근로자가 업무상 재해를 당해 사용자가 가입한 보험사로부터 상해보험금을 받았더라도 근로복지공단으로부터 요양급여를 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별3부(주심 권순일 대법관)는 지난 15일 D사 직원 양모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 요양급여 불승인처분 취소소송 상고심(2014두724)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 산업재해보상보험법 제80조3항은 수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 받은 금품의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 않는다고 규정하고 있다. 이번 판결은 산업재해보상보험법에서 정한 '보험급여에 상당한 금품'은 손해배상을 위해 지급받은 금품을 의미하는 것이고, 근로자가 받은 상해보험금은 손해배상 성격이 아니기 때문에 서로 지급 사유가 다르다고 봤다. 즉 근로자가 업무상 재해에 대해 상해보험금을 받았다고 해서 요양급여를 받을 수 없는 것은 아니라는 취지다. 재판부는 판결문에서 "해당 법 규정에 따르면 산업재해로 인해 손해를 입은 근로자는 산재보험급여수급권을 행사할 수 있고 사용자에 대해 불법행위로 인한 손해배상청구권도 행사할 수 있다"고 설명했다. 이어 "법에서 말한 '동일한 사유'라는 것은 산업재해보상보험급여의 대상이 되는 손해와 다른 법령에 따라 보전되는 손해가 같은 성질을 띠는 것이어서 산재보험급여와 손해배상이 상호 보완적 관계에 있는 경우를 의미하지만 이 사건은 그런 규정을 적용하기 어렵기 때문에 양씨에게 요양급여를 지급하는 것이 적법하다"고 밝혔다. 재판부는 또 "사용자가 가입한 보험에 의해 양씨가 지급받은 보험금은 사용자의 손해배상의무의 이행으로 지급받은 것이 아니어서 산재보험급여에서 공제될 수 없다"고 판단했다. 양씨를 대리한 백성욱(37·사법연수원 41기) 세상법률사무소 변호사는 "공단은 상해보험금을 받은 근로자가 요양급여도 받는 것은 과잉 배상이고 산재보험의 재정 악화를 불러올 것이라고 주장했다"며 "이번 판결은 사회정책적으로 문제가 되는 사건에서 상해보험의 성질을 명확히 규정하고 근로자의 권익을 향상시킨 판결"이라고 말했다. 양씨는 2010년 6월 회사 차를 운전해 배송업무를 하던 중 고속도로에서 폭우로 미끄러져 차량이 전복되는 교통사고를 당해 하반신이 마비됐다. 차량 보험사인 삼성화재는 자기신체 사고보험금 2500여만원을 양씨가 치료받은 병원에 지급했다. 양씨는 2011년 8월 공단에 교통사고가 업무상 재해에 해당한다며 요양급여 신청을 했다. 공단은 "자기신체사고 보험금은 손해배상의 성격이 크기 때문에 산업재해보상보험급여에서 공제해야 한다"며 "양씨가 보험금을 지급받았기 때문에 공단이 양씨에게 지급할 요양급여는 없다"고 요양급여 불승인 처분을 했다. 1,2심은 "자기신체사고로 인한 보험금은 사용자가 재해 근로자에게 부담하는 손해배상책임을 담보하기 위한 책임보험이 아니라 일종의 상해보험"이라며 "양씨가 손해배상으로 보험금을 받은 것은 아니기 때문에 요양급여에서 공제해서는 안 된다"고 판결했다.

근로자가 업무상 재해를 입어 사용자가 가입한 보험사로부터 상해보험금을 받았더라도 요양급여를 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별3부(주심 권순일 대법관)는 15일 양모씨가 근로복지공단을 상대로 낸 요양급여 불승인처분 취소소송 상고심(2014두724)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 산업재해보상보험법 제80조3항은 수급권자가 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 받은 금품의 한도 안에서 보험급여를 지급하지 않는다고 규정하고 있다. 이번 판결은 산업재해보상보험법에서 정한 '보험급여에 상당한 금품'은 손해배상을 위해 지급받은 금품을 의미하는 것이고, 근로자가 받은 상해보험금은 손해배상 성격이 아니기 때문에 서로 지급 사유가 다르다고 봤다. 즉 근로자가 업무상 재해에 대해 상해보험금을 받았다고 해서 요양급여를 받을 수 없는 것은 아니라는 취지의 판결이다. 재판부는 판결문에서 "해당 법 규정에 따르면 산업재해로 인해 손해를 입은 근로자는 산재보험급여수급권을 행사할 수 있고 사용자에 대해 불법행위로 인한 손해배상청구권도 행사할 수 있다"고 밝혔다. 이어 "법에서 말한 '동일한 사유'라는 것은 산업재해보상보험급여의 대상이 되는 손해와 다른 법령에 따라 보전되는 손해가 같은 성질을 띠는 것이어서 산재보험급여와 손해배상이 상호 보완적 관계에 있는 경우를 의미하지만 이 사건은 그런 규정을 적용하기 어렵기 때문에 양 씨에게 요양급여를 지급하는 것이 적법하다"고 밝혔다. 재판부는 또 "양씨가 사용자가 가입한 보험에 의해 지급받은 보험금은 사용자의 손해배상의무의 이행으로 지급받은 것이 아니어서 산재보험급여에서 공제될 수 없다"고 판단했다. D회사 근로자인 양씨는 2010년 6월 회사 명의의 자동차를 운전해 배송업무를 하던 중 고속도로에서 폭우로 미끄러져 차량이 전복되는 교통사고를 당해 하반신이 마비됐다. 차량의 보험사인 삼성화재는 자기신체 사고보험금 2500여만원을 양씨가 치료받은 병원에 지급했다. 양씨는 2011년 8월 공단에 교통사고가 업무상 재해에 해당한다며 요양급여 신청을 했다. 공단은 "자기신체사고 보험금은 손해배상의 성격이 크기 때문에 산업재해보상보험급여에서 공제해야 한다"며 "양씨가 보험금을 지급받았기 때문에 공단이 양씨에게 지급할 요양급여는 없다"고 요양급여 불승인 처분을 했다. 1,2심은 그러나 "자기신체사고로 인한 보험금은 사용자가 재해 근로자에게 부담하는 손해배상책임을 담보하기 위한 책임보험이 아니라 일종의 상해보험"이라며 "양씨가 손해배상으로 보험금을 받은 것은 아니기 때문에 요양급여에서 공제해서는 안 된다"고 판결했다.

부모가 자녀를 위해 가입한 보험이 생명보험과 상해보험적 성격을 동시에 지녔다면 계약시 자녀의 동의를 얻지 못했더라도 상해보험 부분에서는 유효하므로 자녀가 상해를 입었을 때 보험회사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사3부(재판장 박관근 부장판사)는 최근 A씨와 그의 모친이 국가를 상대로 낸 보험금 청구소송 항소심(2013나43894)에서 "국가는 A씨에게 5000만원, A씨의 모친에게 1200만원을 지급하라"며 원고승소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약과 타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약이 혼합되어 있을 때는 타인인 피보험자의 서면 동의가 없더라도 사망을 보험사고로 하는 보험 부분만 무효로 될 뿐, 상해를 보험사고로 하는 보험 부분은 유효한 것으로 해석해야 한다"며 "A씨와 그의 모친이 청구한 보험금은 A씨의 서면 동의 유무에 상관없이 유효하다"고 밝혔다. 재판부는 "문제의 보험계약은 단일한 보험계약이라기보다는 생명보험인 사망보험과 상해보험 등이 혼합되어 있는 보험계약에 해당한다"며 "타인의 상해를 보험사고로 하는 보험계약을 피보험자의 서면 동의가 없다는 이유만으로 그 종류나 보험금액에 상관없이 이를 무효로 보는 것은 상해보험의 특성과 거래계의 현실을 고려하지 않은 과도한 해석으로 보인다"고 설명했다. 상법 제731조1항은 타인의 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서는 그 타인의 서면동의를 얻도록 하고 있다. 도박보험의 위험성과 피보험자 살해의 위험성, 공서양속 침해의 위험성을 배제하기 위해 마련된 강행규정이다. A씨가 고등학생이던 지난 2006년, A씨의 부모는 우체국을 방문해 A씨를 피보험자로 하는 정기보험에 가입했다. 당시 A씨의 동의는 받지 않았다. 3년 뒤 A씨는 교통사고를 당해 척추와 팔·다리를 심하게 다쳤고 2년 넘게 병원을 오가며 여러 차례 수술을 받았다. A씨는 우체국으로부터 보험금 1억5000여만원을 받았다. 그러나 수술을 받은 뒤에도 후유증이 발생하자 원고들은 추가로 보험금 청구소송을 냈다.

상해보험 가입자가 가입 당시 보험사로부터 의료과실로 인한 상해는 보험금 지급에서 제외된다는 설명을 듣지 못했다면 보험금을 받을 수 있다는 대법원 판결이 나왔다. 정모(20)씨는 2007년 1월 고려대학교 병원 성형외과에 입원해 소이증 수술을 받은 후 목 움직임에 이상이 있는 환축추 회전성 아탈구 증상이 발생했다. 정씨는 2009년 10월 고려대 병원에 8000만원을, 보험사인 에이스아메리칸화재해상보험에 1160만원, 현대해상화재보험에 1169만원을 지급하라며 소송을 냈다. 보험사 측은 "상해보험계약 약관 중 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치'에 의한 손해는 보상하지 않는다고 규정돼 있다"며 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장했다. 1심은 "신체 침해행위 자체는 피보험자의 의사나 법률에 따라 이뤄졌더라도 침해행위 고유의 위험이 직접 발현된 것이 아니라 신체 침해행위의 기회에 피보험자나 의료인 등 제3자의 과실로 발생한 경우에는 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의한 것이므로 '우연한 사고'에 해당한다"며 "정씨의 상해는 병원 의료진의 과실로 인해 발생한 것이라는 점에서 보험계약에서 정한 상해보험사고에 해당한다"고 판단했다. 하지만 항소심은 "면책조항은 상해보험계약의 성질상 당연한 경우를 규정한 것으로서 거래상 일반적이고 공통된 것"이라며 "보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하고 보험사에는 명시·설명의무가 없다"며 현대해상에 면책 판결을 했다. 대법원 민사3부(주심 민일영 대법관)는 지난 16일 정씨가 낸 상고심(2012다58746)에서 원고패소 판결한 원심을 깨고 사건을 서울중앙지법 합의부로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 과정에서 의료과실이 개입돼 손해가 발생한 경우 이를 보상하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상할 수 있는 것이 아니다"라며 "그러한 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 각 보험회사가 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다고 하더라도, 이를 이유로 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당해 보험자에게 명시·설명의무가 면제된다고 볼 수는 없다"고 밝혔다.

보험회사가 소비자에게 상해보험 상품을 판매하면서 다른 보험회사 소속 보험설계사를 통해 보험약관을 설명했다면 설명 의무를 제대로 이행했다고 볼 수 없으므로 보험가입자가 상해를 입은 경우 보험금 지급을 거절할 수 없다는 판결이 나왔다. 이번 판결은 보험설계사가 암암리에 다른 보험사의 보험상품을 소개해주고 대리 서명을 받는 것이 관행이 돼 있는 보험업계에 적지 않은 영향을 미칠 것으로 보인다. 김모씨는 2009년 미성년자인 아들 명의로 상해보험에 들기 위해 평소 알고 지내던 교보생명 보험설계사인 오모씨에게 보험상품을 문의했다. 오씨는 김씨가 원하는 보험상품은 교보생명에 없다며 동부화재해상보험을 소개해줬다. 동부화재 소속의 김씨 보험계약 담당 설계사는 오씨에게 보험 청약서에 김씨의 자필서명을 받아달라고 부탁했다. 김씨는 오씨를 통해 보험청약서를 받고 '아들이 현재 운전하지 않고 있다'고 표시한 후 변동이 생긴 경우 회사에 알려야 한다는 '계약 전 알릴 의무사항'에 서명했다. 보험계약 후 김씨의 아들은 2011년 8월 오토바이 운전면허를 취득해 100cc 오토바이를 타고 등하교를 했다. 하지만 김씨는 아들의 운전사실을 보험회사에 알리지 않았다. 한 달 뒤 김씨의 아들은 오토바이를 타고 가다 교차로에서 교통사고를 당해 머리를 크게 다쳤다. 김씨는 동부화재에 보험금 지급을 청구했지만, 동부화재는 "김씨가 아들의 오토바이 운전사실을 알리지 않았다"며 보험금 지급을 거부하고 계약해지를 통보했다. 이어 지난해 3월 "김씨 아들에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 않음을 확인해 달라"며 소송을 냈다. 1심은 "교보생명 보험설계사인 오씨가 김씨에게 계약 전 알릴 의무사항을 제시하면서 설명을 했고, 김씨가 서명한 사실이 인정된다"며 "보험계약 후 오토바이 면허를 취득하고 운행했음에도 그 사실을 알리지 않은 것을 이유로 보험계약을 해지한 것은 적법하다"고 원고승소 판결했다. 하지만 서울고법 민사14부(재판장 윤준 부장판사)는 지난달 31일 항소심(2013나2002915)에서 1심을 취소하고 원고패소 판결했다. 재판부는 판결문에서 "김씨의 보험청약서 서명·날인이 유효하게 이뤄지고 동부화재해상보험이 보험청약을 그대로 받아들여 보험증권까지 교부한 이상 보험계약 자체는 유효하게 성립했다"고 밝혔다. 하지만 재판부는 "보험업법이 소속 보험회사가 아닌 다른 보험회사의 보험계약 모집을 원칙적으로 금지하고 있고, 보험상품에 대한 교육을 통해 내용을 구체적으로 파악하고 있는 소속 보험설계사에 의해 비로소 보험상품에 대한 설명이 제대로 이뤄질 수 있다"며 "보험계약이 동부화재 소속이 아닌 교보생명 보험설계사인 오씨에 의해 이뤄진 만큼 보험약관의 명시·설명의무가 이행됐다고 볼 수 없다"고 지적했다.

상해보험 가입자가 수술을 받던 중 감염으로 사망한 경우에도 보험금 지급대상인 '우연한 사고'에 해당하므로 보험사는 보험금지급을 무조건 거부해서는 안 된다는 취지의 대법원판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 양창수 대법관)는 A보험회사가 김모(47)씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송 상고심(☞2008다78491)에서 이같이 판단했다. 하지만 재판부는 수술 중 감염으로 인한 사망은 '우연한 사고'가 아니라고 판단한 원심 판단을 뒤집었지만 보험회사의 면책을 인정해 원고승소판결한 원심의 결론은 그대로 유지했다. 재판부는 판결문에서 "질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인해 상해를 입은 경우, 피보험자가 수술이나 의료처치에 동의했다고 해도 바로 의료과실로 인해 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견했다고 볼 것은 아니다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "피보험자가 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴에 이른 것이라면 그 결과에까지 동의하고 예견했다고는 쉽사리 말할 수 없고 오히려 이는 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생한 것으로서 '우연한 사고'에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다"고 설명했다. 그러나 재판부는 "이 사고는 보험회사가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인해 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생했다"며 "이 사건의 경우에도 면책조항이 적용된다"고 판단했다. 김씨는 2005년 A보험회사에 가족 B씨를 피보험자로 하는 상해보험에 가입했다. 보험약관은 '우연한 외래의 사고'로 상해를 입을 경우 1년 이내에 보험금 6,000만원을 지급한다는 내용이었다. 이후 2006년 B씨는 복막암 진단을 받고 수술 후 9일 만에 패혈증과 폐렴증상으로 사망했다. 김씨는 보험회사를 상대로 보험금지급을 요구했다. 그러나 보험회사가 "B씨의 사망은 약관이 면책대상으로 정한 '의료처치로 인한 손해'에 해당한다"며 보험금지급을 거부하며 법원에 채무부존재확인소송을 제기했다. 1심은 "의료진의 업무상 과실로 인해 사망한 것은 '우연한 사고'에 해당한다"며 원고패소 판결했다. 하지만 2심은 "수술 중 감염으로 폐렴이 발생해 사망에 이르렀다면 '우연한 사고'에 해당하지 않는다"며 원고승소 판결을 내렸다.

사고 현장에서 도주하려는 차를 막아선 것은 무보험자동차에 의한 상해보험 중 면책약관의 '싸움'이 아니라는 판결이 나왔다. 수원지법 민사16단독 신진우 판사는 보험회사가 이모(58)씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구소송(☞2008가단77371)에서 9일 원고패소 판결했다. 신 판사는 판결문에서 "피고가 김모씨와 '말다툼'한 것을 '싸움'에 해당한다고 볼 여지가 있다고 하더라도, 피고는 음주운전 등이 의심되는 김씨가 경찰이 도착하기 전에 현장을 이탈하여 도주하려하자 이를 제지하기 위해 에쿠스 차량 앞에 서 있었던 것으로 보이고 피고가 차량운행의 잘못을 가리기 위해 위와 같이 행동했다고 보기는 어렵다"고 설명했다. 재판부는 이어 "설령 이 사건 사고에 이르기까지 전체를 '싸움'에 해당한다고 보더라도 피고가 김씨를 폭행했다거나 김씨가 현장에서 이탈할 수 밖에 없도록 위협했다는 등의 사정이 드러나지 않아 이 사건 사고는 김씨의 일방적인 폭력행위로 발생했을 뿐 면책약관에 정한 '싸움'의 과정에서 발생한 것이라고 볼 수 없다"고 판시했다. '무보험자동차에 의한 상해보험'의 약관에는 면책사항으로 '보험계약자 또는 피보험자의 고의로 인한 손해, 피보험자가 범죄를 목적으로 피보험자동차를 사용하던 중 또는 싸움, 자살행위로 인한 손해'의 경우가 포함돼 있다. 이씨는 2008년6월께 부인과 딸을 태우고 운전하던 중 김씨가 운전하던 에쿠스 차량이 끼어들자 놀라 경적을 울렸으며, 이에 김씨가 차에서 내려 욕설을 하자 이씨와 김씨 사이에 말다툼이 벌어졌다. 말다툼 도중 이씨의 부인이 김씨의 음주운전을 의심하자 김씨는 무면허 운전이 드러날까봐 도주하려 했다. 이를 막으려 이씨는 김씨의 차앞을 막아섰으나 김씨는 차를 몰아 이씨를 본네트에 태운 채 약 10m를 운전했으며, 갑자기 방향을 바꿔 이씨를 땅바닥에 떨어뜨리게 해 좌상성 뇌내출혈 등의 상해를 입혔다. (수원)

상해보험 계약자는 다른 보험사에 가입하고 있는 보험에 대해 새로 가입하려는 보험사에게 고지할 의무가 없다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사10부(재판장 홍성무·洪性戊 부장판사)는 지난달 21일 팽모씨(여·37) 등이 H보험(주) 등 3개사를 상대로 낸 보험금 청구소송 항소심(2001나37660)에서 “피고들은 원고들에게 3억6천여만원을 지급하라”며 1심을 취소하고 원고승소판결을 선고했다. 재판부는 판결문에서 “단순히 상해보험 계약체결 이전에 다른 상해보험에 다수 가입했다는 사정만으로 상법 651조 소정의 ‘중요한 사항’에 해당돼 보험계약자에게 고지의무가 있다고 할 수 없다”고 밝혔다. 재판부는 또 “계약자가 보험자로부터 청약서를 제시받았다고 해서 청약서에 기재된 각 항목이 상법 제651조의2에 의해 ‘중요한 사항’으로 추정되는 ‘서면으로 질문한 사항’이 되는 것은 아니다”며 “중요한 사항으로 추정되기 위해서는 청약서의 기재 내용을 구두로 질문하거나 보험 계약자가 청약서에 기재된 질문 사항을 인식하고 이에 대해 고지할 수 있도록 질문사항에 대해 충분히 검토할 수 있는 기회를 줘야한다”고 덧붙였다. 팽씨는 남편 천씨가 10개 보험사 15개 보험상품 총액 12억6천여만의 보험에 가입하고 2000년 3월12일 교통사고로 사망하자 이 사건 소송을 내 1심에서 패소했었다.

상해보험 약관에서 보험금을 지급하기로 약정한 질병은 아니지만, 치료하지 않으면 보험금을 지급하도록 약정된 질병이 되는 선행 질병에 걸린 경우 보험회사는 병의 치료를 위해 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울지법 민사항소10부(재판장 석호철·石鎬哲 부장판사)는 24일 '좌측 대퇴골 무혈성 괴사증'(좌측 허벅지 뼈가 썩는 병)에 걸린 천모씨(63)가 (주)대한생명보험을 상대로 "좌측 대퇴골 무혈성 괴사증은 보험약관에서 정하고 있는 '고관절증'의 일종인데도 보험금을 지급해 주지 않는 것은 부당하다"며 낸 보험금 청구소송(2000나46008)에서 원고 패소 판결을 내린 1심 판결을 뒤집고 "대한생명은 천씨에게 보험금 7백69만원을 지급하라"고 선고했다. 이번 판결은 '보험계약상의 약관이 장해등급분류표로 신체장해를 구체화한 경우 신체장해를 한정적으로 해석해야 한다'는 대법원 판결(98다28763)보다는 보험금 지급 질병의 범위를 넓게 해석한 것으로 상급심의 판단이 주목된다. 재판부는 판결문에서 "대한생명의 보험약관에는 고관절의 모든 질병을 통칭하는 '고관절증'에 대해선 보험금을 지급하도록 규정돼 있지만 천씨가 걸린 '좌측 대퇴골 무혈성 괴사증'은 보험금을 지급할 수 있는 질병으로 규정하고 있지 않은 사실이 인정된다"며 "그러나 무혈성 괴사증은 치료하지 않을 경우 고관절관절염을 발생시키는 고관절증의 선행병변이고, 실제로 천씨는 병원에서 좌측 고관절 전치환술을 받은 만큼 천씨의 질병은 보험금 지급 질병에 해당한다"고 밝혔다. 천씨는 지난해 7월 '좌측 대퇴골두 무혈성 괴사'라는 질병에 걸려 수술치료를 받았지만, 대한생명이 '보험금을 지급하기로 약정한 질병이 아니다'며 보험금을 지급해주지 않자 소송을 냈었다.