관계 법령에 신생아와 산모가 하루 몇 시간 이상 같은 입원실에 있어야만 모자동실(母子同室) 입원료 할증료율이 적용되는지에 대한 명확한 기준은 정해진 것이 없으나, 모자동실 입원제도의 취지, 요양급여의 입원료 할증 비율 등 제반 사정과 법령의 해석기준이 되는 조리에 비추어 볼 때, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위하여는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간(1일에 이르지 않는 입원의 경우 그 절반) 이상에 이르러야 한다고 보고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구한 것이 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제85조가 규정한 부당청구에 해당한다고 보아 이 사건 업무정지 처분을 한 것은 정당한 것으로 수긍이 된다.

1. 피고가 구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항에 의하여 확인·통보하여야 할 과다본인부담금의 범위에는 ‘요양기관이 가입자 등에게 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고 해당 요양급여비용 중 대통령령이 정하는 바에 의하여 가입자 등이 스스로 부담하여야 하는 본인일부부담금을 초과하여 지급받은 비용’은 물론이고, ‘그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 지급받은 비용’도 원칙적으로 포함된다고 할 것이다. 그러나 다른 한편으로, 의료인 등은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를 다할 의무가 있음은 물론, 의료법에 따라 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여 노력할 의무를 부담하고 있고, 가입자 등 환자 스스로도 질병ㆍ부상 등에 대하여 과도한 비용부담 없이 유효ㆍ적절한 진료를 받을 권리가 있음을 고려하면, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 시간, 그 절차의 진행과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 진료행위의 대가로 지급받은 비용까지 과다본인부담금에 해당된다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그 비용이 과다본인부담금에 해당된다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다. ☞ 산전 비자극검사가 그 시행 당시 요양급여기준을 벗어났다고 하더라도 그 비용이 예외적으로 과다본인부담금에 해당하지 아니한다고 볼 사정이 있는지 여부에 관한 심리미진을 이유로 원심판결을 파기한 사례 2. 분만 전 전자태아감시는 원고들이 이 사건 산전 비자극검사를 시행할 당시 이미「건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」(2000. 12. 8. 보건복지부 고시 제2000-67호로 제정된 것)에서 요양급여대상으로 규정되어 있었고, 산전 비자극검사는 분만과 상관없이 산전 진찰과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 것으로서 분만진행 과정에서 태아의 안녕상태를 확인하기 위하여 실시하는 분만전 전자태아감시와 시행시기나 목적이 다를 뿐, 태동과 동반하여 나타나는 태아의 심박수 증가를 통하여 태아의 안녕상태를 평가하는 검사 방법으로 서로 동일한 점 등을 이유로, 산전 비자극검사는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2009. 1. 13. 보건복지가족부령 제87호로 개정되기 전의 것) 제13조 제1항, 제10조 제1항이 규정한 신의료기술, 즉 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위에 해당한다고 볼 수 없다는 원심판단을 수긍한 사례 3. 요양기관이 진료행위를 하고 그 대가로 지급받은 비용이 과다본인부담금에 해당하는지 여부는 해당 진료행위를 하고 그 비용을 수수한 때 시행되는 법령에 의하여 정하여진 요양급여기준과 요양급여비용 산정기준에 따라 정하여지는 것이므로, 요양기관이 진료행위의 대가로 지급받은 비용이 구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항에 의하여 과다본인부담금에 해당하는지 여부는 개정된 요양급여기준 등의 법령이 아니라 그 진료행위 당시의 요양급여기준 등의 법령을 기준으로 판단하여야 하고, 요양급여기준 등의 개정에 따른 이해가 요양기관을 운영하는 자와 가입자 등 사이에 일치하지 아니하므로 달리 특별한 사정이 없는 한 진료행위 이후 개정된 요양급여기준 등에 관한 법령을 진료행위 당시로 소급하여 적용할 수는 없다.

1. 요양기관이 요양급여의 인정기준 및 요양급여비용 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호, 제2항에서 규정한 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 할 것이다. 2. 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험 틀 내의 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 아니한 상황에서, 또는 그 절차가 마련되어 있다 하더라도 비급여 진료행위의 내용 및 시급성과 함께 그 절차의 내용과 이에 소요되는 기간, 그 절차의 진행 과정 등 구체적 사정을 고려해 볼 때 이를 회피하였다고 보기 어려운 상황에서, ② 그 진료행위가 의학적 안전성과 유효성뿐 아니라 요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료하여야 할 의학적 필요성을 갖추었고, ③ 가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 대하여 동의를 받았다면, 이러한 경우까지 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수는 없다. 다만 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것을 부당하다고 볼 수 없는 사정은 이를 주장하는 측인 요양기관이 증명하여야 한다. 왜냐하면 항고소송에 있어서 당해 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있지만, 처분청이 주장하는 당해 처분의 적법성에 관하여 합리적으로 수긍할 수 있는 정도로 증명이 있는 경우에는 그 처분은 정당하고, 이와 상반되는 예외적인 사정에 대한 주장과 증명은 상대방에게 그 책임이 돌아간다고 봄이 상당하기 때문이다 3. (1) 원고 병원이 사용한 선택진료신청서 양식에 의하면 환자 등이 선택진료 과목과 선택진료 담당의사를 나누어 신청하는 것이 가능하고 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것도 가능하게 되어 있는데, 원고 병원이 이러한 선택진료신청서 양식을 이용하여 선택진료를 요청하는 환자 등에게 주진료과의 선택진료 담당의사를 기재하여 제출하도록 하면서 환자 등으로부터 주진료과의 선택진료 담당의사에게 진료지원과의 선택진료 담당의사를 선택할 수 있도록 위임하는 것에 대한 동의를 받아 왔고, 그 과정에서 환자 등에게 이에 관하여 설명하는 절차를 거쳤으며, (2) 주진료과의 선택진료 담당의사는 질병을 치료하기 위하여 진료지원과 의사에게 검사, 영상진단, 방사선치료 등을 의뢰하고 그 결과에 따라 환자에 대한 치료방침과 범위 등을 결정한 후 치료를 하므로, 신속하고 효율적인 치료를 위해서는 주진료과의 선택진료 담당의사에 대하여 진료지원과 선택진료에 관한 포괄위임을 인정할 현실적 필요성이 있는 사정 등을 들어, 원고 병원이 환자 등으로부터 진료지원과의 선택진료 사항에 관하여 포괄위임을 받은 다음 주진료과 이외에 진료지원과 의사가 실시한 진료에 부과되는 선택진료비도 환자 등에게 부담시킨 것을 구 국민건강보험법 제52조 제1항, 제4항과 제85조 제1항 제1호가 규정하고 있는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때’에 해당한다고 볼 수 없다고 본 원심판단을 수긍한 사례. 4. 원심이 원고 병원에서 이루어진 임의 비급여 진료행위 가운데 부당하다고 볼 수 없는 경우가 있을 수 있다고는 보았으나, 나아가 원고 측에 그 예외적인 경우에 대한 증명의 기회를 주고 증명책임의 법리에 따라 원고 병원이 행한 진료행위가 그러한 경우에 해당하는지 여부를 구체적으로 심리·판단하지 아니한 채, 피고 보건복지부장관의 과징금 부과처분과 피고 국민건강보험공단의 부당이득 징수처분이 전부 위법하다는 취지로 판단한 데에 위 예외 인정의 요건 및 그 증명책임의 소재에 관한 법리를 오해한 위법이 있음을 지적한 뒤, 피고 국민건강보험공단이 한 부당이득 징수처분은 그 대상인 항목별로 일부 취소가 가능하므로 취소됨이 타당한 선택진료비에 관한 부분을 제외한 나머지 부분에 대하여는 추가적인 심리를 위하여 파기 환송하고, 피고 보건복지부장관이 한 과징금부과처분은 최소한 선택진료비 명목의 부당이득액 등을 제외하고 과징금 부과액 산정의 재량권을 다시 행사하여야 하므로 이를 전부 취소할 수밖에 없어 같은 결론인 원심판단을 유지한 사례 ☞ 위 다수의견 중 소위 ‘임의 비급여 진료행위’에 관한 부분 대하여는, (1) 임의 비급여 진료행위라고 부당하지 아니하다고 볼 예외적 사정에 관한 법리에는 동의하지만, 이 사건 각 처분의 요건인 ‘사위 기타 부당한 방법’의 해당성에 관한 증명책임은 처분청에게 있으므로, 그 판단요소의 하나인 ‘임의 비급여 진료행위’가 예외적으로 부당하지 아니하다고 볼 사정은 요양기관 측에 그 증명의 필요가 있을 뿐, 증명책임까지 부담하는 것은 아니라고 보아야 하고, 따라서 원심이 피고 국민건강보험공단이 한 부당이득징수처분을 전부 취소한 것은 이러한 증명책임의 법리에 따른 것이어서 정당하므로, 피고 국민건강보험공단의 상고도 전부 기각하여야 한다는 취지의 대법관 김능환, 대법관 박병대, 대법관 김용덕의 반대의견이 있고, (2) 요양기관과 가입자 등은 법정 비급여 진료행위 외의 비급여 진료행위에 관하여 국민건강보험의 틀 밖에서 사적 진료계약을 체결할 수 있고, 이에 따른 비급여 진료비는 국민건강보험법의 규율 대상이 아니라고 보아야 하므로, 원고 병원의 임의 비급여 진료행위에 대하여는 국민건강보험법에 근거한 이 사건 각 처분을 할 수 없기 때문에 이를 전부 취소한 원심판단은 결론적으로 정당하여, 피고 국민건강보험공단의 상고도 전부 기각하여야 한다는 취지의 대법관 전수안의 별도의 반대의견이 있음

1. 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다) 제39조 제2항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 3. 19. 보건복지부령 제1호로 개정되기 전의 것. 이하, ‘요양급여기준규칙’이라 한다) 제5조에 의하여 요양급여 적용기준과 방법에 관하여 규정하고 있는 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(2010. 9. 28. 보건복지부 고시 제2010-75호로 개정되기 전의 것. 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)은 외래환자진찰료 항목 중 ‘건강검진 실시 당일 진료시 진찰료 산정 방법’이라는 제목 부분에서 법 제47조에 의거 가입자에게 실시하는 건강검진 실시 당일 검진기관에서 진료시 진찰료 산정방법을 규정하면서 가호에서 “동일 의사가 검진 이외에 별도 진료행위(진찰, 처방전발행, 주사, 물리치료 등)를 할 경우에 검진항목에 포함된 진찰료 외에 별도 진찰료를 산정할지 여부”에 관하여 “건강검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사가 검진결과에 따른 진료시 건강검진시 진찰행위와 진료과정의 연계로 판단되므로 건강보험 요양급여비용상의 진찰료는 별도로 산정할 수 없으므로 진찰료를 제외한 비용을 요양급여로 청구토록 함”이라고 규정하고 있다. 위와 같은 진찰료 산정에 관한 고시에 의하여 요양급여비용상의 진찰료를 별도로 청구할 수 없는 경우는, 기존 질병 또는 다른 질병에 대한 진료행위가 검진 당일에 동일 의료기관에서 동일 의사에 의한 건강검진 과정에서의 진찰 내용과 건강검진 결과를 바탕으로 이와 연계되어 이루어지는 경우를 의미한다고 보아야 한다. 2. 국민건강보험법 제52조 제1항에 의한 국민건강보험공단의 환수처분 또는 징수처분은 요양기관이 환자에게 실제로 제공한 진료행위 등에 비하여 과다한 요양급여비용을 받았다고 하여 곧바로 행할 수 있는 것이 아니라 그러한 과다한 요양급여비용을 지급받은 것이 요양기관의 사위 기타 부당한 방법에 의한 것일 때 행할 수 있는 것이고, 그러한 경우 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임은 국민건강보험공단에 있다.

1. 국민건강보험법(이하 ‘법’이라 한다)이 건강보험의 가입자를 직장가입자와 지역가입자로 구분하고 사용자를 직장가입자로 할 것이냐, 지역가입자로 할 것이냐, 아니면 법의 적용대상에서 제외할 것이냐는 사회보장정책의 문제로서(헌법재판소 2007. 4. 26. 선고 2005헌바51 결정 참조), 헌법상 입법자에게 폭넓은 입법재량이 허용된다. 위 법리에 비추어 볼 때, 법 제6조 제2항이 모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 원칙적으로 직장가입자가 되는 것으로 규정하고, 이에 대한 예외를 규정한 시행령 제10조가 사립학교를 설립·운영하여 법 제3조 제2호 다목에 해당하는 사용자 중 다른 사업장의 근로자로서 건강보험료를 납부하고 있고 사립학교에서는 별도로 급여를 받지 않는 자를 예외의 하나로 규정하지 아니하였다고 하여 위 법령이 결사의 자유를 규정한 헌법 제21조, 재산권 보장을 규정한 헌법 제23조, 권리의 본질적 내용의 침해 금지를 규정한 헌법 제37조 제2항 등을 위반한 것이라거나 위 시행령이 모법의 위임 취지에 반하는 것이라고 할 수 없다. 2. 법 제63조 제4항의 입법 취지와 그 문언에 사회보험으로서의 건강보험은 사회연대의 원칙을 기반으로 하여 경제적인 약자에게도 기본적인 사회보험의 급여를 주고자 하는 것으로서 개인별 등가의 원칙이 철저히 적용되지 않고, 동일위험집단에 속한 구성원들에게 법률로써 가입을 강제하고 소득재분배를 하기에 적합한 방식으로 보험료를 부과함으로써 그 목적이 달성되는 것이라는 사회보험의 제도적 취지(헌법재판소 2000. 6. 29. 선고 99헌마289 결정 등 참조)를 종합하여 보면, 다른 사업장의 근로자로서 건강보험료를 납부하고 있는 사용자나 법 제3조 제2호 다목의 ‘당해 교직원이 소속되어 있는 사립학교(사립학교교직원연금법 제3조에 규정된 사립학교를 말한다)를 설립·운영하는 자’에 해당하는 사용자로서 별도로 급여를 받지 않는 자도 법 제63조 제4항에 규정된 ‘보수가 지급되지 아니하는 사용자’에 포함된다고 보아야 한다. 3. 같은 취지에서 사립 유치원을 설립하여 운영하지만 그 보수를 받지 아니하는 사용자인 원고에게도 법 제63조 제4항이 적용된다.

(사실관계) 2009. 5. 21. 법률 제9690호로 개정된 국민건강보험법(2011. 1. 1.시행, 이하 ‘이 사건 법률’이라고 한다) 제13조 제1항 제10호는 4대 사회보험의 징수업무를 국민건강보험공단의 업무로 통합하였다. 채무자는 징수업무 관련 인력 712명을 국민건강보험공단으로 전환하기 위해 국민건강보험공단에서 실시한 두 차례의 공개모집을 통하여 651명을 선발하였고, 그 후 다시 3회에 걸친 자체 공개모집을 통하여 29명의 희망자를 선발하였는데, 전환 필요인력 중 32명이 부족하자 재직기간 대비 징수업무 경력비중 기준에 따라 2010. 10. 29. 채권자들을 포함한 32명을 전환인력으로 선발하였다. 채권자들은 전환처분 무효확인소송 판결확정시까지 채무자의 2010. 10. 29.자 강제 전환대상자 선발의 효력정지를 구한다. (법원의 판단) 1. 채권자들에 대한 전환이 무효인지 여부 (긍정) 법률의 제?개정에 의하여 공공기관이 통폐합되거나 업무가 이관되는 경우, 인적 조직에 신분상의 변동이 있고 물적 조직도 규율하는 법률 등에 차이가 있으므로, 입법 정책적 판단에 의하여 관련 법률 규정에 따라 이관되는 업무에 관한 권리?의무가 승계되더라도 근로관계의 승계 여부에 관한 별도의 규정을 두지 아니한 때에는 해당 근로자의 근로관계가 당연히 승계된다고 볼 수 없다. 전적(轉籍)은 근로자를 고용된 기업으로부터 다른 기업으로 적을 옮겨 업무에 종사하게 하는 것으로, 종래 종사하던 기업과의 근로계약을 합의 해지하고 이적하게 될 기업과 사이에 새로운 근로계약을 체결하는 것이거나 근로계약상의 사용자의 지위를 양도하는 것이므로, 특별한 사정이 없는 한 근로자의 동의를 얻어야 효력이 생긴다. 채무자의 업무 중 징수업무가 법률에 따라 국민건강보험공단에 이관되고 이에 따른 인적?물적 조직도 국민건강보험공단으로 이전되나, 다음과 같은 점에 비추어 보면, 업무이관에 대하여 동의를 얻지 않고도 고용이 승계된다는 관행이 있음을 인정하기 어려운 이상, 채무자와 채권자들과의 근로관계가 국민건강보험공단으로 당연히 이전되는 것은 아니어서, 채권자들의 동의가 없이 행해진 전환은 무효이다. ① 채무자는 징수업무만을 담당하는 직원을 별도로 두고 있었던 것이 아니라 발령에 따라 적용, 징수, 기금, 급여 등 다양한 업무를 수행하여 왔고, 법률에 의하여 국민건강보험공단으로 전환되는 근로자들이 오로지 징수업무만을 담당해 오던 자도 아니다. ② 국민건강보험공단이 우선 희망자를 지원받은 다음 채무자가 다시 희망자를 선발하는 과정을 거쳤다. ③ 법률은 ‘공단으로 전환되기로 결정된 자는 공단의 직원으로 임용된 것으로 본다’는 내용의 부칙 제5조 제2항을 두고 있기는 하나, 이는 같은 조 제1항의 절차에 따라 전환이 결정된 직원과 국민건강보험공단 사이에 별도의 절차 없이도 근로관계가 발생한다는 점을 규정한 것에 불과하고, 이를 근로자의 동의가 없음에도 불구하고 고용승계가 달성되는 근로관계의 포괄승계에 관한 규정으로 해석하기는 어렵다. ④ 법률 부칙 제5조 제1항은 업무이관에 따라 전환할 직원을 양 공단이 협의하여 정하도록 하고 있으나, 전적의 법리에 비추어 위 규정을 근로자의 동의가 없음에도 강제적으로 고용승계를 달성할 수 있는 근거조항으로 해석하기도 어렵다. 2. 보전의 필요성의 존부 (부정) 이 사건은 채권자들이 본안에서 승소한 것과 유사한 만족을 얻는 이른바 만족적 가처분에 해당하므로, 이러한 가처분을 발령하기 위해서는 채권자들이 회복할 수 없는 현저한 손해를 입게 된다는 점과 같이 그 보전의 필요성에 대하여 통상의 보전처분의 경우보다 높은 정도의 소명이 요구되며, 이 때 보전의 필요성의 유무는 구체적인 경우에 실질적으로 판단하여야 한다. 근로계약의 본질적 요소인 사용자가 변경되는 전환은 채권자들의 지위에 영향을 미치나, 법률 및 관계 규정에 따라 정년?근로조건 등에 큰 차이가 없어 채권자들의 경제적 손해의 정도가 현저하다고 보기는 어려운 점, 채권자들이 전환 전에 실시한 근무 희망지 조사에서 지원하였던 지역 또는 현재 근무하는 권역과 동일한 권역으로 전환되어 근로지역에 큰 변화가 없거나 자신의 의사와 전혀 관계없는 곳으로 전환되는 것은 아닌 것으로 보이는 점, 전적으로 인하여 채권자들이 즉시 해고될 염려가 있다고 보기는 부족한 점 등을 고려하면, 2010. 10. 29.자 강제 전환대상자 선발의 효력정지를 명하는 가처분의 보전의 필요성은 인정되지 않는다.

의료법 제33조 제1항에서 의료인은 당해 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다는 원칙을 규정하는 한편, 제39조 제2항에서 환자에 대한 최적의 진료를 하도록 하기 위하여 필요한 경우 해당 의료기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하여 진료하도록 허용한 것이라고 해석함이 상당하므로, 의료법 제39조 제2항에 따른 진료는 그러한 범위 내에서 허용되고, 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인이 사실상 그 의료기관에서 의료업을 하는 정도에 이르거나 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 필요성에 대한 구체적인 판단 없이 반복하여 특정 시기에 내원하는 환자를 일률적으로 진료하도록 하는 행위는 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 행위라고 볼 수 없다. 따라서 이 사건 의원을 개설한 원고가 매주 화·목요일 오후와 토요일에 다른 의료기관을 개설한 소외인으로 하여금 이 사건 의원을 내원한 환자를 일률적으로 진료하도록 한 것은 의료법 제39조 제2항에 의하여 허용되는 한계를 벗어나 위법한 것으로서 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호에서 규정하는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때’에 해당한다.

국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있는데, 같은 법 제1조에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로, 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 상당하다.

국민건강보험공단이 요양기관에 대하여 요양급여비용을 지급한 후 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받았음을 이유로 국민건강보험법 제51조 제1항의 규정에 의하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하는 경우에는, 국민건강보험공단에 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 지급받았다는 점을 증명할 책임이 있다.

국민건강보험법 제48조 제1항 제1호는 국민건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있고, 같은 법 제52조 제1항은 국민건강보험공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 등에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있는 바, 여기서 중대한 과실이란 조금만 주의를 하였더라면 사고의 발생을 미리 인식하여 이를 방지할 수 있었음에도 현저히 주의를 태만히 하였기 때문에 사고의 발생을 인식할 수 없었거나 이를 방지하지 못한 경우를 말한다. 건전한 상식을 가진 일반인이라면 누구든지 강력한 인화성 물질인 분사형 모기약에 라이터를 사용하여 불을 붙일 경우 불이 다른 곳에 옮겨 붙거나 모기약이 담긴 용기의 파열 등으로 화재가 발생할 가능성이 매우 큰 사실을 쉽게 예견할 수 있다고 할 것임에도, 앞서 본 바와 같이 원고는 위와 같은 주의의무를 태만히 한 채 분사형 모기약을 뿌리면서 라이터로 불을 붙여 쥐를 태워 죽이려다가 발생한 이 사건 화재로 인하여 화상을 입게 된 것이고, 게다가 앞서 든 증거들에 의해 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 이 사건 화재 발생 장소인 ○○서림 안에는 종업원들과 손님들이 있었고, 많은 책들이 쌓여 있었으며, 특히 쥐덫이 놓여 있던 곳 주변에는 기름보일러 및 기름을 담은 비닐봉투들이 있어 조그만 실수에도 대형화재가 발생할 수 있는 상황이어서 원고에게 더욱 각별한 주의의무가 요구되었던 점, 피고는 이 사건 화재로 인하여 2006. 10. 13. 전주지방법원 군산지원에서 중실화죄로 금고 8월에, 집행유예 1년의 유죄판결을 선고받아, 그 무렵 위 판결이 확정된 점 등을 종합하여 보면, 이 사건 화재는 원고의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 것으로서, 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호의 보험급여 제한사유에 해당한다.