 설립된 의료법인으로, 그 전신(前身)은 개인병원인 A병원이다. A개인병원은 관할 행정청에 식품위생법에 따른 집단급식소 설치·운영신고를 하고 환자들에게 급식을 제공해왔다. A의료법인 설립에 따라 A개인병원은 의료법인의 부속병원으로 전환하였고, 당해 집단급식소는 법인 전환과 무관하게 입원환자들에게 계속 급식을 제공하였다. 그런데, A의료법인에서는 집단급식소 운영자가 개인에서 법인으로 변경된 사실을 제때 신고하지 못했다. 즉, 위 집단급식소에 대하여 개인병원인 A병원 원장 명의로 행한 집단급식소 설치·운영 중단신고와 A의료법인 명의로 된 집단급식소 설치·운영 신고가 동시에 이루어졌어야 하나, 위와 같은 사실을 간과한 A의료법인은 2009. 11. 16. 뒤늦게 신고를 마쳤다. 따라서, 2009. 5. 1.부터 2009. 11. 16.까지는 A의료법인이 집단급식소 설치·운영신고 없이 당해 집단급식소를 설치·운영한 것 같은 외관이 형성된 것이다. 이러한 미신고 공백기간을 없애달라는 A의료법인의 정정요청에 대하여, 관할 행정청에서는 “집단급식소가 개인 소유에서 법인 소유로 바뀜에 따라 즉각적인 중단신고 후 설치·운영신고가 이루어졌어야 한다. 다만, A의료법인은 단순히 민원서류를 늦게 신고한 것으로 보일 뿐 급식을 중단한 것은 아니었다”는 내용의 공문을 보내주었다. 위 공문을 받은 A의료법인은 추후 위 문제로 법적 문제가 생기지는 않겠거니 생각하였다. 그러나, 국민건강보험공단은 2016. 7.경 A의료법인에게 “2009. 5. 1.부터 2009. 11. 15.까지 집단급식소 설치·운영신고를 하지 않고 입원환자 식대를 청구하였으니, 위 미신고 기간의 식대 중 직영가산 부분을 환수하겠다”며 4,300만원에 달하는 요양급여비용의 환수처분을 내렸다. 대상판결은 국민건강보험공단의 A의료법인에 대한 위 환수처분의 당부를 다룬 것이다(서울행정법원 2016구합 7351). 2. 대상판결의 쟁점 구(舊) 국민건강보험법 제39조 제2항(현행 제41조 제3항)은 「요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다」고 규정하였고, 보건복지부령 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 제5조 제1항 [별표 1] 제6호 (다)목은 「입원환자에 대한 식사는 환자의 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공하여야 한다」고 규정하였다. 또한, 구 보건복지부 고시 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제17장 산정기준 2항은 「입원환자 식대는 의료법 및 식품위생법에서 정한 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 음식을 제공한 경우에 산정한다」고 규정하였고, 구 식품위생법 제69조 제1항은 「집단급식소를 설치·운영하고자 하는 자는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장·군수 또는 구청장에게 신고하여야 한다」고 규정하였다. A의료법인은 법인명의의 새로운 집단급식소 설치·운영 신고를 하지 않은 채 2009. 5. 1.부터 2009. 11. 15.까지 그 전신인 A개인병원의 집단급식소 설치·운영 신고에 의거 집단급식소를 운영하며 입원환자들에게 급식을 제공하고 피고 공단으로부터 요양급여를 받았다. 이에 대하여 피고 공단은 미신고 기간 중의 입원환자 식대청구는 구 국민건강보험법 제52조 제1항(현행 제57조 제1항)이 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당하므로 처분에 위법성이 없다고 주장한 반면, A의료법인은 착오로 법인명의의 집단급식소 설치·운영 신고를 하지 못했을 뿐 집단급식소에 대하여는 이미 A개인병원 원장명의로 신고가 이루어져 있었고 미신고 기간 중에도 입원환자에게 계속 급식이 제공된 사실이 있으니 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에는 해당하지 않는다고 주장한 것이다. 3. 대상판결의 요지 대상판결은 A의료법인이 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 입원환자에 대한 식대를 제공하였다고 보이므로, A의료법인이 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받았다고 할 수 없다고 판시하였다. 즉 대상판결에 따르면, 구 국민건강보험법 등 관련 법령이 식품위생법상의 인력·시설 기준을 갖춘 요양기관에서 환자 식사를 제공한 경우에 요양급여비용을 지급하도록 규정한 것은 의료기관으로 하여금 입원환자에게 치료에 적합한 위생적인 수준의 식사를 제공하게 하려는 데 취지가 있는 것인데, 이 사건 집단급식소는 그 전신인 A개인병원에서 이미 집단급식소 설치·운영신고를 하여 관할 행정청으로부터 주기적으로 현장 지도점검을 받아왔고, 새로운 운영자가 된 A의료법인은 집단급식소 직원 고용, 업무상지시·감독, 위생상태 점검, 식자재 매입 등의 업무를 직접 관장해온 것으로 보아, A의료법인이 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 입원환자에 대한 식대를 제공하였다는 것이었다. 따라서, 서울행정법원에서는 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수처분은 그것이 처분사유에 해당되지 않으므로 위법한 처분으로 취소되어야 한다고 판시하였다. 국민건강보험공단이 위 판결에 항소하지 아니하여 판결은 확정되었다. 4. 대상판결의 해설 : 국민건강보험법 제57조 제1항에 대한 기념비적 판결 서울행정법원은 대상판결과 유사한 다른 사건에서는 병원이 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우에 해당한다면서 국민건강보험공단의 손을 들어준 적이 있다. 처음 개설된 B병원이 집단급식소 설치·운영신고 없이 수개월간 집단급식소를 운영하다 뒤늦게 신고를 마쳤으나 수년 후 국민건강보험공단으로부터 환수처분을 받은 사안으로서, B병원은 개원 당시 어느 행정청으로부터도 집단급식소 설치·운영신고를 해야 한다는 지도를 받은 바 없어 신고를 해야 함을 알지 못한 점 및 아무런 문제도 제기하지 않다가 수년이 지난 이제야 환수처분을 한다는 것은 재량권의 일탈 남용이라는 점을 주장하였으나 이는 인정받지 못했다(서울행정법원 2015구합 3775 요양급여비용환수결정취소 사건). 이 사건 초기인 2016년 당시 피고 공단은 A의료법인에 부당이득 환수처분을 내리는 공문에서, 위 판결문 등을 언급하며 “A의료법인이 행정소송을 제기해보았자 실익이 없을 것”이라고 주장했다. 그러나, 대상판결의 집단급식소는 A의료법인 설립 이전에 이미 설치·운영신고가 되어있어 행정청의 관리·감독을 받고 있던 상태였고, 단순히 운영자 변경사실이 늦게 신고가 되었다는 점에서 위 유사사건과 차이가 있었다. A의료법인은 이 차이가 충분히 다퉈볼만한 차이라고 생각하여 행정소송을 제기했던 것이고, 승소한 것이다. 국민건강보험법 제57조 제1항은 「공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다」라고 규정하고 있다. 여기서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’란 요양기관이 요양급여 비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여 비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등). 위 판례의 문구만 보면 국민건강보험공단으로부터 환수처분을 받은 경우 중 과연 사위 기타 부당한 방법이 아닌 경우가 있을까 하는 생각마저 들 정도이다. 그러나, 대상판결처럼 처분요건에 부합하지 아니한다는 이유로 환수처분이 취소될 가능성은 얼마든지 있고 의료기관의 실질적인 권익구제를 위하여도 행정법원의 적극적인 개입은 절실히 요구된다고 하겠다. 참고적으로 국민건강보험공단은 행정법원에서 환수처분 취소의 선례를 남기지 않기 위해 패소사건에 대하여는 상소하지 않는 경향이 있다. 부당한 환수처분을 당한 의료기관으로서는 대상판결의 환수처분 취소 법리를 인지, 적극 주장할 것을 권한다. 서울행정법원은 최근 개원 20주년 기념식을 개최하였고 행정법원장은 국민의 권리구제를 실질적으로 실현할 수 있는 방안을 찾고 있다고 공언까지 하였기 때문이다. 윤동욱 변호사 (법률사무소 서희)

- 서울중앙지방법원 2015. 12. 11. 선고 2014가합519097 판결 1. 사안의 개요 피고(53세,여)는 2005. 11. 4. 원고(손해보험회사)와 사이에 계약기간2005. 11. 4. 10:00부터 2042. 11. 4. 까지, 피보험자 '피고', 수익자 '사망시법정상속인,사망외피고'로 정하여, 무배당***웰빙보험계약 및 무배당라이프가드간병보험계약(이하, '이사건각보험계약')을 체결하였다. 피고는 2006. 7. 31.부터 2013. 12. 24.까지 사이에 천식,관절염 등 으로 1, 241일간 입원치료를 받은 다음 원고로 부터 합계292,824,932원의 보험금을 지급받았고, 2014. 2. 11. 부터 2014. 3. 14.까지 32일간 입원치료를 받았음을 이유로 원고에게 8,384,080원의 보험금을 청구하였다. 원고는 이 사건 소를 제기하여, ①이미 지급한 보험금 292,824,932원 관련, 일부 입원치료는 통원치료만으로 충분함에도 피고가 불필요한 입원을 하였거나 부당하게 장기간 입원치료를 받은 것 이라고 주장하며 위 금원 중 74,072,617원에 대하여 부당이득반환청구를 하는 한편, ②피고가 청구하고 있는 보험금 8,384,080원에 대해서는, 입원기간 중 14일에 대해서만 입원치료가 적정하므로 그에 해당하는 보험금 3,055,535원을 초과하여서는 보험금 지급채무가 존재하지않는다는 확인을 구하였다. 2. 법원의 판단 법원은 피고의 총 입원기간 1,271일(= 1,241 + 32) 전부에 대한 원고의 보험금 지급의무를 인정하며, 원고의 청구를 모두 기각하였다. 법원은 "<입원>이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어 질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반규정에 따라 환자가 6시간이상입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래치료를 받는 것을 의미 하나, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원여부를 판단 할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원2009. 5. 28. 선고2008도4665 판결)." 라고 전제한 다음, 아래와 같은 점을 들어 피고가 불필요한 입원치료를 받았거나, 부당하게 장기 입원한 것은 아니라고 판단하였다. - 담당의사가 전문가로서 입원을 결정하였다면 특별한 사정이 없는 한 일응 입원의 필요성이 있다고 보아야함. - 총 입원기간 중 상당수의 입원치료는 감정결과에 의하더라도 실제로 필요하였음. - 진단 받은 질환에 대한 통상적인 입원 치료기간 보다 장기간이라고 하더라도, 입원의 필요성은 환자 개인의 상태 및 담당의사의 판단에 따라 다를 수 있고, 사후에 일률적으로 그 당부를 정할 수 없음. - 진료기록을 감정한 의료기관 및 대한의사협회에서, 입원치료는 여러가지 요인을 감안하여 의료진이 재량에 따라 결정하는 것이므로 이 사건(추가) 입원치료의 적절성에 대하여 정확하게 언급하기 곤란하다고 하였음. 3. 이 판결의 의의 피고는 2006. 7. 31.부터 2014. 3. 14.까지 총 1,271간 입원치료를 받았는데, 입원기간이 일응 상당한 것으로 보인다. 이 사건에서 대한의사협회와 의료기관 2곳에서 진료기록감정이 이루어졌고, 감정기관은 일부 입원치료의 경우 실제입원치료 일수 보다 짧은 기간의 입원치료가 필요하였거나 통원치료로 충분하였을 것이라는 의견을 제시하였으나, 결국 법원은 피고에 대한 입원치료를 결정한 의료진의 판단을 존중하여 입원기간 전부에 대하여 입원치료가 불필요하거나 부당하지 않다고 판단하였다. 금융감독원의 2015. 2. 24.자 보도자료는 2014년 허위-과다입원 보험사기 주요혐의자(111명)의 특징으로, ① 50대,무직, 주부 등 입원으로 인한 경제적 손실이 적으면서 가족들 간에 공모가 형성되어 있고, ②입원일당 보장상품을 단기간내 집중가입한 후 장기입원하여 평균2억 8,200만원의 보험금을 수령하였으며, ③대 분 통원치료가 가능한 경미한 질병, 상해로 주기적으로 입원과 퇴원을 반복하였고, ④장기입원 직전6개월내에 평균6.9건의 보험을 집중가입하였다는 점 등을 들고있다. 이 사건의 경우 판결문을 통해 피고가 7-8년간 1,271일 입원치료를 받았다는 점 정도만 확인할 수 있을 뿐, 단기간에 보험상품을 집중적으로 가입하였는지, 피고의 소득대비 보험료가 과다한지, 입원기간 중 외출, 외박이 빈번하였는지 등 부당한 장기입원인지 여부를 의심할 만한 다른사정에 대해서는 아무런 언급이 없다. 이러한 부분이 밝혀지지 않았다면, 입원기간이 장기라는 점만으로 만연히 일부 입원기간에 대한 입원치료가 부당하다고 인정하기는 어려울 것으로 생각되고, 피고를 진료한 의료기관의 결정을 존중한 1심 법원의 판단에 수긍이 간다. 이 사건은 현재 항소심이 진행 중이고, 원고가 적극적으로 새로운 입증 방안을 모색할 것으로 예상되는 바, 부당한 장기입원으로 의심할 만한 새로운 사정들이 추가로 밝혀진다면 1심의 결론이 번복될 수도 있을 것이다.

헌법재판소 2015. 9. 24. 선고 2013헌마197 결정 청구인들은 국내에서 치과의사면허를 취득하고 외국에서 치과의사전문의 자격을 취득한 사람들인데, 치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정(2010. 3. 15. 대통령령 제22075호로 개정된 것) 제18조 제1항(심판대상조항)에 의하면 외국의 의료기관에서 전문의 과정을 이수한 자는 국내 치과의사전문의 자격 인정을 받을 수 있는 대상에 포함되지 아니한바, 그로 인하여 직업의 자유, 평등권 등을 침해를 주장하였다. 이에 대하여 헌법재판소는 ① 심판대상조항이 치과전문의로서 갖추어야 할 자질과 능력 및 국내 실정에 맞는 전문성 등의 제고라는 정당한 입법목적의 달성에 기여하는 적합한 수단에 해당하나, 외국의 의료기관에서 전문의 과정을 이수한 치과의사에 대하여 다른 대체방안을 전혀 고려함이 없이 새로 국내에서 전문의 수련과정을 이수하게 하고, 이를 이수하지 아니하는 한 일률적으로 치과전문의 자격 인정을 받을 수 없도록 하고 있는바 이는 침해의 최소성 원칙에 위반되고, 국민건강의 보호와 증진이라는 공익을 고려하더라도 그로 인해 제한되는 사익이 더 클 수 있는바 법익의 균형성도 충족하지 못하여 결국 청구인들의 직업수행의 자유를 침해하고(직업수행의 자유 침해가 아니라는 별개의견 및 직업수행의 자유가 아닌 직업선택의 자유 제한이 문제되나 침해는 인정되지 않는다는 별개의견 있었음), ② 의사전문의의 경우와 달리 치과의사의 경우에만 국내에서의 전문의 과정을 다시 이수하여야 할 특별한 사정이 있다고 보기 어려운바 청구인들의 평등권을 침해한고 판시하면서, 다만 2016. 12. 31.까지 개선입법을 명하는 헌법불합치결정을 하였다. 입법연혁상 1975. 12. 31. 법률 제2862호로 개정된 의료법에 따라 1976. 4. 15. 대통령령 제8088호로 전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정(구 전문의규정)이 제정된 때부터 2003. 6. 30. 별도로 치과전문의규정이 제정되기 전까지는 의사전문의 또는 치과전문의의 자격을 인정받을 수 있는 요건에 대해 동일하게 규정하였고, 그에 의하면 '의사 또는 치과의사로서 보건사회부장관이 인정하는 외국의 의료기관에서 소정의 인턴 및 레지던트 과정을 이수한 자'에 대하여도 의사전문의 또는 치과전문의 자격 인정을 받을 수 있도록 규정하였다. 이후 헌법재판소가 1998. 7. 16. 보건복지부장관이 의료법과 구 전문의규정의 위임에 따라 치과전문의 자격시험제도를 실시할 수 있는 절차를 마련하지 아니한 입법부작위가 위헌이라는 결정을 선고함에 따라(96헌마246), 의사전문의와 치과전문의에 대한 규율을 분리하여 2003. 6. 30. 대통령령 제18040호로 치과전문의규정 및 2003. 9. 18. 그 시행규칙이 각각 제정되었다. 그런데 문제는 의사전문의규정이 의사전문의 자격 인정 요건으로 '의사로서 보건복지부장관이 인정하는 외국의 의료기관에서 소정의 인턴 과정 및 레지던트 과정을 이수한 사람'도 포함하고 있는 것과는 달리, 2003. 6. 30. 제정된 치과전문의규정은 치과전문의 자격 인정 요건으로 '치과의사로서 외국의 의료기관에서 소정의 인턴 과정 및 레지던트 과정을 이수한 자'를 포함하지 아니하였다는 것이다. 그로 인해 치과의사의 경우에는 외국에서 치과전문의 자격을 취득한 경우에 직업수행의 자유에 제한이 발생하였다. 그런데 구 전문의규정 및 의사전문의규정과 달리 치과의사에 대해서만 외국에서 소정의 레지던트 등 과정을 이수한 자에 대하여 치과전문의 자격을 인정하지 아니하는 제한을 두는 것은 직업수행의 자유에 대하여 과잉금지의 원칙에 위반되며, 또한 의사의 경우와 비교하여 합리적인 차별의 이유를 찾기 어려운바 평등권 침해에도 해당한다고 보는 것은 타당하다고 판단되며, 그와 같은 취지에서 위 헌법재판소 결정은 타당하다고 본다.