의사, 간호사 등이 환자에 대해 기록하는 의료기록부의 종류, 작성방법·시기와 관련한 법규정이 명확하지 않고 기록보존 의무기간도 통일돼 있지 않아 의료사고를 부추기고 있으며 의료과실소송에서 환자들에게 불리하게 작용해 문제점으로 지적되고 있다.
특히 이런 불명확한 법규정 때문에, 같은 환자의 동일한 병에 대한 기록을 일관성 없이 이곳저곳 기록해도 처벌할 수 없으며 진료 후 며칠이 지난 후 기록해도 그것은 의사의 재량이라는 헌법재판소 결정과 대법원 판례도 있다.
의료법 제21조1항은 '의료인은 의료기록부(의사), 조산기록부(조산사), 간호기록부(간호사)를 비치하고 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록해야 한다'고 규정하고 있으며 같은법 제69조는 '제21조에 위반한 자는 3백만원 이하의 벌금에 처한다'고 정하고 있다.
간호기록부만 해도 투약 및 처치기록부, 간호일지, 섭취 및 배설량기록부 등 그 종류가 다양한데 여기에 대해서 의료법은 구체적으로 정하고 있지 않으며 작성방법과 시기에 대해서도 정함이 없다.
같은법 시행규칙 제17조는 18개나 되는 기재사항을 상세하게 정하고 있으나 법이나 시행령에서 위임받은 사항을 규정한 것이 아니므로 구속력이 없는 시행세칙에 불과하다.
헌법재판소는 최근 "이들 조항에 의하면 간호기록부는 명칭의 여하 및 동일한 기록부에 일관되게 기록했는지를 불문하고 간호내역을 정확하게 모두 기재하면 된다"며 "간호내역을 매일 같은 기록부에 적지 않고 다른 이름의 기록부에 나누어 적었더라도 간호사는 무죄"라고 결정했다.(2000헌마604)
대법원도 "의사가 의료행위에 관한 사항과 소견을 기재한 것이면 그 명칭의 여하를 불문하고 진료기록부에 해당한다"며 "작성의 구체적인 시기와 방법은 의사의 재량"이라고 판결한 예가 있다.(97도1234)
이에 대해 최재천(崔載千) 변호사는 "의료기록부 종류와 작성의무자를 법에서 구체적으로 특정하고 기재내용을 일반인들이 쉽게 알아볼 수 있도록 작성방법을 정해야 한다"며 "작성시기를 구체적으로 정하지 않은 것은 의료과실소송에서 의료기록부 사후조작의 문제로 이어질 수도 있다"고 우려를 표했다.
崔 변호사는 또 "기록부 보존의무기간도 진료기록부는 10년, 조산·간호기록부는 5년으로 제각각"이라며 "이는 민법상 손해배상청구권의 소멸시효가 10년인 것에 맞춰 통일해야 한다"고 덧붙였다.
김성수(金性洙) 변호사도 "환자의 알권리를 확보한다는 차원에서 의료기록부의 종류·작성방법·작성시기·보존기간 등에 대한 의료법을 정비할 필요가 있다"고 지적했다.
의료기록부는 더 이상 의사의 진료만을 위한 것만이 아니라 환자의 알권리를 위한 기록이라는 인식전환이 필요하다는 지적이다.