건강검진을 위한 검사는 외과적 수술이 아니므로 보험 계약자가 전신 마취 후 수면내시경 검사 중 사망했다면 상해보험계약을 맺은 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다는 대법원 판결이 나왔다. 광주광역시 광산구청은 2010년 2월 그린손해보험사와 단체안심상해보험계약을 맺었다. 구청 공무원이던 김모씨는 같은 해 12월 건강검진 중 전신마취제인 프로포폴을 투여받고 수면내시경 검사를 받다가 호흡곤란으로 의식불명 상태에 빠져 사망했다. 김씨의 부인과 아들은 보험사를 상대로 보험금 5000만원 지급하라며 소송을 냈다. 보험사는 보험약관에 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 해 생기는 손해는 보상하지 않는다'는 면책조항을 들어 수면내시경은 '그 밖의 의료처치'에 해당한다며 보험금 지급을 거부했다. 1·2심은 "면책조항의 취지는 외과적 수술 기타 의료처치가 행해지는 경우 피보험자에게는 일상생활에서 노출된 위험에 비해 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하고, '그 밖의 의료처치'라 함은 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 위험이 따를 것이 예견되는 의료처치를 의미한다"며 "수면내시경 검사는 전신마취제인 프로포폴의 투여를 전제로 하고 있는 이상 외과적 수술에 상응할 정도의 신체에 대한 위험이 발생할 위험성이 커 '그 밖의 의료처치'에 해당한다"며 원고패소 판결했다. 대법원 민사1부(주심 고영한 대법관)는 최근 김씨의 유족이 ㈜그린손해보험을 상대로 낸 보험금소송 상고심(2012다76553)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 광주지법 합의부로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "이 사건은 질병을 치료하기 위한 외과적 수술에 기한 상해가 아니라 건강검진 목적으로 수면내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 것이므로 면책조항이 적용되지 않는다"고 밝혔다.

상해보험 가입자가 가입 당시 보험사로부터 의료과실로 인한 상해는 보험금 지급에서 제외된다는 설명을 듣지 못했다면 보험금을 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 정모(20)씨는 2007년 1월 고려대학교 병원 성형외과에 입원해 소이증 수술을 받은 후 목 움직임에 이상이 있는 환축추 회전성 아탈구 증상이 발생했다. 정씨는 2009년 10월 고려대 병원에 8000만원을, 보험사인 에이스아메리칸화재해상보험에 1160만원, 현대해상화재보험에 1169만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사 측은 "상해보험계약 약관 중 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치'에 의한 손해는 보상하지 않는다고 규정돼 있다"며 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장했다. 1심은 "신체 침해행위 자체는 피보험자의 의사나 법률에 따라 이뤄졌더라도 침해행위 고유의 위험이 직접 발현된 것이 아니라 신체 침해행위의 기회에 피보험자나 의료인 등 제3자의 과실로 발생한 경우에는 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의한 것이므로 '우연한 사고'에 해당한다"며 "정씨의 상해는 병원 의료진의 과실로 인해 발생한 것이라는 점에서 보험계약에서 정한 상해보험사고에 해당한다"고 판단했다. 하지만 항소심은 "면책조항은 상해보험계약의 성질상 당연한 경우를 규정한 것으로서 거래상 일반적이고 공통된 것"이라며 "보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하고 보험사에는 명시·설명의무가 없다"며 현대해상에 면책 판결을 했다. 대법원 민사3부(주심 민일영 대법관)는 지난 16일 정씨가 낸 상고심(2012다58746)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울중앙지법 합의부로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 과정에서 의료과실이 개입돼 손해가 발생한 경우 이를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상할 수 있는 것이 아니다"라며 "그러한 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다고 하더라도, 이를 이유로 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당해 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수는 없다"고 밝혔다.

단체보험 갱신 때 전산입력 오류로 특약에 가입돼 보험료를 추가로 납부했더라도 피보험자가 가입 사실을 알지 못했다면 특약보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 울산지법 최환 판사는 지난달 10일 보험설계사인 A씨의 배우자인 손모씨가 한화생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송(2013가단15288)에서 "보험사는 보험금을 지급할 의무가 없다"며 원고 패소 판결을 했다. 최 판사는 판결문에서 "A씨가 보험계약을 체결할 당시 특약 가입이 제한된다는 점을 안내받았고 당시 회사 보험 시행문에도 같은 내용이 적혀 있었다"며 "A씨가 회사의 전산입력 후 특약에 가입됐음을 알리는 통지을 받는 등 보험 내용이 바뀐 것을 알고 있지 않은 이상 보험료를 더 납부했다 하더라도 회사는 특약보험금을 지급할 의무는 없다"고 밝혔다. 최 판사는 "보험계약의 내용은 증거증권뿐 아니라 당사자의 의사합치, 계약체결 경위 등을 종합해 판단해야 한다"며 "A씨의 특약 가입은 회사 직원의 잘못으로 전산처리된 것이 명백한데 이를 특약보험 가입을 허락하는 회사의 의사표시로 해석할 수 없다"고 설명했다"고 설명했다. 2009년 보험회사에 입사한 A씨는 산재보험 미가입자들이 가입하는 단체보험을 신청했다. 단체보험은 입사 전 암 등 중증 질환으로 치료 중인 경우 재해 사망사고만 보장하고 질병 등으로 사망한 경우까지 보장하는 특약에는 가입을 제한했다. A씨는 입사 전에 위암으로 수술을 받은 적이 있어 사전심사요청서에 치료 중이라고 적고 특약을 뺀 단체보험에 가입했다. 그런데 2012년 1월 보험 갱신 전산입력 처리 도중 회사 직원의 실수로 A씨를 특약에 가입해 갱신했고 A씨는 보험료를 더 납부했다. 같은 해 8월 A씨는 위암이 재발해 사망하자 손씨는 "특약에 가입돼 보험료를 더 납부했으므로 보험금 2100여만 원을 달라"며 소송을 제기했다.

보험가입자가 보험료를 5년 동안 내지 않았더라도 보험회사의 보험계약 해지 통보를 받지 못했다면 보험금을 받을 수 있다는 판결이 나왔다. 울산지법 민사7단독 박상인 판사는 지난달 21일 박모(51)씨가 한화생명보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2013가단1647)에서 "보험금 7000여만원을 지급하라"며 원고 승소 판결을 했다. 박 판사는 판결문에서 "박씨가 2006년 8월에 사업장을 다른 곳으로 옮겨 주소가 바뀌었지만 집 주소는 보험 가입 당시와 같은데 보험사는 계속 변경 전 사업장 주소로만 보험계약 해지 통지서를 보냈다"며 "보험사가 박씨의 집으로 통지서를 보내려는 노력하지 않고 이전 사업장 주소로 등기우편이 아닌 택배특송으로 해지통지서를 보낸 것은 약관상 보험회사가 해야 할 최고 의무를 다했다고 보기 어려우므로 보험사는 박씨에게 보험금을 지급해야 한다"고 밝혔다. 박 판사는 "박씨가 바뀐 사업장 주소를 보험회사에 통지하지 않았다는 이유만으로 보험회사가 계약 해지에 필요한 통보 절차를 면제받는 것은 아니다"며 "박씨가 보험료 미납으로 보험계약이 해지된다는 사실을 알았더라도 계약 해지 통지를 받지 못했다면 보험계약이 해지됐다고 볼 수 없다"고 설명했다. 박씨는 2006년 3월 한화생명보험과 특정 병에 걸리면 수술비와 입원비 등을 보장해주는 보험상품에 가입했다. 박씨는 같은 해 사업장을 다른 곳으로 옮겼지만 바뀐 주소를 보험회사에 알리지 않았다. 박씨는 2007년 5월까지만 보험료를 내고 그 이후로는 보험료를 납부하지 않았다. 보험회사는 보험료가 들어오지 않자 가입 때 박씨가 기재했던 회사 주소로 보험료미납입확인서를 보냈다. 그래도 보험료가 입금되지 않자 보험회사는 택배특송으로 보험계약 해지통지서를 보냈다. 5년이 지난 2012년 8월 박씨는 간암에 걸려 수술을 받았고 보험회사에 수술비와 입원비 등을 청구했다. 보험사는 "박씨가 5년 동안 보험료를 내지 않아 보험계약이 해지됐다"며 보험금 지급을 거절했다.

차량 사고를 낸 다음 날 음주측정을 받아 음주한 것으로 나왔지만 증거 부족으로 무혐의 결정을 받았더라도 사고 운전자에게 보험금을 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다. 2010년 10월 이모(47)씨는 운전을 하다 평택의 주유소 안에 있는 탱크로리를 박아 눈을 다쳤다. 이씨는 아주대학교 병원으로 후송돼 수술을 한 뒤 퇴원했다가 다음날 새벽 안중백병원에 다시 입원했다. 경찰은 안중백병원에서 채취한 혈액으로 혈중알코올 농도를 측정했는데 0.055%로 검출, 사건 당시는 0.132%였을 것이라는 결과가 나왔다. 그러나 이씨는 "수술 후 화가 나 술을 먹었을 뿐 음주운전은 아니었다"고 주장했다. 검찰은 증거부족으로 음주운전 무혐의 결정을 내렸고 이씨는 동부화재에 보험금 3500만원을 청구했다. 보험회사는 "혈중알코올농도 0.05% 이상으로 운전해 사고를 낸 경우 보험금을 지급하지 않는다"며 보험금 지급을 거절했다. 수원지법 민사4부(재판장 한동수 부장판사)는 지난달 22일 보험회사가 이씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송(2012나35061)에서 원심을 깨고 "동부화재는 이씨에게 보험금을 주지 않아도 된다"고 판결을 했다. 재판부는 판결문에서 "검사가 이씨의 음주운전에 대해 무혐의 결정을 내린 것은 형사적으로 증명이 부족하다는 취지에 불과하다"며 "최초 출동한 경찰관이 작성한 실황조사서에 이씨가 음주운전을 했다고 적혀 있는 점, 병원에서 혈액을 채취하려 하자 직장 동료들이 이를 막은 점 등을 볼 때 이씨가 음주운전을 했다고 볼 수 있으므로 보험회사는 이씨에게 보험금을 지급하지 않아도 된다"고 밝혔다. 재판부는 "설령 이씨가 사고 당시 음주를 하지 않았다 하더라도 수술 뒤 채혈검사에 응한 것은 음주를 언제 했는지 알 수 없게 방해한 행위로 신의성실 원칙에 어긋나 이씨는 보험회사에 보험금을 청구할 수 없다"고 설명했다.

보험가입자가 당뇨병을 앓고 있던 까닭에 사고로 난 상처가 아물지 않고 악화했더라도 상해 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 2011년 8월, 울산에 거주하는 A씨는 여름 휴가철을 맞아 울산 북구에 있는 바다에 놀러 가 맨발로 해변을 걷다가 날카로운 물건을 밟아 발을 다쳤다. 곧바로 집으로 돌아와 소독하는 등 간단한 처치를 했지만 쉽게 낫지 않았다. 오히려 상처가 점점 나빠지더니 4개월 뒤에는 병원에서 다리를 잘라내는 수술을 받아야 했다. 앓고 있던 당뇨병이 원인이었다. 당뇨병 환자는 상처가 잘 아물지 않아 발을 다친 환자의 14~24%가 수술을 받는다. 2006년에 상해보험에 가입했던 A씨는 보험사에 장해보험금 1억여원을 청구했다. 그러나 보험사는 "환자가 보험 가입 전에 앓던 지병으로 생긴 사고는 보상하지 않는다"며 거부했다. 울산지법 민사3부(재판장 도진기 부장판사)는 지난달 8일 A씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2013가합16080)에서 "6000만원을 지급하라"며 원고 일부승소 판결을 했다. 재판부는 판결문에서 "당뇨병이 미친 영향은 보험금 감액을 고려할 요소이며, 이 사건은 일단 '외래의 사고'로 상해를 입고 후유장해가 생긴 상황에 해당한다고 보는 것이 상당하다"고 밝혔다. 재판부는 "A씨는 이 사건 보험사고 전에 일상생활에 지장이 있을 정도의 당뇨를 앓았던 것도 아니고 병을 알게 된 이후 적극적인 혈당 조절로 혈당치를 낮췄음에도 상처는 더욱 심해져 결국 수술에 이르게 된 것"이라며 "다만 당뇨병 때문에 상처가 족부 병변으로 심해진 것으로 추정되므로 당뇨병 기여도를 70%로 봐야 하고 보험사는 보험금 30%를 지급해야 한다"고 설명했다.

유방암 수술을 받은 환자가 수술 이후 후유증 등으로 인해 다른 병원에서 입원치료를 받은 것은 유방암 보험금을 청구할 수 있는 요건인 '암 치료를 직접적인 목적으로 한 것'이 아니므로 보험금을 받을 수 없다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 박보영 대법관)는 지난달 24일 유방암 수술을 받은 환자 권모(66)씨가 "수술로 인한 추가 치료비용 4100여만원을 지급하라"며 ㈜한화생명보험을 상대로 낸 보험금 청구소송 상고심(2013다9444)에서 원고일부패소 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "권씨가 유방암 수술 후 송파청병원에서 입원치료를 받은 것은 한화생명과 체결한 보험계약에서 정한 '암의 치료를 직접적인 목적으로 계속 입원한 경우'에 해당하지 않는다고 보고 권씨의 암 입원급여금 등 청구 부분을 기각한 원심은 정당한 것으로 수긍이 가고 보험약관의 해석 등 법리를 오해한 위법이 없다"고 밝혔다. 2008년 3월 유방암 진단을 받고 같은해 5월 서울 아산병원에 입원한 권씨는 유방암 근치적 절제술과 유방복원술을 받았고, 수술 후 보름정도가 지난 뒤에는 송파청병원으로 전원해 치료를 받았다. 권씨는 송파청병원에 있는 동안에도 아산병원에 통원하면서 5개월간 8차례의 항암치료를 받았다. 한화생명보험은 "권씨가 송파청병원에 입원한 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니다"라며 5900여만원만을 지급했다. 권씨는 "수술 후유증 등을 치료하기 위해 서울아산병원에 입원할 필요가 있었지만 병실이 부족해 협력병원에 전원한 것일 뿐"이라며 입원치료에 대한 보험금도 지급하라는 소송을 냈다. 1심은 "암 치료 과정에 있어서 세포조직 자체를 제거하는 수술적 치료뿐만 아니라 그 치료를 위하여 필요불가결하게 요구되는 치료도 '암의 치료를 직접적 목적으로 하는 경우'에 포함돼야 한다"며 원고승소판결했다. 그러나 2심은 "항암치료나 방사선 치료를 시행하는 중에 몸의 회복이 더디고 불편하며 수술부위에 통증이 있는 것은 환자마다 차이가 있는 주관적인 현상인 점 등을 고려하면 권씨가 송파청병원에서 입원하는 기간 동안 서울아산병원에서 항암치료를 받았다는 사실만으로는 보험금 청구요건을 갖췄다고 볼 수 없다"며 한화생명보험에게 입원금인 189만원만 지급하라고 판결했다.

교통사고 피해자가 사고 파악을 위해 도로에 섰다가 다른 차량에 2차 사고를 당했다면 1차 사고 가해자의 보험사가 2차 사고 손해까지 배상해야 한다는 판결이 나왔다. 창원지법 민사2단독 김구년 판사는 지난달 27일 권모씨가 A보험사를 상대로 낸 손해배상 청구소송(2010가단59076)에서 "6700여만원을 배상하라"며 원고 일부승소 판결했다. 김 판사는 판결문에서 "권씨는 1차 사고를 확인하기 위해 차에서 내리는 바람에 2차 사고를 당해 중상해를 입었다"며 "1차 사고 가해자의 보험사인 A사가 2차 사고 손해도 배상해야 한다"고 밝혔다. 김 판사는 "도로가 정체된 상황에서 추돌사고가 일어나면 차에서 내려 곧바로 사고를 확인하는 것이 일반인으로서 자연스러운 행동"이라며 "1차 사고와 2차 사고 사이에 인과관계가 인정된다"고 설명했다. 김 판사는 "다만 권씨가 사고 후 갓길로 이동하지 않고 1차로에 머물러 사고가 커졌다"며 "A보험사의 책임을 90%로 제한한다"고 덧붙였다. 2010년 1월 경남 함안군에 있는 남해고속도로에서 스타렉스 승합차를 운전하던 최모씨는 차량 정체로 멈춘 권씨의 코란도를 뒤늦게 발견하고 뒤를 들이받았다. 권씨와 최씨가 사고 수습을 위해 차에서 내려 고속도로 1차로로 나왔고 1차로를 달리던 렉스턴 차량이 이를 보고 멈췄다. 그러나 렉스턴을 뒤따르던 관광버스는 제때 정차하지 못했고 렉스턴 차량과 충돌한 뒤 권씨까지 들이받았다. 권씨는 늑골이 부러지는 등 중상을 입고 그해 7월까지 병원에서 입원해 수술 등을 받았다. 권씨는 1차 사고를 낸 최씨 차량 보험사를 상대로 9600만원을 배상하라며 소송을 냈다.

전화 보험상담원이 너무 빠른 속도로 안내사항을 설명했다면, 가입자가 병력에 대해 사실과 다르게 대답했어도 사기죄로 처벌할 수 없다는 판결이 나왔다. 재판부는 보험사의 형식적인 설명 탓에 가입자가 질문을 제대로 이해하지 못한 것이지 속일 의도로 병력을 숨긴 것은 아니라고 판단했다. 평소 허리디스크로 고생하던 회사원 방모씨는 2011년 10월, 보장보험에 가입하기 위해 전화상담원과 통화를 했다. 상담원은 매우 빠른 속도로 안내 사항을 말했다. 방씨는 많은 부분을 제대로 알아듣지 못했지만 말이 속사포처럼 이어지는 통에 내용을 되물을 틈이 없었다. 상담원이 "최근 5년 이내에 입원이나 수술을 했거나 계속하여 7일 이상 치료, 30일 이상 투약을 받은 적이 있느냐"고 물어보길래 방씨는 "없다"고 대답했다. 그러나 틀린 대답이었다. 2009년 1월에 허리디스크 증세로 7일 이상 투약처방을 받은 적이 있기 때문이다. 방씨는 자신이 7일 이상 치료받긴 했어도 동시에 30일 이상 투약을 하지는 않았기 때문에 해당 사항이 없다고 생각했다. 별 무리 없이 보험에 가입한 방씨는 그러나 2012년 3월 허리디스크로 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다가 "병력을 미리 알리지 않았다'는 이유로 고소당했다. 수원지법 형사5부(재판장 윤강열 부장판사)는 최근 사기미수 혐의로 기소된 방모(41)씨에 대한 항소심(2012노5383)에서 선고를 유예한 원심을 깨고 무죄 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "보험사의 전화상담원이 방씨에게 과거 병력에 대해 물을 때 사전 설명도 없이, 쉽게 알아듣기 어려울 정도의 빠르고 일정한 어조로 질문을 형식적으로 낭독했다"며 "방씨가 질문의 의미와 내용을 제대로 알아듣지 못해 오해한 채로 답변했을 가능성이 있는데 편취의 의사가 있었다고 보기는 어렵다"고 밝혔다. 판결을 내린 윤강열 부장판사는 "법정에서 녹음파일을 직접 재생했지만 그 자리에 있던 누구도 그 설명을 온전히 이해하기 어려운 상황이었다"며 "고지의무 위반에 대해서는 민사소송으로도 충분히 책임을 물을 수 있을 텐데, 보험사들이 형사 고소를 남발하면서 보험가입자들을 사기범으로 법정에 세우는 것은 문제"라고 지적했다.

치과의사가 임플란트 시술을 하면서 환자에게 세균 감염 위험성을 제대로 설명해주지 않았다면 환자가 실명한 경우 배상책임을 져야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사42단독 강희석 판사는 지난달 6일 임플란트 시술을 받고 세균감염으로 한쪽 눈을 실명한 윤모(79)씨가 치과의사 나모씨와 나씨가 보험에 가입한 (주)삼성화재해상보험을 상대로 낸 손해배상소송(2011가단428735)에서 "나씨와 보험회사는 연대해서 4390여만원을 배상하라"며 원고일부승소 판결했다. 강 판사는 판결문에서 "윤씨가 감염된 클렙시엘라균은 고령자에게 감염 가능성이 높아 건강 상태를 잘 살펴 감염 가능성이 없을 때만 시술해야 한다"며 "외과 시술인 임플란트는 다양한 후유증과 합병증이 발생할 수 있기 때문에 나씨에게 감염에 따른 합병증에 대해 충분한 설명을 하지 않은 책임이 있다"고 밝혔다. 만성 치주염으로 잇몸이 붓고 피가 나는데다 나이 탓으로 이가 흔들리자 윤씨는 나씨가 운영하는 치과병원에서 앞니 두 개를 교체하는 임플란트 시술을 받았다. 수술 이후 윤씨는 치통과 두통을 느끼기 시작했지만, 나씨는 임플란트 수술 후 자연스럽게 느껴지는 통증이라며 윤씨를 안심시키고 진통제를 처방했다. 그러나 윤씨의 상태는 호전되지 않았고 열이 심하게 나고 오한까지 느끼다 오른쪽 눈을 실명했다. 김씨는 임플란트 시술로 인한 세균감염이 실명의 원인이라는 사실을 알고 2011년 11월 소송을 냈다.