환자가 직접 병원에 수술비를 지급한 뒤 보험회사로부터 환급받은 경우, 수술이 불필요한 것으로 밝혀졌어도 보험회사가 병원에 직접 수술비 반환을 청구할 수는 없다는 판결이 나왔다. 청주지법 민사1부(재판장 이영욱 부장판사)는 지난 19일 A보험회사가 B병원을 상대로 "수술비를 돌려달라"며 낸 부당이득금반환청구 소송의 항소심(2012나3693)에서 원고 일부승소 판결을 내린 원심을 깨고 원고 패소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "자동차손해배상 보장법상 보험회사는 의료기관으로부터 받은 진료비 청구가 부당하다고 생각할 때 분쟁심의회에 심사청구를 할 수 있는 것"이라며 "의료기관이 보험회사에 진료비를 청구하지 않고 교통사고 환자에게 직접 치료비를 청구해 받은 경우엔 심사청구 대상이 될 수 없다"고 설명했다. 재판부는 "A사는 진료수가분쟁심의회의 심사결정을 근거로 B병원에 환자 C가 지급한 병원비를 돌려달라고 주장하지만, 환자가 직접 병원에 낸 수술비에 대해서는 보험사가 심의회에 심사청구를 할 수 없다"며 "심의회가 '환자 C 가 받은 수술은 불필요한 것' 이라고 판단했어도 심사 결정 자체가 유효하지 않은 이상 보험사가 병원에 수술비 반환청구를 할 수 없다"고 밝혔다. A사와 자동차보험을 체결한 C씨는 2009년 7월 자가용을 타고 가다 교통사고를 당해 그 해 12월, B병원에서 경막외강감압신경성형술을 받고 수술비 500만원을 냈다. C씨는 이듬해 6월 A사에 수술비 500만원을 청구해 받았다. 같은 해 7월, A사는 C씨의 수술비에 대해 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 했고 심의회는 "불필요한 수술이었으므로 B병원은 A사에 수술비 500만원과 심사비 50만원을 지급하라"는 결정을 내렸다.

이호진(50) 전 태광그룹 회장이 1심에 이어 항소심에서도 실형을 선고받았다. 서울고법 형사3부(재판장 최규홍 부장판사)는 20일 1400억원대의 회삿돈을 가로채 회사에 손해를 입힌 혐의(특정경제범죄가중처벌법상 횡령 등) 등으로 기소된 이 전 회장에게 징역 4년6월에 벌금 10억원을, 함께 기소된 이 전 회장의 어머니 이선애(84) 전 상무에게는 징역 4년에 벌금 10억원을 선고했다(2012노755). 다만 두 사람의 건강 상태를 고려해 이 전회장에 대한 보석 결정은 취소하지 않았고, 이 전 상무의 구속집행정지 기간도 연장해 모두 법정구속은 면했다. 재판부는 판결문에서 "기업이 사회적 책임을 다하기 위해서는 투명하고 합리적인 기업 경영이 정착돼야 한다"며 "기업인의 경제 발전에 대한 기여, 재산 범죄 피해자의 피해 회복은 양형상 유리한 요소로 고려할 수 있지만, 과도한 의미를 부여해 행위 책임의 정도에 맞지 않는 양형을 해서는 안 된다"고 밝혔다. 이어 "기업인이 우리 사회와 경제에 미치는 영향이 클수록 저지른 범죄에 대해 엄정한 형사 책임을 묻는 것이 범죄의 예방과 투명하고 합리적인 기업 경영의 정착을 위해서 필요하다"고 말했다. 재판부는 "피고인들의 피해액이 200억원이 넘어 사안이 중대하고, 범행기간이 상당하고, 범행수법이 조직적이며 치밀하고 불량하다"며 "피고인들의 범행은 기업의 지배권을 강화하기 위한 목적으로 그 비난 가능성이 크다"고 설명했다. 재판부는 "대법원 상고심이 예상되는 만큼 피고인들의 건강 상태를 고려해 불구속 상태 유지하겠다"며 "이 전 회장의 보석허가 결정을 취소하지 않고, 이 전 상무의 구속집행정지 기간이 오늘(20일)이 만료일이지만, 내년 2월 28일까지 기간을 연장한다"고 덧붙였다. 이 전 회장은 무자료 거래와 회계 부정처리, 임금 허위지급 등으로 회삿돈 400억여원을 횡령하고, 골프연습장을 헐값에 매도해 그룹에 975억원의 손해를 끼친 혐의로 지난해 1월 구속기소됐다. 이 전 회장은 지난 6월 보석허가 결정을 받았고, 이 전 상무도 고령으로 대동맥류 수술을 받는 등 건강이 나빠 구속집행정지 처분을 받았다. 앞서 1심은 지난 2월 이 전 회장에게 징역 4년6월에 벌금 20억원을, 이 전 상무에게 징역 4년에 벌금 20억원을 선고했다.

'라식·라섹'으로 불리는 시력교정술 전·후에 받은 관련 검사와 진료도 요양급여 대상에서 제외해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 행정3부(주심 박보영 대법관)는 지난달 29일 안과의사 정모씨 등 2명이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 환수처분 취소소송 상고심(2009두3637)에서 원고승소판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "요양급여기준규칙에서 비급여대상으로 정한 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로써 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료'에서 '시력교정술'이란 시력교정술 자체 뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다"고 밝혔다. 이어 "국민건강보험법은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있다"며 "쌍꺼풀수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료 등의 진료에 사용되는 약제와 치료재료 등도 요양급여에서 제외되고 있는 점을 고려했을 때 요양기관이 환자에게 사용한 약제나 치료재료가 요양급여기준규칙에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 고시한 급여목록표에 약제나 치료재료가 열거됐더라도 요양급여대상에서 제외되는 것으로 봐야 한다"고 덧붙였다. 보건복지부는 2004년 경남 포항시에서 안과를 운영하는 정씨 등이 라식 등 레이저 시력교정술과 관련한 수술 전·후의 비용을 요양급여가 가능한 상병인 각막염, 난시 등에 대한 진찰료와 검사료 등으로 청구해 3300여만원의 요양급여를 부당하게 지급받은 사실을 적발했다. 보건복지부가 2006년 9월 정씨 등에게 부당수령한 요양급여비 환수명령을 내리자 정씨 등은 소송을 냈다. 1심은 원고패소판결했으나, 2심은 "요양급여기준 규칙에서 급여대상에서 제외하도록 한 것은 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'이라고만 규정하고 있고 시력교정술 전후의 검사와 진료가 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없다"며 원고승소판결했다.

좌측 난소에 발생한 종양이 우측 난소에 전이될 가능성이 있어 좌·우 난소를 한꺼번에 제거했다면 우측 난소에 아무런 질병이 없더라도 동일한 기회에 동일한 원인에 의해 제거됐다고 볼 수 있어 보험 특약상의 '장해'에 해당한다는 판결이 나왔다. 이 판결이 확정되면 보험가입자는 보험사와의 특약에 따라 보험료를 면제받을 수 있게 된다. 서울고법 민사2부(재판장 황병하 부장판사)는 지난달 26일 좌·우 난소를 제거한 50대 여성 A씨가 "보험계약 특약에 따른 보험료 면제사유에 해당한다는 점을 확인해 달라"며 B보험사를 상대로 낸 보험료면제 확인소송(2012나22770)에서 원고패소 판결한 1심을 파기하고 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "A씨는 자궁근종 진단을 받고 자궁적출 수술을 받던 중 의사가 좌측 난소에 종양이 있는 것을 발견하고 A씨의 후복막암 병력을 고려해 종양이 우측 난소에 전이될 가능성이 있다고 판단해 좌·우 난소를 모두 제거했다"며 "후복막암과 난소 질환과의 관련성, 종양에 대한 조직검사에 소요되는 시간, 수술 시 폐경 이전인 점 등을 볼 때 수술로 인해 양쪽 난소를 모두 잃은 장해를 입었다"고 설명했다. 이어 "수술로 인해 A씨는 좌측 난소의 양성종양이라는 질병을 원인으로 보험계약 납입면제특약의 '비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'의 장해 상태가 됐으므로 특약에 의해 보험료 납입을 면제받아야 한다"고 밝혔다. B보험사는 재판과정에서 좌측 난소의 종양은 검사 결과 악성이 아니라 양성종양으로 판명됐으므로 우측 난소는 아무런 질병이 발생하지 않았음에도 훼손됐으므로 장해로 볼 수 없다고 주장했다. 하지만 재판부는 "우측 난소에 결과적으로 아무런 질병이 없더라도 좌측 난소에서 발견된 종양을 제거하는 과정에서 제거됐다"며 "의사의 의학적 판단에 따라 동일한 기회에 동일한 원인으로 좌측과 우측 난소가 제거됐다고 봐야 한다"고 지적했다.

보험 계약자가 과거에 질병 치료를 받았던 사실을 숨기고 보험에 가입했더라도 보험금을 청구한 질병과 직접적인 관련이 없다면 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 전주지법 민사5부(재판장 양영희 부장판사)는 지난달 18일 그린손해보험 주식회사가 보험 계약자 송모(64)씨를 상대로 낸 채무부존재확인의 항소심(2012나1316)에서 원심과 같이 원고 패소 판결을 내렸다. 재판부는 "송씨가 보험료를 청구한 사고는 어깨 근육 파열인데 송씨가 보험계약 전 치료를 받은 부분은 무릎 관절염, 좌골신경통을 동반한 요통 등이어서 보험료를 청구한 치료의 부위와 증상이 전혀 다르다"며 "송씨가 과거 7일 이상의 치료를 받았는데도 보험계약 청약서에는 그와 같은 사실이 없다고 기재한 것은 고지의무 위반이지만 보험사고와 인과관계가 없는 이상 보험사는 보험금을 지급해야 한다"고 밝혔다. 재판부는 "보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 경우 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험사고가 발생한 뒤에도 계약을 해지할 수 있으나 다만 고지의무에 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않음이 증명된 때는 보험계약을 해지하더라도 보험금 지급책임을 면할 수 없다"고 설명했다. 송씨는 2005년 3월부터 같은 해 12월까지 42회, 2006년 2월부터 같은 해 7월까지 12회에 걸쳐 무릎관절염과 요통 치료 등을 받고도 2008년 5월 그린손해보험사와 보험계약을 체결하며 '과거 의사로부터 7일 이상 치료를 받은 적이 있습니까?'라는 질문 항목에 '아니오'라고 표기했다. 2010년 12월 어깨 근육 파열 진단으로 수술을 받은 송씨는 보험금을 청구했으나 보험사는 송씨가 고지의무를 어겼다며 보험금을 지급하지 않았다.

경계성 종양은 암에 비해 진단비가 적게 지급된다는 약관 내용을 설명하지 않았다면 암진단자금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다. 서울중앙지법 민사2부(재판장 장재윤 부장판사)는 최근 강모씨가 H보험을 상대로 낸 보험금지급소송 항소심(2010나29002)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "보험사는 암진단 자금 1000만원을 지급하라"며 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "경계성 종양의 정의 및 진단 자금에 관한 특별약관 규정은 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정"이라며 "이 규정이 없다면 강씨의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양은 보험에서 담보하는 암에 해당해 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있다"고 밝혔다. 재판부는 "이 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 돼 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비춰 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다"고 설명했다. 재판부는 또 "약관 내용이 강씨가 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없다"며 "H보험은 보험계약자에게 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다"고 지적했다. 강씨의 어머니인 김씨는 2006년 강씨를 피보험자로 해 무배당 다모아가족사랑보험계약을 체결했는데, 자녀 암치료비담보 특별약관에는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸리면 암진단자금으로 1000만원을, 경계성 종양에 걸리면 300만원을 지급하기로 약정돼 있었다. 강씨는 2008년 두개인두종으로 종양제거수술을 받게 됐으나 보험사가 보험금 지급을 거절하자 2009년 2월 소송을 내 1심에서는 패소했다.

보험설계사가 청약서류를 전달하지 않아 보험금을 받지 못하게 된 계약자에게 보험사는 보험금 전액을 배상해야 한다는 판결이 나왔다. 서울고법 민사17부(재판장 이경춘 부장판사)는 14일 이모(35)씨가 엘아이지(LIG)손해보험을 상대로 낸 손해배상청구소송 항소심(2010나91048)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 "2억5300만원을 배상하라"며 원고승소 판결을 내렸다. 재판부는 판결문에서 "보험설계사 김모씨는 이씨로부터 청약서류를 작성ㄱ대리점에 전달하지 않았다"며 "이는 보험사로부터 보험 모집을 위탁받아 보험계약 체결을 주선하는 보험설계사로서의 주의의무를 위반한 것"이라고 지적했다. 이어 "김씨가 청약서류를 보험사에 전달했다면 이씨는 상법 제638조의2 제3항과 보험약관 등에서 규정한 '보험자가 보험계약자로부터 보험계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부를 받고, 청약을 승낙하기 전에 보험계약에서 정한 보험사고가 생긴 때'에 해당돼 보험사로부터 보험약관에 따른 보험금을 지급받았을 것"이라고 설명했다. 재판부는 또 "이씨는 보험설계사의 주의의무 위반으로 인해 보험약관에서 정한 승낙 전 보험사고에 관한 보장요건이 흠결돼 보험사로부터 보험금을 지급받지 못하는 손해를 보았다"며 "보험사는 보험사업자로서 보험업법 제102조1항 본문에 의해 보험설계사가 보험모집을 하면서 보험계약자인 이씨에게 가한 손해를 배상할 책임이 있다"고 지적했다. 2007년 1월 LIG 보험설계사인 김씨의 권유로 '무배당 엘플라워 웰빙보험'에 가입한 이씨는 청약서류를 김씨에게 보내고 1회 보험료 33만4000원을 LIG계좌로 입금했으나, 김씨는 서류를 보험사에 전달하지 않고 퇴사했다. 이씨는 보험료 입금 다음날 왼쪽 눈을 찔리는 등의 사고를 당해 인공수정체 수술을 받았다. 김씨는 보험금을 청구했으나, 보험사가 "청약서류를 전달받지 못했다"며 지급을 거부하자 소송을 냈다. 하지만 대법원은 2010년 1월 "보험사가 청약을 받지 못한 이상 승낙 전 보험사고 보장요건인 계약의 청약과 함께 1회 보험료를 받은 경우에 해당되지 않는다"며 보험사의 손을 들어줬다.(2009다91453) 그러자 이씨는 같은 해 3월 보험설계사의 과실을 이유로 보험사에 손해배상청구소송을 냈다.

보험금 청구사유가 거짓이라도 보험금 지급자체에 하자가 없다면 사기죄로 처벌할 수 없다는 대법원판결이 나왔다. 대법원 형사1부(주심 김능환 대법관)는 부부싸움을 하다 목을 다치고도 보험회사에 교통사고로 인한 재해보험금을 청구했다 사기혐의로 기소된 조모(44·여)씨에 대한 상고심(2010도17512)에서 징역 2년과 1,600만원을 배상하라고 한 원심을 깨고 사건을 최근 전주지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "조씨는 2003년10월 남편이 목을 잡고 세게 흔들어 목을 다쳤을 뿐 같은달 일어난 교통사고로 인해 목을 다치지는 않았고, 조씨가 가입한 보험 중 일부는 교통재해와 일반재해를 구분하지 않고 상해 등에 대해 동일하게 보장해 주는 보험이고 일반적으로 상해보험약관상 상해의 개념에는 '타인의 가해에 의한 상해'가 포함된다"고 설명했다. 재판부는 따라서 "조씨가 남편때문에 상해를 입고 수술을 받았으나 후유장해가 남은 것은 사실이고 이는 일반재해에 해당한다"며 "조씨가 교통재해를 이유로 한 보험금청구가 보험회사에 대한 기망에 해당하려면 보험약관상 교통재해만이 보험사고로 규정돼 있고 일반재해는 보험사고에 해당하지 않은 경우이거나 교통재해의 보험금이 일반재해의 보험금보다 고액으로 규정된 경우여야 한다"고 덧붙였다. 재판부는 이어 "그런데 이 사건의 경우 기록을 살펴보도 이 점을 분명하게 알 수 있는 자료를 찾기가 어렵다"며 "원심이 조씨가 가입한 보험의 보험사고가 무엇인지 및 각 보험사들이 조씨에게 보험금을 지급한 것이 조씨의 기망으로 인한 것인지 상세히 파악하지 않은 것은 위법하다"고 판단했다. 조씨는 2003년10월 전주시에서 알고 지내던 이모씨로부터 교통사고를 당했다는 연락을 받고 자신은 이씨의 승용차에 동승하지 않았으면서도 이씨와 공모해 교통사고를 위장, 보험금을 타낸 혐의로 기소됐다. 당시 조씨는 6개 보험사로부터 31차례에 걸쳐 1억원이 넘는 보험금을 타냈다. 1심은 조씨의 사기죄를 인정해 징역 2년을 선고했다. 조씨는 항소했지만 2심은 징역형과 더불어 조씨는 보험사에 1,600만원을 배상하라는 판결을 내렸다.

상해보험 가입자가 수술을 받던 중 감염으로 사망한 경우에도 보험금 지급대상인 '우연한 사고'에 해당하므로 보험사는 보험금지급을 무조건 거부해서는 안 된다는 취지의 대법원판결이 나왔다. 대법원 민사2부(주심 양창수 대법관)는 A보험회사가 김모(47)씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송 상고심(☞2008다78491)에서 이같이 판단했다. 하지만 재판부는 수술 중 감염으로 인한 사망은 '우연한 사고'가 아니라고 판단한 원심 판단을 뒤집었지만 보험회사의 면책을 인정해 원고승소판결한 원심의 결론은 그대로 유지했다. 재판부는 판결문에서 "질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인해 상해를 입은 경우, 피보험자가 수술이나 의료처치에 동의했다고 해도 바로 의료과실로 인해 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견했다고 볼 것은 아니다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "피보험자가 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴에 이른 것이라면 그 결과에까지 동의하고 예견했다고는 쉽사리 말할 수 없고 오히려 이는 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생한 것으로서 '우연한 사고'에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다"고 설명했다. 그러나 재판부는 "이 사고는 보험회사가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인해 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생했다"며 "이 사건의 경우에도 면책조항이 적용된다"고 판단했다. 김씨는 2005년 A보험회사에 가족 B씨를 피보험자로 하는 상해보험에 가입했다. 보험약관은 '우연한 외래의 사고'로 상해를 입을 경우 1년 이내에 보험금 6,000만원을 지급한다는 내용이었다. 이후 2006년 B씨는 복막암 진단을 받고 수술 후 9일 만에 패혈증과 폐렴증상으로 사망했다. 김씨는 보험회사를 상대로 보험금지급을 요구했다. 그러나 보험회사가 "B씨의 사망은 약관이 면책대상으로 정한 '의료처치로 인한 손해'에 해당한다"며 보험금지급을 거부하며 법원에 채무부존재확인소송을 제기했다. 1심은 "의료진의 업무상 과실로 인해 사망한 것은 '우연한 사고'에 해당한다"며 원고패소 판결했다. 하지만 2심은 "수술 중 감염으로 폐렴이 발생해 사망에 이르렀다면 '우연한 사고'에 해당하지 않는다"며 원고승소 판결을 내렸다.

암이 완쾌된 후 합병증치료를 위해 받은 시술은 암수술에 포함되지 않아 보험회사는 보험금을 지급할 의무가 없다는 대법원판결이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 안대희 대법관)는 지난달 30일 A보험회사가 간이식 후 합병증치료 시술을 받은 박모(72)씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구소송 상고심(2010다40543)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다. 재판부는 판결문에서 "보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 봐야하지만, 암이나 암치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함된다고 보기 어렵다"고 밝혔다. 재판부는 이어 "피고는 보험기간 중 간부전 및 간세포암으로 진단받고 간이식수술을 받은 뒤 더는 암이 존재하지 않게 됐지만 간이식수술 합병증으로 11회에 걸쳐 담도문합부 확장술을 받았다"며 "피고가 행한 담도문합부 확장술은 간이식수술로 더는 암이 존재하지 않은 상태에서 간이식수술로 인해 발생한 합병증을 치료하기 위한 것으로 보험약관에서 말하는 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당하지 않는다"고 판단했다. 박씨는 2003년 A보험회사와 암수술을 받을 경우 수술당 600만원을 지급받기로 하는 암보험을 체결했다. 박씨는 2005년 B형간염이 발전해 간암진단을 받고 2년 뒤 간이식수술을 받았다. 박씨는 수술 후 합병증으로 담도문합부가 협착되자 이를 확장하는 시술을 10번 받고 보험회사에 치료비지급을 청구해 4번에 걸쳐 2,400만원을 받았다. 박씨는 나머지 6번에 대해 보험금을 청구했지만 보험회사는 보험금지급을 거절하고 박씨를 상대로 채무부존재확인 청구소송을 냈다.