[대법원 판결] 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에서 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 대법원 첫 판결. 대법원 민사1부(주심 서경환 대법관), 2023다283913(2024년 1월 25일 판결) [판결 결과] A 씨가 현대해상화재보험(소송대리인 법무법인 다율 김종환 변호사)을 상대로 낸 보험금 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 파기환송. [쟁점] 이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부 [사실관계와 1, 2심] A 씨는 2008년 11월 27일 현대해상과 피보험자를 A 씨로, 보험기간을 2008년 11월 27일부터 2080년 11월 27일까지로 한 보험계약을 체결했다. 이 보험계약의 질병입원의료비(갱신형) 보장특약)의 보험증권상 보상내역은 ‘질병으로 입원치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50%를 지급(발병일로부터 365일 한도 및 1사고당 최고 가입금액 한도)’한다는 내용이었다. 해당 특약에 대한 특별약관 제1조 제2항은 ‘회사는 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 제1항 제1호(입원실료), 제2호(입원제비용), 제3호(수술비)의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호(병실료차액)의 비용 중 50% 해당액을 1사고 당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 사건 특약의 보상한도액을 한도로 보상해 드린다’고 정했다. 한편 A 씨는 2021년 8~10월 세 차례 병원에 입원하고, 그 기간 동안 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받은 뒤 2021년 10월 말경 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상은 11월 A 씨의 청구 금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액인 100여 원은 병원이나 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상대상이 아니라며 지급을 거부했다. 1심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 기각하며 원고 일부 승소 판결했다. 그러나 2심은 본인부담상한액을 초과하는 금액 부분에 대한 청구를 인용하며 원고 일부 승소 판결했다. [대법원 판단(요지)] 이 사건 특약에 관한 보험증권상 보상내역과 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 이러한 문언 내용에 의하면, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다. 구 국민건강보험법 시행령 제22조 제22조 제1항 후문은 본인부담금 상한제를 채택했는데, 그 후 이러한 본인부담금 상한제의 내용은 개정된 구 국민건강보험법 제44조 제2항 제44조 제2항에 ‘본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과금액을 부담해야 한다’는 조항으로 신설되면서 법률에 편입됐다. 이러한 법령 규정에 의하면, 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이 된다. 이 사건의 보험계약 중 특약 부분은 실손의료보험으로서 손해보험의 일종이다. 손해보험은 보험사고로 인해 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것으로서(상법 제665조), 피보험자가 질병으로 입원치료를 받음으로 인하여 발생한 재산상 손해로서 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분’을 보상대상으로 삼고 있다. 해당 특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관의 내용, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정, 이 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. 이처럼 이 사건 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다. [대법원 관계자> “2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 제정돼 공단으로부터 환급 가능한 금액은 보상하지 않는 사항이라고 명시되면서 약관 시행 이후 체결된 실손의료보험의 경우에는 본인부담 상한액을 초과한 금액이 보상대상에서 제외됨이 명확해졌다. 그 이전에 체결한 실손 의료보험 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관해서 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다. 이번 대법원 판결이 이러한 경우, 하급 판단의 기준이 될 것으로 보인다.”

근로복지공단이 산업재해보험금을 재해근로자 측에 지급한 다음 대위할 수 있는 재해근로자의 제3자에 대한 손해배상청구권의 범위는 '보험급여 중 재해근로자의 과실 부분 상당액이 제외된 금액'으로 제한된다는 대법원 전원합의체 판단이 나왔다. 이에 따라 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구할 때 손해 발생에 재해근로자의 과실이 경합돼있다면, 재해근로자의 손해배상청구액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다. 가해자의 손해배상채무액의 범위 내에서, 공단이 지급한 보험급여 전액에 대해 재해근로자가 가해자에 대해 갖는 손해배상청구권을 대위할 수 있다거나, 손해 발생에 관해 재해근로자의 과실이 경합된 사안에서 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구하는 경우 재해근로자의 손해배상채권액을 산정함에 있어 먼저 전체 손해액에서 과실상계를 한 다음, 거기에서 공단으로부터 지급받은 보험급여액 전액을 공제하는 '과실상계 후 공제' 방식을 취했던 종래 대법원 판례를 변경한 것이다. 대법원 전원합의체(주심 민유숙 대법관)는 24일 근로복지공단이 한국전력과 전기업체인 A사를 상대로 낸 구상금소송(2021다241618)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. A사는 2017년 한국전력으로부터 도로 개설에 따른 전송선로 지정이설 공사 중 배전공사 부분을 도급받았다. 통신사로부터 전주 광케이블 철거공사는 B사가 도급 받았는데, 이 과정에서 전봇대가 쓰러져 B사 직원인 C씨가 머리를 다쳐 숨지는 사고가 발생했다. 근로복지공단은 이 사고를 업무상 재해로 인정하고 C씨의 유족에게 2억2150여만원을 지급한 뒤 한국전력과 A사를 상대로 2억1190여만원의 구상금 소송을 냈다. 1,2심은 종전 대법원 판례에 따라 피해자의 과실을 먼저 계산해 손해배상금액을 정한 뒤 그 한도 내에서 공단의 부담금을 공제하는 '과실상계 후 공제' 방식으로 계산해 구상금을 정했다. 다만 공동불법행위자의 과실 비율에 대한 판단이 엇갈려 구상금 액수를 다르게 산정했다. 상고심에서는 공단이 산재보험법에 따라 재해근로자에 대해 보험급여액을 지급한 다음 대위할 수 있는 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상청구권의 범위가 '보험급여 전액'이 아닌 '보험급여 중 재해근로자의 과실 부분 상당액이 제외된 금액'으로 제한되는지 여부였다. 대법원은 이번 전합 판결을 통해 대법관 전원일치 의견으로 △그 범위는 가해자의 손해배상액을 한도로 해 지급한 보험급여액 중 가해자의 책임 비율에 해당하는 금액(=지급한 보험급여액에서 재해근로자의 과실 비율 상당액을 공제한 금액)으로 제한되고 △손해 발생에 관해 재해근로자 자신의 과실이 경합된 사안에서 공단으로부터 보험급여를 지급받은 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구하는 경우 재해근로자의 손해배상채권액은 전체 손해액 중 지급받은 보험급여액과 같은 성질의 손해액에서 '먼저 보험급여액을 공제'한 다음 '나머지 손해액에 대하여 과실상계'를 하는 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다고 판단했다. 예컨대 30%의 과실 책임이 있는 재해근로자가 1000만원의 손해를 입었고 근로복지공단이 유족급여로 800만원을 지급했다면, 종래 대법원 입장인 '과실상계 후 공제설'을 적용할 경우 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 0원[(1000만 원 × 70%) - 800만 원]이 된다. 이때 공단의 구상권의 범위는 손해배상채권액 700만 원의 한도 내에서 지급한 유족급여액 전액인 700만원이다. 반면 이번 전합 판결처럼 '공제 후 과실상계설'을 적용하면, 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 140만원[(1000만 원 - 800만 원) × 70%]이다. 이 경우 공단의 구상권 범위는 손해배상채권액 700만원의 한도 내에서 기지급한 유족급여액 800만원 × 70%인 560만원이 된다. 재판부는 "공단이 가해자의 불법행위로 재해근로자에게 보험급여액을 지급한 다음 산재보험법 제87조 제1항에 따라 재해근로자의 가해자에 대한 손해배상청구권을 대위할 수 있는 범위는 제3자의 손해배상액을 한도로 해 '보험급여 중 재해근로자의 과실비율 상당액을 공제한 금액(= 보험급여액 중 제3자의 책임비율에 해당하는 금액)'으로 제한된다"며 "따라서 보험급여액 중 재해근로자의 과실비율에 해당하는 금액에 대해서는 공단이 재해근로자를 대위할 수 없으며 공단이 최종적으로 부담한다"고 밝혔다. 이어 "산재보험법에 따라 보험급여를 받은 재해근로자가 가해자를 상대로 손해배상을 청구할 때 그 손해 발생에 재해근로자의 과실이 경합된 경우, 재해근로자의 손해배상청구액은 보험급여와 같은 성질의 손해액에서 먼저 보험급여를 공제한 다음, 과실상계를 하는 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다"고 설명했다. 그러면서 "산업재해가 산재보험 가입 사업주와 제3자의 공동불법행위로 발생한 경우에도 제3자의 손해배상액을 한도로 해 보험급여 중 제3자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한되는 것은 마찬가지"라며 "다만 순환적인 구상소송을 방지하는 소송경제적인 목적 등에 따라 공단은 제3자에 대해 산재보험 가입 사업주의 과실 비율 상당액은 대위행사 할 수 없다는 원칙(2000다62322)은 여전히 타당하므로, 공단은 '공제 후 과실상계' 방식에 따라 '보험급여에서 재해근로자의 과실비율 상당액을 공제'한 다음, 여기서 다시 '재해근로자가 배상받을 손해액 중 가입 사업주의 과실비율 상당액을 공제한 차액'에 대해서만 재해근로자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위할 수 있다"고 판시했다. 아울러 "산재보험법의 연혁, 입법 목적 및 산재보험제도의 법적 성격을 고려하면 재해근로자의 손해가 전보되지 않은 상태에서 '보험급여 중 재해근로자의 과실비율에 해당하는 금액'은 공단이 부담한다고 보는 것이 타당하다"고 덧붙였다. 대법원 전원합의체는 지난해 3월 국민건강보험공단의 보험자 대위와 관련해 비슷한 취지로 판단한 바 있다. 당시 대법원은 국민건강보험공단이 가해자에 대한 피해자의 손해배상채권을 대위하는 경우와 관련해 대위 행사 범위에 대해 '공제 후 과실상계' 방식으로 변경했다. 대법원 관계자는 이번 전원합의체 판결과 관련해 "산재보험법의 존재 의의 및 목적에 부합하도록 재해근로자의 손해보전 범위를 확대해 재해근로자를 두텁게 보호하고 산재보험이 대처하는 부분을 넓혀 산업의 안정적 발전에 기여하게 된 판결"이라고 설명했다.

대법원이 산업재해보상보험법에 따른 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대한 증명책임은 업무상 재해를 주장하는 근로자 측에 있다는 기존 판례를 그대로 유지했다. 대법원 전원합의체(주심 김재형 대법관)는 9일 사망한 A씨의 유족이 근로복지공단을 상대로 낸 유족급여 및 장의비 부지급처분 취소소송(2017두45933)에서 원고패소 판결한 원심을 확정했다. B사 근로자인 A씨는 휴대전화 내장용 안테나의 샘플을 채취해 품질을 검사·관리하는 업무 등을 맡았다. A씨는 2014년 4월 동료직원과 함께 10여분간 개당 5㎏ 가량 나가는 박스 80개를 한번에 2~3개씩 화물차에 싣는 작업을 한 뒤 쓰러졌고 박리성 대동맥류 파열에 의한 심장탐포네이드로 사망했다. 이에 A씨의 유족은 근로복지공단에 유족급여와 장의비 지급을 청구했지만, 공단이 "A씨의 사망원인과 업무 사이의 상당인관관계를 인정하기 어렵다"며 거부하자 소송을 냈다. 1심은 유족 측 손을 들어줬지만, 2심은 업무와 재해 사이의 상당인과관계에 대해서는 이를 주장하는 측에서 증명해야 한다는 법리를 전제로 유족 측이 들고 있는 사정만으로는 A씨의 업무와 사망 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다며 1심을 뒤집고 원고패소 판결했다. 대법원은 이 사건을 전원합의체에 회부해 심리한 끝에 기존 판례에 따라 유족 측의 상고를 기각하고 원심을 확정했다. 산업재해보상보험법 제37조 1항은 업무상 재해 인정요건으로 업무와 재해 사이의 '상당인과관계'를 규정하고 있다. 기존 대법원 판례는 이같은 상당인과관계에 대한 증명책임은 원칙적으로 이를 주장하는 근로자 측에 있다는 입장이었다. 재판부는 "2007년 산재보험법 개정 이후에도 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 증명책임은 업무상의 재해를 주장하는 근로자 측에게 있다고 보는 것이 타당하다"며 "해당 조항은 업무상 재해로 인정될 수 있는 사고와 질병 등을 유형별로 세분해 인정기준을 정한 것으로 볼 수 있고 상당인과관계에 대한 증명책임을 전환해 부존재에 대한 증명책임을 피고에게 분배하는 규정으로 해석되지는 않는다"고 밝혔다. 이어 "보험급여 지급요건인 업무상의 재해를 인정하기 위해 업무와 재해 사이의 상당인과관계를 요구하는 것은 해당 재해를 사업주의 책임영역으로 합리적으로 귀속시키기 위한 것"이라며 "원칙적으로 그 보험급여의 지급을 주장하는 측이 이에 대한 증명책임을 부담하는 것으로 해석하는 것이 전반적인 보상체계에 부합한다"고 판시했다. 이에 대해 김재형, 박정화, 김선수, 이흥구 대법관은 "입법자료를 바탕으로 입법경위와 과정을 보면 2007년 개정 당시 입법자의 의사는 업무상의 재해에서 상당인과관계에 관한 증명책임을 전환해 '상당인과관계가 없다'는 사실을 상대방이 증명하도록 하려는 것이라고 볼 수 있다"며 기존 판례를 변경해야 한다는 반대의견을 냈다.

국민건강보험공단이 사고 피해자에게 보험급여를 지급한 뒤 가해자에게 피해자의 손해배상채권을 대위 행사하는 경우 그 범위는 '공단이 부담한 금액 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한되고 나머지 금액에 대해서는 피해자를 대위할 수 없다는 대법원 전원합의체 판결이 나왔다. 이에 따라 피해자의 가해자에 대한 손해배상채권액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다는 취지로, '공단이 부담한 금액 전부를 대위할 수 있다'고 본 기존 대법원 판례를 변경한 것이다. 대법원 전원합의체(주심 박상옥 대법관)는 18일 A씨가 B씨 등을 상대로 낸 보험금 등 청구소송(2018다287935)에서 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. A씨는 2012년 6월 술에 취한 B씨가 운전하던 오토바이에 부딪혀 사지마비 등 상해를 입었다. A씨는 국민건강보험공단으로부터 보험급여를 받아 치료를 받은 후 당시 미성년자인 B씨와 그의 부모 등을 상대로 치료비에 대한 손해배상청구소송을 냈다. 재판에서는 보험급여를 받은 A씨에게도 사고발생의 책임이 있는 경우 '손해액을 우선 과실상계한 다음 건강보험공단이 지급한 보험급여를 전부 공제(과실상계 후 공제)해야 하는지', 아니면 '손해액에서 우선 보험급여를 공제한 다음 과실상계(공제 후 과실상계)를 해야 하는지'가 쟁점이 됐다. 국민건강보험법 제58조는 '공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다'고 규정하고 있다. '과실상계 후 공제' 방식에 따르면 공단은 공단이 지급한 보험급여 100%를 대위해 손해배상을 청구할 수 있다. 반면 '공제 후 과실상계' 방식에 따르면 공단의 대위 범위는 공단이 지급한 보험급여 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액으로 제한된다. 예를들어 20%의 과실 책임이 있는 피해자가 1000만원의 치료비를 부담하면서 본인 부담금은 400만원, 공단 부담금은 600만원이 들어간 경우, '과실상계 후 공제' 방식을 적용하면 피해자는 1000만원에서 우선 20% 과실을 상계해야 한다. 이후 800만원 중 공단 부담금 600만원은 제외하고, 나머지 200만원만 가해자에게 청구할 수 있다. 공단은 부담금 600만원 전액을 가해자에게 구상할 수 있다. 결국 1000만원 중 가해자는 800만원, 피해자는 200만원, 공단은 0원을 부담하는 것이다. 그러나 '공제 후 과실상계' 방식을 적용하면 피해자는 1000만원에서 공단 부담금 600만원을 우선 제외하고, 나머지 400만원에서 20% 과실을 상계한 320만원을 가해자에게 청구할 수 있다. 이 경우 공단 역시 600만원에서 20%를 과실상계해 가해자에게는 480만원만 구상할 수 있다. 결국 가해자가 800만원, 공단이 120만원, 피해자가 80만원씩 부담하는 것이다. 대법원 전원합의체는 이날 '공제 후 과실상계' 방식을 따라야 한다며 기존 대법원 판례인 '과실상계 후 공제' 방식을 변경했다. 재판부는 "국민건강보험법상 공단의 대위 범위는 '공단부담금 중 가해자의 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한된다"며 "따라서 피해자의 손해배상채권액은 '공제 후 과실상계' 방식으로 산정해야 한다"고 밝혔다. 이어 "종전 대법원 판례와 같이 공단부담금 전액에 대해 공단이 우선해 가해자에게 구상할 수 있다고 보면, 실질적으로 공단이 본래 부담해야 할 수급권자의 과실비율 부분을 수급권자에게 떠넘기는 결과가 된다"고 설명했다. 그러면서 "불법행위가 없이 수급권자의 전적인 과실로 사고가 발생했을 경우에도 수급권자는 보험급여를 받을 수 있고 공단은 비용을 부담한다"며 "그렇다면 손해가 제3자의 불법행위와 수급권자의 과실이 경합해 발생한 경우에도 '공단부담금 중 적어도 수급권자의 과실비율'만큼은 공단이 수급권자를 위해 본래 부담해야 할 비용이라고 봐 공단의 대위 범위를 '공단부담금 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액'으로 제한하는 것이 합리적"이라고 판시했다. 이에 대해 이동원 대법관은 "국민건강보험은 사회보험으로서 신속하고 안정적이며 보편적인 보험급여를 통해 수급권자를 보호하는 것이 주된 목적"이라며 "이를 위해서는 보험급여를 위한 재정 확보가 전제되어야 하는데, 다수의견과 같이 공단의 대위 범위를 제한적으로 해석하면 보험재정에서 충당되는 보험급여를 축소하거나 전체 국민의 보험료 부담을 증가시켜, 사회보험으로서의 역할을 축소시킬 수 있다"며 반대의견을 냈다. 앞서 1,2심은 기존 대법원 판례인 '과실상계 후 공제' 방식에 따라 "보험급여를 받은 A씨가 제3자에 대해 손해배상청구를 할 경우, 손해 발생에 A씨의 과실이 경합된 때에는 먼저 산정된 손해액에서 과실상계를 한 다음 거기에서 보험급여를 공제해야 한다"며 "A씨가 야간에 횡단보도로부터 약간 떨어진 곳에서 도로를 건넌 과실이 인정되므로 그의 책임비율은 20%"라고 밝혔다. 이어 "A씨의 기왕치료비 채권액은 총 3740여만원(본인부담금 1490만여원+공단부담금은 2250여만원)이고, A씨 과실에 따른 책임비율 20%를 적용해 과실상계한 금액은 총 2990여만원"이라며 "A씨는 2990만원에서 공단이 지급한 2250여만원을 공제한 나머지 740여만원에 대해서만 B씨 등에게 손해배상을 행사할 수 있다"고 판시했다.

국민건강보험공단이 흡연 때문에 발생한 보험급여 지출 등의 손실을 배상하라며 담배회사들을 상대로 낸 530억원대 손해배상소송 1심에서 패소했다. 지난 2014년 공단이 소송을 낸 지 6년만의 결론이다. 서울중앙지법 민사22부(재판장 홍기찬 부장판사)는 20일 건보공단이 KT&G와 한국필립모리스, 브리티쉬아메리칸타바코(BAT)코리아 등 담배회사들을 상대로 낸 손해배상청구소송(2014가합525054)에서 원고패소 판결했다. 공단은 2014년 4월 담배회사들이 수입·제조하고 판매한 담배의 결함 등 기타 불법행위로 인해 3400여명의 흡연자들에게 폐암 등의 질병이 발병해 보험급여 비용으로 530여억원을 지출했다면서 소송을 냈다. 공단은 "담배회사들은 공동불법행위자로서 이러한 비용 지출액에 상당한 손해배상금을 지급할 의무가 있다"고 주장했다. 530여억원의 청구액은 흡연과의 인과성이 큰 폐암의 일종인 소세포암, 편평상피세포암, 후두암 중 편평세포암 등의 환자들 가운데 20년간 하루 한 갑 이상 흡연하고, 30년 이상 흡연을 한 이들에게 공단이 2003년부터 2013년 사이에 진료비로 부담한 금액을 기준으로 산정한 것이다. 재판부는 "국민건강보험법의 제반 규정에 비춰 볼 때 공단이 병원 등 요양기관에 보험급여 비용을 지출하는 것은 법이 예정하고 있는 바에 따라 보험자로서의 의무를 이행하는 것이자 해당 법에 따라 징수하거나 지원 받은 자금을 집행하는 것에 불과하다"며 "보험급여 비용을 지출해 재산의 감소 또는 재산상 불이익을 입었다고 하더라도, 그것은 공단 설립 당시부터 국민건강보험법이 예정하고 있는 사항으로서 감수해야 하는 불이익에 해당하므로 어떠한 법익침해가 발생했다고 보기 어렵다"고 밝혔다. 이어 "이러한 보험급여 비용의 지출은 담배회사들의 위법행위로 발생했다기보다는 국민건강보험 가입에 따른 보험관계에 따라 지출된 것에 불과하다"며 "담배회사들의 행위와 보험급여 비용 지출 사이에 상당인과관계가 인정된다고 보기도 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "공단이 보험급여 비용을 지출했다고 하더라도 국민건강보험법 제58조 1항에 따른 구상권을 행사해 그 비용을 회수할 여지가 있을 뿐, 보험급여 비용을 지출한 직접 피해자로서 손해배상을 구할 권리가 없다"고 판단했다. 재판부는 흡연과 질병 사이에 인과관계를 인정하기도 어렵다고 판단했다. 재판부는 "흡연과 이 사건 질병 사이의 인과관계를 인정하기 위해서는 개개인의 생활습관과 건강상태, 주변 환경, 직업적 특성 등 흡연 이외의 다른 위험인자가 있다고 보기 어려운 간접사실들이 추가로 증명돼야 한다"면서 "공단 측이 제출한 증거에는 이 사건 대상자들이 20년 이상의 흡연 기록을 가진 것만 알 수 있을 뿐, 그 자체로서 인과관계를 인정할만한 개연성이 증명됐다고 단정하거나 공단 측이 입증책임을 다했다고 보기 어렵다"고 판시했다. 공단은 이날 선고 직후 자료를 내 "이번 판결은 개인 흡연자들이 KT&G와 국가를 상대로 제기한 소송에서 담배회사의 손을 들어준 기존 대법원의 판단을 그대로 반복한 것으로 결과적으로 담배회사들에게 또 한 번의 면죄부를 준 것"이라며 "판결문의 구체적인 내용을 면밀히 분석한 뒤 항소 여부를 결정할 것"이라고 밝혔다.

산업재해보상보험법에 따른 보험급여를 지급할 때에는 근로기준법상 평균임금과 산재보험법상 특례임금을 비교해 근로자에 유리한 임금을 지급 기준으로 삼아야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 개인소득 추정자료가 없어 평균임금을 확인할 수 없다는 이유로 곧바로 산재보험법상 특례임금을 지급 기준으로 삼아서는 안 된다는 취지다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 A씨 등 13명이 근로복지공단을 상대로 낸 평균임금 정정 불승인 및 보험급여 차액 부지급 처분 취소소송(2016두54640)에서 원고승소 판결한 원심을 최근 확정했다. A씨 등은 탄광에서 근무하다 퇴직한 후 진폐증으로 업무상 재해를 인정받아 산재보험법이 규정한 보험급여를 받았다. 근로복지공단은 이들에게 산재보험법상 특례임금을 적용해 보험급여를 지급했다. 특례임금이란 '산재보험법에 따라 진폐증 진단일 당시 통계보고서를 토대로 평균임금을 산정하거나 휴·폐업일 기준 최초 평균임금을 산정한 후 이를 증감하는 방식으로 평균임금을 산정하는 방식'이다. A씨 등은 "산재보험법상 특례임금이 아닌 근로기준법상 평균임금을 기준으로 보험금을 산정해 차액을 지급하라"고 근로복지공단에 요구했다. 하지만 공단은 "A씨 등의 근로기준법상 평균임금을 추정할 수 있는 개인소득자료가 전혀 없다"며 거부했다. 이에 반발한 A씨 등은 소송을 냈다. 1,2심은 "개인소득 추정자료가 없다는 이유만으로 근로기준법 특례 고시 적용을 처음부터 배제하는 것은 평등원칙에 반하는 결과를 초래한다"며 "따라서 근로자 개인소득 추정자료가 없는 경우에도 근로기준법상 평균임금을 산정하고, 그 금액을 산재보험법상 특례임금과 비교해 근로자의 평균임금을 결정해야 한다"고 밝혔다. 이어 "산재보험급여액 기준이 되는 평균임금 결정과정에서 근로기준법에 의해 산정된 평균임금을 우선 적용하고, 이 방식이 근로자의 통상 생활임금을 제대로 반영하지 못하는 등 산재보험법상 특례임금보다 낮은 경우에 한해 특례임금이 적용돼야 한다"고 판시했다. 대법원도 "원칙적 방법으로 평균임금을 산정할 수 없는 경우라도 곧바로 특례규정을 적용할 것이 아니라, 근로자의 통상 생활임금을 사실대로 산정할 수 있는 합리적 산정방법이 있는지 먼저 찾아봐야 한다"며 "이후 특례규정에 따라 산정된 금액과 비교해야 한다"며 A씨 등의 손을 들어줬다.

사고 피해자가 피보험자의 보험사에 직접 보상을 청구한 손해배상금은 보험사가 피보험자의 채무를 인수한 것으로, 이에 대한 지연손해금은 상사법정이율 6%가 아닌 민사법정이율 5%가 적용된다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사1부(주심 이기택 대법관)는 A대학 학생 B씨가 DB손해보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(2016다205243)에서 보험사의 주장을 받아들여 원고일부승소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. B씨는 2012년 A대학 건물 고시반에서 공부를 하고 새벽 2시경 귀가하기 위해 건물을 나가려했다. 하지만 1층 출입문이 쇠사슬로 잠겨 있고 경비원도 보이지 않자 비상계단을 통해 옆 건물 옥상에 올라간 뒤 나무를 타고 내려오다 추락해 하반신 마비 등 상해를 입었다. 건물은 1층 출입문 외에는 출입구가 없었고 경비원 도움 없이는 출입문을 열 수 없는 구조였는데, 사고당시는 경비원 휴게시간이었다. 이에 B씨는 A대학 보험사인 DB보험을 상대로 "2억여원을 보상하라"며 소송을 냈다. 상법 제724조 2항은 '제3자는 피보험자가 책임을 질 사고로 입은 손해에 대하여 보험금액의 한도내에서 보험자에게 직접 보상을 청구할 수 있다'고 규정하고 있다. 1, 2심은 "A대학은 B씨가 입은 상해에 손해를 배상할 책임이 있고, 보험사 역시 보험계약에 따라 손해배상액 상당의 보험금을 지급할 의무가 있다"면서도 "B씨가 무리하게 건물을 나가려 시도했고, 대학교가 이를 쉽게 알 수 없었으므로 대학 측 배상책임을 20%로 제한한다"고 했다. 그러면서 "DB손해보험은 B씨에 보험금으로 6500여만원을 지급하고, 사고 발생일 이후 부터 선고일까지 약 2년 9개월여 지연손해금은 상법이 정한 6%를, 선고일 이후부터 갚는 날까지 20% 비율로 돈을 지급하라"고 판시했다. 원심에 따르면 B가 받을 수 있는 지연손해금은 상법에 따른 6%, 약 1070여만원이었다. 하지만 대법원은 이를 민법상 채무로 판단해 민사법정이율 5%가 적용된다고 봤다. 대법원 판결에 따르면 지연손해금은 약 890여만원이 될 것으로 보인다. 원고 일부승소 원심 파기 재판부는 "상법 제724조 2항에 따라 피해자에 인정되는 '직접청구권'은 보험사가 피보험자의 피해자에 대한 손해배상채무를 병존적으로 인수한 것"이라며 "피보험자의 보험사에 대한 보험금청구권의 변형 내지 이에 준하는 권리가 아니라, 피해자가 보험사에 가지는 손해배상청구권"이라고 설명했다. 이어 "이에 대한 지연손해금은 상사법정이율 연 6%가 아닌 민사법정이율 연 5%가 적용된다"고 덧붙였다. 한편 대법원은 기왕치료비에 대한 대학 측 배상책임인 20%를 과실상계 할 때, 피해자가 이미 지급받은 건강보험급여도 기준 금액에 포함돼야 한다고 지적했다. B씨는 기왕치료비 중 건강보험공단이 지급한 보험급여 2200여만원을 제외한 본인부담금 4700여만원을 보험사에 청구했다. 이에 보험사 측은 항소심에서 "전체치료비 중 20%의 책임은 1300여만원인데, 이는 국민건강보험공단 부담금인 2200여만원에 못 미치므로 보험사가 B씨에 지급할 기왕치료비는 없다"고 주장했다. 그러나 2심은 "피고 측 주장을 인정할 근거가 없다"며 B씨가 주장한 4700여만원의 20%인 940여만원을 손해액으로 봤다. 하지만 대법원은 피고 측 상고를 받아들여 '공단이 지급한 2200여만원과 B씨 본인부담금 4700여만원을 합한 6900여만원을 기준으로 20% 과실비율을 따져 손해액을 산정해야 한다'고 판단한 것이다. 재판부는 "산업재해보상보험법 또는 국민건강보험법에 따라 보험급여를 받은 피해자가 제3자에 손해배상청구를 하며 과실상계를 할 경우, 최초 손해액에서 과실상계를 먼저 한 다음 보험급여를 공제해야 한다"며 "피해자가 스스로 보험급여를 공제하고 손해배상청구를 하더라도 과실상계 대상이 되는 손해액에는 보험급여가 포함돼야 한다"고 설명했다. 이어 "원심은 기왕치료비를 산정하며 건강보험급여를 제외한 금액에 대해서만 과실상계해 손해액을 산정했는데 이는 법리를 오해한 잘못이 있다"고 지적했다.

이중개설금지법을 위반한 네트워크 병원에도 건강보험 요양급여는 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 의료법은 의사가 한 장소에서만 진료하도록 의사 1명당 병원 1개만 개소할 수 있도록 1인 1개소법을 원칙으로 삼고 있다. 대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 홍모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비 지급 보류 정지처분 취소소송(2015두36485)에서 최근 원고패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다. 경기도에 있는 A병원은 2008년부터 2011년까지는 B씨와 C씨의 공동명의로, 2011년부터 2012년 8월 20일까지는 B씨 단독 명의로, 2012년 8월 21일부터 같은 달 23일까지는 B씨와 홍씨 공동명의로, 이후에는 홍씨 단독 명의로 각각 신고해 운영했다. A병원은 B씨가 설립한 네트워크 병원의 한 지점이었다. 검찰은 이 병원이 '의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다'고 규정한 의료법 제33조 8항을 위반한 것으로 판단해 기소하면서 국민건강보험공단에 이같은 사실을 통보했다. 이에 공단은 2014년 홍씨에게 "의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니므로 건강보험 요양급여 비용을 청구할 자격이 없다"며 진료비 지급 거부 처분을 내렸다. 국민건강보험법 제42조는 의료법에 따라 개설된 의료기관을 비롯한 요양기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 공단이 지급하도록 하고 있다. 하지만 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에는 요양급여를 환수할 수 있도록 하고 있다. 이에 반발한 홍씨는 소송을 냈다. 재판부는 "국민건강보험법상 요양기관으로 인정되는 '의료법에 따라 개설된 의료기관'의 범위는 건강보험법과 의료법의 차이를 염두하고 적합성 여부를 고려해 판단해야 한다"며 "의료법 제33조 등은 '의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위'를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의해 개설됐다는 점에서 본질적인 차이가 있다고 할 수 없다"고 설명했다. 이어 "해당 의료기관의 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교해 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다"고 설명했다. 그러면서 "의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 홍씨는 자신의 명의로 병원에 관한 개설 허가를 받았다"며 "이 병원에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자인 환자에 대해 질병의 치료 등을 위한 요양급여를 실시한 후 건강보험공단에 요양급여 비용을 청구했다면, 이 병원이 다른 의사가 중복 운영하는 의료기관이라는 이유로 공단이 요양급여비용 지급을 거부할 수는 없다"고 판시했다. 앞서 1,2심은 "A병원은 의료법에 따라 적법하게 개설 운영된 의료기관이 아니어서 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단으로부터 요양급여 비용도 지급받을 수 없다"며 "홍씨가 요양급여 비용을 지급받은 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'로 부당이득 징수사유에 해당하고, 공단은 부당 요양급여 중 아직 지급하지 않은 비용에 대해 지급을 거부할 수 있다"면서 공단의 손을 들어줬다. 이번 대법원 판결은 현재 헌법재판소가 심리중인 '1인 1개소법 위헌법률심판 사건'에도 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다.

산업재해보상보험법이 3년으로 규정하고 있는 장해급여 청구권 소멸시효는 근로자가 급여를 청구한 때 중단되고, 근로복지공단이 이에 대한 결정을 내린 때로부터 다시 진행된다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 특별3부(주심 김재형 대법관)는 A씨가 근로복지공단을 상대로 낸 장해급여 부지급 처분소송(2015두39897)에서 원고패소 판결한 원심을 파기하고 최근 사건을 대구고법으로 돌려보냈다. 회사에서 생산관리직으로 근무하던 A씨는 2001년 뇌혈관 질환이 발생해 2002년 9월 근로복지공단으로부터 업무상 질병으로 요양승인을 받고 2008년 2월 29일까지 치료를 받았다. 이후 A씨는 누나를 통해 2009년 4월 공단에 장해급여청구를 했는데 반려됐다. 담당 직원은 "뇌혈관 질환 외에 시신경 장해에 대해서도 추가 상병을 승인 받은 후 장해급여를 청구하는 것이 유리하다"고 안내했다. 2009년 4월 장해급여 청구 2010년 추가상병 승인 이에 A씨는 2010년 시신경 위축에 관해 추가상병 요양 승인을 신청했다. 시신경 위축과 관련해서는 추가 요양이 필요한 상태가 아니었지만 공단은 이를 승인했다. A씨는 2012년 공단에 다시 장해급여를 청구했다. 그러자 공단은 시신경 관련 장해에 대해선 판단하지 않고 뇌혈관 질환 관련에 대해서만 "요양은 2008년 2월 종결됐고, 그로부터 3년의 시효가 경과해 장해급여청구권이 소멸됐다"며 거부했다. A씨는 이에 불복해 2013년 3차로 장해급여 청구를 다시 냈지만 거부당하자 소송을 냈다. 산재보험법 제112조는 '장해급여 청구권은 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다'고 규정하고 있다. 채무 승인에 해당돼 장해급여청구권 소멸시효 중단 재판부는 "산재보험법 시효중단제도의 취지에 따라 시효중단 사유인 '보험급여 청구에 대한 공단의 결정이 있을 때까지'는 청구의 효력이 계속된다"며 "보험급여 청구에 따른 시효중단은 근로복지공단의 결정이 있은 때 중단사유가 종료되어 새로이 3년의 시효기간이 진행된다"고 밝혔다. 이어 "A씨의 누나가 2009년 4월 1차로 장해급여를 청구했고 담당 직원도 유리한 방안을 소개하는 등 장해급여 수령에 필요한 절차를 밟도록 했다"며 "(직원의 안내에 따라) 공단은 2010년 8월 추가 요양이 필요하지 않았던 시신경 장해를 추가상병으로 승인했는데, 이는 뇌혈관 질환과 함께 장해등급을 고려해 급여를 지급할 의무가 있음을 알고 있다는 것을 (공단이) 묵시적으로 표시한 것으로 채무승인에 해당한다"고 설명했다. 2012년, 2013년 잇따라 급여청구 시효소멸 안 돼 그러면서 "공단이 채무를 승인함으로써 A씨의 장해급여청구권 소멸시효는 중단됐다"며 "A씨는 그로부터 3년 이내인 2012년 2차 장해급여청구를 함으로써 소멸시효가 다시 중단됐고, 공단이 이에 대해 거부처분을 한 후로부터 3년 이내인 2013년 다시 3차 장해급여를 청구했다. 공단이 시효기간이 지났다는 이유로 장해급여청구를 거부한 것은 위법하고, 소멸시효가 완성됐다고 판단한 원심 역시 법리를 오해한 잘못이 있다"고 판시했다. 1심은 A씨의 손을 들어줬지만, 2심은 "A씨의 장해급여 청구권은 치료 종결일인 2008년 3월 1일부터 3년의 소멸시효가 진행돼 완성됐다"면서 "공단의 소멸시효 완성 주장이 신의성실의 원칙에 반해 권리남용에 해당한다고 볼 수 없다"며 공단의 손을 들어줬다.

채권자가 정당한 권리 없이 채무를 변제받은 자를 상대로 부당이득 반환청구소송을 냈다가 청구권을 포기한다는 조정에 합의했다면 채권이 소멸한 것으로 봐야 하므로 채무자에게 변제를 청구하지 못한다는 대법원 판결이 나왔다. 대법원 민사3부(주심 이인복 대법관)는 지난달 25일 치과의사 조모(73)씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비 청구소송 상고심(2010다32214)에서 원고승소판결한 원심을 깨고 사건을 서울중앙지법으로 돌려보냈다. 재판부는 판결문에서 "민법 제472조는 불필요한 연쇄적 부당이득반환의 법률관계가 형성되는 것을 피하기 위해 변제받을 권한 없는 자에 대한 변제도 채권자가 이익을 받은 한도에서 효력이 있다고 규정하고 있는데, 여기에서 말하는 '채권자가 이익을 받은 한도'에는 변제 수령자가 진정한 채권자에게 자신이 받은 급부를 전달한 경우는 물론 무권한자의 변제수령을 채권자가 사후에 추인한 때와 같이 채권자의 이익으로 돌릴 만한 실질적 관련성이 인정되는 경우도 포함해야 한다"고 밝혔다. 이어 "조씨의 가압류 채권자인 이모씨가 자신이 진정한 채권자라고 주장하며 국민건강보험공단으로부터 1300여만원을 받았고, 조씨가 이씨를 상대로 부당이득을 반환하라는 소송을 냈다가 반환청구권을 포기하는 내용의 조정에 응했다면 이러한 포기의 의사표시에는 이씨에 대한 변제 효과를 추인하는 취지가 포함돼 있는 것이고, 국민건강보험공단이 이씨에게 한 변제는 조씨에 대해서도 유효하게 돼 조씨의 보험급여 청구채권은 변제로 소멸했다고 봐야 한다"고 설명했다. 경북 울진에서 치과를 운영하던 조씨는 2002년 채권자 이씨로부터 보험금청구권 7700여만원을 가압류당했다. 2007년 파산선고를 받은 뒤 다음해 면책결정을 받은 조씨는 2008년부터 다른 치과의원을 개설해 운영했다. 2009년 건강보험공단은 조씨에게 지급해야 할 요양급여비 3400여만원 중 2100만원은 변제공탁하고 나머지 1300여만원은 조씨의 가압류 채권자 이씨에게 지급했다.