2021누75742 의사면허자격정지처분취소 [제3행정부 2022. 11. 17. 선고] <일반> □ 사안의 개요 원고들은 시력교정술을 실시하고 그 비용을 수진자로부터 비급여로 징수하였음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구하였다는 이유로 의사면허자격정지처분(‘이 사건 처분’)을 받음 □ 쟁점 - 의료법 제66조 제1항 제7호(‘이 사건 규정’)의‘관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때’의 의미 - 이 사건 처분의 재량권 일탈·남용 여부 □ 판단 - 원고들은 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호(‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 부담하게 한 경우’)에 따라 동일한 사유로 요양기관 업무정지처분을 받았음. 원고들은 이 사건 규정이 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호와 규정 형식 등에 차이가 있어 고의로 거짓 청구한 사실이 인정되지 않는 이상 이 사건 처분사유가 인정될 수 없다고 주장하나, 행정법규 위반에 대한 제재조치는 고의나 과실이 없더라도 부과될 수 있어 고의로 진료비를 청구한 경우에만 거짓청구에 해당한다고 제한하여 해석하기 어려운 점, 시력교정술에 수반하여 발생하는 진료행위의 어느 범위까지가 비급여대상인 시력교정술에 포함되는지에 관하여는 대법원 2008두19345 판결을 통해 제시되기는 하였지만, 원고들의 요양급여비용 청구는 극히 일부를 제외하고는 모두 위 대법원 판결 선고 이후인 점, 요양급여비용 환수처분이나 업무정지처분은 요양기관에 대한 처분이고, 진료비 거짓청구에 따른 의료인의 면허자격정지처분은 해당 의료인 개인에 대하여 이루어지는 제재로서 목적과 대상, 효과가 다른 점 등을 종합하면, 처분사유가 인정됨 - 피고는 원고들이 사기죄로 고발되어 처분결과를 기다리다가 제척기간 만료일에 임박하여 이 사건 처분을 하게 되었는데, 그 과정에 피고의 귀책사유가 있었다고 보기 어려운 점, 원고들이 이후 혐의없음의 불기소처분을 받기는 하였으나, 사기죄에서 편취의 고의와 그 증명 정도는 행정상 제재처분인 자격정지와 그 기준을 달리하는 점, 피고가 다른 사례에서 증거불충분 혐의없음 처분을 받은 의사에 대하여 자격정지처분을 하지 않은 경우가 있으나 일부 사례만으로 행정관행이 확립되어 있다고 보기 어렵고, 위반행위의 내용과 정도가 다른 이 사건의 경우에 처분기준을 감경하지 않았다고 하여 현저하게 부당하다거나 지나치게 형평을 잃었다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 재량권을 일탈·남용하였다고 볼 수 없음. (원고패)

◇ 채무자가 채권양도에 대하여 민법 제451조 제1항에 따른 ‘이의를 보류하지 않은 승낙’을 하였는지를 판단하는 기준 ◇ 민법 제451조 제1항 본문은 “채무자가 이의를 보류하지 아니하고 전조의 승낙을 한 때에는 양도인에게 대항할 수 있는 사유로써 양수인에게 대항하지 못한다”고 정하고 있다. 이 조항은 채무자의 이의를 보류하지 않은 승낙이라는 사실에 공신력을 주어 양수인을 보호하고 거래의 안전을 꾀하기 위한 것이다. 여기에서 양도인에게 대항할 수 있지만 양수인에게는 대항하지 못하는 사유는 협의의 항변권에 한정되지 않고 넓게 채권의 성립·존속·행사를 저지하거나 배척하는 사유를 포함한다. 채무자가 이 조항에 따른 이의를 보류하지 않은 승낙을 할 때에 명시적으로 항변사유를 포기한다거나 양도되는 채권에 대하여 이의가 없다는 뜻을 표시할 것까지 요구하지는 않는다. 그러나 이의를 보류하지 않은 승낙으로 말미암아 채무자가 양도인에 대하여 갖는 대항사유가 단절되는 점을 감안하면, 채무자가 이 조항에 따라 이의를 보류하지 않은 승낙을 했는지 여부는 문제 되는 행위의 내용, 채무자가 그 행위에 이른 동기와 경위, 채무자가 그 행위로 달성하려고 하는 목적과 진정한 의도, 그 행위를 전후로 채무자가 보인 태도 등을 종합적으로 고려하여 양수인으로 하여금 양도된 채권에 대하여 대항사유가 없을 것을 신뢰하게 할 정도에 이르렀는지를 감안하여 판단해야 한다. ☞ 피고에 대한 채권의 양수인인 원고가 피고에 대하여 양수금의 지급을 구하자 피고는 채권양도인에 대한 채권을 근거로 하여 상계 항변을 하였고 원고는 피고가 위 채권양도에 대하여 이의를 보류하지 않은 승낙을 하였으므로 위 상계로써 원고에게 대항할 수 없다고 주장한 사건에서, 채무자가 ‘압류진료비 채권압류 확인서’를 발급하는 등의 행위를 하게 된 경위나 행위의 내용 등을 종합적으로 고려할 때 피고가 이의를 보류하지 않은 승낙을 하였다고 보기는 어렵다고 보아 이와 달리 판단한 원심판결을 파기한 사례.

◇종전 소송의 기판력에 저촉되어 환자의 병원에 대한 치료비 청구가 소송법상 허용되지 않는 경우, 의료사고를 유발한 병원이 환자를 상대로 진료비를 청구할 수 있는지 여부◇ 의사가 선량한 관리자의 주의의무를 다하지 아니한 탓으로 오히려 환자의 신체기능이 회복불가능하게 손상되었고, 또 손상 이후에는 그 후유증세의 치유 또는 더 이상의 악화를 방지하는 정도의 치료만이 계속되어 온 것뿐이라면 의사의 치료행위는 진료채무의 본지에 따른 것이 되지 못하거나 손해전보의 일환으로 행하여진 것에 불과하여 병원 측으로서는 환자에 대하여 그 수술비와 치료비의 지급을 청구할 수 없다(대법원 1993. 7. 27. 선고 92다15031 판결, 대법원 2015. 11. 27. 선고 2011다28939 판결 등 참조). 이러한 법리는 환자가 특정 시점 이후에 지출될 것으로 예상되는 향후치료비를 종전 소송에서 충분히 청구할 수 있었고 실제로 이를 청구하였더라면 그 청구가 적극적 손해의 일부로서 당연히 받아들여졌을 것임에도 환자가 종전 소송에서 해당 향후치료비 청구를 누락한 결과, 환자가 이를 별도의 소송에서 청구하는 것이 종전 소송 확정판결의 기판력에 저촉되어 소송법상 허용되지 않는 경우에도 환자가 종전 소송에서 해당 청구를 누락한 것이 그 청구권을 포기한 것이라고 평가할 수 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 마찬가지로 적용된다. ☞ 의료사고의 피해자가 의료사고가 발생한 병원에 계속 입원 중인 상태에서 그 병원을 상대로 3번에 걸쳐 치료비와 일실수익 등을 청구하는 소송을 하였는데, 2차 소송에서 2013년 이후에 발생할 것으로 예상되는 치료비 등을 청구하지 않아 피해자가 이를 별도의 소송에서 청구하는 것이 2차 소송 확정판결의 기판력에 저촉되어 소송법상 허용되지 않는다는 취지의 3차 의료소송이 확정되자, 병원이 피해자를 상대로 2013년 이후에 발생한 진료비의 지급을 청구한 사안에서, 피해자가 병원을 상대로 2013년 이후 발생한 진료비를 청구하는 것이 소송법상 허용되지 않는다고 하더라도 해당 청구권이 실체법상 소멸하는 것은 아니므로, 의료과실 있는 병원에서 피해자를 치료하는 것은 여전히 병원 소속 의료진의 과실로 피해자에게 발생한 손해를 전보하는 것에 불과하다는 이유로, 의료과실 있는 병원이 배상하여야 할 손해는 2차 의료소송에서 모두 전보되었다고 보아 의료과실 있는 병원의 진료비 청구를 인용한 원심을 파기한 사례

1) 기왕증의 기여도 가) 교통사고 피해자의 기왕증이 그 사고와 경합하여 악화됨으로써 피해자에게 특정 상해의 발현 또는 치료기간의 장기화, 나아가 치료종결 후 후유장애 정도의 확대라는 결과 발생에 기여한 경우에는，기왕증이 그 특정 상해를 포함한 상해 전체의 결과 발생에 대하여 기여하였다고 인정되는 정도에 따라 피해자의 전 손해 중 그에 상응한 배상액을 부담케 하는 것이 손해의 공평한 부담이라는 견지에서 타당하고，법원이 기왕증의 상해 전체에 대한 기여도를 정함에 있어서는 반드시 의학상으로 정확히 판정하여야 하는 것은 아니며, 변론에 나타난 기왕증의 원인과 정도, 상해의 부위 및 정도，기왕증과 전체 상해와의 상관관계，치료경과，피해자의 연령과 직업 및 건강상태 등 제반 사정을 고려하여 합리적으로 판단할 수 있다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다 95714 판결). 나) 갑 제3, 4호증의 각 기재에 의하면 B은 이 사건 사고가 있기 전에 '어깨의 회전근개 근육 및 힘줄의 손상’으로 E병원에서 2012년 1월 30일부터 17일간 입원진료를 받은 후 2012년 3월 16일까지 10여 회의 외래진료를 받았으며，유사 질병명인 '견쇄관절의 염좌 및 긴장'으로 F의원에서 2012년 3월 3일부터 2012년 7월 19일까지 20여 회의 외래진료를 받은 사실이 인정된다. 위와 같은 기왕증의 이 사건 상해 발생에 대한 기여도에 관해 살피건대, B가 2012년 7월 19일 마지막으로 외래진료를 받은 후 이 사건 사고가 발생한 2013년 8월 12일까지 1년가량 시간적 간격이 있는 점과 이 사건 사고 당시 44세인 B의 나이 등 이 사건 변론에 나타난 제반 사정을 종합하면，그 기여도를 20%로 봄이 타당하다. 2) 원고가 대위취득하는 손해배상청구권 가) 국민건강보험공단이 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자나 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에 대한 손해배상청구권에 관하여 대위하고(국민건강보험법 제58조 제1항) 대위 금액 상당을 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 받을 손해배상금에서 공제하도록 한 것은 보험급여를 받은 사람이 동일한 사유로 이중으로 배상받는 부당성과 배상책임이 있는 제3자가 보험급여 지급으로 손해배상에서 면책되는 부당성을 피하기 위한 것이므로, 제3자의 불법행위와 보험급여를 받은 사람의 기왕증이 경합하여 보험급여 지급사유가 발생한 경우에 보험급여를 받은 사람의 손해배상청구권 중 국민건강보험공단이 대위취득하는 범위는 기왕증의 기여도를 공제한 후 남은 손해배상청구권의 범위 내에서 보험급여액 전액이고，보험급여액에서 다시 기왕증의 기여분을 제외한 금액의 한도로 제한되지 아니한다(대법원 2012. 12. 13. 선고 2011다39038 판결 참조). 나) B가 피고 A 및 피고 A와 자동차보험계약을 체결한 보험자인 피고 악사손해 보험 주식회사에 대하여 가지는 손해배상채권액은 이 사건 사고로 인한 B의 A병원에 대한 진료비 2,864,050원에서 기왕증의 기여도를 공제하고 남은 2,291,240원(= 2,864,050원 X 0.8)이고，원고는 B에 대한 보험급여액 전액인 2,226,490원 범위 내에서 B의 피고들에 대한 손해배상청구권을 대위취득하게 된다.

흉관삽입술 시 의사가 선량한 관리자의 주의 의무를 다하지 못해 김씨에게 폐손상을 입혔고 이후 이어진 수술과 치료는 손해 전보의 일환일 뿐이므로 흉관삽입술 이후의 진료비는 모두 청구할 수 없다

병원은 "의료사고에서 병원의 과실이 40%로 제한됐으므로 문제가 된 진료비 중 60%는 받게 해달라"고 주장했지만, 법원은 '의료사고로 환자가 사망한 경우 병원은 사고를 유발한 시술과 사고 이후 원상회복을 위한 치료 등에 투입된 비용은 일절 환자에게 청구할 수 없다'는 취지로 판결

의사들은 '별도 진료에 대한 추가 진료비 청구가 가능한지 여부가 불분명한데도 추가 진료비를 못받게 한 것은 부당하다'고 주장하지만, 이미 2011년 이전에 보건복지부가 '검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 별도 진료를 병행한 경우는 진료가 검진과 연계돼 있다고 판단해 별도 진료비를 산정하지 못하는 게 맞다'는 유권해석을 내린 바 있다

1. 공정거래법 제23조는 제1항에서 “사업자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로서 공정한 거래를 저해할 우려가 있는 행위(이하 ‘불공정거래행위’라 한다)를 하거나, 계열회사 또는 다른 사업자로 하여금 이를 행하도록 하여서는 아니 된다”고 규정하면서 제4호로 “자기의 거래상의 지위를 부당하게 이용하여 상대방과 거래하는 행위”를 들고 있고, 제2항에서 “불공정거래행위의 유형 또는 기준은 대통령령으로 정한다”고 규정하고 있다. 이러한 위임에 따라 구 「독점규제 및 공정거래에 관한 법률 시행령」(2010. 5. 14. 대통령령 제22160호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 공정거래법 시행령’이라 한다) 제36조 제1항 [별표 1] 제6호 (라)목은 거래상 지위의 남용행위의 하나인 ‘불이익제공’은 “가목 내지 다목(구입강제, 이익제공강요, 판매목표강제)에 해당하는 행위 외의 방법으로 거래상대방에게 불이익이 되도록 거래조건을 설정 또는 변경하거나 그 이행과정에서 불이익을 주는 행위”를 가리키는 것으로 규정하고 있다. 공정거래법 제2조 제1호 소정의 사업자가 위 각 규정에서 정한 불공정행위로서의 불이익제공행위를 하였음을 이유로 공정거래위원회가 공정거래법 제24조 소정의 시정명령 등 행정처분을 하기 위해서는 그 대상이 되는 ‘불이익제공’의 내용이 구체적으로 명확하게 특정되어야 하고, 그러하지 아니한 상태에서 이루어진 시정명령 등의 처분은 위법하다고 할 것이다. 한편, 항고소송에 있어서 당해 행정처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 행정처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 행정청이 주장하는 당해 행정처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 된 경우에는 그와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방이 증명할 책임을 진다고 봄이 타당하다. ☞ 피고가 선택진료의사 요건을 갖추지 아니한 의사, 해외연수 등으로 부재중인 의사, 선택진료의사로 지정되지 아니한 의사 등이 선택진료를 시행한 부분에 대하여 이 사건 시정명령을 하면서 그 의결서 이유 부분에, 요건미비 의사의 경우에는 당해 의사 성명, 직종, 진료과, 연도별 직급, 요건미비 사유, 요건미비 선택진료기간, 선택진료비 합계 등을, 부재중 의사의 경우에는 당해 의사 성명, 진료과, 국외연수 당시 직위, 해외연수 기간, 비지정 진료 연월, 선택진료비 합계 등을, 비지정 의사의 경우에는 당해 의사 성명, 직종, 직급, 진료과, 선택진료의사 지정 여부, 지정일, 선택진료 비지정기간, 선택진료비 합계 등을 각 기재하여 당해 의사별로 요건미비, 부재중, 비지정 기간 동안 시행한 선택진료를 특정한 것은 적법하고, 특정된 부재중 의사 및 비지정 의사의 선택진료는 관련 증거에 의하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 불이익제공행위에 해당한다는 증명이 있다고 보면서 당해 부재중 또는 비지정 의사가 실제로 선택진료를 하였으나 해당 진료비의 수납이 뒤늦게 이루어지는 등의 사정으로 부재중 또는 비지정 기간 동안 선택진료를 한 것으로 잘못 기재된 경우는 이를 예외적 사정으로 보아 원고가 이를 증명하여야 한다고 본 원심의 판단을 수긍한 사안 2. 원고가 의료법 등 관계 법령에 따른 선택진료신청서 양식과 다른 이 사건 선택진료신청서 양식을 통하여 환자 등으로 하여금 주진료과 의사에게 진료지원과 의사를 지정할 수 있게 포괄위임하도록 한 것은 진료지원과 의사를 임의로 지정하여 환자의 의사선택권을 무시하고 추가적인 선택진료비를 부담시킨 것이 아니라, 환자 등의 의사에 따라 주진료과 의사에게 진료지원과목에 대한 선택진료를 지정할 수 있도록 위임하는 방식으로 선택진료제도를 운영함으로써 환자 등의 의사선택권을 의료현실에 맞게 보장함과 아울러 보다 좋은 의료서비스를 받을 수 있는 법적 지위를 보장하려고 노력하였다고 봄이 타당하고, 이에 이 사건 선택진료 포괄위임의 의도와 목적, 효과와 영향, 의료서비스의 특성 및 거래상황, 원고 병원의 우월적 지위의 정도 및 환자 등이 받게 되는 불이익의 내용과 정도 등까지 더하여 보면 원고의 이 사건 포괄위임 행위는 정상적인 거래관행을 벗어난 것으로서 공정한 거래를 저해할 우려가 있다고 보이지 아니한다고 판단한 원심을 수긍한 사안

1. 피고가 구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항에 의하여 확인·통보하여야 할 과다본인부담금의 범위에는 ‘요양기관이 가입자 등에게 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고 해당 요양급여비용 중 대통령령이 정하는 바에 의하여 가입자 등이 스스로 부담하여야 하는 본인일부부담금을 초과하여 지급받은 비용’은 물론이고, ‘그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 지급받은 비용’도 원칙적으로 포함된다고 할 것이다. 그러나 다른 한편으로, 의료인 등은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물론, 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병ㆍ부상 등에 대하여 과도한 비용부담 없이 유효ㆍ적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려하면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 시간, 그 절차의 진행과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 진료행위의 대가로 지급받은 비용까지 과다본인부담금에 해당된다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그 비용이 과다본인부담금에 해당된다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다. ☞ 산전 비자극검사가 그 시행 당시 요양급여기준을 벗어났다고 하더라도 그 비용이 예외적으로 과다본인부담금에 해당하지 아니한다고 볼 사정이 있는지 여부에 관한 심리미진을 이유로 원심판결을 파기한 사례 2. 분만 전 전자태아감시는 원고들이 이 사건 산전 비자극검사를 시행할 당시 이미「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」(2000. 12. 8. 보건복지부 고시 제2000-67호로 제정된 것)에서 요양급여대상으로 규정되어 있었고, 산전 비자극검사는 분만과 상관없이 산전 진찰과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 것으로서 분만진행 과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 분만전 전자태아감시와 시행시기나 목적이 다를 뿐, 태동과 동반하여 나타나는 태아의 심박수 증가를 통하여 태아의 안녕상태를 평가하는 검사 방법으로 서로 동일한 점 등을 이유로, 산전 비자극검사는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2009. 1. 13. 보건복지가족부령 제87호로 개정되기 전의 것) 제13조 제1항, 제10조 제1항이 규정한 신의료기술, 즉 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위에 해당한다고 볼 수 없다는 원심판단을 수긍한 사례 3. 요양기관이 진료행위를 하고 그 대가로 지급받은 비용이 과다본인부담금에 해당하는지 여부는 해당 진료행위를 하고 그 비용을 수수한 때 시행되는 법령에 의하여 정하여진 요양급여기준과 요양급여비용 산정기준에 따라 정하여지는 것이므로, 요양기관이 진료행위의 대가로 지급받은 비용이 구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항에 의하여 과다본인부담금에 해당하는지 여부는 개정된 요양급여기준 등의 법령이 아니라 그 진료행위 당시의 요양급여기준 등의 법령을 기준으로 판단하여야 하고, 요양급여기준 등의 개정에 따른 이해가 요양기관을 운영하는 자와 가입자 등 사이에 일치하지 아니하므로 달리 특별한 사정이 없는 한 진료행위 이후 개정된 요양급여기준 등에 관한 법령을 진료행위 당시로 소급하여 적용할 수는 없다.

1. 요양기관이 요양급여의 인정기준 및 요양급여비용 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이다. 2. 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다. 왜냐하면 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 상당하기 때문이다 3. (1) 원고 병원이 사용한 선택진료신청서 양식에 의하면 환자 등이 선택진료 과목과 선택진료 담당의사를 나누어 신청하는 것이 가능하고 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것도 가능하게 되어 있는데, 원고 병원이 이러한 선택진료신청서 양식을 이용하여 선택진료를 요청하는 환자 등에게 주진료과의 선택진료 담당의사를 기재하여 제출하도록 하면서 환자 등으로부터 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것에 대한 동의를 받아 왔고, 그 과정에서 환자 등에게 이에 관하여 설명하는 절차를 거쳤으며, (2) 주진료과의 선택진료 담당의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사에게 검사, 영상진단, 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 하므로, 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주진료과의 선택진료 담당의사에 대하여 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성이 있는 사정 등을 들어, 원고 병원이 환자 등으로부터 진료지원과의 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 받은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자 등에게 부담시킨 것을 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수 없다고 본 원심판단을 수긍한 사례. 4. 원심이 원고 병원에서 이루어진 임의 비급여 진료행위 가운데 부당하다고 볼 수 없는 경우가 있을 수 있다고는 보았으나, 나아가 원고 측에 그 예외적인 경우에 대한 증명의 기회를 주고 증명책임의 법리에 따라 원고 병원이 행한 진료행위가 그러한 경우에 해당하는지 여부를 구체적으로 심리·판단하지 아니한 채, 피고 보건복지부장관의 과징금 부과처분과 피고 국민건강보험공단의 부당이득 징수처분이 전부 위법하다는 취지로 판단한 데에 위 예외 인정의 요건 및 그 증명책임의 소재에 관한 법리를 오해한 위법이 있음을 지적한 뒤, 피고 국민건강보험공단이 한 부당이득 징수처분은 그 대상인 항목별로 일부 취소가 가능하므로 취소됨이 타당한 선택진료비에 관한 부분을 제외한 나머지 부분에 대하여는 추가적인 심리를 위하여 파기 환송하고, 피고 보건복지부장관이 한 과징금부과처분은 최소한 선택진료비 명목의 부당이득액 등을 제외하고 과징금 부과액 산정의 재량권을 다시 행사하여야 하므로 이를 전부 취소할 수밖에 없어 같은 결론인 원심판단을 유지한 사례 ☞ 위 다수의견 중 소위 ‘임의 비급여 진료행위’에 관한 부분 대하여는, (1) 임의 비급여 진료행위라고 부당하지 아니하다고 볼 예외적 사정에 관한 법리에는 동의하지만, 이 사건 각 처분의 요건인 ‘사위 기타 부당한 방법’의 해당성에 관한 증명책임은 처분청에게 있으므로, 그 판단요소의 하나인 ‘임의 비급여 진료행위’가 예외적으로 부당하지 아니하다고 볼 사정은 요양기관 측에 그 증명의 필요가 있을 뿐, 증명책임까지 부담하는 것은 아니라고 보아야 하고, 따라서 원심이 피고 국민건강보험공단이 한 부당이득징수처분을 전부 취소한 것은 이러한 증명책임의 법리에 따른 것이어서 정당하므로, 피고 국민건강보험공단의 상고도 전부 기각하여야 한다는 취지의 대법관 김능환, 대법관 박병대, 대법관 김용덕의 반대의견이 있고, (2) 요양기관과 가입자 등은 법정 비급여 진료행위 외의 비급여 진료행위에 관하여 국민건강보험의 틀 밖에서 사적 진료계약을 체결할 수 있고, 이에 따른 비급여 진료비는 국민건강보험법의 규율 대상이 아니라고 보아야 하므로, 원고 병원의 임의 비급여 진료행위에 대하여는 국민건강보험법에 근거한 이 사건 각 처분을 할 수 없기 때문에 이를 전부 취소한 원심판단은 결론적으로 정당하여, 피고 국민건강보험공단의 상고도 전부 기각하여야 한다는 취지의 대법관 전수안의 별도의 반대의견이 있음